DADOS EPIDEMIOLGICOS DA TUBERCULOSEJorge Rocha

1/3 populao mundial infectada

8 milhes de casos novos

2 milhes de mortes

Cada pessoa doente infecta 10 15 pessoas por ano

5 a 10% ficaro doentes durante a vida

OMS 2009

OMS 2009

Taxas de TBMR entre os casos novos de TB(OMS 2006)

Taxas de TBMR entre os casos retratados de TB(OMS 2006)

OMS 2009

OMS 2009

N de casos estimados: 92.000N de casos notificados: 85.000Coeficiente de incidncia: 48/100 milN de bitos: 6.000Coeficiente de mortalidade: 3,5/100 milPercentual de sucesso teraputico: 74%Percentual de abandono: 10%Situao no mundo: 1470% dos casos esto em 315 dos 5.570 municpios brasileiros7 causa em gastos com internao no SUS por D.I.1 causa de mortes dos pacientes com aids

Fonte: Fiza de Mello

OMS 2009

Incidncia de casos de TB por UF - Brasil, 2006

Fonte: SINAN em 31/12/2007* Dados parciais.

Percentual de pacientes com TB em casos notificados de Aids - Brasil, 1990-2006*Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS (*estimativa)Mdia de 90 a 06* = 18,3%Mdia de 90 a 06* = 18,3%

Sucesso de tratamento: 73,6% TB sensvel no Brasil - Resultado de Tratamento (2005)Desafio : >85% CURA

Taxa de mortalidade por tuberculose*.Brasil e unidades federadas, 2006.Tx de mortalidade/100milhabFonte: MS / SVS / SIM e IBGE* bitos por 100.000 habitantes.

Ncleos de Wells (um a trs bacilos) 1 a 5 mUm paciente bacilfero produz 250 NW/horaContgio: 25.000 NW (100 horas)TB do Ambulatrio Enfermaria (Kritski e cols)

Tpico da aglomerao humana ! Fonte: Fiza de Mello

Risco Anual de Infeco Styblo: 1% (incidncia: 50 a 60 casos novos bacilferos/ 100.000 hab)

Brasil: 0,3 a 2,5% (mdia: 0,8%) frica: 1,5 a 2,5% Oriente Mdio: 0,5 a 1,5% Pases desenvolvidos: 0,1% Favela (RJ): 2,5% Presdio (SP): 29%

Renda familiarbaixaFonte: Fiza de Mello

Co-infeco TB/HIV

SISTEMA DE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL

Caractersticas do baciloimportantes para a quimioterapiaFonte: Fiza de Mello

Populaes bacilferas e aerobioseFonte: Fiza de Mello

Populaes bacilferas e atividadedas drogas antituberculosasFonte: Fiza de Mello

Princpios gerais do tratamento da tuberculoseFonte: Fiza de Mello

Associao de drogas como proteo paraa resistncia do M. tuberculosis Fonte: Fiza de Mello

Crescimento bacilar e fases do tratamentoFonte: Fiza de Mello

O sistema de tratamento datuberculose no BrasilFonte: Fiza de Mello

E-1 = Quarta droga na fase de ataque?Fonte: Fiza de Mello

Esquemas para tratamento da TBEsquema Bsico1 fase (ataque) 2 mesesRifampicinaIsoniazidaPirazinamidaEtambutol

2 fase (manuteno) 4 mesesRifampicinaIsoniazida

Esquema de falncia / multirresistncia1 fase (ataque) 6 mesesEstreptomicinaPirazinamidaEtambutolOfloxacinoTerizidona 2 fase (manuteno) 12 mesesEtambutolOfloxacinoTerizidonaEsquemas Especiais

Esquemas IndividualizadosJorge Rocha

Hierarquizao da ateno TBJorge Rocha

Referncia TerciriaEsquemas EspeciaisEsquemas individualizadosCentro de Referncias HospitaisReferncia SecundriaEsquemas EspeciaisPoliclnica PoliclnicaAteno BsicaEsquema BsicoUBSUBSUBSPSFPSFPSFPSFPSFPSFPSFPSFPSF

