cap 3 insuficiência respiratória aguda

Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon

CAPTULO 3 INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA Luiz Armando Pereira Patusco

INTRODUO

Insuficincia respiratria (IRp) um termo utilizado para caracterizar uma sndrome em que o sistema respiratrio, dentro de suas diversas atribuies, falha em cumprir, de forma adequada, a sua principal funo, a troca gasosa ou seja, basicamente deixa de permitir a absoro do oxignio do ambiente e/ou de eliminar o dixido de carbono proveniente do metabolismo celular o que pode ser determinado por diversas doenas, sejam elas agudas ou crnicas.

importante lembrar que, em uma anlise mais profunda, o conceito de IRp se refere ao consumo tecidual de oxignio. Portanto, alteraes na capacidade de carrear este gs captado pelos pulmes at as clulas, como ocorre na anemia grave; intoxicaes por monxido de carbono; ou choques, tambm podem levar a esta sndrome, mesmo na presena de pulmes anatmica e funcionalmente normais.

ETIOLOGIAS

Diversas so as causas da IRp, com predominncia dependente do perfil de atendimento da instituio hospitalar, incluindo: infeco (pneumonia), edema pulmonar, hemorragia alveolar difusa, atelectasia lobar, obstruo das vias areas (mecnica ou causada por asma ou DPOC), doena neuromuscular ou da parede torcica, superdosagem de drogas, derrame pleural, pneumotrax, ascite, etc.

CLASSIFICAO

A classificao feita de acordo com o mecanismo bsico de falncia e quanto a seu tempo de instalao.

Em relao ao mecanismo fisiopatolgico envolvido, h dois tipos: hipercpnica e hipoxmica

A hipercpnica definida pelo achado de uma PaCo2 (em ar ambiente) maior que 45mmHg e acompanhada de acidemia ou aumento da PaCo2 em mais de 10mmHg sobre o valor basal

A hipoxmica ocorre quando a PaO2 inferior a 55mmHg quando a frao inspirada de oxignio de 60% ou superior. Variao do estado mental sugere causa aguda, enquanto policitemia e cor pulmonale sugerem causa crnica

Em muitos casos, elas podem coexistir.

Em relao ao tempo de instalao, classificada em Aguda ou Crnica A designao aguda se caracteriza por uma instalao abrupta, de horas

ou poucos dias, no havendo tempo de o organismo organizar uma compensao, experimentando, assim, uma srie de alteraes em seu equilbrio cido-bsico.


Pode desenvolver-se em indivduos com pulmes normais ou sobrepor-se a uma insuficincia crnica, com leses em qualquer componente do sistema respiratrio.

A IRp crnica tem instalao lenta e, s vezes, indolente, podendo progredir por meses ou anos (gera poucos sintomas devido aos mecanismos compensatrios que minimizam as alteraes)

Neste captulo, sero abordadas as causas agudas, por estarem diretamente relacionadas aos servios de emergncia, em que desequilbrios nos gases sanguneos, no status cido-bsico e, consequentemente, no quadro neurolgico e hemodinmico do paciente levam-no a risco de morte imediato.

FISIOPATOLOGIA

Como j comentado anteriormente, a IRp pode ser consequncia de anormalidades em qualquer componente do sistema respiratrio, como por exemplo: sistema nervoso central e/ou perifrico, msculos da respirao, parede torcica, vias areas e alvolos. Quanto IRp hipoxmica, quatro mecanismos causadores, presentes em diversas doenas, podem ocorrer, quais sejam: hipoventilao alveolar, desequilbrio ventilao-perfuso, shunt e limitao da difuso.

Em relao IRp hipercpnica, destacam-se os distrbios que reduzem a ventilao-minuto ou que aumentam o espao morto.

Para detalhamento de cada um, sugere-se consultar a bibliografia recomendada.

MANEJO

O diagnstico depende da suspeita clnica, devendo ser confirmado por gasometria arterial. Investigao de uma causa subjacente precisa ser iniciada precocemente, sendo mais facilmente estabelecida quando associada a doenas crnicas que agudas. A figura 3.1 demonstra a abordagem nos pacientes com IRp.

Podem ser encontrados, de forma predominante, achados pulmonares (ex. pneumonia, edema pulmonar, asma, DPOC), achados sistmicos (ex. hipotenso devido sepse) e sinais/sintomas de localizaes distantes do trax, como por exemplo, dor abdominal na pancreatite ou dor em membros inferiores devida fratura ssea (SARA, embolia gordurosa), devendo o tratamento ser direcionado aos cuidados de suporte e terapia das causas especficas que levaram IRp. O clnico deve usar antibiticos para a pneumonia, diurticos para o edema pulmonar, broncodilatadores para a doena pulmonar obstrutiva. Corrigir as anormalidades eletrolticas, nutrio adequada e profilaxia da trombose venosa profunda tambm entram como partes importantes do tratamento.

Independente da causa base, a presena de dispnia, taquipnia (FR >20 irpm), tiragem, batimento de asa do nariz, cianose (alterao tardia, principalmente se o paciente tiver baixos nveis de hemoglobina) determinam uma conduta precoce. A despeito dos sinais e sintomas presentes indicarem o tipo predominante, como indicado abaixo, deve-se fazer a utilizao imediata de um oxmetro de pulso, e a coleta de gasometria arterial deve ser realizada imediatamente. A gasometria menos til na IRp hipoxmica porque a PaO2 varia no momento da coleta e depende da oferta de oxignio (7 mmHg a cada incremento de 10% da FiO2), o que no permite avaliar o quanto a troca gasosa est comprometida. Para tanto, diversos ndices foram criados para cumprir esta anlise, destacando-se a relao PaO2/FiO2, que em condies normais deve estar


acima de 300 (a desvantagem deste ndice a necessidade de se ter conhecida a FiO2, o que costuma ser difcil em pacientes que no esto em ventilao mecnica); e o clculo do gradiente alvolo-arterial de O2, que indica IRp grave quando superior a 30mmHg (normal at 20).

