cap1 microvarizes e telangectasias

Microvarizes e Telangiectasias Kasuo Miyake

16/05/2003 Página 1 de 16 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Microvarizes e Telangiectasias

Roberto Kasuo Miyake

Hiroshi Miyake

Flávio Henrique Duarte

Ronald José Ribeiro Fidelis

INTRODUÇÃOA cirurgia vascular brasileira é caracterizada por alto grau de desenvolvimento no tratamento estético das microvarizes e telangiectasias. Muitas das mais importantes técnicas foram criadas e/ou aprimoradas em nosso país.1,2,3 Dentre as principais causas desta diferenciação estão o clima quente, a vaidade da mulher brasileira e a criatividade e habilidade do médico brasileiro. O tratamento estético pode ser dividido em cirúrgico e escleroterápico sendo este capítulo dividido desta forma. A indicação de cada método depende fundamentalmente da classificação das lesões; mas deve-se também levar em conta os recursos e o domínio das técnicas de cada especialista. De modo geral, podemos classificar as veias em microvarizes e telangiectasias. Microvarizes são veias dilatadas de fino calibre (2-4mm), de localização subcutânea (Figura 1). Telangiectasias são vasos de fino calibre, de coloração avermelhada ou azulada e de localização dérmica (Figura 2).

Figura 1 - Microvarizes.




Figura 2 - Telangiectasias

As telangiectsias podem ser classificadas de acordo com o seu formato em linear (Figura 2), arborizada (Figura 3), aracniforme (Figura 4) ou papular (Figura 5),4 porém, para o tratamento, o importante é distingui-las em combinadas ou simples.

Figura 3 - telangiectasia arborizada

Figura 4 - Telangiectasia aracniforme.

Figura 5 - telangiectasia papular

Telangiectasias Combinadas são aquelas que se comunicam com microvarizes (veias matrizes). Estas veias drenam para o sistema superficial e/ou profundo.5,6,7 Tais microvarizes são geralmente visíveis a olho nu mas às vezes são localizadas pela palpação ou por exame ultra -sonográfico.

Quando as telangiectasias aparecem agrupadas, com aspecto de "chuveiros" ou "aranhas", deve-se fazer a manobra de esvaziamento da rede de telangiectasias por compressão, seguida de descompressão brusca. O reenchimento instantâneo indica refluxo e conseqüentemente a presença de matrizes (Figura 6). Os segmentos dilatados são ressecados e as perfurantes ligadas e seccionadas. Os “chuveiros”, “aranhas” e “tufos”, sem refluxo, comportam-se como




telangiectasias simples (sem veia matriz). Estas desaparecem ou melhoram de forma surpreendente com o tratamento esclerosante químico ou térmico.

Figura 6 - Telangiectasia combinada. No detalhe, o esvaziamento e a compressão indicam, neste caso, drenagem exclusiva para o sistema venoso superficial.

TÉCNICA CIRÚRGICA A técnica mais difundida em nosso meio é a da exérese das veias dilatadas com o uso de agulhas de crochê. Acreditamos que a grande maioria dos cirurgiões vasculares brasileiros opte pelo método cirúrgico para tratar microvarizes e varizes.

O procedimento pode ser realizado sob anestesia local, regional ou geral. Sob anestesia local recebe o apelido de “micro” como abreviação de mini-cirurgia de microvarizes. Há também o tratamento cirúrgico das telangiectasias combinadas, onde utilizamos a técnica da agulha de crochê para retirar a veia matriz incompetente e transformar a telangiectasia combinada em simples.8

Indicação. A técnica da agulha de crochê é indicada para varizes e microvarizes de diversos calibres. As microvarizes mais finas (2 milímetros) podem, eventualmente, serem tratadas com escleroterapia química ou térmica, com bons resultados, mas havendo risco de hiperpigmentação (mais comum na escleroterapia química). A Técnica. Primeiramente deve-se avaliar a extensão da área a ser tratada. A área é limitada devido a restrições da dose do anestésico local. A experiência vai auxiliar no cálculo, mas, grosso modo, uma micro se

estende em uma área de aproximadamente 20 a 30 centímetros de diâmetro, ou ainda, 40 a 50 perfurações para exérese de microvarizes. Se não for possível remover todos os vasos em um mesmo procedimento, pode-se dividir o tratamento em duas ou três micros. Neste caso, ou em maiores quantidades, muitas vezes vale o tratamento cirúrgico sob anestesia loco-regional (peridural ou raquidiana). Orçamento. Uma micro geralmente nos consome de uma a três horas. Levando em conta que a paciente terá um retorno – que em nosso caso inclui uma sessão de laser e/ou escleroterapia química com glicose – e eventualmente em um pequena porcentagem dos casos pode haver a necessidade de retoque, acreditamos que o preço deste procedimento deve variar entre 6-10 vezes o preço da consulta.

Preparos. Como todo procedimento ambulatorial, a paciente deve vir acompanhada e não pode dirigir carro após o procedimento. Não há necessidade de jejum ou exames pré-operatórios para procedimentos como este com anestesia local. Recomendamos que não venha com baton ou esmalte nas unhas (monitoração da oximetria)

Material. O material mínimo necessário consiste em dois campos cirúrgicos, gazes, uma pinça para antissepsia, três pinças tipo “baby-mosquito”, um porta agulhas pequeno, uma tesoura delicada, bisturi lâmina 11 e/ou agulha(s) 30x12, fios 6-0 para sutura, fios 3, 4 ou 5-0s para ligaduras, algodão ortopédico e faixas crepe (Figura 7). Idealmente, acrescenta -se compressas descartáveis e aventais descartáveis ou de pano reesterelizados.




Figura 7 - Material necessário para minicirurgia de microvarizes.

Mapeamento das Varizes. Recomendamos o mapeamento por pontos e não por desenho dos vasos. Quando o vaso é muito aparente a pintura dos mesmos é fácil, mas nestes casos, seria até possível operar sem marcação. Já nos casos de visibilidade variável, mais freqüentes, a marcação linear pode não ser fidedigna unindo segmentos de varizes visíveis com linhas desenhadas sobre áreas de incerteza. No momento da decisão de perfurar a pele para pescar a veia, perderemos um dado importante – áreas de certeza da localização dos vasos.

Anestesia. Para minimizar o desconforto, a anestesia de uma minicirurgia de microvarizes pode ser feita em dois tempos.9 Logo após a demarcação das varizes, antes da anti-sepsia, inicia-se o primeiro tempo da anestesia local. Neste tempo é feito de 30% a 50% dos botões, em áreas centrais, vagarosamente. O segundo tempo é iniciado dez minutos após, quando já foram posicionados o(s) campo(s) e o médico já está paramentado, complementando-se a anestesia por via subcutânea a partir dos pontos previamente anestesiados (Figura 8). O segundo tempo é praticamente indolor.

Figura 8 - Posicionamento correto da agulha no primeiro e no segundo tempo, respectivamente.

Anestésicos locais (por Beth Rondon – Anestesiologista)10,11,12 Embora qualquer anestésico possa ser utilizado, são três os mais comumente empregados durante anestesia local para minicirurgia de microvarizes em nosso meio:

a) Lidocaína (Xylocaína a 1 e 2% sem vasoconstritor e a 2% com vasoconstritor). É o anestésico local mais freqüentemente utilizado pela sua versatilidade e características - início de ação rápido, duração intermediária e potência adequada. Também possui atividades antiarrítmica, antiepiléptica e analgésica.

b) Bupivacaína (Marcaína a 0,25 e 0,5% sem vasoconstritor e a 0,5% com vasoconstritor). Apesar de sua toxicidade sistêmica, pose der empregada com segurança na anestesia infiltrativa de forma diluída, com injeções cuidadosas e respeitando-se a dose máxima recomendada. Possui maior potência e duração de ação, permitindo uma analgesia residual mais prolongada.

c) Prilocaína (Citanest tubetes a 3% com vasoconstritor). Tem um perfil semelhante ao da lidocaína. Provoca menor grau de vasodilatação, podendo ser utilizada sem vasoconstritor. Sua principal vantagem é o baixo potencial de toxicidade sistêmica (até 40% menor que da lidocaína!) porém pode provocar metahemoglobinemia em doses acima de 600mg ou em pacientes susceptíveis.

Boa parte das reações tóxicas aos anestésicos deve-se ao seu uso indevido, como após injeção




intravascular inadvertida ou administração de doses excessivas. Sintomas relacionados ao sistema nervoso central (tonturas, distúrbios audio-visuais e até convulsões) são os mais comuns. Depressão cardiovascular ocorre com freqüência reduzida. Infelizmente, a maioria destas reações tóxicas sistêmicas é erroneamente diagnosticadas como reações alérgicas ou de hipersensibilidade. Estas últimas, na verdade, tornaram-se extremamente raras após o advento dos anestésicos do tipo amida.

Toxicidade sistêmica dos anestésicos locais A maioria das reações tóxicas sistêmicas aos anestésicos locais (AL) ocorrem pelo seu uso indevido (injeção intravascular inadvertida ou dose excessiva) e podem manifestar-se como sintomas gerais ou comprometer os sistemas nervoso central e cardiovascular.

Um importante fator relacionado à toxicidade sistêmica refere-se à velocidade com que uma determinada concentração sangüínea de AL é atingida. Este nível sangüíneo é influenciado pelo tipo de agente anestésico, dose e concentração empregadas, velocidade e local de injeção, além de características individuais do paciente, como massa corpórea, idade e estado físico geral. Após uma injeção intravascular de anestésico local há descrições de sintomas inespecíficos como tonturas, mal-estar e desorientação que podem progredir para distúrbios visuais e auditivos até tremores e convulsões generalizadas. Por ação direta sobre a musculatura lisa vascular e estriada cardíaca, os anestésicos locais podem provocar depressão e colapso cardiovascular de difícil manejo. Felizmente, estas manifestações são mais raras, principalmente quando utilizados anestésicos locais de potência intermediária a baixa em pequenas doses.

A prilocaína (Citanest) é amplamente utilizada em anestesias locais e infiltrações. Tem baixa toxicidade (até 40% menor que a da lidocaína), causa menos vasodilatação, com início rápido de ação e duração intermediária. Uma desvantagem importante é a formação de metahemoglobina. O grau de metahemoglobinemia depende diretamente da

dose total, sendo necessários 500 a 600mg para sua manifestação clínica em adultos normais. Esta pode surgir horas após o uso e não representar maiores riscos para pessoas hígidas. Geralmente reverte -se espontaneamente ou com a administração endovenosa de azul de metileno.

Reações alérgicas aos anestésicos locais A maioria dos casos de “hipersensibilidade” relatados representam, na verdade, reações sistêmicas tóxicas (discutidas acima). As reações alérgicas, de hipersensibilidade ou anafiláticas aos anestésicos locais têm diminuído historicamente e hoje são bastante raras. Os mais empregados pertencem a um grupo com estrutura molecular diferente do ácido para-aminobenzóico (PABA), substância capaz de promover algum tipo de reação numa fração significativa da população. Deve-se lembrar que os frascos “multi-uso” contêm outros compostos capazes de deflagrar uma resposta de hipersensibilidade.

Técnica da agulha de crochê consiste na “pesca” sem visualização direta do vaso com o uso de agulhas de crochê muito finas. A pele é perfurada com incisões de aproximadamente 1mm no sentido das linhas de força da pele (geralmente perpendicular ao eixo longitudinal da perna) ou com agulha 12G (Figura 9). A incisão ou perfuração deve ser feita em um dos lados da marcação, o que facilitar a pesca do vaso. Com treino, ao introduzir a agulha de crochê 0,60 ou 0,75 mm, percebe-se a veia na ponta do instrumento. O melhor resultado estético é obtido, independentemente do tipo de incisão, com a mínima manipulação dos bordos.




Figura 9 - Perfuração da pele com agulha 12G ao lado da marca sobre a veia varicosada.

Sutura. As microincisões feitas com bisturi lâmina 11 ou com agulha 12 devem ser reduzidas para que não necessitem de sutura. Quando há necessidade de aproximação dos bordos, a sutura deve ser feita com ponto s simples de monofilamento 6-0. Curativo. Os curativos são feitos com pequenas tiras de fita adesiva esterilizada (Steri -StripTM –3M) que deve ser colada sobre as perfurações ou incisões sem tentativa de aproximação das bordas. Tais tiras devem ser ter no máximo um centímetro de comprimento para evitar lesões cutâneas. É freqüente o diagnóstico equivocado de alergia à cola da fita em casos que a mesma foi colocada sob tensão, em áreas distensíveis ou em locais que edemaciaram, causando isquemia e lesão com formação de bolhas. Envolvemos o(s) membro(s) com compressas que são contidas por algodão ortopédico (Figura 10). Sobre o algodão aplicamos uma ou duas faixas crepe. O paciente permanece com o curativo compressivo por 6 a 12 horas e as fitas adesivas são removidas cerca de 10 dias após.

Figura 10 - Enfaixamento das pernas.

Cuidados pós-operatórios. O repouso em trendelenburg por cerca de 12 horas na minicirurgia de microvarizes é suficiente. Quando a área tratada é distal, deve-se recomendar o repouso por 24 a 48 horas. Não se deve molhar as fitas adesivas nas primeiras 48 horas, protegendo-as com filme de PVC enrolado do distal para o proximal e vedado com fita crepe na extremidade proximal. O paciente fica afastado de atividades esportivas por uma semana e da exposição solar direta da área operada por um mês ou até que desapareçam as equimoses e as marcas das perfurações e incisões. As complicações do procedimento são:

a) Pigmentação – Pode ocorrer no local de perfuração da pele. Costuma regredir de 2 meses a um ano (Figura 11). O uso de cremes despigmentantes pode ajudar, mas o fundamental é não manipular as bordas da ferida durante a exérese das varizes e não expor ao sol enquanto a pele ainda estiver marcada.

Figura 11 - Marcas após 30 dias de cirurgia.

b) Quelóide – Paciente com cicatriz queloideana em outras áreas do corpo merecem especial atenção. Deve-se redobrar a atenção para não traumatizar a derme ao extrair o vaso.

c) Tufos de telangiectasias secundárias – Quando se extrai um segmento de veia varicosa é necessário que seja executado ao longo do seu prolongamento até o ponto




onde a veia esteja normal. Caso contrário se na região do coto ainda houver refluxo, em pouco tempo, poderá ocorrer o aparecimento de telangiectasias secundárias.

d) Lesão de nervos – Nervos subcutâneos podem ser lesados ou até mesmo extraídos. As principais áreas de risco são a região junto a porção látero-superior da fíbula (lesão do nervo fibular), levando ao pé caído, e o terço distal póstero-lateral da perna (lesão do nervo sural), levando a uma alteração de sensibilidade local ou dor com grande desconforto para o paciente (Figura 12).

As telangiectasias classificadas como simples e que não respondem ao tratamento esclerosante devem ser consideradas combinadas, mesmo que a via de drenagem não seja claramente identificada. Marca-se a pele pela palpação ou identifica-se uma veia nas proximidades a fim de segui-la em direção à telangiecta sia. A possibilidade de remoção de vasos de diâmetro cada vez menores restringiu a injeção de líquidos esclerosantes às telangiectasias, diminuindo a incidência de complicações como flebites e hiperpigmentações. Concluindo, para varizes, microvarizes e telangiectasias combinadas, nossa conduta é cirúrgica.

Figura 12 - Setas vermelhas indicam locais de risco para lesão de nervos.

TRATAMENTO ESCLEROTERÁPICO O termo escleroterapia é quase sinônimo de escleroterapia química, por injeções. Apesar disto, devemos lembrar que as formas mais comuns de escleroterapia são: química, térmica, elétrica e combinada. Ao indicar escleroterapia, o paciente deve ser orientado quanto às características de cada método, número aproximado de sessões e respectivo orçamento e, finalmente, uma previsão modesta do resultado. Vale lembrar também que antes de iniciar o tratamento é recomendável o teste da compressão e descompressão brusca descrito anteriormente. Em caso de suspeita de ser telangiectasia combinada, deve-se tentar localizar a veia matriz e removê-la cirurgicamente, ou o




insucesso da escleroterapia vai indicar o tratamento cirúrgico. ESCLEROTERAPIA QUÍMICA

Os agentes esclerosantes são injetados na luz do vaso e têm como objetivo lesar o endotélio. A lesão endotelial expõe fibras colágenas subendoteliais causando agregação plaquetária e liberação de fatores plaquetários. Ocorre trombose do vaso, com a proliferação de fibrócitos e subsequente organização fibrótica.13,14,15 Definição de agente esclerosante. O esclerosante ideal seria aquele que provocasse, somente nos vasos doentes, o máximo de reação endotelial sem formação de trombo, além de ser indolor à injeção e livre de reações adversas (alérgicas ou sistêmicas).

Técnica. Preferimos tratar o paciente em decúbito horizontal. É mais confortável para ele e para o médico. Embora os vasos fiquem menos túrgidos, o refluxo diminui e resulta, com vantagem, em menos equimose. Preferimos a seringa de 3 ml, de plástico e descartável. Usa-se também a seringa de 1 ml, principalmente na crioescleroterapia, discutida mais a frente. As agulhas mais usadas são 27Gx1/2” e 30Gx1/2”.

O esclerosante deve ser injetado lentamente com o mínimo de pressão. O volume médio varia de 0,1 a 0,3ml por punção. Assim, a substância é melhor distribuída e evita-se a hiperpressão que ocorre quando se quer atingir toda a rede de uma só vez. A aplicação de uma quantidade maior num único ponto pode levar ao refluxo para o sistema arteríolo-capilar e à necrose isquêmica.16 A injeção deve ser interrompida sempre que a pele ao redor da punção ficar pálida ou quando a paciente se queixar de muita dor. Ao término de cada punção, para evitar refluxo, uma bolinha de algodão presa a uma tira de fita adesiva deve ser colocada sobre o ponto de punção. Deve-se massagear a panturrilha quando for injetado um volume maior. Os adesivos podem ser removidos duas horas após a sessão e o paciente ser liberado para sua atividade habitual. O intervalo entre sessões varia de uma a três semanas. Caso não houver melhora, reconsiderar a indicação ou a necessidade de associar outro método.

Tipos de soluções esclerosantes. Alguns esclerosantes clássicos foram descobertos por acaso e a lista deles é infindável. Vale lembrar também que grande parte das soluções e medicamentos usados na Medicina tem ação esclerosante, sendo freqüente a flebite em veias utilizadas como acesso venoso. De modo geral, a escolha do esclerosante deverá considerar sua eficácia, intensidade de dor à injeção, risco de necrose, alergia ou hiperpigmentação e facilidade de aquisição do produto; mas, ao nosso ver, as soluções hipertônicas de glicose a 50% e 75% são suficientemente potentes para tratar telangiectasias simples, e devemos pesar muito bem o risco de úlcera pós escleroterapia. É desastroso substituir pequenas telangiectasias por seqüelas cutâneas. As soluções esclerosantes podem ser divididas em três grandes categorias: detergentes, osmóticos e compostas. a) soluções detergentes – Atuam nos lipídios

da parede celular, destruindo o cimento intercelular, sendo que a exposição de menos de um segundo do endotélio ao MS ou STS causa maceração e descamação em placas. Muito potentes e fluidos, fáceis de injetar em alto fluxo, têm risco aumentado de complicações.17 No Brasil dispomos de oleato de etanolamina e polidocanol etanol. O oleato de etanolamina deve ser diluído em água destilada ou glicose a 50% na proporção de 1:4. É muito potente e bastante fluido devendo ser aplicado lentamente. Se injetado sob pressão poderá provocar necrose, crises de dor precordial, tosse, escotomas e hiperpigmentação. Já o polidocanol é empregado a 0,5% ou diluído com água destilada na proporção de 1:2 a 1:4. Também é muito potente e fluido, apresenta os mesmos riscos de injeção intraluminal em alta pressão. Pode provocar hiperpigmentação ou necrose e outros sintomas já referidos (Figura 13).




Figura 13 - Exemplo de úlceras pós-escleroterápicas por agentes esclerosantes potentes e pouco viscosos.

b) Soluções osmóticas – Causam desidratação das células endoteliais por osmose levando a destruição do endotélio.18 Nesta categoria se incluem soluções de cloreto de sódio, de salicilatos de sódio e glicosadas (hipertônicas). A glicose hipertônica (50% ou 75%), introduzida por Kausch19 em 1917, ainda é o esclerosante mais empregado em nosso meio por ser eficiente, de baixo custo e praticamente isento de complicações graves como alergias, reações sistêmicas e necroses. A glicose é o agente esclerosante mais viscoso, chegando a ser extremamente lenta a sua injeção com agulha 30G ½, o que impede a alta pressão intraluminal. Quando injetada em telangiectasias simples dificilmente leva a hiperpigmentação. Ao contrário das outras substâncias esclerosantes citadas, pode ser usado em telangiectasias da face, sempre evitando-se a região peri-orbitária e o grande volume. Em pacientes com tendência à hiperpigmentação deve-se usar glicose a 50%. A glicose hipertônica é o único esclerosante que utilizamos pois, além das vantagens citadas, é suficientemente potente para tratar telangiectasias simples.

c) Soluções compostas. Agem por lesão química direta no endotélio provocando fissuras no mesmo, acredita-se também que possa lesar o cimento intercelular ou dependendo da solução, de forma

combinada.19 Neste grupo podemos incluir preparados iodo-iodetados sódicos ou potássicos, associadas ou não a álcool benzílico, e soluções de glicerina cromada. Em nosso meio pode-se adquirir a glicerina cromada, porém há na literatura descrições de formação de nódulos intradérmicos em mais de 5% dos pacientes submetidos ao tratamento. Descreve-se que tais nódulos podem aparecer até 5 meses após as aplicações, podem durar anos e tendem a responder bem ao tratamento intralesional com corticosteróide.20

Métodos para Diminuir a Dor das Punções. Alguns pacientes toleram sessões prolongadas com facilidade enquanto outros as picadas.O limiar doloroso é extremamente variável e individual. Em nossa experiência, tomamos os seguintes cuidados (Figura 14): a) Trocar freqüentemente a agulha (a cada

cinco punções em média). b) Apoiar ambas as mãos evitando mobilização

da agulha. c) Interromper a injeção assim que

identificado extravasamento e não insistir em repuncionar a veia.

Figura 14 - Posicionamento correto para escleroterapia química.

Na literatura são citadas outras técnicas de diminuição da dor. É necessário lembrar, no entanto, que toda droga acrescentada ao arsenal terapêutico aumenta a incidência de complicações, de fenômenos alérgicos a neuro




e cardiotoxicidade pelos anestésicos locais.10,11,12 As técnicas citadas são: a) Anestesia de superfície. Até hoje não

existe anestésico em forma de creme ou gel que, ao nosso ver, tenha ação efetiva. Após duas horas a pele perde parcialmente a sensibilidade. O efeito é extremamente variável e nos membros inferiores tende a ser menor devido ao tipo de pele. Outras desvantagens são: vasoconstrição dos vasos mais finos, custo e dificuldade para colar o adesivo após a escleroterapia.21

b) Esfriamento local. A hipotermia reduz a sensibilidade da pele às punções. Utilizam-se pequenas bolsas de gelo ou gel resfriado sobre a região a ser tratada imediatamente antes da aplicação.22 Também tem a desvantagem de provocar vasoconstricção dificultando a injeção.

c) Associação de anestésico local e esclerosante - Fórmula de Medeiros e Pinto-Ribeiro23 - soro glicosado a 50%, oleato de etanolamina e lidocaína. É eficaz, diminui a dor e deve ser injetado lentamente.

d) Injeção intravenosa de anestésico local (lidocaína a 0,5 ou 0,25% sem adrenalina) intra-venosa nas telangiectasias, sob pressão, em quantidades mínimas de 0,1 a 0,2 ml. Provoca anestesia instantânea da rede local permitindo iniciar de imediato o tratamento.24,25

As complicações da escleroterapia química são:

a) Necroses cutâneas nos locais das injeções Admitia-se que o mecanismo das necroses cutâneas nos locais das injeções era por extravasamento do líquido esclerosante . Foi demonstrado experimentalmente que as substâncias esclerosantes injetadas fora dos vasos, na derme ou no subcutâneo, em pequenas quantidades, provocam ulcerações mínimas. No entanto, esclerosantes de potência média injetados com pressão excessiva podem promover o refluxo desta substância para o sistema arteríolo-capilar levando a necroses extensas.16

b) Hiperpigmentação. A degradação da hemoglobina, do sangue extravazado ou do trombo recém-formado, leva à deposição de hemossiderina. Por isso a importância da drenagem e/ou aspiração destes trombos pós-escleroterapia.

c) Microembolização. A técnica da injeção de “espuma”, ou seja agentes esclerosantes detergentes misturados com ar - técnica de Orbach26 descrita em 1944 - permite fácil percepção do correto posicionamento da agulha dentro do vaso e rápido desaparecimento das telangiectasias. Em nossa experiência, provoca hiperpigmentação e pode causar escotomas seguidos de enxaqueca. Um dos mecanismos mais prováveis seria a patência do forame oval, presente em até 30% da população adulta, com a arterialização dos microêmbolos de ar.

d) Reações alérgicas aos agentes esclerosantes. Embora seja raríssimo, sempre que se injeta um agente esclerosante (exceto a glicose) corre-se o risco de alguma reação. Há na literatura publicação de casos fatais.27

ESCLEROTERAPIA ELÉTRICA (ELETROCOAGULAÇÃO)

Tipos de eletrocoagulação. Em nossa clínica não utilizamos a escleroterapia elétrica desde 1995, quando iniciamos o uso de luz intensa pulsada (PhotoDerm® VL). Pode ser usada como método complementar. Se aplicada com agulha fina e potência baixa é isenta de complicações, porém de pouco efeito. O aumento da energia pode deixar cicatrizes puntiformes hiper ou hipopigmentadas. Cuidado especial deve ser tomado em áreas cartilaginosas para não provocar lesão da mesma e conseqüente depressão. Há dois tipos de aparelhos disponíveis no Brasil: a) Alta freqüência (Hyfrecator Plus -

500.000 Hz). Tipo de bisturi elétrico de freqüência elevada provoca coagulação no vaso e uma queimadura em torno da agulha. Há formação de crostas que geralmente levam duas a três semanas




para caírem. É doloroso sendo geralmente utilizado creme anestésico e indicado principalmente para tratar as telangiectasias de finíssimo calibre no rosto, em associação com a escleroterapia convencional.

b) Radiofreqüência (Wavetronic - 4.000.000 Hz). Tem as mesmas indicações e costuma ser chamado de “radiofreqüência” pois a sua freqüência é semelhante as ondas de rádio, porém também é um tipo de bisturi elétrico. O aparelho dispõe também de mecanismo denominado “ultrapulse” que proporciona disparos pulsados.

ESCLEROTERAPIA TÉRMICA (FOTOTERMÓLISE)

A escleroterapia térmica por luz apareceu na medicina em 1975.28 Passou por várias fases, com diferentes tipos de laser sendo a maioria entre 500 e 600 nm. Sempre impulsionada por marketing e estudos pouco confiáveis e ainda com preços na casa dos milhares de dólares, caiu no descrédito entre os angiologistas brasileiros. Amadureceu-se por volta de 1995 com a chegada do PhotoDerm® VL e em nossa opinião, estabeleceu-se com a descoberta do uso do laser de 1064nm e pulso longo (Vasculight™). Outros fabricantes estão produzindo equipamentos com características semelhantes com sucesso (ex: Varia).

A escleroterapia térmica baseia-se na teoria da fototermólise seletiva29,30,31 – lesão do vaso por luz com preservação da pele. O sangue tem menor coeficiente de absorção do que a pele em determinados comprimentos de onda. Desta forma, uma quantidade certa luz pode apenas aquecer a pele até uma temperatura tolerável enquanto que o vaso aquece demasiadamente, sofrendo lesão térmica. Para a indicação da escleroterapia térmica, é necessário saber o estado de bronzeamento da pele do paciente assim como o tipo de pele de acordo com a classificação de Fitzpatrick.32 (quadro 3)

Tipo I Sempre queima, nunca bronzeia. Tipo II Freqüentemente queima, bronzeia

menos que a média (com dificuldade).

Tipo III Às vezes leve queimadura, bronzeia na média.

Tipo IV Raramente queima, bronzeia mais do que a média (com facilidade).

Tipo V Muito raramente queima e bronzeia com facilidade e profusamente.

Tipo VI Nunca queima e bronzeia profusamente (pele não exposta é negra).

Quadro 3. Tradução exata das palavras escritas por Fitzpatrick para classificar os tipos de pele.

Lasers mais antigos só devem ser utilizados em pele tipo I e II. O PhotoDerm® VL pode ser utilizado até peles tipo III e IV se as mesmas não estiverem bronzeadas e os lasers de pulso longo e 1064 nm podem ser utilizados em peles de I a V não sendo tão importante o estado de bronzeamento pois estes tipos de laser praticamente na são absorvidos pela melanina.

Atualmente já é até possível a escleroterapia térmica de microvarizes por laser. Esta técnica permite a fototermólise seletiva do vaso, podendo ocorrer a formação de coágulos que devem ser aspirados. Nossa experiência tem mostrado ocasionalmente hiperpigmentação temporária (trombos).33 Já a injeção intravenosa de substâncias esclerosantes (escleroterapia química), em vasos de maior calibre, costuma provocar trombos. Deve-se estar atento pois os trombos mesmo aspirados ou drenados podem evoluir para hiperpigmentação.34,35,36 Desta forma, como já afirmado, preferimos a técnica cirúrgica para o tratamento de microvarizes.

Em nossa clínica indicamos laser de pulso longo (Vasculight™) para tratar telangiectasias simples de modo geral. Excepcionalmente aplicamos em telangiectasias combinadas quando estas se apresentam em forma de pequenas aranhas “spiders” de coloração vermelho -vivo e de reenchimento muito rápido. Em tais lesões dificilmente se localiza a matriz ou a mesma é de dimensões muito reduzidas. Outra situação é o casos de telangiectasias combinadas de reenchimento lento ou ainda pequenos segmentos de microvarizes de baixa pressão. É importante lembrar que os pacientes, quase a totalidade do sexo feminino, têm expectativa de solução quase




mágica, ainda mais quando se trata de laser. Desta forma deve-se ser modesto na previsão do tratamento.

Hoje em dia podemos dividir os equipamentos de fototermólise em três categorias: Laser de pulso curto, luz intensa pulsada e laser de pulso longo.

a) Laser de pulso curto . Pode-se definir como laser de pulso curto quando a luz é emitida em menos de 1-2 milisegundos. Este é o tipo de equipamento projetado para coagular vasos com maior variedade de modelos. A diferença básica entre eles é a forma de se produzir o raio laser, traduzida em diferentes comprimentos de onda. O espectro de 500 a 600 nm é o mais utilizado pois nesta faixa existe maior diferença entre os coeficientes de absorção da hemoglobina e da melanina. Os aparelhos emissores de laser de pulso curto desenvolvidos na década de 90, já conseguem tratar telangiectasias, porém, devido ao tempo de emissão da luz, são mais indicados para vasos na face, onde a pele tolera mais os raios laser.37 São mais indicados para paciente com pele tipo I e II.

b) Luz intensa pulsada (PhotoDerm®VL). Este equipamento é capaz de emitir luz policromática tão ou até mais potente que determinados tipos de laser – luz intensa pulsada (LIP).38 Tem espectro muito variável e controlado por meio de computador e filtros moduladores do espectro. Estas características dão à luz intensa pulsada muita versatilidade porém leva a longa curva de aprendizado. Utilizamos a luz intensa pulsada desde 1995 e nossa experiência nos mostrou que sua melhor indicação é a fototermólise de vasos finos como os das manchas vinho-do-porto e vasos de até 1 mm (Figura 15).39 Atualmente este equipamento dispões de resfriador de pele que propicia muito conforto para o paciente. Áreas muito sensíveis e pouco pigmentadas como a face interna dos pés são a melhor indicação do Photoderm. Deve-se contra -indicar em pacientes com pele de tipo V e VI e

pacientes com pele II III e IV bronzeados.40 Neste equipamento recomendável o teste com energia baixa pelo menos um dia antes do início das sessões, pois peles de cor semelhante se comportam de forma diferente. O aumento da energia deve ser lento e progressivo.41,42

Figura 15 - Exemplo de fotocoagulação com PhotoDerm®VL. Antes e 30 dias após uma sessão. No detalhe foto da coagulação logo após o disparo.

c) Laser de pulso longo . Os equipamentos emissores de laser de pulso longo (LPL) representam a tendência na fototermólise seletiva de vasos. Em 1998 foi lançado um aparelho denominado Vasculight que tem a capacidade de emitir laser de 1064 nm em 16 milésimos de segundo. Neste comprimento de onda, a absorção do sangue é baixa porém a absorção da pele é praticamente nula. Desta forma, como emite-se cinco a quinze vezes a fluência que se utilizava até então, é possível coagular o vaso sem lesar a pele. A seletividade é muito mais evidente de forma que pode-se indicar o laser de pulso longo mesmo para pacientes com pele tipo III e IV levemente bronzeadas ou até pacientes com pele tipo VI.

Diferentemente da escleroterapia química, a fototermólise seletiva não pode causar úlceras isquêmicas. A grande complicação é a hipo ou hiperpigmentação da pele resultante de queimaduras cutâneas. Os laseres de pulso cursto geralmente levam ao aparecimento de púrpura logo após a aplicação que geralmente persiste por até três semanas. A púrpura por si só pode causar hiperpigmentação, mas a pior complicação que os laseres de pulso curto mais antigos provocavam era a hipo ou hiperpigmentação transitória ou definitiva (Figura 16). Atualmente, equipamentos mais modernos, alguns até com resfriadores de




pele,43 diminuíram a incidência de queimaduras. A luz intensa pulsada não provoca púrpura, porém, pode levar a queimaduras. A causa mais comum de tal complicação é o erro na indicação e a falta de teste antes do início do tratamento. Geralmente o paciente se expôs ao sol e neste caso a epiderme bronzeada descama deixando mancha hipocrômica temporária ao passo que o vaso pode não receber energia suficiente para coagular, pois a luz foi preferencialmente captada pela pele. Em erros mais grosseiros, atinge-se camadas mais profundas e a alteração da cor da pele pode durar um ano ou até ser definitiva. O laser de pulso longo vem sendo utilizado desde agosto de 1998 nos EUA e maio de 1999 no Brasil. Como dito, a especificidade pelo sangue é incomparavelmente maior, e desta forma é raríssimo a lesão de pele. A queimadura pode ocorrer por três motivos: a) quando existe um agrupamento de vasos e o calor gerado dissipa-se para os tecidos adjacentes causando queimadura da epiderme, b) quando o cristal emissor de luz está danificado provavelmente provoca focalização da luz, c) quando há erro na calibração do aparelho. Nesses casos, até agora, as lesões permaneceram por no máximo três meses (Figura 17).

CONSIDERAÇÕES FINAIS Quanto maior for o arsenal e o domínio do cirurgião vascular sobre as diversas formas de escleroterapia, melhor tende a ser o resultado. Acreditamos que a associação de métodos é recomendável em praticamente todos os casos.

