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CHOQUE SÉPTICO EM ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
Prof.Dr.Ricardo Mendes Pereira Departamento Pediatria FCM UNICAMP
Intensivista Pediátrico Centro Infantil Boldrini
CHOQUE
DISFUNÇÃO AGUDA E COMPLEXA DO SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO QUE SE
TORNA INCAPAZ DE TRANSPORTAR OXIGÊNIO E OUTROS NUTRIENTES PARA SUPRIR AS DEMANDAS METABÓLICAS DOS
TECIDOS
Choque séptico � Hipovolêmico: perda do enchimento cardíaco ◦ Permeabilidade capilar (hipovolemia absoluta)
� Distributivo: hipoperfusão a despeito do DC nL/Ç ◦ Macrovascular � Èfluxo sanguíneo esplâncnico
◦ Microvascular � “Shunting”
◦ Vasodilatação (hipovolemia relativa) � Cardiogênico: È DC � Obstrutivo: Ç resistência vascular pulmonar � Dissociativo: inabilidade celular de utilizar O2 a despeito de um
suprimento adequado
Grupos de idade de crianças para definição de sepse
Recém nascido 0 dia a 1 semana Neonato 1 semana a 1 mês Lactente 1 a 12 meses Pré escolar 2 a 5 anos Escolar 6 a 12 anos Adolescente 13 a 18 anos
Variáveis clínicas e laboratoriais utilizadas na definição de sepse
Idade FC (bpm) FR (mpm) Leucócitos PAs (mmHg) Taquicardia Bradicardia
até 7 dias >180 <100 >50 >34000 <65 7 dias – 1 mês >180 <100 >40 >19500
ou <5000
<75
1 mês – 1 ano >180 <90 >34 >17500 ou
<5000
<100
2 – 5 anos >140 NA >22 >15500 ou
<6000
<94
6 -12 anos >130 NA >18 >13500 ou
<4500
<105
13 - <18 anos >110 NA >14 >11000 ou
<4500
<117
Sindrome da Resposta Inflamatória Sistemica SRIS
Presença de pelo menos dois dos seguintes
quatro critérios, sendo que um deve ser
alteração na temperatura ou contagem
leucócitos:
◦ Temperatura ◦ Freqüência cardíaca
◦ Freqüência respiratória
◦ Contagem de leucócitos
Frequência Cardíaca � Taquicardia: 2 DP acima da média da FC normal para
a idade na ausência de estímulo esterno, drogas, ou estímulo doloroso; ou elevação persistentemente inexplicada por um período acima de 30’ a 4 h
OU � Bradicardia: < percentil 10 da média da FC para a
idade na ausência de estímulo vagal externo, drogas bloqueadoras, ou cardiopatia congênita; ou de forma não explicada por um período acima de 30’.
Frequência Respiratória � Taquipnéia - 2 DP acima média da FR
normal para a idade ou ventilação pulmonar mecânica para um processo agudo não relacionado a doença neuromuscular ou submetido a anestesia geral.
Contagem de Leucócitos � Leucocitose ou leucopenia para a
idade (não relacionado a quimioterapia) ou 10% de neutrófilos imaturos
INFECÇÃO � Presença de qualquer patógeno suspeito ou
confirmada (por cultura positiva, bacterioscopia, ou PCR) OU uma síndrome clínica associada com uma alta probabilidade de infecção.
� Evidencia de infecção incluem achados positivos ◦ exame clínico (púrpura ou petéquia, ou púrpura
fulminans) ◦ exames de imagem (Rx consistente com pneumonia
ou víceras perfuradas) ◦ testes laboratoriais (leucócitos em fluidos corporais
normalmente estéreis)
SEPSE � SRIS na presença de ou como resultado
de uma infecção suspeita ou comprovada.
