uso de anticonvulsivantes no tratamento da dor tratamento da dorenxaqueca dor neuropÁtica...

USO DE ANTICONVULSIVANTES NOUSO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DORTRATAMENTO DA DOR

ENXAQUECAENXAQUECADOR NEUROPÁTICADOR NEUROPÁTICA

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

III Curso de atualização em Clínica MédicaJornada Conjunta HIAE – ACP14 e 15 de agosto de 2009

Mario F P PeresPesquisador Senior IIEP H Albert Einstein

Prof PG Neurociências UNIFESPProf Neurologia FMABC

http://www.liladelman.com/blog/uploaded_images/neuronal-connections1-723739.jpg


ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESNEUROMODULADORESNEUROMODULADORES SÍNDROMES DOLOROSASSÍNDROMES DOLOROSAS

Dor somática não visceral Dor somática visceral Dor somática músculo esquelética Dor neuropática Alodínia Dor Fantasma FibromialgiaCefaleiasDor no cancer

FenobarbitalFenitoínaCarbamazepinaOxcarbazepinaLamotriginaGabapentinaTopiramatoDivalproatoPregabalinaZonisamidaLevetiracetam

EtosuximidaPrimidonaBenzodiazepínicos

ClonazepanClobazanDiazepan

TiagabinaVigabatrinaFelbamato Dr Mario Peres 11 3285 5726

Centro de Cefaleia São PauloCefaleias.com.br

Dr Mario Peres 11 3285 5726Centro de Cefaleia São Paulo

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ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESNEUROMODULADORESNEUROMODULADORES SÍNDROMES DOLOROSASSÍNDROMES DOLOROSAS

Dor somática não visceral Dor somática visceral Dor somática músculo esquelética Dor neuropática Alodínia Dor Fantasma FibromialgiaCefaleias -EnxaquecaDor no cancer

FenobarbitalFenitoínaCarbamazepinaOxcarbazepinaLamotriginaGabapentinaTopiramatoDivalproatoPregabalinaZonisamidaLevetiracetam

EtosuximidaPrimidonaBenzodiazepínicos

ClonazepanClobazanDiazepan

TiagabinaVigabatrinaFelbamato Dr Mario Peres 11 3285 5726



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Fenitoína

Carbamazepina

Oxcarbazepina

Lamotrigina

Gabapentina

Topiramato

Divalproato

Pregabalina

Humor

Ansiedade

Compulsão

Ganho de peso

Perda de peso

Sono

Dor Neuropática

Cefaleias Primárias

Fibromialgia


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HISTÓRIA DOSHISTÓRIA DOSANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES



Cada vez mais estudadosCada vez mais estudados

Várias opçõesVárias opções

Mecanismos: inibição glutamato, potencialização Mecanismos: inibição glutamato, potencialização GABA, bloqueio dos canais de Na e CaGABA, bloqueio dos canais de Na e Ca

Eficácia clínica anti-epiléptica, estabilizadora do humor Eficácia clínica anti-epiléptica, estabilizadora do humor dor e ansiolítica dor e ansiolítica

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESNEUROMODULADORESNEUROMODULADORES


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DESEQUILÍBRIO GABA - GLUTAMATO

GABAINIBIÇÃO


GLUTAMATO HIPEREXCITABILIDADE


FBM, TPMRedução excitabilidade mediada por glutamato

ESM, VPA

Felba, Gabapentina, pregaba, Lamotrigina, Topiramato, Oxcarba, Zonisamida

GBPe, ZNS, FBM, LTG, OCBZ

Redução de Canais de Ca voltagem-depend

VGB, TGB, GBP, PGB, Topiramato, Zonisa

Benzod, divalproato, fenobarbital

Aumenta inibição mediada pelo GABA

Fenitoina, Carbamazepina, Divalproato

Canais de Na+ voltagem-dependentes

Novos AEDsClássicos AEDsMecanismo de Ação



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Dor NeuropáticaDor NeuropáticaNeuropatia periférica – DM, defic vit, Neuropatia periférica – DM, defic vit, infecciosas (zoster, hiv, hansen), infecciosas (zoster, hiv, hansen),

