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Insuficiência respiratória aguda

Tipos: A maioria das causas de IRpA se desenvolve

por acúmulo de líquidos dentro do parênquima pulmonar.

Causas de EP: Aumento de pressão venosa pulmonar ou doenças associadas a lesão pulmonar aguda (LPA).

SDMO:

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Definição clinica:

É uma apresentação clínica de Insuficiência respiratória que, do ponto de vista anatomopatológico, caracteriza-se por dano alveolar difuso (DAD) e, do ponto de vista fisiopatológico, pelo desenvolvimento de edema pulmonar não cardiogênico devido ao aumento da permeabilidade da membrana alveolocapilar pulmonar.

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Epidemiologia

Mortalidade estimada em 34 a 60%;(40%) Sobreviventes tem permanência prolongada na

UTI, gerando uma importante redução na qualidade de vida;

COIMBRA R., SILVÉRIO C. (2001)

Presenter
Presentation Notes
Há poucos anos atrás a referência a respeito da incidência da SARA era pouco comum, só mesmo na última década que conseguimos uma estimativa entre 34% a 60% de mortalidade, isto devido ao pouco conhecimento sobre o diagnóstico da síndrome.
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Mortalidade x Idade

A mortalidade na SDRA aumenta com a idade, em pacientes entre 15 e 19 anos a mortalidade é de 24% e em pacientes com 85 anos ou mais a mortalidade é de 60%.

O óbito em pacientes com SDRA ocorre de 26 a 44% nas primeiras 72 horas do início da SDRA e de 56 a 74% após 72 horas do início da SDRA.

HEYLAND, D.K., GROLL, D. et al. Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome: Relationship Between Pulmonary Dysfunction and Long Term Health Related Quality of Life. Critical Care

Medicine, v.33, n.7, p.1549-56, Julho, 2005.

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Critérios diagnósticos Consenso Americano e Europeu – Bernard,

1994

Instalação aguda;

Infiltrados alveolares bilaterais na radiografia de tórax;

P. capilar pulmonar <18 mmHg ou sem evidência clínica de hipertensão de átrio esquerdo;

PaO2/FIO2<200 mmHg (se <300 mmHg – lesão pulmonar aguda);

Hipoxemia refratária a uso de oxigênio.

Presenter
Presentation Notes
Há poucos anos atrás a referência a respeito da incidência da SARA era pouco comum, só mesmo na última década que conseguimos uma estimativa entre 34% a 60% de mortalidade, isto devido ao pouco conhecimento sobre o diagnóstico da síndrome.
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Definição de LPA x SARA:

LPA(?): Síndrome inflamatória em que ocorre aumento da permeabilidade capilar associada a achados clínicos, radiológicos e fisiológicos. PaO2/FiO2 > 300

SARA: Persistência do fator desencadeante levando aumento da gravidade do quadro. PaO2/FiO2 > 200

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Critérios para diagnóstico de SARA

→ Escore de lesão pulmonar (LIS) – 1988 Murray e Mathay

Radiografia de tórax 0 – sem consolidação 1 – 1 Quadrante 2 – 2 Quadrante 3 – 3 Quadrante 4 – 4 Quadrante Complacência Estat. 0 – > 80 ml/cmH2O 1 – 60 a 79 2 – 40 a 59 3 – 20 a 39 4 – < 19

Hipoxemia P / F 0 – > 300 1 – 225 a 299 2 – 174 a 224 3 – 100 a 174 4 – < 100 PEEP 0 – < 5 cmH2O 1 – 6 a 8 2 – 9 a 11 3 – 12 a 14 4 – > 15

Resultado

0 – não há injuria

0, 25 a 2,5 – injuria pulmonar leve

>2,5 – SARA

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•Vantagens: •Simples, fácil de usar, principal/e em estudos clínicos; •Abrange todo o espectro da síndrome clínica .