TRAUMA
QUEIMADO
PANCREATITE
OUTROS
SRIS INFECÇÃO SEPSE
SEPSE GRAVE • Sepse mais um dos seguintes achados:
– disfunção cardiovascular, antes de tratamento ou correção por ressuscitação volêmica com menos de 40mL/kg
OU
– síndrome do desconforto respiratório agudo,
OU
– duas ou mais disfunções de outros orgãos.
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS Disfunção cardiovascular: Após a infusão de 40 mL/kg cristalóides em 1 h � Diminuição da PA (hipotensão) abaixo do 5º percentil para idade
ou PAsist 2 DP abaixo do normal para idade � Necessidade de droga vasoativa para manter PA em valores
normais (dopamina 5 mcg/kg/min ou dobutamina, adrenalina , ou noradrenalina em qualquer dose)
� Dois dos seguintes critérios ◦ acidose metabólica não explicada: BE< 5 mEq/L ◦ aumento do lactato arterial > 2x o limite normal ◦ oligúria: DU < 0,5 mL/kg/h ◦ perfusão periférica prolongadal: > 5 seg
◦ diferença da temperatura central para periférica > 3°C
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS � Disfunção Respiratória ◦ PaO2/FiO2<300 na ausência de cardiopatia cianótica
ou doença pulmonar crônica
OU ◦ PaCO2 > 20 mm Hg acima do nível de base da PaCO2
OU ◦ FiO2 > 50% para manter SO2 > 92%
OU ◦ Necessidade de ventilação pulmonar mecânica
invasiva ou não invasiva (não eletiva)
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS � Disfunção neurológica ◦ Escala de Coma de Glasgow < 11
OU ◦ Mudança aguda no estado mental com uma queda na
escala de coma de Glasgow de 3 pontos
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS � Disfunção Hematologica ◦ Plaquetas < 80.000/mm3 ou queda em 50% nas
plaquetas a partir do valor mais alto encontrado nos últimos 3 dias (para doença hematológica/pacientes oncológicos)
OU ◦ RNI > 2
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS � Disfunção Renal ◦ Creatinina > 2x o maior limite para a idade
ou aumento em 2x no valor de base
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS
� Disfunção Hepática ◦ Bilirrubina total > 4 mg/dL (não é aplicável em
recém nascidos)
OU ◦ ALT> 2x acima do limite normal para idade
CHOQUE FRIO � Diminuição da perfusão manifestada por
um estado mental alterado ou diminuído, reenchimento capilar > 2 segundos, extremidades frias e marmóreas, diminuição do débito urinário (< 1 mL/kg/h).
CHOQUE QUENTE � Diminuição da perfusão manifestada por
estado mental alterado ou diminuído, reenchimento capilar instantâneo, pulsos amplos, diminuição do débito urinário (<1mL/kg/h).
Golden Hour � Reconhecimento, oxigênio, acesso 5 min
� Volume rápido, glicose, antibióticos, acesso adicional 15 min
� Via aérea segura, acesso central, Iniciar e titular agente vasoativo
RECONHECIMENTO � OLHE E EXAMINE ◦ ASPECTO GERAL � Aparência
� aspecto doente, apática pouco responsiva ao meio
� Trabalho Respiratório � aumento da frequência respiratória
� Circulação � poderá apresentar-se rendilhada ou com palidez, pele úmida
RECONHECIMENTO } A (vias aéreas) } B (respiração) } C (circulação) } Frequência Cardíaca } Pressão Arterial } Pulsos
} Central } Periféricos
} Tempo de Reenchimento Capilar } Perfusão da Pele } Perfusão Cerebral } Perfusão Renal
A (vias aéreas) � Avaliar se vias aéreas estão pérvias � Choque compensado Æ pérvias � Choque descompensado Æ Ènível de
consciência Æ vias aéreas comprometidas
B (respiração) � Ç Frequência respiratória � Ç Esforço respiratório (dispneia) ◦ Choque cardiogênico ◦ Choque obstrutivo
� Usar oxímetro de pulso para medir SO2 ◦ Falha se perfusão periférica ruim
