nutrição na dermatologia

Nutrição na Dermatologia PARTE 2

Prof. Mônica Dalmácio Nutricionista

Especialista em: Qualidade de Alimentos

Nutrição Clinica Nutrição com ênfase em EstéAca

Chefe e Nutricionista da Rede de Restaurantes Balanceado pratos leves; Mestre em Ciências Médicas , UFF

Doutoranda em Fisiopatologia Clinica, UERJ.

Aula 2

•  Acne •  Inflamação •  Unhas e cabelos •  Tpm •  Detox •  Cirurgia plasAca

ACNE

•  São 3 Apos: •  Vulgar •  Da mulher adulta •  Rosácea

Acne

•  Acne Rosácea (autoimune) •  Prevalência de 30-‐70 anos •  Pápulas, pústula, vermelhidão •  Crescimento de tecido mole •  Pode ser exacerbada com luz solar •  Normalmente limitada à área da cabeça •  Pode afetar ambos os sexos, mas é 3x mais comum em mulheres.

Acne

•  Acne vulgaris •  Prevalência na adolescência •  Pápulas, pústula, comedones e nódulos •  Pode afetar outras áreas (costas/peito) •  A prevalência geral varia entre 35% e 90% nos adolescentes;

•  No ocidente, e de 79% a 95% nessa mesma faixa etária. •  Observa-‐se, frequentemente, que a acne acomete 95% dos meninos e 83% das meninas com 16 anos de idade e pode chegar a 100% em ambos os sexos.

Acne da mulher adulta

•  Síndrome do ovário policísAco •  Acne é uma das caracterísAcas clinicas da síndrome do ovário policísAco (SOP),

que cursa, frequentemente, com obesidade, hiperinsulinemia, resistência a insulina e hiper androginismo.

•  Tais pacientes apresentam altos níveis de andrógenos, IGF-‐1 (fator de

crescimento insulina-‐símile 1) e baixa concentração das globulinas ligadoras aos hormônios sexuais (SHBG/Sex Hormone-‐Binding Globulin).

•  Tanto a insulina quanto o IGF-‐1 esAmulam a síntese de andrógenos ovarianos e tesAculares.

•  Além disso, inibem a síntese hepáAca das SHBG (globulina ligadora hormônios) e, por tanto, aumentam a biodisponibilidade dos andrógenos teciduais circulantes.

•  O aumento da insulina provoca queda do SHBG levando ao aumento da testosterona livre, provocando com isso hiperandrogenismo.

•  Os níveis de andrógeno podem ser minimizados pela diminuição da resistência a insulina, seja pela perda de peso, seja pelo uso de medicamentos.

•  A redução de peso eleva o SHBG (Birkeland , 1993).

Acne Vulgar

•  Os mecanismos eAopatogênicos clássicos da acne vulgar:

•  ↑ Produção sebácea •  ↑ HiperqueraAnização folicular •  ↑ Colonização bacteriana folicular (Propionibacterium acnes)

•  ↑ Inflamação glandular (inflamação)

•  ↑ Influência hormonal (mecanismo coadjuvante principal) Rev Port Clin Geral 2011;27:59-‐65

ACNE VULGAR

•  A acne vulgar é, provavelmente, a mais fre-‐ quente doença cutânea, afectando 85 a 100 % da população em qualquer momento da sua vida.

•  É caracterizada por pápulas foliculares não inflamatórias ou comedões e por pápulas inflamatórias, pústulas e nódulos, nas suas formas mais severas.

•  Afeta as áreas da pele com maior densidade de folículos sebáceos, as quais incluem a face, a parte supe-‐ rior do tórax e o dorso.

Rev Port Clin Geral 2011;27:59-‐65

Influência da hiperinsulinemia na concentração de andrógenos e na produção sebácea

•  A hiperinsulinemia, por meio do aumento dos níveis de andrógenos, esAmula a produção sebácea, que tem papel fundamental na acne.

•  Uma restr ição ca lor ica extrema d iminui drasAcamente a taxa de excreção sebácea, a qual se reverte com a adoção de uma dieta normal.

•  A hiperinsulinemia influencia a concentração circulante do IGF-‐1 e da proteína ligadora do fator de crescimento semelhante a insulina-‐3 (IGFBP-‐3), os quais agem diretamente na proliferação dos queraAnócitos e na apoptose.

•  An Bras Dermatol. 2010;85(3):346-‐53.

Insulina e Acne

•  A hiperinsulinemia parece ser um dos principais fatores responsáveis pela desregulação da síntese dos andrógenos.

•  Em função da sua influência sobre as concentrações de Fator de Crescimento Semelhante à Insulina (IGF: insulin-‐like growth factor).

•  E suas proteínas l igadoras, as Proteínas Transportadoras de IGF (IGFBP: Insulin-‐like Growth Factor Binding Protein) 1 e 3.

•  Que regulam a proliferação e a apoptose de queraAnócitos (80% células epiderme), síntese de andrógenos, síntese de SHBG (Sex Hormone-‐Binding Globulin) e síntese de sebo (Comin, 2011).

IGF •  É uma PTN produzida no ngada em resposta ao GH, com papel importante no desenvolvimento da massa muscular, reduzindo os níveis de glicose sanguinea, gordura corporal e aumentando oxidação lipídica e sintese.

•  A p e s a r d e m u i t o s i m i l a r à insulina, enquanto o receptor de insulina é altamente aAvo no ngado e tecido adiposo branco em adultos, o receptor de IGF-‐I é raro nesses locais, sendo mais comum no músculo esqueléAco, onde esAmula a diferenciação celular.

•  Tratamento medicamentoso: •  Um alto nível de IGF-‐1 aumenta o risco de câncer, diabetes e aceleram o envelhecimento.

Atenção •  O hormônio do crescimento ou GH ou somatotropina é um

hormônio que desempenha importantes funções no organismo. São usados suplementos para esAmular a produção desse hormônio, que podem ter como base alguns aminoácidos, como arginina ou fatores de crescimento (IGF-‐1).

•  Alguns aminoácidos, principalmente a L-‐arginina, induzem a uma maior liberação de GH através da inibição da somatostaAna – hormônio que diminui a liberação do GH.

•  Acredita-‐se que os aminoácidos também podem aumentar a sensibilidade das células liberadoras de hormônios, resultando numa maior liberação de GH. O IGF-‐1 sublingual aumenta a concentração de fatores do crescimento semelhante à insulina do Apo 1, que são as moléculas diretamente envolvidas com a ação do GH nas células.

•  Essa dupla GH e IGF –1 promove grande parte do anabolismo do corpo, ou seja, é fundamental para o crescimento e desenvolvimento de todos os tecidos.

ATENÇÃO •  Se um atleta ou uma pessoa jovem, normal, receberem

uma quanAdade fisiológica de hormônio de crescimento, a hipófise vai parar de produzi-‐lo, uma vez que ela funciona como um reostato de geladeira.

•  Esfriou demais, o motor desliga e só volta a ligar quando a temperatura subir novamente.

•  Assim, ao receber uma injeção de GH, o organismo dessas pessoas não reconhece se a substância foi produzida por ele mesmo ou se veio de fora e avisa a hipófise para suspender a produção.

•  O nível excessivo desse hormônio não só desfigura a fisionomia e aumenta as extremidades, mas leva com frequência ao diabetes, à hipertensão arterial. Também não está descartada sua parAcipação em alguns Apos de câncer, por exemplo, no câncer de cólon.

Marcello Bronstein

ACNE •  Em estado hiper insulinêmico, elevam-‐se as taxas de IGF-‐1 (↑captação glicose ↑ massa muscular ↓ glicose), enquanto se diminui a de IGFBP-‐3 (fator de crescimento semelhante à insulina-‐3).

•  Levando a um desequilíbrio que culmina na hiper proliferação dos queraAnócitos.

•  O IGF-‐1 parece mediar fatores comedogênicos, como andrógenos, hormonio de crescimento e glicocorAcoides.

•  ↑ IGF-1 = ↑ andrógeno endógeno. •  An Bras Dermatol. 2010;85(3):346-‐53.

Teoria dos fatores ambientais •  A teoria da relação de fatores ambientais e a acne, relaciona o sebo como componente mais importante no controle da acne vulgar.

•  A presença de hiperinsulinemia, geralmente secundária à ingestão excessiva de alimentos com alto índice e carga glicêmicos (por exemplo, açúcar branco), bem como a ingestão de leite e derivados, poderia esAmular a produção de Sebo diretamente.

•  A hiperinsulinemia também pode, junto com o fator de crescimento insulina-‐símile 1 (IGF-‐1), esAmular a síntese de andrógenos por vários tecidos do corpo, os quais, sabidamente, também esAmulam a produção de sebo (An Bras Dermatol. 2010;85(3):346-‐53).

ACNE VULGAR

•  Observou-‐se que as pacientes com acne apresentaram maior hiperinsulinemia após a ingestão da glicose, reforçando a hipótese da relação entre a hiperinsulinemia e a ocorrência de acne.

ACNE VULGAR •  Dieta com a subsAtuição de alimentos de alto IG por outros de baixo IG, consAtuindo uma dieta composta por 25% de proteínas, 45% de carboidratos de baixo IG e 30% de lipídios.

•  Após 12 semanas, o grupo intervenção apresentou redução significaAva do número total de lesões de acne, das lesões inflamatórias, do peso corporal, do percentual de gordura corporal, da circunferência da cintura, dos níveis séricos de testosterona e das c o n c e n t r a ç õ e s d e S -‐ D H E A ( s u l f a t o d e deidroepiandrosterona (SHBG: Sex Hormone-‐Binding Globulin) quando comparado ao grupo controle.

Sci Med. 2011;21(1):37-‐43

TRATAMENTO ACNE VULGAR

•  Essas opções incluem o uso de substâncias de: •  limpeza de pele •  reAnóides •  e fármacos anAbacterianos tópicos para os casos mais leves;

•  até o uso de anAbióAcos sistêmicos •  terapias hormonais •  e o uso da isotreAnoína (Roacutam®) para casos mais graves e resistentes.

CHO e Acne •  Em relação ao papel do metabolismo de carboidratos na hiperqueraAnização folicular.

•  Sabe-‐se que a insulinemia influencia as concentrações de IGF-‐1(Insulin grow factor) e IGFBP-‐3, os quais, por sua vez, regulam diretamente a proliferação de queraAnócitos e sua apoptose;

•  o IGF-‐1 esAmula e o IGFBP-‐3 inibe a proliferação de queraAnócitos basais.

•  A hiperinsulinemia eleva a IGF-‐1 livre e reduz a IGFBP-‐3, contribuindo para a hiperproliferação de queraAnócitos no folículo (Costa, 2008).

insulin-‐like growth factor-‐1 (IGF-‐1)

Acne vulgar (AV)

•  É dermatose crônica, comum em adolescentes, específica do folículo piloso polissebáceos, em cuja fisiopatologia interferem em vários fatores genéAco, hormonal, hiper produção sebácea, hiper queraAnização folicular e aumento da colonização de bactérias no ducto glandular.

•  A Acne Vulgar ocorre em todas as raças, embora seja menos intensa em orientais e negros, manifestando-‐se em forma mais grave em homens.

•  A acne tem vários graus, que vão do não inflamatório, inflamatório, nódulo-‐abscedante ou fulminante.

•  A eAopatogenia sofre influencias genéAcas que atuam nos hormônios e secreções.

•  Embora a infecção bacteriana não dependa de fatores genéAcos muitos pacientes parecem ser influenciados pelo contato, quando o problema esta relacionado a contaminação bacteriana.

Acne Vulgar •  A hiper queraAnização folicular é considerada elemento primiAvo na gênese da Acne Vulgar, formando uma rolha córnea que retém o conteúdo sebáceo da glândula.

•  Ocorre então resposta imunológica, gerando inflamação. •  Os hormônios andrógenos esAmulam as glândulas sebáceas a aumentarem a sua produção através dos seus receptores celulares.

•  A reação inflamatória que se desenvolve ao redor do comedão por uma modulação na síntese dos eicosanóides, derivado do metabolismo do acido araquidônico (Costa, 2008).

Acne Vulgar e W 3

•  De todos os componentes envolvidos na Acne o Acido Linolênico (W-‐3) é o mais importante.

•  Protege as paredes epiteliais glandulares que passam a ser agredidas pelos ácidos graxos livres, obAdos por hidrolise dos triglicerídeos através da lípase das bactérias (p. Acnes).