MULTIRRESISTNCIA

DiagnsticoeTratamento Jorge Rocha

TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE Internacional - resistncia a RMP + INH

(CONCEITO BACTERIANO - OMS) Brasil - resistncia a RMP + INH + outro (s) medicamento (s) ou falncia ao Esquema III(CONCEITO BACTERIANO + OPERACIONAL)

Suspeita Clnica Falncia bacteriolgica Indicao de retratamento (RA ou RR) Contatos de TBMR (intra ou extradomiciliar) Portadores de HIV/Aids Profissionais de sade Internados em presdios, albergues, hospitais psiquitricos ou outras situaes de confinamento Tratamento sabidamente irregular, faltoso contumaz

culturaidentificaoteste de sensibilidadeMTODOS BACTERIOLGICOS

Lwenstein-Jensen

pr-tratamentofluidificaodescontaminaosemeaduraincubaoleitura

de 4 a 8 semanas

BACTEC MGIT 960armazena 960 amostrasno radiomtricose positivo, libera fluorescnciaValidado para TS para RHESZ1 a 3 semanasMTODOS AUTOMATIZADOSBACTEC 460 (back up LJ) Incio em 1980 / Radiomtrico / Usa meio lquido de Middlebrook 7H9 modificadoBacT/ Alert 3D (MB BacT)

Versa TREK

Manual Nacional de Vigilncia da Tuberculose e outras Micobactrias SVS/MS 2008Separao do Complexo M. tuberculosis das MNTIDENTIFICAO

Caractersticas das espcies pertencentes ao Complexo M. tuberculosisManual Nacional de Vigilncia da Tuberculose e outras Micobactrias SVS/MS 2008IDENTIFICAO

TESTE DE SENSIBILIDADEMtodo das proporesConcentraes absolutasRazo de resistnciaMtodos automatizadosMtodos enzimticosBiologia molecular

Reao em Cadeia da Polimerase (PCR)

SSCP PCR PCR Heteroduplex INNO-LIPA LSSP PCRMTODOS MOLECULARES

Teste rpidoGeno Type MTBDR plus test fita HainIsolados de cultura / escarro positivo para BAARDetecta resistncia RH em poucas horasR identificao de mutaes no gene rpoBH identificao de mutaes nos genes katG e inhAValidado em 2007Incio de uso em pases com alta carga de TBPerspectiva de piloto no Brasil em 2009

ClassificaoTBMR primriaTBMR adquirida

Caso confirmadoCaso provvel

RESISTNCIA PRIMRIA E ADQUIRIDA - BRASILSISTEMA TBMR 21/05/09

Tratamento para TBN Casos de TBMRSem tratamento prvio 131 (3,6%)Com tratamento prvio 3.429 (96,4%)

N de tratamento (s) para TBN casos de TBMR1 tratamento455 (13%)2 tratamentos1.221 (35%)3 ou mais tratamentos1.753 (52%)

Desenho do regime teraputicoBaseado na histria teraputica do pacienteBaseado no Teste de Sensibilidade, se houver disponibilidadePelo menos quatro medicamentos com efetividade comprovadaRegime dirioConsiderar o peso do pacienteUm medicamento injetvel por um perodo mnimo de seis mesesUma quinolonaDurao mnima de 18 mesesSuperviso mxima das tomadas dos medicamentos (DOT)Ateno s resistncias cruzadas:- todas as rifamicinas / - fluoroquinolonas / - aminoglicosdeosDiagnstico precoceIncio precoce do tratamentoGuidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis WHO 2007

Recomendaes para a composio de esquema teraputico para TBMR em caso de exposio a medicamentos de 1 e 2 linhas Dois ou trs medicamentos nunca usados+Uma quinolona+Um aminiglicosdeo+Etambutol

(pelo menos quatro medicamentos com sensibilidade in vitro)

ou

Esquemas individualizadosJ.A. Caminero Treatment of multifrug-resistant tuberculosisINT J TUBERC LUNG DIS 10(8):829-837 2006