C (circulação) � Frequência Cardíaca � Pressão Arterial � Pulsos ◦ Central ◦ Periféricos
� Tempo de Reenchimento Capilar � Perfusão da Pele � Perfusão Cerebral � Perfusão Renal
Frequência Cardíaca � Taquicardia sinal precoce ◦ Taquicardia e Ç da contratilidade cardíaca são 2 mecanismos compensatórios para
manter o DC � Taquicardia não é específico do choque ◦ Dor ◦ Medo ◦ Angustia ◦ Febre ◦ Anemia
� Taquicardia sinal precoce ◦ Taquicardia e Ç da contratilidade cardíaca são 2 mecanismos compensatórios para
manter o DC � ÈFC Æ resposta ao tratamento � Bradicardia sinal tardio Æ gravidade ◦ Cardiotoxicidade
� ÈFC Æ resposta ao tratamento � Bradicardia sinal tardio Æ gravidade
Idade
FC acordado Média FC dormindo
RN até 3 meses
85 a 205 140 80 a 160
3 meses a 2 anos
100 a 190 130 75 a 160
2 a 10 anos
60 a 140 80 60 a 90
>10 anos
60 a 100 75 50 a 90
Pressão Arterial
� Medir a PA na chegada e a cada reavaliação � Ç RVS Æ vasoconstrição Æ mantem PA � Hipotensão sinal tardio e frequentemente sinal
agudo de descompensação cardiovascular � Hipotensão pode ser precoce no choque séptico NÃO É NECESSÁRIO HIPOTENSÃO PARA O DIAGNÓSTICO DE
CHOQUE EM PEDIATRIA HIPOTENSÃO É UM SINAL TARDIO E DE CHOQUE DESCOMPENSADO NAS CRIANÇAS. NÃO É NECESSÁRIO PARA A DEFINIÇÃO MAS SUA PRESENÇA
CONFIRMA O ESTADO DE CHOQUE SÉPTICO EM CRIANÇAS COM INFECÇÃO SUSPEITA OU COMPROVADA.
CARCILLO JA, FIELDS AI, TASK FORCE COMMITTEE MEMBERS: CLINICAL PRACTICE VARIABLES FOR HEMODYNAMIC SUPPORT
OF PEDIATRIC AND NEONATAL PATIENTS IN SEPTIC SHOCK. CRIT CARE MED 2002; 30:1365–1378
Pressão Arterial � Choque compensado Æ PA normal
� Choque hipotensivo Æ Hipotensão
Idade Pressão Arterial Sistólica (mmHg)
0 a 28 dias < 60
1 a 12 meses < 70
1 a 10 anos < 70 + (idade em anos x 2)
> 10 anos < 90
Pulsos � Avaliar tanto pulso central quanto
periférico, nesta ordem � A criança saudável tem TODOS os
pulsos palpáveis � Ausência de pulsos centrais Æ PCR � No choque séptico ◦ Pulso finos Æ CHOQUE FRIO ◦ Pulsos amplos Æ CHOQUE QUENTE
Tempo de Reenchimento Capilar � TRC elevado > 2 segundos pode ser choque � Outras causas de Ç TRC ◦ febre ◦ È temperatura ambiente
� Indicador baixa sensibilidade e pouco específico � Deve ser avaliado em conjunto com outros sinais e
sintomas ◦ TRC > 2” Æ CHOQUE FRIO ◦ TRC < 2” Æ CHOQUE QUENTE
Perfusão da Pele � Avaliar cor e temperatura � Criança saudável Æ leito ungueal, palma das
mãos e sola dos pés devem ser rosados � Sinais de choque ◦ PALIDEZ CUTÂNEA ◦ RENDILHADO CUTÂNEO ◦ EXTREMIDADES FRIAS ◦ PELE ÚMIDA
� Geralmente associado ◦ Ç RVS ◦ È DC
Perfusão Cerebral � Sinal importante de deterioração do choque � Observar o estado mental, aparência e resposta a estímulo (AVPU
Pediatric Response Score) ◦ A = Alerta ◦ V = resposta a estímulo Verbal ◦ P = resposta a estímulo doloroso (Pain) ◦ U = não responsivo (Unresponsive)
� Escala de Coma de Glasgow � Sinais de perfusão cerebral inadequada ◦ Irritabilidade ◦ Letargia ◦ Agitação alternando com letargia ◦ È resposta aos cuidadores ou ao meio
Perfusão Renal � Débito urinário adequado depende de
fluxo sanguíneo renal adequado � DU no choque ◦ < 1 mL/kg/h – crianças menores ◦ < 30 mL/h – crianças maiores
� A urina presente na bexiga quando SVD é inserida não ajuda na avaliação inicial da perfusão renal, pode representar a produção urinária de um longo período
TRATAMENTO � Objetivo principal ◦ Manter a oferta de O2 para órgãos e tecidos
e remover os subprodutos metabólicos do metabolismo celular.