•  Acarretando a hiper queraAnização infundibular e inflamação dérmica.

Bactérias e Acne J Immunol. 2002 Aug 1;169(3):1535-‐41. •  Propionibacterium acnes é bactéria gram-‐posiAva,

anaeróbia, do gênero Corynebacterium. •  Faz parte da biota normal residente da pele, sendo o

principal microorganismo envolvido na eAopatogenia da acne vulgar.

•  Quando há hiperprodução sebácea pela glândula, há proliferação dessa bactéria, favorecendo o aparecimento da acne.

•  O papel dos Toll-‐like receptors (TLR) na eAopatogenia da acne vulgar, principalmente associando-‐os ao P. acnes.

•  O TLR2, esta implicado na patogênese da acne por ser o receptor da IL6; (P. acnes, esRmula NF-‐κB aAvação IL12 e IL8 ↑ monócitos e macrófagos de superfície de folículo piloso)

•  (Costa, 2008).

Zinco e Acne •  A diminuição das quanAdades de zinco sérico nos portadores de acne (85% do Apo inflamatória).

•  Acredita-‐se que a suplementação dietéAca com zinco (10mcg/gluconato zinco) favoreça a conversão dos ácidos graxos essenciais em prostaglandinas, principalmente as da série E1 (não agressivas na resposta inflamatória, mas importante na diferenciação celular).

•  Há benencios na associação desses elementos na evolução clínica da acne.

Hormônios e Acne •  O papel dos andrógenos na acne é esAmular as glândulas sebáceas a produzir sebo, graças a suas ações sobre receptores celulares.

•  Os andrógenos são derivados do colesterol, sendo a unidade pilossebácea e a pele seus órgãos-‐alvo de atuação.

•  Pode-‐se, ainda, destacar o papel da dieta, correlacionando-‐a à influência hormonal na eAopatogenia da acne.

•  Estudos observaram associação posiAva entre ingestão de leite e derivados e ocorrência de acne vulgar em jovens.

•  Isso poderia ser devido à presença de moléculas bioaAvas no leite (incluindo andrógenos e outros hormônios esteróides) e ao papel do leite no aumento dos níveis plasmáAcos de IGF-‐1/insulin grow factor (dada a presença dessa biomolécula no leite) (Costa, 2008).

Mitos x acne •  Dermatologistas, afirmam não exisAr relação entre o consumo de chocolates ou alimentos gordurosos com o aumento da acne.

•  A alimentação deve ser rica em frutas, verduras, legumes e proteínas magras, alem de ingerir muita água (recomendação médica).

•  O funcionamento intesAnal é outro mito relacionado à Acne, só que não existe correlação cienAfica desses fatos (recomendação médica).

•  O sol esAmula a produção de sebo nas glândulas sebáceas, piorando a Acne e a pele oleosa.

Chocolate •  O consumo moderado de chocolate preto e amargo trazer benencios para a saúde humana, nomeadamente devido à presença de ácido gálico e ep icatec ina , flavonóides com função cardioprotetora.

•  O cacau tem propriedades anAoxidantes. •  O chocolate consAtui ainda um esAmulante devido à teobromina, embora de fraca capacidade.

•  O chocolate também possui cafeína e sua ingestão faz com que o corpo libere neurotransmissores como a endorfina.

•  A gordura do chocolate, derivada do cacau, é consAtuída por dois ácidos graxos saturados, o ácido palmíAco e o esteárico, e o ácido oléico monoinsaturado, em adição de uma pequena quanAa (menos do que 5%) de outros ácidos graxos.

•  Embora se acredite que o consumo de gorduras saturadas aumenta o nível plasmáAco de colesterol, o consumo regular de manteiga de cacau e chocolate vem negando este aumento.

•  A maior parte das pesquisas vem demonstrando que isto se deve, provavelmente, às concentrações relaAvamente altas de ácido esteárico (33%), que tem mostrado um efeito neutro sobre o metabolismo do colesterol, e ao ácido oléico, conhecido pelos seus efeitos na redução plasmáAca do colesterol médio.

•  Além dos carboidratos simples e da gordura presentes no chocolate, o componente do cacau é rico em inúmeros minerais essenciais, como magnésio, cobre, potássio e manganês (Hammerstone et al., 1999).

•  Com o passar dos anos, o cacau foi sendo reconhecido pelo seu conteúdo de fitoquímicos, especialmente pela meAl-‐xanAna e pela teobromina, substâncias com efeito esAmulante semelhante ao da cafeína.

•  Cada 100 g de chocolate contém 5 mg de meAl-‐xanAna e 160 mg de teobromina, além de 600 mg de fenileAlamina (PEA), um esAmulante muito parecido com outros produzidos naturalmente pelo organismo, a dopamina e a epinefrina.

•  Durante a úlAma década, pesquisas têm demonstrado que o cacau in natura, alguns produtos de cacau e o chocolate são extraordinariamente ricos num grupo de anAoxidantes conhecido como flavonóides, que pertencem a uma ampla e diversa classe de fitoquímicos chamados polifenóis (Freedman et al., 2001).

•  A quanAdade de flavonóides nos produtos de cacau e no chocolate industrializado é dependente da colheita de grãos e condições de processo subsequentes usado pelos fabricantes de chocolate (Dillinger et al., 2000).

•  Os flavonóides do chocolate são facilmente destruídos pelo calor e inúmeras outras condições comuns ao processo de colheita do cacau e de fabricação do chocolate.

•  Um grande cuidado deve ser tomado pelo fabricante para preservar a existência natural de flavonóides para que quanAas significaAvas permaneçam nos produtos finais (Schmitz, 2001).

Chocolate

Acne X Chocolate e Lipídios

Culpado ou inocente

Chocolates a venda atualmente: Manteiga de cacau x gordura vegetal hidrogenada Açúcar – 50% do peso

Ao leite

Amargo

Chocolate e Acne •  Componentes biologicamente ativos:

•  Cafeína, teobromina, serotonina, feniletilamina, triglicerídeos e canabióides.

•  Todos compostos aumentam secreção e resistência periférica à insulina.

•  Aminoácidos: •  Arginina, leucina, fenilalanina são insulinotrópicos quando

ingeridos com carboidratos. •  Valina, lisina e isoleucina, presente em laticínios, alimentos ricos

em lactose que também tem este efeito.

•  As barras de chocolate comerciais, especialmente, as que apresentam teor lácteo elevado, tem grandes quantidades de carboidratos (açúcares refinados, por tanto, possuem elevado índice glicêmico), os quais aumentam as taxas plasmáticas pós-prandiais de IGF-1 e da proteína ligadora de IGF (IGFBP), assumindo, também, um perfil insulinotropico.

Leite e a ACNE •  O leite como es]mulo à acne

•  Uma exceção a evidencia da dieta de alto índice glicêmico é a ingestão de derivados do leite.

•  Apesar de possuírem baixo índice glicêmico, eles induzem, paradoxalmente, ao aumento dos níveis de IGF-‐1, favorecendo o surgimento e/ou agravamento da acne, o que parAcularmente maior quando da ingestão de leite desnatado.

•  Isso demonstra que essa associação não se deve ao conteúdo de gordura no leite, reforçando a teoria dos níveis de IGF-‐1.

Leite Acne •  Além do poder acnegênico por meio do IGF-‐1 •  O leite contem estrógeno, progesterona, precursores

andrógenos como: •  Androstenediona •  Sulfato de diidroepiandrosterona •  Esteroides 5α-‐redutase-‐dependentes como: •  5α-‐androstenediona •  5α-‐pregnonadiona •  dii drotestosterona •  Alguns dos quais estão implicados na comedogênese.

Recomendação •  Recomenda-‐se, portanto, como parte

fundamental a terapêuAca da acne: •  Evitar a ingestão de laAcinios •  Evitar carboidratos com alto indice glicemico. •  Para diminuir os níveis de IGF-‐1, o qual age, sinergicamente com a diidrotestosterona, na unidade pilos sebacea de indivíduos geneAcamente predispostos.

•  An Bras Dermatol. 2010;85(3):346-‐53.

h}p://www.themainmeal.com.au/NR/rdonlyres/4705DAF2-‐6FB6-‐4C66-‐AE48-‐3735FB469E8A/0/Teenageacnedietbooklet_868k.pdf

ACNE

HEALTHY SKIN

Dieta anA acne Australiana

•  O estudo

•  A dieta AnA-‐acne para adolescente é baseado em pesquisas sobre a relação entre dieta e doenças de pele na adolescência.

•  O estudo, conduzido pelo RMIT (RMIT University, Melbourne,

Austrália), em colaboração com o Departamento, de Dermatologia do Royal Children's e Melbourne hospitais Royal analisou o efeito da dieta nos sintomas da acne.

Dieta anA acne Australiana

•  Dr. Neil Mann, Professor Associado de Bioquímica Nutricional na RMIT University conduziu um estudo pioneiro que demonstrou a influencia de uma maior oferta de proteína carnes magras (vermelha) e dieta de baixo IG, promovendo redução da acne facial em 50% após 12 semanas.

Dieta anA acne Australiana •  O estudo dividiu um grupo de garotos adolescentes com

acne em dois Apos de dieta:

•  Um grupo seguiu a dieta ocidental �pica de adolescentes com alimentos altamente processados, como pão branco, cereais adocicados e de pequeno-‐almoço e snacks, como biscoitos e batatas fritas.

•  O outro grupo seguiu uma recomendação dietéAca com maior quanAdade de proteínas magras e CHO de baixo IG;

•  Consumir mais alimentos naturais como frutas frescas, legumes, carne vermelha magra, frango, peixe e cereais integrais, e reduzir os alimentos processados a um mínimo.

•  Fazer aAvidade nsica para reduzir os níveis de insulina.

Dieta Australiana

More informaAon on choosing low GI foods can be found in The Low GI Shopper’s Guide to GI Values 2007 Prof. Jennie Brand-‐Miller and Kaye Foster-‐Powell, published by Hache}e

Livre Australia © 2006

BAIXO INDICE GLICEMICO: ATE 55 MODERADO INDICE GLICEMICO: DE 56 A 69 ALTO INDICE GLICEMICO: ACIMA DE 70

Dieta anA acne Australiana •  Após 3 meses, a dieta com maior quanAdade de proteína

e baixo IG:

•  Reduziu a acne em mais de 50% •  Reduziu os níveis de insulina, o que ajudou a controlar os desequilíbrios hormonais associados a acne

•  Teve um efeito posiAvo sobre os níveis de energia, auto-‐esAma, confiança e humor .

•  Ref: 1 Smith R, Mann N, Braue A, Makalainen H, Varigos G, ‘The effect of a higher protein, low glycaemic load diet vs a convenAonal, high glycaemic load diet on biochemical parameters associated with acne vulgaris. A randomised, invesAgator-‐masked, controlled trial.’ Journal of the American Academy of Dermatology

•  2 Smith R, Mann N, Braue A, Makalainen H and Varigos G. A low glycaemic load diet improves symptoms in acne vulgaris paAents. A randomised controlled trial. American Journal of Clinical NutriAon

2 faAas de pão integral torrado Com 1 pote feijão coz 1 copo de leite desnatado com achocolatado diet

2 ovos cozidos 1 smooth de leite dest e iogurte c/ fruta

½ xic cereal integral 1 iogurte light 1 fruta

1/2 copo de musli 1 iogurte light 1 fruta

2 faAas de pão integral 1 tomate faAado 1 iogurte light

2 faAas pão integral 1 faAa ricota c/ canela E mel 1 iogurte light

1 copo de leite dest 2 faAas de pão integral c/ requeijão 1 fruta

100g de mignon Salada de folhas Feijão cozido 1 xic 1 fruta

Salada Hort A 1 frango grelhado 1 xic feijão

Hort A 100g Mignon 1 xic feijão 1 fruta

100g salmão Salada de folhas 1 faAa de queijo minas 1 fruta

100g frango 1 xic feijão Hort A 1 fruta

Omelete de espinafre c/ cogumelos 1 xic feijão 1 fruta

150 g frango Hort A 100g arroz integral 1 fruta seca

Massa integral Legumes e tomate Sorvete limão

150 g cogumelos grelhados Hort A Salmão grelhado 1 fruta seca

100g Mignon TomaAnhos Folhas verdes 1 fruta

100g peixe 100g arroz integral Hort A 1 picolé fruta

100g Carne assada Massa integral c/ Molho de tomates 1 fruta

1 xic pipoca 30g castanhas 100g frutas

200g iogurte desnt 200 ml leite desnt

1 faAa fruta fresca 30g fruta seca 150g fruta fresca suco

100g frango 1 xic vegetais 1 xic massa integral

100g mignon 1 xic vegetais 1 fruta

A Dieta Perricone

•  A Dieta Perricone foi desenvolvida pensando em mais do que apenas perder peso, o plano alimentar também conhecido como “A Dieta AnA-‐inflamatória”.