Crioescleroterapia. É o resultado da combinação de escleroterapia química com térmica. O líquido esclerosante é resfriado em gelo seco e a seringa protegida por invólucro isolante térmico ou a seringa é adaptada dentro de um cilindro resfriador. A temperatura baixa minimiza a dor além de provocar lesão térmica pela baixa temperatura no endotélio. Entre as desvantagens temos: o cilindro resfriador não está disponível em nosso mercado, o resfriamento com gelo seco é trabalhoso e em ambos os casos, os aparatos

que envolvem a seringa atrapalham a punção dos vasos.44

Figura 16 - Manchas hipocrômicas definitivas provocadas por laser de CO2.

Figura 17 - Microcrostas temporárias causadas por ponteira de cristal desgastada.

Cirurgia + escleroterapia. Como já explicado, esta conduta é obrigatória nos casos de telangiectasias combinadas à microvarizes. Deve-se extirpar as veias matrizes que podem estar conectadas ao sistema venoso profundo e/ou superficial.

Laser ou Photoderm + esclerosante. As sessões de laser são muito mais rápidas e mais caras do que as de esclerose química. Com os equipamentos modernos, a pele permanece intacta e não se utiliza qualquer tipo de curativo ou bandagem. Desta forma, o




especialista pode aproveitar o tempo restante da consulta e complementar o tratamento com líquido esclerosante, potencializando a escleroterapia.45,46 Ainda, o laser atua somente nos vasos que estamos “vendo” e a escleroterapia, como geralmente podemos observar durante a injeção, atinge também vasos colaterais que não representam incômodo estético porém acreditamos que o tratamento dos mesmos prolongue o tempo de aparecimento de novas telangiectasias. Esclerose (química ou térmica) + drenagem. Algumas telangiectasias muito dilatadas ou microvarizes difíceis de serem extirpadas cirurgicamente quando submetidas a escleroterapia evoluem quase sempre com a formação de trombos. Nestes casos, durante a

cirurgia, minutos após a injeção do esclerosante, efetua-se a drenagem imediata por meio de múltiplas mini-perfurações ao longo do trajeto do vaso com agulha 12 ou lâmina de bisturi 11. Ao final, faz-se o curativo compressivo de proteção.47,48 A drenagem também pode ser tardia. Quando o paciente retorna com trombos pós-escleroterapia, a drenagem deste trombo é quase obrigatória. Dependendo do limiar de dor do paciente, pode-se drenar com micro-incisões com lâmina 11, punções com agulha 12 ou como preferimos, aspiração seringa de 3 ml e agulha 26 ou 27. Neste caso, é necessário colocar 1-2 ml de glicose na seringa que impede que haja passagem de ar entre o êmbolo e as paredes internas da seringa.

REFERÊNCIAS1. Kafejiann O, Oliveira GA, Takayanagui T. Inovações

técnicas na cirurgia de varizes visando a resultados estéticos. Rev Assoc Med Bras 1976;22(8):296-7.

2. Ivo CS, Caldeira EL. Cirurgia das pequenas varizes de membros inferi ores com a técnica de incisões puntiformes. Rev Angiol Cir Vasc 1993;2(1):200-203.

3. Stehiing AP, Miguel EV. Modificação da técnica de varicectomia por microincisões para seu melhoramento estético. Cir Vasc Angiol 1992;8(3):4-6.

4. Goldman MP. Pathology of telangiectasias. In: Goldman MP. Sclerotherapy: treatment of varicose and telangiectatic leg veins. 2nd edition. St. Louis: Mosby; 1995. p. 119-

5. Al Assal F, Cordeiro GL, Mayall RC. Nova técnica de tratamento de microvarizes. Congress on Angiology of the VII International and XIX Brazilian Congress of Angiology.Proceedings. Rio de Janeiro, 1973. p. 499-501,

6. Mayall AC, Jannuzzi JC, Fontes VFA, et al. Microangiografia: seu valor na seleção de pacientes para escierose de microvarizes dos membros inferiores. Congresso Brasileiro de Angiologia, 241, Rio de Janeiro, 1981.

7. Moraes L, Puech-Leão LE, Toledo OM. Varizes e telangiectasias. Utilidade da microangiografia na orientação terapêutica. Rev Ass Med Bras 1962;1(1):5-9.

8. Miyake H, Langer B, Albers MTV, Bouabci AS, Telles, JDC. Tratamento cirúrgico das telangiectasias. Rev Hosp Clín Fac Med S Paulo 1993; 48(5):209-213.

9. Miyake RK, Miyake H, Guimaraes PCM, Muraco Neto B, Langer B. Anestesia local em dois tempos para

mini -cirurgia de microvarizes. Cir Vasc e Angiol 1995;11(3):22-27.

10. Covino BG, Wildsmith JAW. Clinical pharmacology of local anesthetic agents in neural blockade. in: Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Clinical anesthesia and management of pain. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 97-128

11. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthetics. in: Miller RD, editor. Anesthesia. 5th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 491-521.

12. Stoelting RK. Local anesthetics. in: Stoelting RK. Pharmacology & physiology in anesthetic practice. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 158-182.

13. Lufkin NH, McPheeters HQ. Pathological studies on injected varicose veins. Surg Gyn Obst 1932;34(9):511-7.

14. Schneider W. Contribution to the history of the sclerosing treatment of varices and to its anatomo-pathologic study. Soc Fran Phlebol 1965;18(2):117-30.

15. Tournay R. La Sclerose des Varices. 2nd edition. Paris: Expansion Sciéntifique Française; 1975.

16. Miyake H, Kauffman P, Behmer AO, Wolosker M, Puech-Leão LE. Mecanismo das necroses cutâneas provocadas por injeções esclerosantes no tratamento de microvarizes e telangiectasias. Rev Ass Med Bras 1976;22(4):115-20.

17. Imboff E, Stemmer R. Classification and mechanism of action of sclerosing agents. Soc Fran Phlebol 1969;22(2):145-8.

18. Goldman MP. Mechanism of action of sclerotherapy. in: Goldman MP. Sclerotherapy: treatment of varicose and telangiectatic leg veins. 2nd edition. St. Louis: Mosby; 1995. p. 248-256.