•Desvantagens: •Não especifica causa; •Não considera a presença de disfunção orgânica múltipla; •Os achados radiográficos não são específicos.

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Acute Respiratory Distress Syndrome :The Berlin Definition

JAMA, June 20, 2012—Vol 307, No. 23

Foi proposto uma definição provisória, com três categorias mutuamente exclusivas de severidade com base no grau de hipóxia com uma PEEP mínima de 5 cm H 2 O:

1) Média: A PaO2/FiO2 ≤ 300, 2) Moderado: PaO2/FiO2 ≤ 200 e 3) Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100. (Ela remove a noção de

lesão pulmonar aguda)

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Consenso de Berlim JAMA, June 20, 2012—Vol 307, No. 23

Dita quatro variáveis auxiliares para a gravidade: grau de anormalidade radiográfica, complacência do sistema respiratório ≤ 40 ml / cm H2O, PEEP ≥ 10 cm H2O e volume minuto expiratório ≥ L 10 / m.

Retirou a necessidade de PAP; Pode surgir dentro de 1 semana de um insulto

conhecido clínico ou novo evento clinico ou agravamento.

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Fases da lesão

Fase inicial - Exsudativa Aproximadamente 24 horas a 48 horas após os sintomas clínicos Fase da Injúria – Fibroproliferativa Entre o terceiro e o sexto dia Fase Resolutiva Processo de regeneração desordenada

INICIAR Medidas Ventilatórias

ADEQUADAS

Fibrose

Hipoxemia, dispnéia

Rx - infiltrado bilateral difuso

Taquipnéia PaO2 normal-declínio rápido

Rx Normal Início da inflamação

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Fatores desencadeantes: Causas pulmonares:

- Pneumonia - Aspiração - Contusão pulmonar - Embolia gordurosa - Quase afogamento - Lesão de reperfusão - Inalação de gases

tóxicos

• Causas extra-pulmonares:

- Sepse - Choque circulatório - Múltiplas transfusões - Pancreatite aguda - CEC - Overdose de drogas - Queimaduras - Traumatismo craniano

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OLIVEIRA, R.H.R.; FILHO, A.B. Incidência de lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda no centro de tratamento intensivo de um hospital universitário: um estudo prospectivo.Jornal

Brasileiro de pneumologia v. 32, SP, jan/fev.2006

524 admissões no período de maio (2001) a abril (2002) no Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto, destes 175 pacientes desenvolveram fatores de risco para LPA e SARA(33,4%), 33 pacientes desenvolveram SARA(6,3%) e 12 pacientes desenvolveram LPA (2,3%).

Os principais fatores foram: Pneumonia (37,7%); Politrauma (24,6%); Sepse (21,1%).

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Ware & Matthay. N Engl J Med 2000;342:1334-1349

• Lesão primária no epitélio pulmonar.

LESÃO DIRETA

• Ativação de macrófagos e de intensa cascata inflamatória. • Edema alveolar. • Redução na remoção do edema

do espaço alveolar (perda da integridade epitelial e lesão de PII).

• Diminuição na produção e turnover do surfactante (lesão PII).

Patogênese da SDRA

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LESÃO INDIRETA • Mediadores liberados de um

foco extrapulmonar entram na corrente sangüínea.

• Lesão primária no endotélio pulmonar.

Ware & Matthay. N Engl J Med 2000;342:1334-1349

• Ativação da cascada inflamatória resulta em aumento da permeabilidade da barreira alvéolo-capilar e recrutamento de plaquetas, neutrófilos, monócitos e outras células.