•  Visa o melhor aproveitamento de energia, a melhora da pele, qualidade do sono e a redução das inflamações das células, são essas inflamações que passam despercebidas e são a causa de inúmeros problemas metabólicos entre eles a obesidade.

•  Com o cardápio de 1.000 calorias você poderá perder até 4kg nos 14 dias de dieta. O cardápio deve ser seguido a risca;

•  Para facilitar e ficar longe de alimentos que podem comprometer sua dieta o Dr. Perricone faz duas listas de alimentos proibidos e permiAdos.

A Dieta Perricone •  As décadas de práAca clínica e pesquisas do Dr. Perricone têm

demonstrado que a inflamação celular é responsável pelo envelhecimento e pelas doenças relacionadas ao envelhecimento.

•  Essa inflamação é resultado da ação dos radicais livres, que criam uma reação maléfica em cadeia.

•  A ação dos radicais livres pode ser causada por: •  Dieta pro-‐inflamatória (rica em carboidratos de alto índice glicêmico, ω6)

•  Fatores ambientais (poluição) •  Sistema imunológico debilitado •  Excesso de exposição aos raios ultravioleta •  Alterações hormonais •  Estresse.

A Dieta Perricone •  As pesquisas do Dr. Perricone têm demonstrado que nós podemos controlar a inflamação no nosso corpo, e, com isso, retardar e reverter os sinais do envelhecimento.

•  Basta seguir três passos: •  Primeiro passo: Dieta AnA-‐inflamatória •  Segundo passo (Suplementos Nutricionais) •  AnA-‐inflamatórios naturais: complexo B, vitamina E, cálcio, magnésio, etc

•  Terceiro passo: AnAinflamatórios Tópicos.

A Dieta AnAinflamatória do Dr. Perricone é o alicerce do Programa Perricone.

•  A Dieta é consiste dos seguintes componentes:

•  Proteínas de alta qualidade como as encontradas nos peixes, mariscos, no frango e no tofu.

•  Frutas e legumes ricos em anAoxidantes e com baixo índice glicêmico. •  Ácidos Graxos Essenciais (Ômega-‐3↑ e ↓Ômega-‐6) encontrados em peixes da água

gelada como o salmão; nozes sementes e linhaça. •  8 -‐10 copos de água natural por dia Bebidas anAoxidantes como o chá verde. •  Esses alimentos e bebidas agem como anAinflamatórios naturais e ajudam a manter

normais os níveis glicêmicos e de insulina sanguineos. •  Os benencios incomparáveis da Dieta AnAinflamatória do Dr. Perricone são visíveis em

apenas 3 dias.

Os ingredientes aAvos recomendados pelo Dr. Perricone são:

•  Ácido Alfa-‐Lipóico ("anAoxidante universal”) •  Éster de Vitamina C (forma patenteada de Vitamina C)

•  DMAE (DimeAlaminoetanol/ salmão, sardinha ou anchova/↑colágeno) •  Coenzima Q-‐10 (Ubiquinona /componente essencial mitocondrial) •  L-‐CarniAna (composto de dois aminoácidos meAonina e lisina)

•  AceAl-‐L-‐carniAna (encontrado nas carnes e produtos lácteos) •  Ômega-‐3 •  AstaxanAna (cerca de 10 x mais eficaz que outros carotenóides/alga)

A Dieta Perricone •  A seguir o cardápio requerido, depois dele as listas de permiAdos e proibidos e algumas observações:

•  Café da manhã: •  Omelete feito com 2 ovos •  2 faAas de peito de peru •  Tomate-‐cereja •  1/2 xíc. de kefir/ iogurte com baixo teor de gordura com 2 colheres (sopa) de morangos

•  180 ml de chá verde.

Proibidos:

•  Café (↑ corAsol) •  Chá Preto (desidrata) •  Açúcar (glicação) •  Amido de Milho (glicação) •  Arroz branco (glicação) •  Batata (glicação) •  Queijos macios (ω6) •  Margarina (Trans) •  Farinha de trigo refinada e todos os alimentos que a contém (glicação) •  Doces (glicação) •  Sorvete (glicação e ω6 ) •  Mel (glicação) •  Melado (glicação) •  Geléias (glicação) •  Frituras (ω6) •  Fast-‐food (ω6) •  EmbuAdos (ω6) •  Álcool (aldeídos, tóxico e desidrata) •  Sal

PermiAdos: •  Grãos integrais como o trigo sarraceno, aveia e cevada.

•  Verduras como espinafre, couve, brócolis. •  LaAcínios probióAcos, Kefir, iogurtes desnatados e lights. •  Feijões e grãos como lenAlhas, grão-‐de-‐bico, feijão roxo, carioca, preto… •  Sementes e frutas oleaginosas como gergelim, linhaça, amêndoas, nozes,

avelãs, sementes de girassol e abóbora. •  Temperos como salsa, pimenta malagueta, manjericão, orégano,

alecrim… •  Gordura de fruta, frutas com gorduras do bem como abacate, coco e açaí. •  Frutas, de preferência a maçã a pêra e as frutas vermelhas como ameixa

cereja e romã. •  Peixes prefira os de águas geladas como salmão, atum, anchova e

sardinha. •  Chá verde e ervas/canela. •  Azeite (1:6)

Acido Ascórbico •  Há muito tempo o acido ascórbico vem sendo estudado pela ação no tecido conjunAvo

•  O ser humano é incapaz de sinteAzar a vitamina C •  O Acido Ascórbico é importante como oxi-‐redutor capaz de transportar oxigênio a nível celular

•  ParAcipa da oxi-‐redução e biossíntese de catecolaminas, atua nos vasos sanguíneos como anAoxidante, é essencial para síntese de colágeno.

Acido Ascórbico •  O Acido Ascórbico foi capaz de proliferar células fibroblásAcas dérmicas em idosos (78 a 93 anos), assim como aumento na síntese de colágeno a níveis similares a neonatos.

•  Esses resultados demonstram que o Acido Ascórbico é capaz de proliferação celular que estava diminuída nos fibroblastos dérmicos e pode induzir a síntese de colágeno l e lll e se mostrar vantajoso na cicatrização.

Recomendação •  Dieta de BIG (baixo índice glicêmico) •  Seleção de ácidos graxos

•  Aumento no consumo de: •  AnAoxidantes •  Fibras (beta glucanas) •  Minerais como zinco •  Especiarias e condimentos naturais (gengibre,

canela, salsa, orégano)

•  Vitamina B5 e B6 •  Selênio (2 castanhas do Pará/dia)

ROSACEA

•  A rosácea é dermatose com caracterísAcas patogênicas baseadas no tripé: DANO AO ARCABOUÇO DÉRMICO, VASCULOPATIA E PROCESSO INFLAMATÓRIO.

•  Aceita-‐se que para a realização do diagnósAco devem estar presentes eritema facial permanente e história de episódios súbitos e repeAdos de vasodilatação (reconhecidos na literatura como flushing).

•  Telangiectasias, lesões inflamatórias (pápulas, nódulos, com ou sem pústulas), lesões decorrentes da hiperplasia dérmica e hipertrofia sebácea (fimas), e alterações oculares também podem compor o quadro da rosácea, permiAndo seu reconhecimento.

An. Bras. Dermatol. vol.83 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2008

ROSACEA •  Classificação de Plewig e Kligman

•  estádio I (vascular) •  estádios II e III (inflamatórios) •  e variantes (fimas, o�álmica, granulomatosa, edematosa persistente, conglobata e fulminans).

•  Na#onal Rosacea Society (NRS)

•  subApo 1 (eritêmato-‐telangiectásica) •  subApo 2 (papulopustulosa) •  subApo 3 (fimatosa) •  e subApo 4 (ocular), além de •  em variante única GRANULOMATOSA.

An. Bras. Dermatol. vol.83 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2008

FATORES DE RISCO ROSACEA ESTRESE

AUTOIMUNE

VASO CONSTRICÇÃO

PRÓ INFLAMATÓRIO

VASO DILATADOR

TRATAMENTO Rosacea

•  CHO de baixo índice glicêmico •  PTN magra •  W3 •  Zero (proibido) café, alimentos picantes e bebidas alcóolicas.

•  Carência de VIT D piora.

Unhas e Cabelos •  Fazem parte do Sistema tegumentar •  É o sistema de proteção do esqueleto seres vivos e engloba a pele, pêlos, unhas e glândulas.

•  Ele é composto por camadas como derme (conjunAvo) e epiderme (parte mais externa)

•  Funções: •  Proteção: •  QueraAna (impermeabilizante)

•  Secreção: •  Gordura (glândulas sebáceas)

Unhas e Cabelos •  Unhas e pêlos são consAtuídos por células ep idé rm i ca s que raAn i zadas , mor ta s e compactadas.

•  Na base da unha ou do pêlo há células que se mulAplicam constantemente, empurrando as células mais velhas para cima.

•  Ao acumular queraAna, morrem e se compactam, originando a unha ou o pêlo.

•  Cada pêlo está ligado a um pequeno músculo eretor, que permite sua movimentação, e a uma ou mais glândulas sebáceas, que se encarregam de sua lubrificação.

QueraAna •  A queraAna é uma proteína fibrosa e estrutural encontrada em humanos na camada externa da pele, cabelo e unha.

•  Considerada uma proteína secundária, em forma tridimensional de hélice ou de folhas pregueadas, consAtuídas de cerca de 15 aminoác idos , p r inc ipa lmente de um aminoácido sulfurado a cisteína.

QueraAna •  É produzida em células diferenciadas chamadas queraRnócitos no tecido epitelial (pele) e invaginações da epiderme para a derme como os cabelos e unhas;

•  Na indústria de cosméAcos algumas proteínas vêm despertando o interesse para a elaboração de filmes/proteção, entre as quais destacam-‐se as proteínas da soja, o glúten, a gelaAna, o colágeno.

UNHAS

•  As unhas normais não apresentam manchas ou colorações a�picas, mas se as unhas apresentarem enfraquecimento pode estar relacionada a síndrome das unhas fragéis (SUF).

•  Essa síndrome ocorre comumente em 20% das mulheres e pode ser ocasionada pela deficiência da bioAna e vitamina E.

NUTRIENTES IMPORTANTES UNHAS E CABELOS

•  bioAna •  ferro •  zinco, •  selênio, •  vitamina D e E •  cobre •  e aminoácidos (CISTEÍNA)

Novidade

•  PQQ (Pyrroloquinoline quinone) pílula para prevenir cabelos brancos/anAoxidante potente.

•  Molécula descoberta no Japão (2003). •  Os benencios pretendidos pela suplementação de

pirroloquinolina quinona incluem: • 

Uma melhoria global •  ■ nos níveis de energia ■ função cogniAva e memória ■ Redução da degradação mitocondrial ■ Aumento da elasAcidade da pele ■ Neuro-‐protetora ■ Cardio-‐protetora ■ proteção neural

PQQ (Pyrroloquinoline quinone)

PQQ (Pyrroloquinoline quinone) •  PQQ é tomado como um suplemento dietéAco para apoiar a saúde mitocondrial e produção de energia celular, e para proteger o corpo do stress oxidaAvo.

•  As mitocôndrias são os motores principais de quase toda a bioenergia produção no corpo humano, e encontram-‐se entre as estruturas fisiológicas mais vulneráveis � � à destruição dos danos oxidaAvos.

PQQ (Pyrroloquinoline quinone) •  PQQ é especialmente eficaz na neutralização de radicais superóxido e hidroxilo, duas causas importantes de disfunção mitocondrial.

•  Segundo Davis, (Universidade da Califórnia) " PQQ é de 30 a 5000 vezes mais eficiente redox (produção de energia

mitocondrial) do que outros compostos anAoxidantes, como ácido ascórbico (vitamina C) ”.

PQQ (Pyrroloquinoline quinone) A ação anAoxidante mitocondrial Comparado ao resveratrol e a querceAna com anAoxidante UAlizado por pessoas em busca de um envelhecer com mais qualidade ou retardar o envelhecimento.