Experincias internacionaisIr 2002-2006Esquema: Ofx, CS, PTH, Am + E ou Z43 casos TBMR adquirida67,5% sucesso teraputico14% falncia18,5% bito

Latvia 2000 2003Esquema: Ofx, Km, Z, ETH, CS67% sucesso teraputico6% bito14% abandono13% falncia

ESQUEMA VALIDADO

1995 -1997n= 187

Sucesso teraputico: 56%Falncia: 27%bitos: 8 %Abandono: 8%

HIV: 3 / 187 = 1,6%

1998 - 2000n= 107

Sucesso teraputico: 75%Falncia: 11 %bitos: 10 %Abandono: 3 %

HIV: 7 / 107 = 6,5% Dalcolmo M, Fortes A, Fiuza de Melo F et al . Jornal Bras Pneumol 1999Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade MK, et al. Abstract ATS, AJRCCM 2001 ClofaziminaTerizidonaOfloxacinoEtambutolAmicacina

Histrico da TBMR no BrasilDcada de 60: Esquemas padronizados Dcada de 70: Esquemas I e IIIDcada de 80: Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR (RS, SP, BA, PA e RJ)1995/1999: Inqurito Nacional de Resistncia Validao do Esquema Teraputico Padronizado2000: Notificao sistemtica dos casos de TBMR Elaborao de um banco de dados Fornecimento da medicao especfica2004: Parceria Projeto MSH2005: Sistema de Vigilncia on line / Cursos de atualizao2006: Publicao do Guia de Vigilncia da TBMR (verso preliminar)2007: Publicao da verso final do Guia de Vigilncia da TBMR2007 e 2008: Cursos de capacitao para o uso do Sistema TBMR

Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da TBMR (2005)

Fluxo do diagnstico, tratamento e informao - 1Casos suspeitos nas Unidades de SadeCultura e Teste de SensibilidadeCasos confirmados ou provveisUnidades de Referncia para TBNotificao Sistema TBMRCRPHF / SVS / MSValidao

Caso validadoQuantidade de medicamentos Calculada para cada pacienteEnvio dos medicamentos para as USTTratamentoAcompanhamento trimestralFluxo do diagnstico, tratamento e informao - 2

Monitorizao do tratamentoCasos notificadosAcompanhamentostrimestrais Resultadodos tratamentosAcompanhamentos Ps-curaSistema de Vigilncia da TBMR Coordenao Nacional do PCTCoordenaoEstadualCoordenaoMunicipalRefernciasEstaduais

Margareth Dalcolmo Recomendaes para otimizar o retratamento da TB:

1. Local - Centros de referncia - inclui Laboratrio qualificado2. Pessoal qualificado e multidisciplinar - especialista3. Basear a deciso nos TS e na histria teraputica.4. Associar pelo menos 3, idealmente 4, nunca usados antes5. Ulitizar o mximo de frmacos bactericidas6. Incluir sempre um aminoglicosdeo.7. Tempo mnimo 18 meses sem RH, 12 meses se tem R ou H.8. Cuidados com adeso - superviso mxima de tratamento9. Ateno a resistncias cruzadas : SM KN - AM VIO - CP, todas as QNL, INH ETH - PTN.10. No associar nunca um frmaco a um esquema iniciado e que esteja falhando.

Recomendaes para otimizar o tratamento:

MUDANA DE ESQUEMA

Encaminha paraunidade de refernciaavaliao clnicaindicao demudana de esquema

sim no

Permanece na referncia Retorna UBS de origem com parecer Inicia o Esquema Especial Notifica no Mantm o Esquema bsico Sistema TBMR reintroduzido

Jorge Rocha

Exame de contatos de TBMR

Quimioprofilaxia na TBMR

FALNCIA

Encaminha paraunidade de refernciamantendo o Esquema bsicoavaliao clnicacultura /identificao/TSindicao deEsquema de Falncia / Multirresistnciasim no

Permanece na referncia Retorna UBS de origem com parecer

Inicia o Esquema de Falncia/ Multirresistncia Notifica no Mantm o Esquema bsico Sistema TBMR