Patogênese da SDRA

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Infiltrados bilaterais; Hipoxemia grave;

PaO2 / FiO2: <300; Antes: Abaixo de 200 POAP: < 18mmHg; se desconsidera

Presenter
Presentation Notes
Após o consenso Americano europeu de SARA além da nomeclatura se fechou critérios que vinham a difereciar a síndrome da LPA, estes teriam uma diferença em relação a oxigenação e a agudização.
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MRA SARA

EXTRAPULMONAR

LESÃO ENDOTELIO

ATELECTASIA

PIA ALTA –PTP BAIXA

MUITO RECRUTÁVEL

SARA PULMONAR

LESÃO EPITELIAL ALVEOLAR

CONSOLIDAÇÃO

PIA BAIXA-PTP ALTA

POUCO RECRUTAVEL

RBTI, v. 20,.2, n 2008

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Alterações presentes na SARA Diminuição da Complacência Estática do sistema

Respiratório;

Desequilíbrio de V / Q;

Aumento do Shunt Pulmonar;

Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.

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Tratamento clínico

Tratar fatores desencadeantes;

DO2 / VO2;

Profilaxia de outras complicações;

Reposição volêmica;

Drogas vasoativas;

Nutrição.

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Benefícios da intubação e ventilação mecânica

Manter a oxigenação adequada do paciente;

Reduzir o trabalho respiratório;

)))Evitar a lesão induzida pela ventilação mecânica(((

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Dados clínicos que indicam VM:

Dispnéia;

Taquipnéia;

Uso e fadiga da musculatura acessória;

Sudorese;

Má perfusão;

- Laboratoriais: Acidose, hipoxemia, hipercapnia.

- Radiológicos: Piora do infiltrado pulmonar.

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Ventilação Mecânica na SARA

Ventilação Proteção Pulmonar - Evitar a hiperdistensão regional; - Reduzir a lesão pulmonar por estiramento -

Cisalhamento - Reduzir a liberação de mediadores inflamatórios

induzidos pela VM.

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Estratégia ventilatória na SARA

ARDS NETWORK: OPEN LUNG CONCEPT:

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ARDS NETWORK

História da ARDS Network

A fim de acelerar o desenvolvimento de uma terapia eficaz para a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), o National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, deu início a uma rede clínica para realizar ensaios multicêntricos clínicos de tratamentos com SDRA. A ARDS Network foi criado como um programa de contrato em 1994.

Site: http://www.ardsnet.org/

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VM – ARDS NET

Escolha o modo ventilatório; VC inicial de 8ml/kg PP Reduza o VC p 7ml/kg PP e depois para 6 ml/kgPP em

1-3hs FR- 10-35IPM Cheque a pressão de platô a cada 4 horas ou a cada

ajuste de PEEP ou pressão de platô Se platô acima de 30 cmH2O, diminua o VC 1ml/Kg PP

se platô acima de 25 cmH2O aumente o VC 1ml/kg PP até 6ml/kgPP

Usar as combinações de PEEP / FiO2 para alcançar uma saturação entre 85 a 95%

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Peso predito

Homem:

50 + 0,91(altura cm – 152,4) Mulher:

45,5 + 0,91(altura cm- 152,4)

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Alveoli assessment of low tidal volume and elevated end-expiratory volume to obviate lung injury

2 peep levels with 6ml/kg PBW Oxygenation and respiratory system compliance

better with higher PEEP Stopped at 549 patients for futility : no mortality

difference.

N Engl J Med 2004;351:327.

Presenter
Presentation Notes
alvéolos avaliação de baixo volume corrente e volume expiratório final elevado para evitar lesão pulmonar 2 níveis de PEEP com 6ml/kg oxigenação e complacência do sistema respiratório melhor com maior PEEP Parou em 549 pacientes de futilidade: não houve diferença de mortalidade
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Ventilação Proteção Pulmonar

Autor N pac Mortalidade protetora

Mortalidade Convencional

Valor p

Amato 1998 53 38 71 <0.001 Brochart 1998 116 46.6 37.9 0.38 Stewart 1998 120 50 47 0.72 Brower 1999 52 31.3 50 0.1 NIH ARDSnet 2000 861 31.3 39.8 0.007

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Manobras de recrutamento (MR)

São utilizadas para reinsuflação de alvéolos colapsados , uma pressão sustentada acima da faixa de ventilação corrente é aplicada , e a PEEP é utilizada para evitar o desrecrutamento.