Tóxica (alcool, medicamentos, Tóxica (alcool, medicamentos, metais) metais) Neuralgias faciais, trauma, comp radicularNeuralgias faciais, trauma, comp radicularLombalgiaLombalgia

Cefaleias PrimáriasCefaleias PrimáriasEnxaqueca, CefaleiaTensional, Enxaqueca, CefaleiaTensional, Cefaleia em salvasCefaleia em salvas

FibromialgiaFibromialgiaDor MiofascialDor Miofascial

SÍNDROMES DOLOROSASSÍNDROMES DOLOROSAS


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Fenitoína

Carbamazepina

Oxcarbazepina

Lamotrigina

Gabapentina

Topiramato

Divalproato

Pregabalina

Dor Neuropática

Cefaleias Primárias

Fibromialgia


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Fenitoína

Carbamazepina

Oxcarbazepina

Lamotrigina

Gabapentina

TopiramatoTopiramato

DivalproatoDivalproato

Pregabalina

Sonolência

Ganho de Peso

Perda de Peso

Humor

AnsiedadeDr Mario Peres 11 3285 5726Centro de Cefaleia São Paulo

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Fenitoína

Carbamazepina

Oxcarbazepina

Lamotrigina

Gabapentina

TopiramatoTopiramato

DivalproatoDivalproato

Pregabalina

Sonolência

Ganho de Peso

Perda de Peso

Humor

Ansiedade



Dor NeuropáticaDor NeuropáticaNeuropatia periférica – DM, defic vit, Neuropatia periférica – DM, defic vit, infecciosas (zoster, hiv, hansen), infecciosas (zoster, hiv, hansen),

Tóxica (alcool, medicamentos, Tóxica (alcool, medicamentos, metais) metais) Neuralgias faciais, trauma, comp radicularNeuralgias faciais, trauma, comp radicularLombalgiaLombalgia

Cefaleias PrimáriasCefaleias PrimáriasEnxaqueca, CefaleiaTensional, Enxaqueca, CefaleiaTensional, Cefaleia em salvasCefaleia em salvas

FibromialgiaFibromialgiaDor MiofascialDor Miofascial Dr Mario Peres 11 3285 5726



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TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA

Bom resultado: 30-40 % redução da dor. Começar com doses baixas e aumentar lentamente. Associar drogas com mecanismos de ação e efeitos adversos diferentes.

Agentes Comumente Usados

Venlafaxina, desvenlafaxina, Imipramina Amitriptilina DuloxetinaOlanzapina, Ziprasidona, Clorpromazina Tramadol, codeina, der morfina Topiramato Gabapentina Pregabalina Oxcarbazepina Fenitoína Lamotrigina


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Neuropatia diabética Duloxetina Venlafaxina Amitriptilina Desipramina Gabapentina, PregabalinaGabapentina, PregabalinaCarbamazepina, oxcarbazepinaCarbamazepina, oxcarbazepinaMexiletina

Neuralgia pós-herpética Amitriptilina Venlafaxina DuloxetinaGabapentina Pregabalina Gabapentina Pregabalina Carbamazepina ineficazCarbamazepina ineficazMexiletina Capsaicina Opióides em altas doses Dr Mario Peres 11 3285 5726



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Neuralgia do trigêmeo Gabapentina PregabalinaCarbamazepina OxcarbazepinaFenitoína Clonazepam Lamotrigina

CEFALEIAS PRIMÁRIASCEFALEIAS PRIMÁRIAS


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ENXAQUECA Topiramato

iniciar com 25 mg após 1 semana 1 cp 2 x ao diaAumentar se necessário até 200mg em alguns casos

maisboa tolerabilidade e aderência (perda de peso,

mulheres...)Efeitos colaterais (parestesia, lentificação, litíasesuplementação de potassio (banana, tomate, laranja,

folhas)Eficácia excelenteEfeito em comorbidades (ansiedade e humor)



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ENXAQUECA Divalproato

iniciar com 500 mg (ER) aumentar para 2 cp ou 3cp, mais é pouco provável de ajudar

Evitar em hepatopatia, plaquetopenia, mulher em fase fértil (malformação fetal), PCOS

Efeitos colaterais :tremor, dispepsia, queda de cabelo, aumento de peso.