Embora a revista Nature tenha publicado o arAgo em 2003 por Kasahara e Kato, que essencialmente afirmava que PQQ era uma vitamina nova. A revista, posteriormente, publicou, em 2005, um arAgo do Dr. Chris Anthony e seu colega Dr. LM Fenton, da Universidade de Southhampton que afirma que a Kasahara em 2003 chegou a conclusões incorretas e sem fundamento., pois não é uma nova vitamina.

Dosagem PQQ Suplemento

•  Estudos em animais demonstraram apoio PQQ na função mitocondrial saudável com uma dose equivalente humano (HED) tão baixa como 1,44 mg por dia.

•  3 miligramas por quilograma foram uAlizados para proteger o coração de rato de lesão isquêmica (60kg=180mg).

•  A maioria dos estudos em humanos uAlizaram doses de 10-‐20 mg ou mais.

•  Consequentemente, quase todos os suplementos PQQ vendidos nos Estados Unidos são de 10-‐20 mg.

Unhas

ZINCO

MAGNÉSIO E SELÊNIO

Nutrientes a observar na prescrição da fórmula para unhas e cabelos:

•  Aminoácidos sulfurados: •  na síntese das proteínas estruturais (meAonina e cisteína).

•  Zinco: •  fundamental para a oxigenação celular e reconsAtuição da membranacelular. Protege os ácidos

nucléicos (RNA-‐DNA), das células e ao mesmo tempogarante a integridade molecular e celular do cabelo.

•  Proteínas fibrosas (colágeno hidrolisado): Prolina, serina. •  efeito regeneraAvo em ossos e arAculações.

•  Glicosaminoglicanas: •  manutenção da hidratação na matriz extracelular.

•  BioAna: Vit B7 ou H •  nutriente essencial necessário para o crescimento das células e para aprodução de ácidos graxos,

anAcorpos, enzimas digesAvas e metabolismoda niacina (vitamina B3).

•  Ácido ortosilícico: •  é a forma hidrossolúvel do silício que se encontra,indispensável para uma síntese ideal do colágeno e

da elasAna. É igualmente crucial para a aAvação das enzimas de hidroxilação que intervêm nas ligações cruzadas do colágeno, responsáveis pela resistência e pela elasAcidade das proteínas fibrosas

Unhas uso oral

•  Fortalecedor de unhas: •  BioAna 30 microgramas •  L-‐cisteina 90mg •  Zinco 15mg •  Magnésio 300mg •  Selênio 55 mcg •  Cobre 1mg

Cabelos •  Combate a queda a venda em farmácias •  Dermavite® •  Pantogar ® •  Vitergan zinco plus ® •  Zincovit ®

Cabelos combate a queda •  Formula 1

•  Vit B6 2mg •  BioAna 0,15mg •  Ferro (fumarato)15mg •  L-‐cisteina 90 mg •  Ingerir 1 pela manhã e 1 às 18h (2x/dia;30 dias)

•  Formula 2 •  BioAna 800 mcg •  Silício orgânico 150mg •  Vitamina C 75mg •  Vitamina E 15mg •  L-‐ cisteina 90 mg •  Ingerir 1 pela manhã e 1 às 18h (2x/dia;30 dias)

Cabelos -‐ ↓ Queda

•  Zinco (gluconato) – 10mg •  Vit B6 (cloridrato piridoxina)-‐ 10mg •  Vit A (palmitato de reAnila) -‐ 400 UI •  L-‐Taurina – 20mg •  L-‐ Cisteina – 10mg •  L-‐ MeAonina -‐ 10mg •  Tomar 1x ao dia junto a refeição(desjejum)

Alimentos fonte dos componentes

•  Aminoácidos sulfurosos (meAonina, Cisteina) •  Zinco (carne vermelha magra) •  Cálcio (leite e derivados) •  Ferro (carne vermelha magra) •  Cobre (PTN, feijão, brócolis) •  Magnésio (peixes, cereais integrais) •  OBS : A l imen t o s r i c o s em c i s t e í n a i n c l u em

pigmentos vermelhos, alho, cebola, bróculos, couve-‐de-‐bruxelas, aveia e gérmen de trigo.

•  Não é um aminoácido essencial: é sinteAzado no organismo humano se exisAr uma quanAdade disponível suficiente de meAonina.

Aminoácidos Essenciais, USDA 2006

60Kg = 114mg/dia METIONINA E CISTEÍNA

Carne alcatra 100g = 21,5g PTN Leite 100ml = 3,45g PTN Frango 100g = 20g PTN Peixe 100g = 12,5g PTN

FARINHA INTEGRAL

FEIJÃO LEITE OVO

mg

60Kg = 114mg/dia METIONINA E CISTEÍNA

FEIJÃO

LEITE

OVO HORTALIÇAS

TPM (Tensão pré menstrual) •  A TPM é comumente mais presente na fase lútea do ciclo,

acometendo 30-‐80% das mulheres; •  Principalmente a parAr dos 30 anos de idade, levando a

considerar que o conjunto de sintomas a ela associados seja fisiológico na menstruação.

•  A TPM é caracterizada por: •  Sensibilidade no seio, entumescimento, consApação ou

diarréia, cólicas, retenção hídrica com ganho de peso, fadiga, alterações no humor (irritabilidade, depressão, choro, hipersensibilidade emocional), insônia, suor nas extremidades, tontura, desmaio, dor de cabeça, mudanças no apeAte e no comportamento alimentar (compulsão alimentar), dificuldade de concentração, menor rendimento, somaAzação (visão borrada, dor no peito, sufocação, entorpecimento, formigamento), dor no período de ovulação e acne (Barbieri & Ryan, 1995; Coleman, 2001; Rosenblum, 2001).

TPM •  A causa da TPM não é bem compreendida,

podendo haver envolvimento de: •  Excesso de estrógeno •  Deficiência de progesterona •  Retenção hídrica •  Deficiência de vitamina B6 •  HiperprolacAnemia •  Anormalidades das prostaglandinas. •  (Barbieri & Ryan, 1995).

TPM (Tensão pré menstrual) •  Segundo Mendonça e Hara na eAopatogenia da STPM encontramos os seguintes fatores:

•  Hormona i s : p roge s te rona , p ro l a cAna , testosterona, vasopressina, androgênio.

•  Nutricionais déficit relaAvo de vitamina B6/ piridoxina, vitamina A, magnésio, prostaglandina PGE1.

•  Psicossociais: estresse social e relacionamento social, distúrbios afeAvos.

TPM •  Os sintomas mais relacionados:

•  Cansaço e fadiga tem sido atribuídos à hipoglicemia, alteração no equilíbrio das prostaglandinas ou a disfunção Aroidiana.

•  A depressão tem sido relacionada à deficiência de vitamina B6 ou, mais especificamente, de serotonina.

•  Os índices de edema pré-‐menstrual relatados na literatura chegam a 92%, sendo atribuído à retenção hídrica, por ação da progesterona provocando flacidez da parede venosa, com prejuízo à drenagem.

TPM •  O cálcio, assim como o magnésio. •  Estão envolvido no controle da progesterona e controlado pelo paratormônio, alterados no ciclo causando cansaço.

•  O Vitex agnus-‐castus (nomes comuns: vitex, agno-‐casto, anho-‐casto, agno-‐puro, árvore-‐da-‐casAdade, pimenteiro-‐silvestre).

•  É um arbusto originário da região Mediterrânica. •  É uAlizado na medicina popular como chá, indicado no tratamento da tensão pré-‐menstrual (TPM), ansiedade, tensão nervosa e insônia.

•  Como infusão para banhos, alivia os calores e suores �picos da menopausa.

•  Vitex 40 mg capsulas (ANVISA)

Tratamento •  Em geral, recomenda-‐se:

•  Eliminar açúcar, sal, cafeína, álcool, carne vermelha e outros alimentos gordurosos.

•  Comer 4-‐6 refeições por dia e não pular refeições. •  Ingerir maior quanAdade de líquidos. •  PraAcar 20-‐30 minutos de exercício nsico, três vezes/semana

(corrida, caminhada, ciclismo, natação); uAlizar técnicas de relaxamento (respiração profunda, ioga, meditação).

•  Repousar no período mais agudo. •  Não planejar aAvidades estressantes para essa fase. •  A terapia farmacológica é controversa, discuAndo-‐se o uso de

óleo de prímula (ácido gama-‐linoléico e linolênico), diuréAcos, ervas, massagens, acupuntura, suplementos vitamínicos, cálcio, ansiolíAcos e hormônios (Coleman, 2001; Rosenblum, 2001).

TPM Alimentos e

Tratamentos AlternaAvos

•  Composto 1 •  Vitamina B6 80 mg •  Cálcio (carbonato) 600mg •  Vitex 40 mg

•  Composto 2 •  Vitamina B6 15 mg •  Vitamina E 100 mg •  Carbonato ou citrato de cálcio 270 mg •  Aspartato de magnesio 94 mg •  Ginkgo biloba 40 mg (EGB 761) (Pedido Médico)

•  + (Associado) a W3 1g/dia (EPA e DHA)

OLEO DE PRÍMULA

•  O GLA origina a prostaglandina E1, uma substância que influenciam na regulação de hormônios sexuais femininos, e por isso o GLA, sendo precursor da prostaglandina E1, mantém a elasAcidade da pele, controla a oleosidade e influenciam na liberação de neurotransmissores cerebrais, diminuindo os impactos da TPM, atenuando acne e eczemas e melhorando o humor.

•  A eficiência do óleo das sementes da Oenothera biennis, uma flor conhecida popularmente como prímula foi confirmada na úlAma Conferência Anual da Associação Americana de Farmácia. Um estudo do Centro de Medicina Integrada Cedars-‐Sinai, da Califórnia, avaliou o uso do fitoterápico em 68 mulheres que se queixam do distúrbio. No fim de três meses, 61% delas Averam desaparecimento total dos sintomas e em 23% dos casos houve melhora parcial.

OLEO DE PRÍMULA

Dieta Detox •  A Dieta Desintoxicante ou Detox, não tem como objeAvo principal a perda de peso.

•  A reArada de tox inas do organismo, principalmente do ngado, onde essas toxinas mais se acumulam e no intesAno, que muitas vezes perde sua capacidade de absorção com este acumulo.

Detox •  São consideradas substâncias toxicas para o nosso organismo toda a substância que levam ao envelhecimento e morte precoce de nossas células.

•  Entre as toxinas que mais consumimos estão: •  As gorduras, principalmente saturadas, os açúcares e os adiAvos alimentares, encontrados em alimentos industrializados.

•  Também são considerados toxinas: •  A lactose, o glúten e a clara do ovo, por serem altamente alergênicos.

Detox •  ReArados do cardápio durante a Detox:

•  Carnes vermelhas, peixes, leite (derivados) e frango, frituras, alimentos industrializados, alimentos com glúten e com lactose, ovo, açúcares, cafeína, álcool e também os adoçantes.

•  São alimentos permiAdos durante a Detox: •  Arroz integral, leguminosas como lenAlha e grão de bico, peixe

(menos frito), legumes, verduras, frutas e chás de ervas (sem açúcar ou adoçantes) o chá preto ou mate não são permiAdos.

•  IncenAvar o consumo: couve e alimentos fonte de Brássicas, limão, própolis, cúrcuma, romã, frutas e vegetais de baixo índice glicêmico.

•  Azeite e água. •  Grãos integrais e leguminosas. •  Castanha do Pará e gengibre. •  Evitar ambientes agitados e Arar férias.

DETOX •  Durante a Detox e após a mesma também é indicada a suplementação de alguns nutrientes e de probióAcos para a reposição da flora intesAnal.

•  Porém a Detox deve ser feita por no máximo 7 a 10 dias.

•  Após deve-‐se conAnuar com uma alimentação balanceada e saudável.

•  Com o menor consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e industrializados.

Equilíbrio e pesquisa: •  Devemos sempre pensar nos benencios de uma dieta equilibrada e saudável;

•  Avaliar bem os benencios de uma dieta com conceitos diferentes, para evitar efeitos colaterais e indesejáveis.

•  Os produtos naturais (suplementos e fitoterápicos) vem ganhando seu lugar na terapêuAca.

•  Sendo considerados equivocadamente pela população como medicamentos seguros, garanAndo um crescimento em sua uAlização.

•  (Sousa Braz, 2011).

Suplementos Nutricionais

•  Portaria n o 32, MS/1998: •  “Suplementos são vitaminas e/ou minerais isolados ou combinados entre si, desde que não ultrapassem 100% da DRI.”

