dermatologia na gestante

Dermatologia na GestanteDermatologia na Gestante


Alterações fisiológicas.Alterações fisiológicas.

Dermatoses específicas da gravidez.Dermatoses específicas da gravidez.

Dermatoses alteradas na gravidez.Dermatoses alteradas na gravidez.


Gravidez: elevações de estrógeno, Gravidez: elevações de estrógeno, progesterona, BHCG, prolactina.progesterona, BHCG, prolactina.

Alteração do metabolismo proteico, lipídico e Alteração do metabolismo proteico, lipídico e glicídico.glicídico.

Aumento do débito cardíaco, volemía, Aumento do débito cardíaco, volemía, hemodiluição.hemodiluição.

Aumento da pressão arterialAumento da pressão arterial..

Alterações FisiológicasAlterações Fisiológicas

Alterações pigmentares (ocorrem em 90%Alterações pigmentares (ocorrem em 90%das gestantes).das gestantes). Início precoce.Início precoce. Mais proeminentes na raça negra.Mais proeminentes na raça negra. Aumento da população de melanócitos e Aumento da população de melanócitos e

maior susceptibilidade ao estímulo maior susceptibilidade ao estímulo hormonal.hormonal.

Relacionado ao aumento de estrógeno e Relacionado ao aumento de estrógeno e progesterona; aumentam a partir da 8ª progesterona; aumentam a partir da 8ª semana e decrescem após a 30ª. Aumento semana e decrescem após a 30ª. Aumento do MSH?do MSH?

Linha NigraLinha Nigra

Pigmentação de nevos e Pigmentação de nevos e efélidesefélides


Alterações vasculares:Alterações vasculares:

TelangectasiasTelangectasias- Surgem entre o 2° e 5° mês de gestação- Surgem entre o 2° e 5° mês de gestação- Mais frequentes em mulheres caucasóides- Mais frequentes em mulheres caucasóides

67% de acometimento67% de acometimento- Área de drenagem da veia cava superior: - Área de drenagem da veia cava superior: face, pescoço e membros superiores face, pescoço e membros superiores- Etiologia mais provável é o nível alto de - Etiologia mais provável é o nível alto de estrógenoestrógeno



TelangectasiasTelangectasias- Geralmente desaparecem até a 7ª semana - Geralmente desaparecem até a 7ª semana do pós partodo pós parto- Pode surgir em outras gestações- Pode surgir em outras gestações- Não há necessidade de tratamento- Não há necessidade de tratamento



Eritema palmarEritema palmar- Comum na gravidez- Comum na gravidez- Tem início no primeiro trimestre e é mais - Tem início no primeiro trimestre e é mais comum nas mulheres caucasóidescomum nas mulheres caucasóides- Pode acometer as eminências tenar e - Pode acometer as eminências tenar e hipotenar, ou toda a palma, acompanhada hipotenar, ou toda a palma, acompanhada de cianose e palidezde cianose e palidez



Eritema palmarEritema palmar- Desaparece na primeira semana do pós - Desaparece na primeira semana do pós partoparto- Etiologia relacionada com altos níveis de - Etiologia relacionada com altos níveis de estrógeno e aumento da volemiaestrógeno e aumento da volemia



Varicosidades:Varicosidades:- Acometem mais de 40% das gestantes e - Acometem mais de 40% das gestantes e são mais frequentes nos membros são mais frequentes nos membros inferiores e região analinferiores e região anal- Surgem a partir do 3° mês- Surgem a partir do 3° mês- Etiologia multifatorial: tendência familiar, - Etiologia multifatorial: tendência familiar, fragilidade do tecido elástico e aumento da fragilidade do tecido elástico e aumento da pressão venosa por compressão pelo úteropressão venosa por compressão pelo útero


Hirsutismo, eflúvio telógenoHirsutismo, eflúvio telógeno

Hirsutismo discreto é visto na gravidezHirsutismo discreto é visto na gravidez

- Costuma resolver espontaneamente no - Costuma resolver espontaneamente no terceiro trimestre ou logo após o parto.terceiro trimestre ou logo após o parto.