19. Kausch W: apud Dodd H & Cockett FB (1956). 20. Busetti. Formação de nódulos intradérmicos por

escleroterapia com glicerina cromada. XXXIII Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular. Belo Horizonte, 1999. Resumos. p. 59.

21. Reis JMSM, Guillamon AT, Rebello A, Monastero F, Ribera JM. Uso da anestesia de superfície para escleroterapia venosa. Cirurgia Vascular 1991;7(4):12-9.

22. Muraco BN. Varizes, microvarizes e telangiectasias: indicações terapêuticas. II Congresso Brasileiro de Cirurgia Dermatológica, São Paulo, 1990.

23. Medeiros A, Pinto-Ribeiro A. Tratamento esclerosante das varizes. Anais Congresso Latino-Americano de Angiologia. Rio de Janeiro, 1960.

24. Miyake H, Puech-Leão LE, Wolosker M, Langer B. Eletrocoagulação sem dor. Congresso Internacional de Angiologia. Rio de Janeiro, 1972.

25. Reis Jr A. Anestesia regional intravenosa: local de ação do anestésico local. Rev Bras Anest 1980;30(4):297-301.

26. Orbach EJ. Sclerotherapy of varicose veins. Utilization of na intravenous air block. Am J Surg 1944;66(6):362-9.

27. Lewis KM. Anaphylaxis due to sodium morrhuate. JAMA 1936;107(17):1298-311.

28. Kaplan I, Peled I. The carbon dioxide laser in the treatment of superficial telangiectasias. Br J Plast Surg 1975;28(3):214-215.

29. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolisis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983;220(459):524-527.

30. Anderson RR, Parrish JA. The optics of human skin. J Invest Dermatol 1981;77(1):13-19.

31. Anderson RR, Parrish JA. Microvasculature can be selectively damaged using dye lasers: a basic theory and experimental evidence in human skin. Lasers Surg Med 1981;1(3):263-76.

32. Fitzpatrick TB. Soleil et peau. J Médicine Esthétique 1975;2(7):33-7.

33. Miyake RK, Miyake H, Telles MA, Vianna MR, Zeratti AE. Avaliação anátomo patológica do efeito do laser "Vasculight" (1064 nm) sobre microvarizes. XXXIII Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular. Belo Horizonte, 1999. Resumos P. 60.

34. Avramovic A, Avramovic M. Complications of sclerotherapy: a statistical study. in: Raymond-Martimbeau P, Prescott R, Zummo M, editors. Phlebologie 92, Paris: John Libbey Eurotext; 1992.

35. Georgiev M. Postsclerotherapy hyperpigmentations: a one-year follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1990;16(7):608-10.

36. Chatard H. Discussion de Ia question de J-C Allart: pigmentations post-sclotherapiques, Phlebologie 1976;29(3-4):211-6.

37. Polla LL, Tan OT, Garden JM, Parrish JÁ. Tunable pulsed dye laser for the treatment of benign cutaneous vascular ectasia. Dermatologica 1987;174(1):11-17.

38. Goldman MP, Eckhouse S. Photothermal sclerosis of leg veins: ESC Medical Systems, LTD PhotoDerm VL Cooperative Study Group. Dermatol Surg 1996;22(4):323-330.

39. Miyake RK, Miyake H, Rivetti LA, Gandra SMA, Nicastro Filho AN. PhotoDerm VL no tratamento das telangiectasias combinadas. In: Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular, 31., Recife, 1995. Resumos. Recife, 1995.

40. Miyake RK, Miyake H. PhotoDerm VL on darker skin. Annual Congress - North American Society of Phlebology, 10., Washington DC, 1996. Proceedings. Washington DC, 1996.

41. Miyake RK. Fatores preditivos da lesão cutânea por luz intensa pulsada. São Paulo, 1999. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.

42. Miyake RK, Miyake H, Kauffman P. Shin temperature measurements during intense pulsed light emission. Dermatol Surg 2001;27(6):1-6.

43. Chess C, Chess Q. Cool laser optics treatment of large telangiectasia of the lower extremities. J Dermatol Surg Oncol 1993;19(1):74-80.

44. Rivello T. A crioterapia no tratamento das varizes de membros inferiores. VI Jornada Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Hospital Naval Marcílio Dias. Rio de Janeiro, 1986.

45. Goldman MP, Martin DE, Fitzpatrick RE, Ruiz-Esparza J. Pulsed dye laser treatment of telangiectasias with and without subtherapeutic sclerotherapy: clinical and histologic examination in the rabbit ear vein model. J Am Acad Dermatol 1990;23(1):23-30.

46. Goldman MP, Weiss RA, Brody HJ, Coleman WP, Fitzpatrick RE. Treatment of facial telangiectasia with sclerotherapy, laser surgery, and/or electrodesiccation: a review. J Dermatol Surg Oncol 1993;19(10):899-906.

47. Al Assal F, Cordeiro GL, Mayall RC: Nova técnica de tratamento de micro-varizes. Congress on Angiology of VII International and XIX Brazilian Congress of Angiology. Proceedings. Rio de Janeiro, 1973.

48. Borges PN, Bittar C, Al Assal F, Garrido V. Nova terapia de microvarizes. 29o Congresso da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Vitória, ES. 1991.

Versão prévia publicada: Nenhuma

Conflito de interesse: Nenhum declarado.




Fontes de fomento: Nenhuma declarada.

Data da última modificação: 15 de junho de 2001.

Como citar este capítulo: Miyake RK, Miyake H, Duarte FH, Fidelis RJR. Microvarizes e telangectasias. in: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:

guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível:URL: http://www.lava.med.br/livro

Sobre os autores:

Roberto Kasuo Miyake

Doutor em Cirurgia Vascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,

São Paulo, Brasil.

Hiroshi Miyake

Professor Associado, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,

São Paulo, Brasil. Flávio Henrique Duarte

Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,

São Paulo, Brasil.

Ronald José Ribeiro Fidelis Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência: Roberto Kasuo Miyake

Praça Amadeu Amaral 27, 6o andar 01327-010 São Paulo, SP.

Fone/fax: +11 289 1561 Correio Eletrônico: [email protected]

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