•  Quando não ultrapassar 100% da DRI, podem ser de venda livre.

•  Dosagens acima deste limite são consideradas como medicamentos e vendidos apenas com prescrição medica ou nutricional.

CRN/CFN •  A Lei nº 8.234, que regulamenta a profissão de nutricionista, define no art. 4 aAvidades atribuídas ao profissional, desde que relacionadas à alimentação e nutrição, entre elas a prescrição de suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta.

•  Ainda, a Resolução CFN nº 390/2006, que regulamenta a prescrição dietéAca de suplementos nutricionais pelo nutricionista trás em seu art. 2 que devem ser respeitados os níveis máximos de segurança, regulamentados pela ANVISA;

•  Na falta destes, os definidos como “Tolerable Upper Intake Levels” (UL), ou seja, Limite de Ingestão Máxima Tolerável, sendo este o maior nível de ingestão diária de um nutriente que não causará efeitos adversos à saúde.

•  h } p : / / w w w . c r n 3 . o r g . b r / l e g i s l a c a o / d o c _ p a r e c e r e s /parecer_suplementos_nutricionais_final.pdf

Recomendações Suplementos: •  EAR (EsAmated Average Requirement) Requerimento Médio EsAmado é um

valor diário de um nutriente que esAma-‐se atender ás necessidades de 50% da população.

•  DRI -‐ Recomendado subsídio alimentar, baseado na exigência média esAmada e o desvio (DP+2). Adequado nível de consumo, onde a ingestão diária recomendada não pode ser baseado em uma esAmaAva de requerimento médio 98 % população.

•  UL (Tolerable Upper Intake Level): é o Nível Máximo de ingestão diária de um nutriente que é tolerável biologicamente, não trazendo riscos de efeitos adversos à saúde para praAcamente todos os indivíduos da população. Deve-‐se considerar para a avaliação de UL a ingestão de alimentos fontes, além de alimentos forAficados, suplementos e água.

•  É importante destacar que o estabelecimento de UL veio atender às preocupações recentes quanto ao uso indiscriminado e inadequado de suplementos nutricionais e seu valor não deve ser uAlizado com referência e/ou recomendação.

•  AI (Adequate Intake): Ingestão Adequada é o valor de ingestão dietéAca diária de um nutriente cujos estudos atuais não permiAram o estabelecimento de RDA e EAR.

1 micrograma de colicalciferol = 40 UI.

•  Biodisponibilidade •  Vitamina A:

•  Palmitato de reAnila-‐450 microgramas (ug). ANVISA 800mcg •  Beta-‐caroteno: melhor absorção se ingeridos junto a refeições lipídicas. Concentração: 3 a 6 % veg folhosos, 19 a 3

4% cenoura, 22 a 24% brocolis. • 

•  Vitamina D: •  Sol. 1ug = 40ui, recomendação: 50ug/dia. Atenção para idosos ou renais crônicos. Cole calciferol ou ergo calciferol.

•  Vitamina E: •  Não é comum a deficiência em humano. Acetato de tocoferol 15m g (alfa-‐tocoferol). • 

•  Vitamina K: •  Síntese bacteriana intesAnal. Atua na coagulação e ossos. Excesso de vit. E reduz a absorção de Vit K. •  Recomendação: 55 ug/dia. Filoquinonas (plantas) mais biodisponível. Menaquinonas (animais) menos biodisponível.

Pacientes com uso anAcoagulante ñ deve consumir vit K para evitar trombose. O uso prolongado de anAbióAcos leva deficiente e de vitamina K.

•  •  Vitamina C:

•  Ascorbato só tem 5% de absorção, reduz a formação de nitrito e nitratos nos alimentos. O excesso de vitamina C ou ácido ascórbico passa a cumprir ação pró-‐oxidantes lesando o DNA celular. Quanto maior a oferta de vitamina C menor a absorção.

•  75 mg de acido ascórbico •  Diarreia e acloridria reduzem absorção. O excesso de vitamina C aumenta a possibilidade de cálculos renais já que

um dos metabólitos é oxalato, além de reduzir a absorção de vitamina B 12 e aumentar a absorção e reservas de ferro.

•  •  Vitamina B1 (Aamina):

•  Alcoólatras normalmente têm deficiência nesse nutriente. O excesso de carboidratos pode levar a deficiência de vitamina B1. Atua prevenindo a acidose metabólica em pacientes com uso de parenteral. Sua ação é no ciclo de Krebs (nadph). Os pacientes renais crônicos e fazendo hemodiálise ou diálise ou com má absorção tem deficiência desse nutriente B1.

•  1 castanha = 0,9 mg B1. Necessidade diária = 1mg/dia de Tiamina (mononitrato de Tiamina) • 

•  Vitamina B2 (riboflavina): •  Encontrada em leite e ovos. Células vermelhas e neoglicogênese e FAD (flavina ademina dinucleoAdeo) •  Recomendação: 1 mg/dia Riboflavina. ANVISA 1,6 mg. •  O excesso de gordura na dieta reduz a absorção e o crescimento, a deficiência de vitamina B2 pode levar a anemia.

Pacientes com uso de medicamentos anAdepressivos tem deficiências de Riboflavina.

•  Vitamina B6 (Piridoxina): •  Banana e ngado. Uso de anAconcepcionais, medicamentos para tuberculose assim como alcoólatras têm deficiência nessa vitamina B6.

ANVISA UL 10mg. •  Recomendação: 1mg/dia de Piridoxina (cloridrato de piridoxina). ANVISA 2mg. • 

•  Niacina: •  NAD e NADP. O triptofano é capaz de se converter em Niacina. Suas fontes são carnes, ngado, leite, ovos, grãos integrais, porém o os

alimentos-‐fonte animal são mais biodisponíveis. ANVISA UL 35mg. •  Recomendação: 12mg/dia de nicoAnamida (ANVISA 18mg) o excesso pode ser tóxico e causar coceira. O acido nico�nico 1g ñ é

recomendável, pode levar a hipotensão por um período curto de tempo, apos acontecerá a adaptação. Muitas vezes pode ser recomendado para controle de triglicerídeos e colesterol. A relação com triptofano é de (60/1)

•  Folato: •  Atua na síntese de DNA e RNA, atuam junto à vitamina B12. SEU nome é Pteroilglutamato. •  Fontes: brócolis, espinafre, lenAlha, quiabo, feijão, ngado e ovos. A deficiência em zinco pode induzir a deficiência em folato por ação

enzimáAca zinco dependente. O consumo de leite aumenta a absorção de folato e a deficiência em vitamina B 12 induz a deficiência de folato. Mulheres grávidas com deficiência de folato devem ser suplementadas até o 28º dia de gestação para a formação do tubo neural, a suplementação só deve ser feita no caso de deficiência.

•  Recomendação: 400ug/dia de folato (acido fólico). ANVISA UL 1000mcg. •  Pacientes em tratamento de quimioterapia, alcoólatras, anAbióAcos, anAconcepcionais, fumantes e em tratamento de malária tem

deficiência de folato. Perde-‐se na cocção, devemos ingerir o os alimentos crus: agrião, espinafre, laranja, leite e derivados assim como grãos integrais (cozidos). Não podemos suplementar pacientes vegetarianos restritos ou pacientes idosos com deficiência de vitamina B12 devido à atrofia gástrica e nem para epiléAcos ↓ disponibilidade medicamento. suplementar 2 horas após o medicamento ou +.

•  Vitamina B12 (cobalamina) •  Atua no metabolismo lipídios e na síntese de DNA (anemia megaloblasAca) encontrada no ngado, ostras. Leite e derivados desnatados e

peixes. A cianocobalamina pode ser tóxica com o consumo exagerado de mandioca (cianeto) •  Recomendação: hidroxicobalamina 2ug/dia. •  MeAl Cobalamina: 1000mg/dia (4x /dia, sublingual) • 

•  BioAna: •  Fígado, carnes, leite e derivados, amendoim, avelã e amêndoas. Gliconeogenese e síntese ácidos graxos. A clara reduz a absorção de bioAna. •  Recomendação: 30 ug/dia. Adultos. ANVISA 0,15mg. •  Acido Pantotênico (vit H) •  Recomendação: 5mg/dia. Encontrado no ngado, semente de girassol e abacate.

•  SAIS SÀO MAIS BIODISPONIVEIS: CITRATO, SULFATO, CARBONATO, ACETATO, CLORIDRICO (minerais); •  OXIDO NÃO É BIODISPONÍVEL..

•  Cálcio: •  O esqueleto se renova a cada um ano (turn over) é dependente da vitamina D para o transporte, calcitriol. Folatos reduzem a sua

absorção (espinafre, cereais, feijão, sementes, frutas e fibras solúveis). •  Ingeridos junto a outros alimentos aumentam sua disponibilidade. •  Recomendação: carbonato de cálcio ou citrato de cálcio 500mg / 3 x dia.1g / dia ou 3 copos de leite de 250ml. O oxalato

não é biodisponível. ANVISA 800mg. ANVISA UL 2g. •  Fumantes álcool e cafeína aumentam a excreção urinária (cafeína: 1 coca light= 45mg /300mg=3 café de 150ml). Suplementos de

cálcio são constipantes. •  O consumo elevado de sódio reduz a absorção de cálcio assim como o consumo de cafeína e fósforo causa um desequilíbrio

(refrigerantes) mulheres na menopausa têm uma redução no estrogênio levando a uma deficiência em cálcio. É necessário aumentar a oferta de cálcio na dieta para gestantes e durante o período dá lactação. Pacientes renais crônicos tem deficiência em cálcio devido à deficiência de calcitriol que reduz a absorção intestinal de vitamina D. Pacientes alcoólatras têm deficiência em magnésio e consequentemente em cálcio (PTH) o paratorhormônio produzido na paratireóide, regula o equilíbrio do cálcio e fósforo.

•  A osteomalacia é ocasionada por defeito no Turn over ósseo (remineralização) ocasionado por def. vit D ou gravidez múltiplas. A osteoporose ñ responde ao tratamento com vitamina D e leva a destruição da matriz óssea (def de estrogênio). O cálcio e o sódio são extracelulares, já o potássio e o magnésio são intracelulares.

•  •  Fósforo:

•  Fosfolipídios, pH, ATP, DNA, RNA. •  Antiácidos e alumínio, carbonato de cálcio, reduzem absorção ricos em ácidos fiticos ñ tem fósforo biodisponivel (feijão, lentilha,

integrais e castanha) •  Recomendações: 62mg fosfato. ANVISA 800mg.

•  Magnésio: •  cofator enzimático. •  Sementes de abóbora, castanhas, amendoim e vegetais verdes-escuros. •  Fitatos, folatos e cálcio reduzem absorção. •  Recomendação: 200mg/dia (cardíacos, hipertensos, diabéticos, asmáticos e atletas de endurance). ANVISA 300mg. ANVISA UL

400mg. •  Ñ recomendado para renal crônico • 

•  Ferro: •  Transporte de oxigênio. •  Ferritina armazena (hepático). •  Transferrina transporta (alimentação). •  Idosos com acloridria tem absorção reduzida. Participa da detoxificação pela citocromo P-450 •  Reduzem absorção: cálcio, fibras, oxalatos, fosfatos, soja, ovo (clara). O álcool aumenta a absorção. •  Recomendação: fumarato ferroso (quelado com glicina) 18mg /dia. Grávidas 25mg/dia. Se for sulfato ferroso 25mg 3x dia nas

refeições. ANVISA UL 20mg.

Biodisponibilidade Cálcio

•  CARBONATO DE CÁLCIO é um sal relaAvamente insolúvel, enquanto o CITRATO DE CÁLCIO é substancialmente mais solúvel.

•  Porém, quando avaliados quanto ao seu grau de absorção, o carbonato de cálcio e o citrato de cálcio apresentaram resultados semelhantes.

(Pereira, 2009)

Curiosidade

•  100g leite em pó integral tem 900mg •  100g leite em pó desnatado 1300mg

•  1 colher de sopa 15g = 195mg (desnatado) •  CARBONATO DE CALCIO : pacientes jovens (HCL) •  CITRATO DE CALCIO: idosos (acloridria) •  Fibras reduzem 25% absorção •  Melhor absorção se fracionada em 3x dia.