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OBJETIVO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR

Sem Recrutamento Com Recrutamento

Barbas – Crit Care Med 2003;31:s265.

Objetivo de melhorar a oxigenação e troca gasosa pulmonar, bem como mecânica ventilatória, realizando a manutenção de pulmões abertos sem que haja alterações pulmonares e/ou de outros sistemas corporais.

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Evidências para uso da PEEP

1. Redução da depleção do surfactante;

2. Efeito de cisalhamento reduzido;

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Em clássica publicação Marini colbs. (2002) relatou alguns tópicos a respeito da aplicação terapêutica da PEEP, seus efeitos e seus riscos o que passamos

a chamar de Os Dez Mandamentos da PEEP:

01 - A adição de PEEP pode auxiliar na manutenção da patência de unidades alveolares colapsadas ou distender mais aquelas que já se encontram patentes. A primeira ação usualmente é benéfica; a última pode causar hiperdistensão alveolar. Ambos os efeitos podem ocorrer simultaneamente em diferentes regiões pulmonares num mesmo nível pressórico de PEEP. 02 - A PEEP total é a soma da PEEP aplicada intencionalmente na abertura das vias aéreas e da auto-PEEP que resulta da hiperinsuflação dinâmica ou da atividade não controlada dos músculos respiratórios.

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03 - O uso da PEEP na melhoria da oxigenação arterial, na minimização da lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico e na prevenção da pneumonia está baseado principalmente na sua capacidade de impedir o recolapsamento dos alvéolos já recrutados comprimidos ou edematosos através de pressões mais elevadas durante a fase inspiratória ou uma manobra de suspiro. 04 - O efeito de recrutamento do volume da PEEP é influenciado pela complacência da parede torácica, do volume corrente e da atividade dos músculos respiratórios. Qualquer benefício da PEEP sobre o intercâmbio de oxigênio pode ser contrabalançado pela atividade dos músculos expiratórios e restaurado pelo relaxamento muscular. 05 - Uma mudança para a posição prona exerce uma ação seletiva semelhante à PEEP nas regiões pulmonares dorsais.

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06 - A PEEP tende a diminuir tanto a pré-carga quanto a pós-carga ventricular esquerda. A diminuição do retorno venoso pode diminuir o débito cardíaco num paciente passivo que não possui reflexos vasculares intactos ou um volume de sangue circulante adequado. Ao contrário, a diminuição da pós-carga ventricular esquerda resultante da PEEP pode beneficiar o paciente na insuficiência cardíaca congestiva aguda. Os efeitos hemodinâmicos da auto PEEP são similares ao da PEEP externa. 07 - A PEEP aplicada de forma excessiva pode produzir ou estender o barotrauma, reduzir a liberação de oxigênio e aumentar o espaço morto ventilatório. 08 - A PEEP pode tanto aumentar como diminuir o trabalho respiratório.

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09 - Os bons candidatos para PEEP possuem hipoxemia clinicamente significativa que é refratária ao oxigênio inspirado, doença pulmonar difusa aguda, um sistema respiratório pobremente complacente, uma tendência à atelectasia, um edema cardiogênico agudo com aumento da pós-carga ventricular esquerda, uma zona de complacência baixa (Pflex) na curva pressão - volume do sistema respiratório ou uma obstrução severa do fluxo aéreo com limitação do fluxo durante a respiração espontânea. Virtualmente, todos os pacientes intubados são candidatos a uma PEEP de 3 a 5 cmH20.

10 - A escolha do nível ideal da PEEP é um processo algo arbitrário determinado pela resposta da variável selecionada para ser otimizada num teste da PEEP bem monitorizado. A auto PEEP pode aumentar dramaticamente trabalho respiratório e provocar a assincronia paciente-ventilador. Em muitos pacientes com limitação de fluxo, esta pode ser contrabalançada com sucesso pela adição de um nível adequado de PEEP que minimize o fluxo aéreo término-expiratório sem elevar a pressão de pico significativamente.