TRATAMENTO } Posicionamento } Oferecer oxigênio } Acesso vascular } Ressuscitação fluídica } Monitorização } Reavaliação } Suporte farmacológico } Exames complementares
Posicionamento � Deixar na posição mais confortável
possível � Não comprometer a entrada de ar � Paciente em hipotensão se beneficia da
posição em Trendelenburg (supina com cabeça 30° abaixo dos pés)
Oferecer Oxigênio � O2 em alto fluxo é indicada para TODAS
as crianças com choque � Nos pacientes que o quadro clínico
permitam, devem ser intubados após reposição volêmica de pelo menos 20-40 mL/kg
Acesso Vascular } Acesso vascular periférico de preferência 2 } O 1º acesso reservado exclusivamente para volume } Acesso intraósseo (IO) } Choque com hipotensão } Choque com PA normal se há dificuldade no acesso
periférico
Deve estar preparado para passar o acesso IO se necessário e assim que possível
} Dependendo das circunstâncias e da experiência o acesso central é uma alternativa
OFERTA DE OXIGENIO � A adequada oferta de O2 depende de: ◦ Conteúdo de O2 suficiente no sangue ◦ Adequado fluxo de sangue para os tecidos ◦ Fluxo sanguíneo adequado correspondente a
uma demanda metabólica tecidual � O conteúdo de O2 é determinado por: ◦ Concentração de hemoglobina ◦ % de Hb que satura com O2 (SO2) ◦ Complicado por anemia Æ È transporte de
O2
FLUXO SANGUE � Adequado fluxo de sangue para os
tecidos depende: ◦ Débito cardíaco (DC) ◦ Regulação local do fluxo sanguíneo p/ os
tecidos baseado na demanda metabólica
� DC é o volume de sangue bombeado para os tecidos em 1 minuto
DC = VS x FC � VS: volume sistólico � FC: frequência cardíaca
VOLUME SISTÓLICO Pré-carga: volume de sangue ventricular
presente antes da contração Contratilidade (carga): força de contração Pós-carga: resistência contra a qual o ventrículo
contrai � Mecanismos compensatórios
� Taquicardia � Ç da RVS � Ç da força de contração cardíaca � Ç do tônus venoso � Ativação sitsema renina-angiotensina-aldosterona
Ressuscitação Fluídica } Estabelecido acesso vascular iniciar IMEDIATAMENTE volume } Qual? Quanto? Em quanto tempo? Solução cristaloide, 20 mL/kg em 5 a 20 minutos (o mais rápido
possível) } Ao término reavaliação clínica e repetir da mesma forma até
60 mL/kg • Ao término dos 60 mL/kg o objetivo é continuar repor
volume se houver indicação. • Pode-se chegar até 200 mL/kg nas primeiras 24 horas • A partir dos 60 mL/kg deve-se pensar em drogas vasoativas
para estabilização hemodinâmica e poder manter as expansões que sejam necessárias
Ressuscitação Fluídica � NaCl 0,9% ou Ringer Lactato � Vantagens ◦ Baixo custo ◦ Fácil disponibilidade ◦ Não produzem reações adversas
� Corrigem os déficits de sódio � Apenas ¼ permanece no
intravascular � Grandes quantidades são
necessárias para se reestabelecer o volume intravascular
� No paciente crítico, cardiopata ou nefropata pode levar a edema pulmonar e periférico