•  Cobre: •  Ação enzimáAca (SOD) modulador de lepAna sua def. leva aumento dos triglicerídeos. •  Def. leva a supressão do sit. Imune, reduz IL2 e linfócitos. •  Suplementação de ferro e zinco reduz absorção de cobre. AnAconcepcionais aumentam. •  Fígado, cereais, frutos do mar e chocolate. •  Excesso aumenta radicais livres. •  Recomendação: 700ug/dia. Cloreto ou acetato de cobre 100% (sulfato 88%, carbonato 54%). ANVISA UL 3000mcg. • 

•  Zinco: •  Ação enzimáAca, DNA, memória, insulina, sit. Imune. •  Zinco suplementado reduz ferriAna (35%) •  Reduz absorção: fibras, fitatos, cálcio. •  Vit A é acumulada com def em zinco no ngado. •  PTN aumenta biodisponibilidade (animal) •  Infecções como Crohn levam a def. em zinco (a suplementação aumenta TNF alfa e interferon) •  Carnes, frutos do mar e germe de trigo. •  Recomendação: 10mg/dia Gluconato de zinco. ANVISA UL 25mg. • 

•  Selênio: •  sit. Imune, anAoxidante (glutaAona peroxidase) •  Castanha do para. •  Recomendação: 15 a 50ug/dia dependendo da dieta e solo (USA) Selenito ou selenato. Junto às refeições. ANVISA UL 200mcg. •  Aumentam absorção: vit C, E e A, PTN. •  Excesso da odor de alho no individuo. • 

•  Iodo: •  Tireóide. •  Reduzem a biodisponibilidade: mandioca, milho, broto de bambu, batata doce, feijão, couve-‐flor. (fontes de cianeto) Ferver ou fritar. •  Leite, ovos, frutos do mar (exceto atum) •  Recomendação: 100ug/dia. Iodeto de potássio (KIO3 ou KI). ANVISA UL 200mcg. •  •  OBS: cloreto de potássio pode reduzir a lipólise, dificultando a perda de peso. •  Cálcio: dietas com alto teor de cálcio (6 porções duplas /dia 2,4% do vet) reduzem o peso em ate 29%. AAvam a lipólise no adipócito. •  Aumentam a TMB: PTN, fumo, álcool e a cafeína. •  Medicamentos anAdepressivos: Depletam B12, ácido fólico, riboflavina

RESOLUÇÃO CFN N° 306/2003 DISPÕE SOBRE SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS NA ÁREA DE NUTRIÇÃO

CLÍNICA

•  Art. 1º. Compete ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais necessários à avaliação, •  à prescrição e à evolução nutricional do cliente-‐paciente. •  Art. 2º. O nutricionista, ao solicitar exames laboratoriais, deve avaliar adequadamente os •  critérios técnicos e cien�ficos de sua conduta, estando ciente de sua responsabilidade frente •  aos quesAonamentos técnicos decorrentes. •  Parágrafo único. No contexto da responsabilidade que decorre do disposto no caput deste arAgo, o

nutricionista deverá: •  I -‐ considerar o cliente-‐paciente globalmente, respeitando suas condições clínicas, individuais, •  sócio-‐econômicas e religiosas, desenvolvendo a assistência integrada junto à equipe

mulAprofissional; •  II -‐ considerar diagnósAcos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe mulAprofissional,

definindo com estes, sempre que perAnente, outros exames laboratoriais; •  III -‐ atuar considerando o cliente-‐paciente globalmente, desenvolvendo a assistência integrada à

equipe mulAdisciplinar; •  IV -‐ respeitar os princípios da bioéAca; •  V -‐ solicitar exames laboratoriais cujos métodos e técnicas tenham sido aprovados cienAficamente. •  Art. 3º -‐ Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Federal de Nutricionistas. •  Art. 4º -‐ Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-‐se a Resolução •  CFN nº 236, de 17 de março de 2000.

RESOLUÇÃO CFN N° 304/2003 DISPÕE SOBRE CRITÉRIOS PARA PRESCRIÇÃO DIETÉTICA NA ÁREA DE

NUTRIÇÃO CLÍNICA E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS. •  Art. 1o. Compete ao nutricionista a prescrição dietéAca, como parte da assistência hospitalar,

ambulatorial, em consultório de nutrição e dietéAca e em domicílio. •  Art. 2o. A prescrição dietéAca deve ser elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnósAco

nutricional. •  Art. 3o. Compete ao nutricionista elaborar o diagnósAco nutricional com base nos dados clínicos,

bioquímicos, antropométricos e dietéAcos. •  Art. 4o. O registro da prescrição dietéAca deve constar no prontuário do cliente-‐paciente, de acordo com

os protocolos pré-‐estabelecidos ou aceitos pelas unidades ou serviços de atenção nutricional, devendo conter data, Valor EnergéAco Total (VET), consistência, macro e micronutrientes mais importantes para o caso clínico, fracionamento, assinatura seguida de carimbo, número e região da inscrição no CRN do nutricionista responsável pela prescrição.

•  Parágrafo único. Outros dados poderão ser acrescentados, de acordo com a necessidade e complexidade do serviço.

•  Art. 5o. O registro da evolução nutricional deve constar no prontuário do cliente-‐paciente, de acordo com os protocolos pré-‐estabelecidos, devendo conter alteração da ingestão alimentar, avaliação da tolerância digesAva, exame nsico, antropometria, capacidade funcional e avaliação bioquímica.

•  Art. 6o. O nutricionista, ao realizar a prescrição dietéAca, deverá: •  I -‐ considerar o cliente-‐paciente globalmente, respeitando suas condições clínicas, individuais, sócio-‐

econômicas, culturais e religiosas; •  II -‐ considerar diagnósAcos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe mulAprofissional,

definindo com estes, sempre que perAnente, os procedimentos complementares à prescrição dietéAca; •  III -‐ respeitar os princípios da bioéAca. •  Art. 7o. É parte integrante desta Resolução o Anexo GLOSSÁRIO SOBRE PRESCRIÇÃO DIETÉTICA. •  Art. 8°. Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Federal de Nutricionistas. •  Art. 9o. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação. •  Brasília, 26 de fevereiro de 2003.

Planos de Saúde •  A Resolução NormaAva da Agência Nacional de Saúde Suplementar nº167 de

9 de janeiro de 2008, publicada na quinta-‐feira (10) no Diário Oficial, amplia o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que consAtui referência básica para cobertura mínima dos planos de saúde.

•  A norma determina que, a parAr do dia 2 de abril, os planos contratados após 1999 ofereçam aos usuários seis consultas por ano com nutricionistas.

•  Com a medida, serão beneficiados cerca de 42 milhões de brasileiros que poderão receber assistência nutricional coberta por planos de saúde de assistência suplementar.

•  Para garanAr o atendimento por meio do plano de saúde, o CFN alerta que os nutricionistas devem se preparar, pois será necessária a regularização das aAvidades profissionais.

•  Os consultórios dos profissionais liberais e as clínicas de pessoas jurídicas precisam fazer a inscrição junto à fazenda estadual e ao Conselho Regional de Nutricionistas, a fim de possibilitar a emissão de faturas e notas fiscais.

Complementos x Suplementos

Sopas Shakes Sorvete Bombom Bala Spray

Chocolate

NutracêuAcos •  O termo nutracêuAco define uma ampla variedade de alimentos e componentes alimen�cios com apelos médico ou de saúde;

•  Sua ação varia do suprimento de minerais e vitaminas essenciais até a proteção contra várias doenças infecciosas (HUNGENHOLTZ & SMID, 2002).

•  Tais produtos podem abranger: •  Nutrientes isolados; •  Suplementos dietéAcos e dietas para alimentos geneAcamente planejados, alimentos funcionais, produtos herbais e alimentos processados tais como cereais, sopas e bebidas (KWAK & JUKES, 2001).

NutracêuAcos •  É um alimento ou parte de um alimento que proporciona benencios médicos e de saúde, incluindo a prevenção e/ou tratamento da doença (KWAK & JUKES, 2001a; ROBERFROID, 2002; HUNGENHOLTZ, 2002; ANDLAUER & FÜRST, 2002).

•  Vários nutracêuAcos podem ser produzidos através de métodos fermentaAvos com o uso de microrganismos considerados como GRAS (Generally Recognized as Safe). •  Os nutracêuAcos podem ser classificados como:

•  Fibras dietéAcas, ácidos graxos poli-‐insaturados, proteínas, pep�deos, aminoácidos ou cetoácidos, minerais , v i taminas anAoxidantes e outros anAoxidantes (glutaAona, selênio);

•  (ANDLAUER & FÜRST, 2002).

Produtos disponíveis em Farmácias e na Internet

•  Conhecer para criAcar; •  Buscar fontes fidedignas e conferir; •  Aprofundar o conhecimento cienAfico; •  Aproveitar o que há de posiAvo e conhecer o que pode ser quesAonado pelos seus pacientes;

•  Estudar e para muitos ter o primeiro contato cienAfico com o tema.

Campos de trabalho na Nutrição EstéAca

•  Clinicas de EstéAca •  Consultórios •  Academias •  Parcerias/Cirurgiões plásAcos •  Personal Diet •  Atendimento domiciliar

Nutrição na Cirurgia EstéAca Reparadora

•  A Nutrição vem se tornando cada vez mais importante para a qualidade de vida e precede a saúde, o aprender, a capacidade de trabalhar e viver.

Monografia da faculdade (2004) •  RESUMO •  OBJETIVO – Desenvolver atendimento dietoterápico específico para práAca cirúrgica reparatória ou

estéAca, visando acelerar a recuperação do paciente e reduzir alterações metabólicas e imunobiológicas.

•  METODOLOGIA E CASUÍSTICA -‐ Foram avaliadas 30 mulheres entre 18 e 43 anos (média: 34,3 anos), residentes na zona sul e oeste do município do Rio de Janeiro, RJ. As mulheres avaliadas foram divididas em dois grupos: o pré-‐cirúrgico, com alterações laboratoriais que impediam a cirurgia, e o pós-‐cirúrgico, onde foi elaborado plano alimentar detalhado, baseado nas alterações metabólicas e citocínicas ocasionadas pelo trauma. Todas as pacientes foram avaliadas nutricionalmente, com anamnese completa (recordatório de 24hs e quesAonário de frequência alimentar), exames laboratoriais (hemograma completo, colesterol total e frações), antropometria (peso, altura e IMC). Não foram uAlizadas dobras cutâneas devido às alterações corpóreas ocorridas após as cirurgias, não sendo então fidedignas as aferições.

•  RESULTADOS -‐ Nos dois grupos estudados o IMC médio encontrado foi de 26,33kg/m², grau de escolaridade de 2º grau a superior completo. O grupo pré-‐cirúrgico (IMC médio de 27,54 kg/m² e idade média de 31,8 anos) representou 20% dos atendimentos ambulatoriais (n=6) com média de 30 dias para a normalização das alterações da série vermelha do hemograma, ficando assim prontamente liberadas para a intercorrência cirúrgica. Foram encaminhadas ao atendimento nutricional cinco anemias ferroprivas e uma Talassemia minor, que não havia sido diagnosAcada até então. O grupo pós-‐cirúrgico foi acompanhado do ponto zero (dia da cirurgia) até 28 dias após a mesma. A idade média foi de 36,8 anos, representando 80% dos atendimentos (n=24), e o IMC médio foi de 25,12Kg/m². Houve melhora importante na cicatrização e redução de edemas. A procura pela cirurgia plásAca vem aumentando, e como foi possível observar, o IMC médio para os dois grupos foi de 26,33kg/m², o que na classificação da OMS, 1995/97 demonstra pré-‐obesidade. O Apo de cirurgia mais procurado foi o múlAplo: abdominoplasAa + lipoaspiração + mamoplasAa.

•  CONCLUSÃO -‐ A ação dos alimentos em todas as fases da vida é primordial e não seria diferente antes ou após o processo cirúrgico reparatório ou estéAco, que gera radicais livres, redução da ação da insulina, aumento do corAsol, catabolismo proteico e aumento das necessidades energéAcas. Todos estes fatores, além de anemias, podem ser minimizados ou solucionados com ação nutricional adequada.

•  h�p://www.nutricaoempauta.com.br/lista_arAgo.php?cod=1925.

Trauma:

•  Entende-‐se como trauma um evento agudo que altera a homeostase do organismo desencadeando uma complexa resposta:

•  Neuroendócrina e Imunobiológica, cujos efeitos metabólicos e cardiorrespiratórios tentem a preservar algumas funções fundamentais para manter em valores os seguintes parâmetros:

•  Volemia, débito cardíaco, oxigenação tecidual, oferta e uAlização de substratos energéAcos. CUPPARI,2002


•  Apesar de uma série de eventos simultâneos e não sucessivos, pode-‐se dividir didaAcamente a reação orgânica ao trauma de acordo com os seguintes aspectos:

•  Resposta metabólica / alterações clínicas (Fases do Fluxo e Refluxo).