Eflúvio telógeno: pós parto, que ocorre de Eflúvio telógeno: pós parto, que ocorre de 1 a 5 meses podendo ser severo1 a 5 meses podendo ser severo

HirsutismoHirsutismo

http://162.129.70.33/images/Hursutism_1_040613.jpg

Eflúvio telógenoEflúvio telógeno

http://162.129.70.33/images/Telogen_effluvium_1_020505.jpg


EstriasEstrias É a mudança mais comum do tecido É a mudança mais comum do tecido

conectivo na gravidezconectivo na gravidez Ocorrem em 90% das mulheres grávidasOcorrem em 90% das mulheres grávidas A causa exata é desconhecida. Parece que A causa exata é desconhecida. Parece que

uma série de fatores leva ao seu uma série de fatores leva ao seu aparecimento: aparecimento:


EstriasEstrias Hormonais: estrógeno, hormônios Hormonais: estrógeno, hormônios

adrenocorticotróficosadrenocorticotróficos Aumento do stress lateral sobre o tecido Aumento do stress lateral sobre o tecido

conectivo, devido ao aumento de várias conectivo, devido ao aumento de várias partes do corpopartes do corpo


EstriasEstrias Acometem o abdome, coxas, nádegas e às Acometem o abdome, coxas, nádegas e às

vezes os seiosvezes os seios Inicialmente são vermelho purpúricas, Inicialmente são vermelho purpúricas,

atróficas e lineares podendo apresentar atróficas e lineares podendo apresentar prurido discretoprurido discreto

Posteriormente tornam-se nacaradas Posteriormente tornam-se nacaradas

Estrias na GravidezEstrias na Gravidez

http://www.anaisdedermatologia.org.br/_img/figuras/20070702095141.jpg


Atividade glandularAtividade glandular Glândulas écrinas: aumentam Glândulas écrinas: aumentam

progressivamente sua atividade, elevando a progressivamente sua atividade, elevando a incidência de miliária e eczema disidróticoincidência de miliária e eczema disidrótico

Glândulas apócrinas: diminuem suas Glândulas apócrinas: diminuem suas atividades durante a gravidez diminuindo a atividades durante a gravidez diminuindo a incidência de moléstias como a incidência de moléstias como a hidrosadenite supurativahidrosadenite supurativa


Unhas:Unhas:

- Podem apresentar onicólise distal e - Podem apresentar onicólise distal e queratose subunguealqueratose subungueal


Mucosas:Mucosas:

- Gengivite gestacional ocorre em 100%- Gengivite gestacional ocorre em 100%

- O grau de acometimento depende da - O grau de acometimento depende da higiene oral, nível de progesterona, fatores higiene oral, nível de progesterona, fatores irritativos locais e deficiências nutricionaisirritativos locais e deficiências nutricionais

- Tratamento : cuidados locais e vitamina C - Tratamento : cuidados locais e vitamina C oraloral


Prurido:Prurido:

- Ocorre em 20% das gestantes, aparece no - Ocorre em 20% das gestantes, aparece no 3° mês e intensifica durante a gravidez3° mês e intensifica durante a gravidez

- É mais importante no abdome de deve-se - É mais importante no abdome de deve-se descartar outra patologias como escabiose, descartar outra patologias como escabiose, dermatite atópica, neurodermatite.dermatite atópica, neurodermatite.

- Tratamento é sintomático- Tratamento é sintomático


Colestase intra-hepática da gravidez:Colestase intra-hepática da gravidez:- Pode se apresentar com intenso prurido- Pode se apresentar com intenso prurido- Ocorre no 3° trimestre sendo secundária à - Ocorre no 3° trimestre sendo secundária à dificuldade de excreção dos ácidos biliaresdificuldade de excreção dos ácidos biliares- Elevação da fosfatase alcalina e - Elevação da fosfatase alcalina e bilirrubinasbilirrubinas- Caracteriza-se por prurido, náuseas, - Caracteriza-se por prurido, náuseas, icteríciaicterícia- Há aumento da morbimortalidade fetal- Há aumento da morbimortalidade fetal


Colestase intra-hepática da gravidez:Colestase intra-hepática da gravidez:

- Tratamento é difícil : anti histamínicos e - Tratamento é difícil : anti histamínicos e colestiraminacolestiramina

- Os sintoma desaparecem logo após o - Os sintoma desaparecem logo após o partoparto

Dermatoses específicas da Dermatoses específicas da GravidezGravidez

Em 1982, Black and Holms propuseram Em 1982, Black and Holms propuseram uma classificação simplificada. São quatro uma classificação simplificada. São quatro entidades:entidades:

Penfigóide GestacionalPenfigóide Gestacional Erupção Polimórfica da GravidezErupção Polimórfica da Gravidez Prurigo da GravidezPrurigo da Gravidez Foliculite Pruriginosa da GravidezFoliculite Pruriginosa da Gravidez

Penfigóide Gestacional ou Penfigóide Gestacional ou Herpes GestacionalHerpes Gestacional

Dermatose bolhosa auto imune. Rara.Dermatose bolhosa auto imune. