But. Soc. Cat. Pediat., 40:283, 1980

DERMATOLOGIA PEDIÀTRICA

TOXICODERMIAS INFANTILES

J. M. Mascare, *

Entre las toxicodermias infantiles se incluyen aquellas reacciones deltegumento, faneras o mucosas, acompañadas o no de manifestacionesgenerales, ocasionadas por substancias que se administran por vía generalcon finalidad terapéutica, profiláctica o, diagnóstica (Baer y Witten).

La frecuencia de las toxicodermias en el niño ,de las que por definiciónexcluirnos el eczema de contacto) es difícil de precisar. Las estadísticas va-rían según los centros donde se llevan a cabo (Kauppinen por ejemplo,halla un 10 % de reacciones medicamentosas en niños entre 600 toxicoder-mias estudiadas); parece ser que son menos frecuentes que en el adulto,pero si se trabaja en un Servicio de Dermatología Infantil o íntimamenteconexionado con uno de Pediatría puede comprobarse que las reaccionesmedicamentosas distan mucho de ser raras.

Existen asimismo una serie de factores que contribuyen a dificultarel precisar su frecuencia:

a) la mayoría de los casos no son vistos por el dermatólogo ya que,si la reacción es leve y si se sospecha la causa, el médico o incluso lapropia familia se contentan con suprimir la medicación;

b) muchos exantemas son confundidos con enfermedades eruptivasinfecciosas infantiles (tanto más cuanto el medicamento determinante engeneral se administró por un proceso febril que contribuye a facilitar laconfusión) o con reacciones de tipo anafiláctico por alimentos;

Finalmente es igualmente difícil el precisar que fármaco determinó lareacción, debido a que hoy en día los niños reciben gran cantidad demedicamentos, a veces por motivos fútiles, y casi siempre se trata de aso-ciaciones en las que puede ser arduo el averiguar cuál de los componenteses el responsable de la reacción.

(*) Cátedra de Dermatologia. Facultad de Medicina. Universidad Central de Barcelona.

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Es por demás conocido que una misma droga puede ocasionar dis-tintos tipos de reacciones y, a la recíproca, un mismo tipo de erupciónpuede ser ocasionado por medicamentos diversos.

Por todo ello en muchos de los casos es imposible el afirmar concerteza que una determinada reacción es de origen medicamentoso y,cuando es así, con frecuencia no puede incriminarse una substanciaespecífica.

Todo esto es común al adulto y al niño; con el agravante de que eneste último el interrogatorio debe llevarse a cabo a través de la familiaque muchas veces no coopera con el médico.

Pero nos contentaremos en revisar sucesiva y esquemáticamente lasmás frecuentes reacciones toximedicamentosas en la infancia que dividire-mos de la siguiente manera:

1. - Exantemas

Se caracterizan clínicamente por su polirnorfismo ya que pueden sermorbiliformes, escarlatiniformes, roseoliformes, revestir el aspecto mor-fológico de un eritema polimorfo o el evolutivo de un eritema del novenodía, o de una eritema escarlatiniforme recidivante.

Pueden ser intensos o discretos, generalizados, regionales o locali-zados. Pueden acompañarse de inteso prurito o no ocasionar ninguna sin-tomatología subjetiva. El estado general puede hallarse alterado (confiebre, hipotensión, colapso, taquicardia) o no. Pueden existir modifica-ciones biológicas apreciables (leucocitosis, eosinofilia, anemia, elevaciónde la velocidad de sedimentación globular, proteinuria, hematuria) o serlos datos de laboratorio totalmente normales.

En general, y a diferencia de lo que sucede con las enfermedadeseruptivas infantiles, el enantema falta o es muy discreto, la cara suelehallarse indemne contrastando con la intensa afectación de tronco ymiembros, y son menos «típicos» que los procesos infecciosos exantemá-ticos propios de la infancia.

Los medicamentos que con mayor frecuencia ocasionan tales reac-ciones exantemáticas en los niños son principalmente los antibióticos (yentre ellos sobre todo la penicilina), las sulfamidas, las hidantoinas, laspirazolonas, los barbitúricos, las fenotiacinas, los balsámicos, la griseo-fulvina, la insulina ...y la lista queda naturalmente incompleta.

2. - Reacciones urticariformes

Se hallan entre las reacciones toxicodérmicas infantiles más fre-cuentes y casi siempre responden a un mecanismo patogénico tipo anafi-laxia (aunque existen urticarias «no alérgicas» desencadenadas por fárma-cos liberadores de substancias histaminoides: codeína, aspirina, quinina,aneurina...). El Dr. Giménez Camarasa se ocupa con detalle de este tema.

3. - Reacciones purpúricas

Toda eflorescencia cutánea puede ser secundariamente purpúrica.Otras reacciones, caracterizadas por aparición de petequias o de equimo-sis, son primitivamente purpúricas y no siempre son debidas a una accióninmunoalérgica de la droga; en efecto una serie de medicamentos utili-zados en leucemias y otros procesos malignos son susceptibles de oca-sionar trombopenias.

Los medicamentos que con mayor frecuencia pueden ocasionar reac-ciones purpúricas en los niños son los antipiréticos, los barbitúricos, lasfenotiacinas, las sulfamidas, la fenilbutazona.

4. - Eritema fijo pigmentado recidivante

Muy raro en el niño, se observa casi exclusivamente en la segundainfancia. Las lesiones son análogas a las del adulto, cutáneas o mucosas,recidivantes in situ.

Los agentes más frecuentemente responsables en el niño (que nosuele ingerir laxantes conteniendo fenolftaleína como el adulto) son lapirazolona, la fenilbutazona, los barbitúricos, las sulfamidas, las tetra-ciclinas.

5. - Reacciones productivas

A su vez pueden dividirse en papulosas, nodulares, foliculares yvegetantes.

a) Papulosas: Se observan raramente y sólo en niños mayores.Pueden ser ocasionadas por los tuberculostáticos (PAS, hidracidas, estrep-tomicina), por fenotiacinas, por griseofulvina. Esta última ocasiona unaerupción en la que las päpulas pueden tener un carácter purpúrico.

b) Nodulares: Clínicamente se presentan como un eritema nudosoclásico, semejante al que acontece en sujetos que son portadores de unatuberculosis pulmonar. Aparecen en la segunda infancia y los medica-mentos que lo ocasiona son sobre todo las sulfamidas, la penicilina y lafenilbutazona.

c) Foliculares y vegetantes: Este tipo de reacción en cambio es másfrecuente en lactantes y niños de corta edad. La ocasionan principalmentelos halógenos. El yodo que provoca lesiones acneiformes, pustuloampolla-res que ulteriormente pueden vegetar. El bromo, administrado en formade sedantes y anticomiciales y que puede pasar al hijo por la leche ma-terna, ocasiona asimismo lesiones pustulosas que ulteriormente se sobre-elevan y vegetan constituyendo formaciones rojas, papilomatosas y rezu-mantes: son las típicas brörnides vegetantes hoy menos frecuentes queantaño.

6. - Reacciones ampollares. Síndrome de Lyell

Las reacciones toximedicamentosas cutáneomucosas del niño puedentener corno lesión elemental la ampolla. Existen toda clase de reacciones

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desde las que cursan con elementos vesiculoampollares poco profusoshasta los cuadros con afectación de vastas superficies por ampollas exten-sivas: es el caso de la necrólisis tóxica de Lyell. Esta es de etiología toxi-medicamentosa en aproximadamente un 25 por ciento de los casos ysobre todo en los niños ocasionada por sulfamidas, fenilbutazona, barbi-túricos, hidantoinas. Se caracteriza por la aparición de extensos despega-mientos ampollares muy superficiales que recuerdan las quemaduraspor agua hirviendo y cursan con alteración del estado general.

La necrólisis de Lyell es más monomorfa clínicamente que el síndromede Stevens-Johnson y existe una menor afectación de las mucosas; asi-mismo en las preparaciones histológicas no existe el intenso infiltradoinflamatorio exudativo que se observa en el de la ectodermosis pluriorificial.

Pero estas toxicodermias ampollares no siempre realizan un cuadroclínico «puro» o «típico» en ocasiones pueden verse erupciones difícilesde catalogar en una u otra variedad de reacción. Esto fue ilustrado porBergoend, Ltiffler, Amar y Maleville quienes tuvieron ocasión de examinar997 casos de reacciones medicamentosas cutáneomucosas en los años1966-67 en el transcurso de una campaña de profilaxis de la meningitisrneningocóccica en las regiones de Fez y Marrakech (Marruecos) con sul-famidas retard (sulformetoxina); de estos 997 casos 11 fueron letales.Dichos autores pudieron observar erupciones ampollares con caracterís-ticas híbridas entre el Stevens-Johnson y el Lyell, así como cuadros difí-ciles de etiquetar morfoclínicamente.

7. - Reacciones por fotosensibilidad

De ellas se ocupa in extenso el Dr. Mario Lecha en su exposición.

8. - Reacciones sobre predisposición genética. Porfirias

Está fuera de duda que el terreno genético juega un papel prepon-derante en la porfiria hepatocutánea «praecox». En ocasiones puedecomprobarse que un niño desencadena el cuadro típico de bullosis actínicay mecánica de un porfiria cutánea (en general en estos niños cursa congran hipertricosis facial: «cara de mono») tras la ingestión de un fármacocomo los barbitúricos, griseofulvina.

9. - Síndrome L. E.

Menos frecuentes en el niño que en el adulto (desencadenados en esteúltimo sobre todo por la hidralacina), pueden observarse tras adminis-tración de hidantoinas, fenilbutazona, hidracidas, sulfamidas y antibióticos.

Clínicamente el cuadro es en todo semejante al lupus eritematososistémico (LES) aunque el cuadro clínico pueda ser atenuado y segúnDubois no existan alteraciones renales.

10. - Alteraciones de las faneras

A) Del folículo piloso: Donde puede observarse:

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a) Acné (por la corticoterapia, las tetraciclinas, los halógenos cornoya hemos mencionado).

b) Alopecia por los antimitóticos o la vitamina A.

c) Hipertricosis por hidantoinas o por corticoides; en los niños tra-tados con esteroides durante largo tiempo se asocian todas estas manifes-taciones: acné, alopecia de cuero cabelludo e hipertricosis de la regióntemporofrontal.

d) De las uñas, destacando las discromías por tetraciclinas y lafotoonicolisis por demetilclorte traciclina.

11. - Alteraciones de las mocosas

a) Enantemas: Que no son más que la localización mucosa de losexantemas y pueden aparecer aislados o asociados a estos.

b) Hiperplasia indolora de las encías y de los labios relativamentefrecuente en niños que deciben tratamientos prolongados anticomicialesa base de hidantoinas.

c) Estomatitis: erosivas y ulcerosas principalmente por citostáticos,aunque muchas veces es la propia enfermedad inicial (leucemias por ejem-plo) la que origina tales manifestaciones mucosas.

d) Candidiasis de tipo muguet o con manifestaciones menos típicas(lengua depapilada y roja, estomatitis yugales erosivas y cremosas, eri-tema punteado del paladar (uranitis candidiásica), en niños sometidos atratamientos con esteroides o antibióticos.

Tras esta somera revisión incluiremos aquí unos esquemas que per-mitirán recordar algunos puntos que hay que tener en cuenta cuandoel dermatólogo se encuentra frente a un enfermo probablemente afecto deuna toxicodermia.

Son los siguientes:

A) Decálogo de interrogatorio

I. ¿El niño ha recibido recientemente algún medicamento?

II. ¿Era un medicamento simple o compuesto? Tomaba uno sólo ovarios?

III. ¿Desde cuándo se le administraba el fármaco?

IV. ¿Cuál fue el motivo por el que se lo administraron?

V. ¿Qué dosis cotidiana y qué dosis total ha recibido?

VI. ¿Había anteriormente recibido el mismo producto o uno química-mente análogo?

VII. ¿Cuándo interrumpió la medicación? (y si lo hizo, ¿mejoró con ello?)

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VIII. En qué momento cronológico de la medicación apareció la derma-tosis?

IX. ¿Intervinieron otros factores en la aparición o localización delproceso? (luz). ¿Existen otras substancias no medicamentosas dig-nas de ser tomadas en cuenta? (alimentos, golosinas, vacunas...)

X. ¿Alguien de la familia tomaba medicamentos?

B) Puntos fundamentales para el diagnóstico

1. Lesión elemental que caracteriza le erupción

2. Antecedentes de una erupción anterior semejante

3. Antecedentes de administración de un medicamento sospechoso

4. Desaparición o mejoría tras la interrupción de la medicación

5. Dada la dificultad del diagnóstico es preciso siempre pensar en laposibilidad de una toxicodermia.

C) Decálogo de lo que debe hacerse y lo que debe evitarse

frente a una reacción medicamentosa infantil

I. Eliminar todo medicamento sospechoso.

II. Eliminar toda medicación no esencial.

III. Régimen alimenticio apropiado.

IV. Protección frente a los factores desencadenantes o agravantes.

V. Evitar los tests diagnósticos peligrosos.

VI. Tratamiento sintomático de la reacción (prurito, etc.).

VII. Tratamiento general de la misma, si su intensidad o índole lo re-quiere.

VIII. Terapéutica mínima necesaria de la afección inicial por la que seadministró el medicamento.

IX. En ciertos casos saber no hacer nada (simple vigilancia).

X. Establecer un carnet o libreta con todo lo observado para precisaren el futuro, investigar y prevenir.

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