•  Resposta neuroendócrina •  Resposta imunológica

CAMPOS,2001


•  A agressão cirúrgica alem das alterações locais, provoca distúrbios sistêmicos mediados pelos fenômenos de adaptação orgânica, em resposta ao trauma.

•  Esse conjunto de reações da fase aguda pós-‐trauma caracteriza-‐se por mudanças endócrinas e metabólicas, liberação de mediadores da suprarrenal (adrenalina e corAsol) e hipofisário (ACTH/GH/ADH), levando ao catabolismo protéico, hiperglicemia não glicídica e retenção hidrossalina/Edema.

CAMPOS,2001

•  Estados hiper metabólicos acarretam depleção dos estoques corpóreos, com prejuízos para o sistema imune e a recuperação do paciente cirúrgico.

Nutrição

Fases: FLUXO e REFLUXO •  Ocorrem alterações neuroendócrinas e imunológicas que levam a alterações clínicas metabólicas descritas em duas fases, do FLUXO e REFLUXO.

•  Na fase do Fluxo o paciente permanece instável hemodinamicamente com extremidades frias e hipometabolismo, de 24horas até três dias.

•  A fase do Refluxo inicia-‐se quando paciente readquiri certa estabilidade hemodinâmica, evoluindo para o hipermetabólico e cicatrização das lesões, neste período é marcante o aumento da taxa metabólica basal (TMB).

(CAMPOS,2001)

24h ate 72h após

Depois de 24h ate recuperação completa

Elevação do ADH

Oligúria pós traumáAca

Fase do Fluxo e Refluxo: •  Ocorre relaAva supressão da secreção de insulina (Fluxo);

•  Em seguida na fase do Refluxo ocorre o retorno e até produção excessiva de insulina;

•  Porém com hiperglicemia devido à resistência periférica, manAda pela ação dos glicocorAcoides.

HILL, 1998

RESPOSTA NEUROENDÓCRINA

•  Geralmente é aAvada por mediadores liberados pelo próprio tecido agredido, esAmulam a dor e alterações de volume, pH, osmolaridade, hipóxia, medo, ansiedade, febre e sepse.

•  A ação em conjunto do hipotálamo e sistema nervoso autônomo atua nas glândulas adrenais, Areoide e pâncreas.

CAMPOS, 2001

RESPOSTA NEUROENDÓCRINA •  Os es�mulos nos receptores de glucagon, somatostaAna, hormônios gastrintesAnais, beta-‐endorfina e interleucina1 inibem a insulina;

•  Atua diretamente nos receptores alfa das células das ilhotas pancreáAcas;

•  Aumentam a secreção de renina e reduzem T3 e T4, esAmulam o sistema imune a neutrofilia e linfocifose.

Resposta similar ao jejum

Reduz insulina e aumenta glucagon

Neuroendócrina: •  Os principais mediadores relacionados à resposta nervosa autossômica são as catecolaminas (adrenalina/noradrenalina), seus níveis séricos aumentam de três a quatro vezes imediatamente após o trauma.

•  Promovem glicogenólise, neoglicogênese, lipólise e cetogênese, aumentando a resistência periférica à insulina e juntamente com o corAsol induzirão a hiperglicemia pós-‐traumáAca.

DAN, 2000

CorAsol: •  Uma das primeiras consequências de um procedimento

cirúrgico é a elevação nas concentrações de corAsol circulante.

•  Ações de do CorAsol: •  Redução massa muscular por esAmular a quebra de

proteínas e providenciar a metabolização em glicose hepáAca (neoglicogênese).

•  É antagônico a insulina. •  Acentua a degradação proteica e inibe a síntese,

mobiliza sobretudo proteínas musculares. •  ↑Adiposidade central, com distribuição da massa gorda

pelo abdómen, tronco e face. •  Aumenta a resistência à ação da insulina.

SHILL, 2003

RESPOSTA NEUROENDÓCRINA •  A hipófise é responsável pelo sistema glicocorAcóide, que

eleva seus níveis após traumas, queimaduras, cirurgias e infecções;

•  Mantendo-‐se elevado por todo o período pós-‐traumáAco e sua magnitude varia de acordo com a gravidade do trauma.

•  O GH (hormônio do crescimento) cuja elevação ocorre nos primeiros momentos após o trauma, choque ou aAvidade nsica permanece assim por até dois dias.

•  A hipófise posterior também é responsável pela secreção do hormônio anAdiuréAco (ADH), sua principal ação é aumentar a permeabilidade renal à água, reduzindo a diurese, em especial a água livre, para controle da volemia.

•  Outro sistema importante é o renina-‐angiotensina-‐aldosterona, que aAvado junto à mácula-‐densa, leva a vaso constricção periférica, retenção de sódio e excreção de potássio.

RESPOSTA NEUROENDÓCRINA •  A retenção de sódio e água assim como o aumento da excreção de potássio promovem alteração dos comparAmentos intra e extra-‐ celulares com a formação do terceiro espaço (edema);

•  por extravasamento de líquidos para o local do trauma.

•  Este acúmulo mascara alterações na reserva lipídica e proteica.

•  O peso corpóreo total torna-‐se um indicador ruim do estado nutricional e metabólico.

RESPOSTA NEUROENDÓCRINA •  A musculatura esqueléAca consAtui a principal reserva proteica orgânica.

•  Em situações de trauma e sepse é submeAda à proteólise.

•  Sob ação principalmente de glicocorAcóides e catecolaminas, além da diminuição da insulina, observa-‐se também diminuição na síntese proteica.

•  O aumento de glicocorAcóides, óxido nítrico e citocinas levam à diminuição da síntese hepáAca de albumina.

RESPOSTA NEUROENDÓCRINA •  Glutamina -‐ é o precursor da síntese de nucleo�deos e substrato para a síntese hepáAca na neoglicogênese, sendo também importantes para o "turnover" de células como epitélio, gastrintesAnais, linfócitos, fibroblastos e re�culos.

•  A glutamina é um aminoácido não essencial, contudo em estados catabólicos, pode ser considerado nutriente essencial prevenindo a perda de massa magra.

Elevação adrenergica

RESPOSTA IMUNOBIOLÓGICA •  A resposta imunobiológica é produzida por diversos Apos celulares no local do trauma ou por células do sistema imune para aAvar mensageiros intracelulares, para regular a liberação de outras citocinas ou para potencializar a resposta inflamatória:

•  Febre, leucocitose, alterações na frequência cardíaca e respiratória, além de proteólise.

CHAMPE, 2000

Radicais livres:

•  A resposta inflamatória aAvada pelos neutrófilos gera radicais livres, que atacam ácidos graxos poli-‐insaturados (PUFA) induzindo a peroxidação de lipídios, causando danos pela oxidação excessiva.

•  Os radicais livres são produzidos no metabolismo aeróbio e pelo processo inflamatório.

•  A redução de alimentos anAoxidantes resulta na elevação de citocinas o que eleva a resposta inflamatória, edemas e dor.

UPRITCHARD, 2003

Pró inflamatórios:

•  Elevada ingestão de ácidos graxos precursores de eicosanoides podem contribuir para o processo inflamatório.

•  Lipídios como óleo de soja e milho são ricos em ácido linoleico importante precursor da síntese de ácido araquidônico, que é substrato para tromboxanos, prostaglandinas e leucotrienos da serie par.

NOVELLI, 2005

Grupo Pré-‐cirurgico •  Dietoterapia com combinação de alimentos para

melhorar a qualidade e a biodisponibilidade do ferro não-‐heme;

•  Orientação para o consumo de alimentos ricos em cálcio, fitatos, fosfatos e folatos somente distante do horário da refeição principal, onde a oferta de ferro geralmente é maior.

•  A ingestão de vitamina C junto à oferta de ferro não-‐heme propicia uma melhor absorção desse mineral, porém não é suficiente para normalizar exames laboratoriais;

•  A suplementação de fumarato ferroso se fez necessária. •  O VET, foi calculado segundo o OMS, 1995/97.

Grupo Pós-‐cirurgico •  Visando estabilizar todas as intercorrências ocasionadas pelo trauma, às

necessidades proteicas se encontravam aumentadas e variaram de 1,2g. a 2g./Kg/dia.

•  Os carboidratos distribuídos de 50 a 55% e lipídeos de 25 a 35% do Valor EnergéAco Total (VET).

•  A recomendação de potássio foi aumentada para controle e redução do terceiro espaço (edema).

•  A prescrição de fibras e cereais integrais foi indicada para prevenir picos glicêmicos e consApação,

•  Oferta de ômega3 para evitar o excesso de resposta inflamatória. •  Houve oferta elevada de alimentos anAoxidantes e albumina. •  Oferta hídrica de 1,2ml/Kcal e redução de alimentos industrializados e/ou

condimentados, assim como o controle de sódio. •  Alimentos ricos em aminoácidos ramificados foram uAlizados para prevenir a

perda de massa magra, como também a interação de nutrientes X nutrientes. •  A oferta de ferro e vitamina C privilegiados nas refeições principais, pois o

processo cirúrgico por si só leva a anemia e então reduzido consumo de leite e derivados, soja e derivados, ovos e derivados, fitatos e quelantes junto ao almoço.

•  A suplementação de ferro, zinco, vitamina A, E e complexo B foi feita após o quinto dia da cirurgia.

•  Todas as prescrições foram supervisionadas, o plano alimentar foi elaborado para suprir as necessidades energéAcas e atender as alterações metabólicas sofridas no período de 24hs até 28 dias após o trauma.

Fumantes e consApadas

Constipadas n Não constipadas n

Pré cirúrgico 83,33% 5 16,67% 1

Pós-cirúrgico 45,83% 11 54,17% 13

2 grupos 53,33% 16 46,66% 13

No grupo pós-‐ cirúrgico foram encontrados 25% de pacientes fumantes; Já foi comprovada a necessidade de uma maior demanda de alimentos anAoxidantes, assim como a necessidade de interrupção do fumo por 30 dias para pronta recuperação das pacientes.

Curiosidades Aminoácidos Quantidade recomendada pela FAO/OMS

para adultos(g) (1985) Arroz + Feijão

(mg)

Fenilalanina + Tirosina 14 537,6

Histidina 8-12 278,4 Isoleucina 10 555,2 Leucina 14 839,2 Lisina 12 701,6 Metionina + Cistina 13 172,8 Treonina 7 475,2 Triptofano 3,5 86,4 Valina 10 598,4

*-‐Valores calculados para a quanAdade de 1 concha média rasa de Feijão preto cozido (80g) e 4 colheres de sopa cheias de arroz integral cozido (80g)

Necessidades Diárias / DRI Vit A (*g RE) Vit E (mg *) Vit C

(mg) Vit B1 (mg)

Vit B2 (mg)

Niacina (mg)

Vit B6 (mg)

Folato (*g)

Vit B12 (*g)

Ferro (mg)

Zinco (mg)

Homens 19-24 1000 10 60 1,5 1,7 19 2,0 200 2,0 10 15 25-50 1000 10 60 1,5 1,7 19 2,0 200 2,0 10 15

51 e mais 1000 10 60 1,2 1,4 15 2,0 200 2,0 10 15 Mulheres

19-24 800 8 60 1,1 1,3 15 1,6 180 2,0 15 12 25-50 800 8 60 1,1 1,3 15 1,6 180 2,0 15 12

51 e mais 800 8 60 1,0 1,2 13 1,6 180 2,0 10 12

EsAmaAva da necessidades de vitaminas, ferro e zinco, por faixa etária.

(Cuppari, 2005)

Alimentos

•  A descoberta de que a resposta inflamatória poderia estar associada ao estresse oxidaAvo e de que determinados nutrientes poderiam afetar a resposta do organismo à inflamação;

•  Tem esAmulado estudos sobre substância naturais, extraídas de vegetais com ação anAoxidante e controle assim da síntese de prostaglandinas modulando a liberação de citocinas e óxido nítrico. UPRITCHARD, 2003

Água e Macronutrientes

Água Manutenção da homeostase, solvente metabólico, agente na digestão, absorção, circulação e excreção, mantêm o equilíbrio hidroeletrolíAco e meio de transporte para nutrientes. Presente nos espaços intra e extracelulares. As perdas são por via renal, fezes e insensíveis. A oferta deve ser de no mínimo 1,2 ml / Kcal / dia em estados hiper metabólicos (DUGGAN, 2002).