• Albumina 5% Expansores sintéticos
� soluções coloides hemoderivados (PFC) não são mais considerados expansores, além de causar reação de sensibilidade pode levar a hipotensão
� Quando indicado usar no máximo 20 a 40 mL/kg
• Permanecem mais tempo no intravascular do que os cristaloides
• São necessário 1 ½ mais de volume de cristaloide para se obter o mesmo efeito com coloide
• Em pacientes com aumento excessivo da permeabilidade capilar (choque séptico grave, grandes queimados) pode apresentar efeito oposto por suas moléculas passarem para o extravascular
Cristaloides x Coloide PARA A MAIORIA DAS CRIANÇAS
COM CHOQUE, SOLUÇÕES CRISTALOIDES APRESENTAM O
MESMO EFEITO QUANDO COMPARADO COM OS
COLOIDES NA FASE INICIAL DA RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA
Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators.
A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.
N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2247-56.
Monitorização � Saturimetria � Frequência cardíaca � Pressão arterial e pressão de pulso � Estado mental � Temperatura � Débito urinário
Reavaliação � Reavaliar frequentemente o estado
respiratório, cardiovascular e neurológico para: ◦ Avaliar alterações na condição da criança ◦ Determinar resposta terapêutica ◦ Planejar a próxima intervenção terapêutica
Suporte Farmacológico � O fluxograma do PALS recomenda após
60 mL/kg de expansão iniciar DVA em acesso periférico ou mesmo IO
DROGAS VASOATIVAS
Classe Medicação Efeito
Inotrópicos Dopamina (dose β) Epinefrina (dose baixa) Dobutamina
• Ç Contratilidade cardíaca
• Ç FC • produzem efeitos
variáveis na RVS
Vasopressores Norepinefrina (dose baixa) Dopamina (dose α)
• Ç RVS
Exames Complementares } Não são essenciais para o diagnóstico e
início do tratamento do choque } Principais exames } Hemograma } Glicemia (dextro) } Cálcio } Potássio } Gasometria arterial } Culturas
CHOQUE SÉPTICO ◦ Antibioticoterapia ◦ Corrigir alterações da glicemia ◦ Corrigir cálcio ◦ Manter Hb em torno de 10 mg/dL ◦ Considerar corticoide
Golden Hour Volume rápido em bolus, glicose, antibióticos Acesso adicional IV/intraósseo
Via aérea segura, acesso central Iniciar e titular agente vasoativo
Titulação da ressucitação do volume, inotrópicos com exames seriados, indicação de cuidados de suporte até transporte para unidade de
cuidados intensivos pediátricos
5’
15’
Primeira Hora
Reconhecimento, oxigênio, acesso
Dentro da 1ª hora: Hidrocortisona se risco de insuf. adrenal absoluta ou relativa
CONCLUSÕES � Reconhecimento do choque é clinico � Não e necessário hipotensão para definir
choque em pediatria � Uma vez reconhecido ser rápido e agressivo: ◦ Oferecer oxigênio ◦ Acesso venoso periférico e avaliar IO ◦ Expandir com cristaloide 20ml/kg em 5’ ◦ Reavaliação clínica sistemática e ao término de cada
expansão ◦ Ao término de 60 mL/kg de expansão pensar em
DVA e continua expandindo