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PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA PEEP

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Efeitos nocivos da PEEP:

Diminuição na pré-carga e pós-carga de VE; Queda na PA; Diminuição de DC; Risco de barotrauma; Diminuição da distensibilidade do átrio direito,

ocasionando inibição do hormônio fator natriurético (FNA);

Aumento da excreção do hormônio antidiurético (ADH) que diminui o débito urinário.

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Sempre utilizada visando minimizar o

potencial de lesão pulmonar associada a alta concentrações de FiO2 e evitar o colapso pulmonar ao final da

inspiração; 16cmH2O

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Barbas, CSV. et al. Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and facilitating resolution Crit Care Med 2003. 31 (4) s265-s271

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Protocolos de recrutamento CPAP de 40cmH2O

por 40 segundos.

( Amato colbs.

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Assegurar estabilidade hemodinâmica FiO2 1,0 Esperar 10 minutos Recrutar 30 cmH20 CPAP por 30 – 40 segundos ou 10 cmH20

acima da Pplatô Se não responder , esperar 15 minutos e depois recrutar com

35 cmH2O de CPAP por 30- 45 segundos Se não responder, esperar 15 minutos aplicar 40 CmH2O

CPAP Se não responder, esperar 15 minutos recrutar com 20cmH2O

com Controle de pressão e 40 cmH2O de CPAP por 2 minutos Se o paciente permanecer sem resposta considere a posição

prona.

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CPAP

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CONTRA- INDICAÇÕES - Instabilidade hemodinâmica; - Pressão intracraniana elevada; - Agitação psicomotora; - DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) com

bolhas enfisematosas; - Fístulas broncopleurais; - Bronquiectasias; - Hemoptise .

Kaneko, et al (1998)

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PEEP Ideal - PEEP X Cest

VC = 4mlKg Elevar PEEP 2- 2 cmH2O Intervalo de 2 min Pausa Insp. de 1,5 seg. Verificar Cest correspondente PEEP ideal = Antes Cest cair

Cest = VC Ppl - Peep

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RECOMENDAÇÕES E PONTOS DE DISCUSSÃO Realizar a manobra sempre após higiene brônquica. Informar a enfermagem sobre a importância de não

despressurizar (desconectar) o circuito (banho, medida de pvc, etc...)

Realizar no máximo 2 manobras de recrutamento no período de

24 horas? Assim que documentada a melhora do LIS < 2,5,descontinuar a manobra.

O uso de traquecare será limitante para realização da manobra de

recrutamento?

A curarização será limitante para a realização da manobra de recrutamento?

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O que é ponto de inflexão?

É a zona de transição, quando os alvéolos são recrutados, dependente de uma pressão crítica de abertura das vias aéreas.

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Porque aplicar sempre 2 cmH2O acima do ponto de inflexão?

Empregar 2 cm H20 acima da PEEP calculada de ponto de inflexão, para garantir que as pressões de vias aéreas não caiam abaixo da pressão crítica de colabamento, mesmo durante a ventilação assistida.

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Estratégia ventilatória

Modo ventilatório

PCV

Sedação Adequada;

Curarização (?)

VC : 4 a 6mlkg Pplatô: <30cmH2O

VCV

Hipercapnia permissiva

PEEP: Elevada

16cmH2O

FR: baixa 12-16ipm

FIO2: <60%

ITG

NO

P

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Modo de controle

VCV – Significa que o ciclo é controlado pelo tempo e limitada por volume;

PCV- Significa que o ciclo é controlado por tempo e limitado a pressão.

• A literatura atual mostra que nenhum modo se mostra clinicamente superior ao outro no manejo de pacientes com SDRA, desde que respeitados os princípios de ventilação protetora.

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VM na SDRA – O que se espera?? Como se resolver?? LPIVM

Controle a Pplato o máximo possivel

Hemorragia Pulmonar Use volume corrente SUFICIENTE.

Assincronia

Sede o doente adequadamente

Instabilidade Hemodinâmica Aminas

Hipercapnia

pH > 7,25/7,20? Relaxa..... O ceu é o limite. TGI

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TGI:Complicações mais comuns

da técnica:

Alteração no disparo do ventilador mecânica; Falha na monitorização do ventilador; Ressecamento das secreções traqueias; Dificuldade na passagem da sonda de

aspiração.

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Ventilação líquida parcial É uma técnica que emprega substâncias

perfluronadas de carbono que dispõe de grande capacidade de dissolução de oxigênio e gás carbônico. O VPL é colocado no pulmão via traqueal e tem a finalidade de ocupar a capacidade residual funcional.

Perflubron.

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Ventilação de alta freqüência (VAF)

Utilizam freqüências suprafisiológicas, geralmente de 60 a 900 ciclos por minuto.

- VPPAF; - -VJAF; - VOAF. – 3 a 15 hertz ( 180 a 900 ciclos).

Presenter
Presentation Notes
VOAF ventilação com volume corrente perto do espaço morto e frequencia entre 3 a 15 heartz (180 a 900 ciclos) através do movimento de um pistão ou diafragma. Proposta é ventilar o paciente com sara com volume baixo evitando a hiperdistensão alveolar , quanto a abertura e fechamento alveolar ciclico.
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Uso do NO

Óxido nítrico é um importante vasodilatador que pode ser administrado por via inalatória, causando um efeito de relaxamento.

Presenter
Presentation Notes
Efeito de vasodilataçaõ pulmonar, diminui a resistência pulmonar, mas melhora o desequilibrio entre a ventilação e perfusão, melhorANdo assim a oxigenação.
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PEEP ideal Sedação e curarização;

Posição supina; Eliminar vazamentos

Realizar manobra de recrutamento

Monitorização durante o procedimento:

SaO2,PAM, FC, ECG

VCV VC: 4mlkg V= 60lpm

Hold insp: 1seg. FR: 10ipm

FIO2: 100%

PEEP Decrescendo

Novo recrutamento Estabelecimento

da PEEP

Gasometria; Hemodinâmica

2 cmH2O Acima do ponto

inflexão

Ver, ouvir e sentir.

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PEEP Ideal – Existe?

98% dos pacientes tiveram a PEEP ideal entre 16 e 20 cmH2O;

0 cmH2O : Prejudicial; 8 - 16cmH2O: se mostra apropriado para

a maioria dos pacientes; Maior que 20 cmH2O só quando

extremamente necessário. Por que perder tempo?

Cutte - AJRCCM 2004, 155:473

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Só a PEEP é o ideal?

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Ensaio clínico multicêntrico com 304 PC, dos quais forma randomizados 152 para manter prona por 6 horas /dia, durante 10 dias. Confirmou a melhora da oxigenação, porém a mortalidade foi igual. Gattinoni L., Tognoni G., et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N. Engl. J. Med. 2001;345: 568 -573

Ventilação em Decúbito Ventral (Posição Prona)

• distribuição gravitacional do edema • maior perfusão para as regiões dorsais • shunt - hipoxemia

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Ventilação em Decúbito Ventral (Posição Prona) Effect of prone positioning on the survival of

patients with acute respiratory failure

Principais Complicações

Aumento da Sedação 55% Hipotensão 12%

Obst. Vias Aéreas 39% Vômitos 8%

Edema Facial 30% Arritimias 4%

Aumento Curarização 28% Perda Acesso Venoso 0,7%

Desconexão Ventilador 20% Perda Dreno Torácico 0,5%

Dessaturação Transitória 19% Extubação Acidental 0,5%

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“É mais difícil desagregar um pré - conceito que um átomo”

Einstein

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