Proteínas Essencial para síntese de componentes corpóreos como enzimas, hormônios, vitaminas e proteínas estruturais. Ocorre perda proteica em resposta à cirurgia e esta deve ser controlada o mais rápido possível para evitar atraso na cicatrização e controle infeccioso. É necessário maior aporte desse nutriente para que ocorra balanço nitrogenado posiAvo. Aminoácidos de cadeia ramificada (Leucina, Isoleucina e Valina) previnem oxidação periférica e fornecem energia para o metabolismo muscular e podem ser oferecidas em maior quanAdade sem problemas na forma de alimentos-‐fonte (CAMPOS, 2001). Glutamina -‐ é o precursor da síntese de nucleo�deos e substrato para a síntese hepáAca na neoglicogênese, sendo também importantes para o "turnover" de células como epiteliais, gastrintesAnais, linfócitos, fibroblastos e reAculares (DUGGAN, 2002). A glutamina é um aminoácido não essencial, contudo em estados hiper catabólicos, pode ser considerado nutriente essencial prevenindo a perda de massa magra (LOPES M. C.O. et al., 2011). As necessidades proteicas se encontram aumentadas pelo trauma e variaram de 1,2g a 2g/Kg/dia

Carboidratos Melhor combustível energético para síntese de componentes celulares, depósito de energia química e elementos estruturais de células e tecidos. A glicose é indispensável para manutenção e integridade funcional de tecidos nervosos e cerebrais. Devido à baixa liberação de insulina nas primeiras 24 horas e a não disponibilidade da mesma por até duas semanas após o período cirúrgico, a melhor opção é a oferta de carboidratos integrais. Os carboidratos devem ser distribuídos de 50 a 55% do Valor Energético Total (VET).

Fibras Classificadas basicamente em dois Apos: solúveis e insolúveis, as fibras alimentares exercem funções diferentes no organismo (SPINELLI, 2003) . São, também prebióAcos, pois esAmulam o crescimento da microflora intesAnal. A inulina é do grupo com ação de enzimas intesAnais, assim como os frutooligossacarídeos e oligossacarídeos encontrados em plantas comes�veis como: cebola, banana e chicória gerando como subprodutos ácidos graxos de cadeia curta (DUGGAN, 2002). A insulina é sensível aos grãos integrais, isto é, durante o processo de refino do trigo, se perdem além das fibras o gérmen, anAoxidantes e minerais que funcionam junto às fibras evitando os picos glicêmicos. A fibra solúvel pode atenuar a resposta glicêmica, promovendo absorção mais lenta dos grãos, além do aumento da fermentação bacteriana intesAnal de resíduos de fibras indigeríveis, produzindo ácidos graxos de cadeia curta que reduzem a oxidação hepáAca e a insulina. (MARK, 2005). Recomendação de 25g/dia

Lipídeos Fonte energéAca de ácidos graxos essenciais e gorduras transportadoras de vitaminas lipossolúveis. Aumentar a oferta de W-‐3 (Ômega 3/ ácido alfa-‐linolênico) que são anA-‐inflamatórios e reduzir W-‐6 (Ômega 6/ ácido alfa-‐linoleico) por parAciparem como precursores das prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos e prostaciclinas, envolvidas no processo pró-‐inflamatório (RAMALHO, 2009). Ocorre elevada liberação de radicais livres principalmente pelas células do sistema imunológico, que são pró-‐oxidantes em situações de traumas. A composição da dieta está diretamente ligada à produção de citocinas e influencia a concentração tecidual de muitas biomoléculas envolvidas no processo inflamatório. Ácidos graxos como os ômega 3 inibem a produção de TNF e IL-‐1 enquanto os ômega 6 produzem o efeito inverso, são pró-‐inflamatórios (RAMALHO, 2009). Os lipídeos distribuídos de 25 a 35% do VET

Sódio Seu controle é importante para regular a homeostase e o terceiro espaço, assim como o aumento da oferta de potássio para equilibrar a sua perda renal. Onde se conclui que ofertando pouco sódio e mais potássio podem-‐se reduzir edemas e melhorar o estado geral dos pacientes (RAMALHO, 2009).

Potássio Trabalha em “feedback” negaAvo junto ao sódio. Os rins se desfazem do excesso de potássio e em casos de aporte cirúrgico é um bom auxiliar para controle de edemas e essencial para a síntese de proteínas (RAMALHO, 2009).

Complexo B Trabalha no aproveitamento de carboidratos, lipídios, aminoácidos, nucleo�deos, produção de energia e hematopoese. O complexo B tem grande importância nos mecanismos de Macronutrientes, sendo necessária à oferta adequada desses micronutrientes.

Vitamina C Ação anAoxidante, pacientes que sofreram cirurgias encontra-‐se em um quadro de estrese oxidaAvo muito intenso. ParAcipa da síntese de ácidos nucléicos, aminoácidos e tecido conjunAvo, sobretudo colágeno, fundamental no processo de cicatrização. Também atua na síntese de hormônios esteroides importantes para o anabolismo desse paciente. ParAcipa do processo de absorção do Ferro 3 (sulfato de ferro III/ sulfato férrico) que é necessário para repor as perdas de sanguíneas e na conversão do ácido fólico na sua forma aAva, o ácido folínico (ARANHA . et al., 2000).

Vitamina A Peça central da integridade epitelial, função imunológica e reAna, além de sua ação anAoxidante. Apenas 10% dos seiscentos carotenoides conhecidos apresentam ação pro vitamina A encontrados em alimentos de origem vegetal, já em produtos de origem animal, a vitamina A encontra-‐se principalmente na forma de reAnol esterificado (MOURÃO, 2005).

Vitamina E A concentração sanguínea de vitaminas anAoxidantes, em especial a vitamina E, se encontra diminuída pelo estresse oxidaAvo, sendo necessário aumentar o seu consumo (UPRITCHARD, 2003).

Ferro A maior quantidade de ferro no organismo encontra-se na hemoglobina e o restante na composição de outras proteínas, enzimas e nos depósitos (ferritina e hemossiderina). A carência de ferro ocorre no organismo de forma gradual e progressiva, passando da depleção das reservas de ferro á deficiência de ferro ou de eritropoetina até a anemia que é a diminuição da hemoglobina com prejuízos funcionais ao organismo (HEIJBLOM G. S. H.; SANTOS L. M. P, 2007). A ferritina avalia as reservas de ferro, e com estas diminuídas por um processo infeccioso se pode alterar drasticamente em poucas horas o ferro sérico. Elevar a oferta de ferro em 20 ou 25% é útil para suprir a deficiência do mesmo. O Ferro é essencial para regeneração de glóbulos vermelhos, porém, esse mineral também é fundamental para bactérias e com grande ação pró-oxidante (WALKER, 2005). Procedimentos cirúrgicos causam espoliações hemáticas secundárias, porem só devemos suplementar ferro após no mínimo 5 dias ou até duas semanas após a cirurgia.

Zinco Atua junto ao sistema imunológico e à cicatrização de feridas. Atenção, pois o zinco é eliminado em grandes quanAdades pelo trato urinário e digestório. É um metal intracelular e sua necessidade se encontra aumentada em pacientes cirúrgicos. Elemento central de enzimas como fosfatase alcalina, carboxipepAdase, DNA e RNA polimerases. Importante componente da membrana celular e possui função anAoxidante na proteção dos lipídios da peroxidação. Atua na síntese de proteínas, principalmente das células da mucosa gastrintesAnal e do sistema imune. A deficiência de zinco está associada à redução na função do sistema imune e a reações de hipersensibilidade cutânea, decréscimo de fagocitose e liberação de citocinas (WALKER, 2005).

•  Dietoterapia •  ↑Potássio (↓edema) •  ↑grãos integrais (↑fibras, ↑complexo B, ↑Zn, ↓picos glicêmicos) •  ↓açúcar e doces (↓glicemia, ↓desconforto abdominal) •  ↑ azeite, ↑ômega3 (↓resposta inflamatória) •  ↑Vit. C (↑absorção Fe ñ HEME, ↓radicais livres, ↑sint.colágeno) •  ↑Vit. A (↓radicais livres, ↑epitelização) •  ↑Vit. E (anAoxidante de membrana) •  ↑Complexo B (met.CHO, LIP, PTN) •  ↑Zn (anAoxidante, sist. Imune, cicatrização) •  ↑Albumina (preservar massa magra, ↓edema) •  ↑Aminoácidos ramificados (preservar massa magra) •  ↑Hidratação (↑aporte de fibras, perdas insensíveis p/ cicatrização) •  ↓Sódio (edema, desequilíbrio hidroeletrolíAco) •  ↓Produtos industrializados (↑lipídeos e sódio) •  Obs.: Controle da consApação, reeducação alimentar e educação nutricional.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

•  A atenção dos cirurgiões há alguns anos não está mais só voltada para o campo operatório e vem sendo dirigida também para outros aspectos que influenciam nos resultados do tratamento.

•  A nutrição é um dos aspectos que vem ganhando destaque e consAtui uma das necessidades fundamentais do ser humano. O impacto da nutrição no suporte pré e pós-‐operatório tem sido conAnuamente avaliado e relatado, porém, sempre com o foco na doença, e não com a visão da nutrição e estéAca.

•  Esse novo campo de trabalho ainda é pouco explorado pela nutrição.

•  O Brasil é o segundo país no mundo que mais executa cirurgias reparatórias e estéAcas.

•  A presença de um profissional de nutrição em equipes mulAdisciplinares vem crescendo em termos globais e a melhora na qualidade de vida dos pacientes é comprovada.

Produtos disponíveis em Farmácias e na Internet

•  Conhecer para criAcar •  Buscar fontes fidedignas e conferir •  Aprofundar o conhecimento cienAfico •  Aproveitar o que há de posiAvo e conhecer o que pode ser quesAonado pelos seus pacientes.

•  Estudar e para muitos ter o primeiro contato cienAfico com o tema.

Face -‐ Acne – uso oral. •  Acido folínico 1 mg (está indicado como an�doto dos efeitos tóxicos dos

antagonistas do ácido fólico tais como metotrexato, pirimetamina ou trimetoprima; para prevenir a toxicidade severa devido a superdose de metotrexato e como parte dos programas de tratamento quimioterapêuAco no cuidado de várias formas de câncer. TECNOVORIN também está indicado para o tratamento das anemias megaloblásAcas por deficiência de folatos)

•  Vitamina A 2500 UI (DRI 900 a 600µg/dia)(UL 3000)

•  Vitamina E 250 UI (DRI 15µg/dia) (UL 1000)

•  Posologia: 1 caps 2x ao dia •  Ação:diminuição da incidência de acne , pacientes com acne tem baixa de Vit. A, e a Vit E.

•  Melhora a biodisponibilidade de Vit. A na pele.

Face-‐Acne-‐ uso oral •  Piridoxina 60mg (B6)(DRI: 1,5 e 1,7mg/dia)(UL 100 mg)

•  Zinco 30 mg (DRI: 11 e 9mg/dia)(UL 40mg)

•  Posologia : 1 caps 2 x ao dia •  Ação : ajuda na acne pré –menstrual inibindo a enzima 5-‐alpha redutase (aumenta a síntese de lipídios na

pele),o zinco está normalmente deficiente em pacientes com acne.

Face-‐ Acne -‐ uso oral. •  Selênio 50mcg (DRI: 55µg/dia)(UL400mcg) •  Alfa tocoferol 20 mg (DRI: 15mg/dia) (UL 1000 UI)

•  Zinco 25 mg (DRI: 11 e 8 mg/dia) (UL 40mg)

•  Posologia: 1 caps 2 x ao dia (café e almoço)

•  óleo de prímula; Através de seu princípio aAvo, o ácido gama-‐linolênico, o óleo de prímula é empregado no tratamento de toda e qualquer condição para as quais as prostaglandinas (PGE1) seriam benéficas.

•  Entre essas estão a tensão pré-‐menstrual, doenças benignas no seio, regulação do nível de colesterol sanguíneo, agregação plaquetária, regulação da pressão sanguínea, obesidade, doença atópica, esclerose múlApla, artrite, reumaAsmo, alcoolismo, desordens mentais e hiperaAvidade infanAl).

•  1 caps de 500 mg 3 x ao dia •  Posologia: Café , almoço e jantar.

nutrição na dermatologia

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