Eficácia excelenteEfeito em comorbidades (ansiedade e humor bipolar)



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ENXAQUECA CRÔNICAGabapentina

iniciar com 300 mg à noite, aumentar para 300 mg 3x ao dia,

até 2400 mg (dividido em 3 tomadas)Absorção ruim maior em doses acima de 900 mgEfeitos colaterais : sonolência, tontura, aumento de

peso.Eficácia razoávelEfeito em comorbidades (ansiedade e humor) não

acontece



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CEFALEIA TENSIONALTopiramato também eficaz

CEFALEIA EM SALVASTopiramato e Divalproato eficazes

SUNCTLamotrigina

HEMICRANIA CONTINUAGabapentina, Topiramato

LEVETIRACETAM, ZONISAMIDA, PREGABALINA



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FIBROMIALGIA


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FIBROMIALGIA – Gabapentina - PregabalinaFIBROMIALGIA – Gabapentina - Pregabalina

Gabapentin and pregabalin reduce pain and sleep disturbances (300, 450, 600 mg), but not other key symptoms such as fatigue, depressed mood, and anxiety in FM. Side effects: dizziness, sleepiness and weight gain.

Side effects, lack of significant effect on fatigue, depression and anxiety, and conflicting evidence on quality of life, do not make pregabalin a source of euphoria as a single treatment option in FM.



Carbamazepina Neuralgia do trigêmeo NNT = 2,6 PNP diabética NNT = 3,3. 200 mg/d aumentando até 600 – 1200 mg/d Agranulocitose, Hiponatremia

Oxcarbazepina melhor toleradaDose de 300 mg inicialmente, elevar para 900

mg


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Lamotrigina

Neuralgia faciais, SUNCTO anticonvulsivante que melhor atua no

humor com efeito antidepressivo iniciar com 25 mg 2 x ao dia, titular até 200

mgRash cutâneo – Steven-JohnsonNão seda, não aumenta peso, BEM

TOLERADO


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ASSOCIAÇÕESASSOCIAÇÕES

Gabapentina, Pregabalina + Topiramato

Divalproato + Topiramato

Neuromodulador + Antidepressivo

Divalproato / Topiramato + Escitalopram / duloxetina / venlafaxinaValdoxan (agomelatina) Melatonina


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ASSOCIAÇÕESASSOCIAÇÕES


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INTERAÇÕESINTERAÇÕES

Carbamazepina, Oxcarbazepina - induzem o CYP3A4 e cuidado com cetoconazol, fluconazol,

diltiazem, eritromicina Fenitoína - CYP2C9 2C19

ticlopidina, fluoxetina, fluconazol, valproato, topiramato

Gabapentina, Pregabalina e LamotriginaMenos problemas!

Divalproato CYP3A4 e UGT

Divalproato vs Topiramatoredução de 10 a 15% de cada


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RESUMORESUMO

Sobrepeso – Obeso : TopiramatoHumor bipolar, oscilação, irritabilidade : Divalproato, Carbamazepina Deprimido : LamotriginaDist Sono – Gabapentina, pregabalinaPolifarmácia: lamotrigina, gabapentinaCefaleia / enxaqueca: topiramato, divalproatoAlgia facial: lamotrigina, carbamazepina, oxcarba, gabapentina, PGBNeuropatia periférica: gabapentina, pregabalina, carba, oxcarbaNeuralgia pós-herpética: gabapentinaCompulsão : topiramatoFibromialgia: gabapentina, pregabalina, topiramato

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