Jorge Rocha

Rotina para acompanhamento de TBMRClnica: mensalBacteriolgica: baciloscopia mensalcultura bimestral / trimestralRadiolgica: trimestralInformao: trimestral

SISTEMA TBMR 21/05/09

CirurgiaFonte: Guia da TBMR 200720% dos pacientesApresentam leses unilaterais

Plan1

Descobertos

CarboxylatesNitrofuranylamides

Cell Wall InhibitorsNitroimidazole Analogs

Dihylipoamide AcyltransferaseNovel Antibiotic Class

InhA InhibitorsPicolinamide Imidazoles

Isocitrate Lyase InhibitorsPleuromutilins

MacrolidesQuinolones

Methyltransferase InhibitorsScreening and Target Identification

Natural products ExplorationThiolactomycin Analogs

Fase Pr-clnicaTestes clnicos

Diamine SQ-109Dyarilquinoline

DipiperidinesGatifloxacin

Non-fluorinated QuinoloneMoxifloxacin

Synthase InhibitorNitromidazole

Transiocase InhibitorsProprietary Compound

Pyrrole LL-3858

Plan2

Critrio clnico

Falncia teraputica

Leses residuais sintomticas

Plan3

Plan1

Descobertos

CarboxylatesNitrofuranylamides

Cell Wall InhibitorsNitroimidazole Analogs

Dihylipoamide AcyltransferaseNovel Antibiotic Class

InhA InhibitorsPicolinamide Imidazoles

Isocitrate Lyase InhibitorsPleuromutilins

MacrolidesQuinolones

Methyltransferase InhibitorsScreening and Target Identification

Natural products ExplorationThiolactomycin Analogs

Fase Pr-clnicaTestes clnicos

Diamine SQ-109Dyarilquinoline

DipiperidinesGatifloxacin

Non-fluorinated QuinoloneMoxifloxacin

Synthase InhibitorNitromidazole

Transiocase InhibitorsProprietary Compound

Pyrrole LL-3858

Plan2

Critrio tomogrfico

Leses cavitrias unilaterais

Plan3

Plan1

Descobertos

CarboxylatesNitrofuranylamides

Cell Wall InhibitorsNitroimidazole Analogs

Dihylipoamide AcyltransferaseNovel Antibiotic Class

InhA InhibitorsPicolinamide Imidazoles

Isocitrate Lyase InhibitorsPleuromutilins

MacrolidesQuinolones

Methyltransferase InhibitorsScreening and Target Identification

Natural products ExplorationThiolactomycin Analogs

Fase Pr-clnicaTestes clnicos

Diamine SQ-109Dyarilquinoline

DipiperidinesGatifloxacin

Non-fluorinated QuinoloneMoxifloxacin

Synthase InhibitorNitromidazole

Transiocase InhibitorsProprietary Compound

Pyrrole LL-3858

Plan2

Critrio funcional

Espirometria

Cintigrafia

Estado nutricional

Plan3

******NOW WHAT ARE THE MAIN CHALLENGES WE HAVE TO FACE REGARDING THE PROCUREMENT OF SECOND LINE ANTI-TB DRUGS

FIRST IN TERM OF PROCURMENTAT THIS MOMENT, WE ONLY HAVE A LIMITED SOURCE OF MANUFACTURERS AND WE NEED AT LEAST 2 MANUFACTURERS PER PRODUCT IN ORDER TO SECURE THE SUPPLY

FOR THE SAME TREATMENT COURSE ( 2 YEARS) , THE PROJECT HAVE TO MANAGE DIFFERENT SHELF LIFES FROM 18 TO 36 MONTHS DEPENDING ON THE DRUG AND FOR EACH ORDER THE PROJECT HAVE TO TAKE IN CONSIDERATION THE EXPIRY DATES OF THE DRUGS PROPOSED

FOR EACH PRODUCT, WE NEED AT LEAST 36 MONTHS OF SHELF LIFE Sistema compatvel com SINANDois ltimos tpicos a serem realizados