Sinais e sintomas na IRpA Hipoxemia: incoordenao muscular, confuso mental, agitao

psicomotora, taquicardia, hipertenso arterial (inicialmente), vasoconstrico perifrica

Hipercapnia: sonolncia, desorientao, cefalia, asterixis, pletora, hiperemia de mucosas, papiledema

Assegurar uma via area prvia ponto-chave no tratamento da IRpA. Uma vez que a via area est garantida, o clnico deve concentrar-se no tratamento da hipoxemia, que o aspecto mais ameaador vida. A hipoxemia deve ser prioritariamente corrigida porque assim se reduz o risco de morte por arritmia, melhora-se a hipertenso pulmonar e aumenta-se a oferta de oxignio para os tecidos (inclusive para a musculatura respiratria). Assim sendo, assumindo-se que o hematcrito e o dbito cardaco estejam adequados, deve-se garantir uma PaO2 em torno de 60mmHg, o que feito por meio de suplementao de oxignio por diversos dispositivos (abaixo exemplificados), dependendo das circunstncias clnicas. Quando a hipoxemia e hipercapnia progridem durante algumas horas de observao, a despeito da oferta suplementar de oxignio por cnulas, cateteres ou mscaras, sugere-se a IOT.

Alm da manuteno dos nveis adequados de PaO2, deve-se garantir que o oxignio chegue aos tecidos, o que conseguido com a estabilizao do dbito cardaco e com a manuteno de nveis adequados de hemoglobina. Em relao ao nvel de hemoglobina, sabe-se hoje que no necessria sua manuteno em valores prximos do normal. Exceto em pacientes especficos, particularmente aqueles com coronariopatia, valores de hemoglobina acima de 7 g/dl so adequados durante condies agudas de insuficincia respiratria.

As formas de administrao de oxignio podem ser divididas em dois grandes grupos de sistemas: os de baixo fluxo e os de alto fluxo. Com os sistemas de baixo fluxo, o oxignio fornecido em um fluxo menor que a demanda do paciente, representando apenas parte do ar inspirado. Isso faz com que a FIO2 seja varivel (inversamente proporcional ao volume minuto do paciente). Os sistemas de alto fluxo fornecem todo o gs inspirado pelo paciente, portanto em uma FIO2 mais controlada.

Exemplo de sistema de baixo fluxo:

Cateter nasal: em adultos podem ser usados com fluxos de 0,5 a 6 l/min. Em condies basais de ventilao (frequncia de 12 respiraes por minuto e volume corrente de 500ml), cada litro de oxignio eleva a FIO2 em 3% a 4%. Entretanto, aumentando-se a ventilao, a eficcia dos cateteres e cnulas nasais


em aumentar a FIO2 diminui progressivamente. Podem ser acrescidos ao sistema reservatrios de oxignio, aumentando a capacidade de elevar a FIO2.

Exemplo de sistema de alto fluxo:

Mscaras de Venturi: oferecem altos fluxos de oxignio, em altas velocidades (em funo da passagem dos fluxos por pequenos orifcios ajustados na entrada da mscara). Os ajustes do fluxo inspiratrio e do tamanho do orifcio (as mscaras apresentam numeraes com especificaes da FIO2 propostas) permitem estimar a FIO2 fornecida. Essa estimativa perde sua acurcia para FIO2 acima de 35%.

A IOT e ventilao mecnica tm como objetivo manter o paciente, enquanto o transtorno patolgico persistir, com a funo respiratria conservada ao mximo, no se devendo esquecer que h uma limitao temporal quanto ao seu uso, devendo ser mantida pelo perodo mais breve possvel.


Figura 3.1: Abordagem no paciente com insuficincia respiratria aguda

Insuficincia Respiratria Aguda

- Sala de Emergncia; - ABC, monitorizao, Sat O2, acesso venoso e oxignio por cateter ou mscara; - Sinais vitais - Queixa e durao, fatores associados e antecedentes patolgicos de forma breve; - Exame fsico mnimo; - Pergunte se o paciente ou familiar trouxeram exames complementares, receita mdica e se realiza acompanhamento mdico.

Suspeita de pneumotrax hipertensivo?

Sem sinais de iminente parada respiratria

- Preparar para IOT; - Material necessrio: aspirador, laringoscpio, tubo orotraqueal, fio guia e cuff testado; - Posicionar o paciente; - Pr-oxigenar (O2 a 100%) com dispositivo bolsa-valva-mscara; - Medicao pr-intubao: propofol, etomidato ou midazolam; - Considerar uso de bloqueador neuromuscular (succinilcolina). (Cuidado: no prescrever se a ventilao com dispositivo bolsa-valva-mscara for ineficaz).

Sinais de iminente parada respiratria

Puno no 2 espao

intercostal com gelco

Exames complementares para diagnstico e conduta:

Solicitar sempre: - Gasometria arterial; - RX de trax no leito.

Diagnstico e

conduta

Suspeita de IRpA tipo II (hipoventilao)

- Drive respiratrio diminudo? - Fadiga muscular? - Obstruo de via area?

Condutas possveis: - VNI? - IOT?

Suspeita de IRpA tipo I (hipoxmica)

- Choque? - EAP? - Pneumonia? - SARA? - TEP? - Derrame pleural volumoso?

Condutas possveis: - VNI? - IOT?

Ventilao no-invasiva (VNI) (CPAP, BIPAP)


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cap 3 insuficiência respiratória aguda

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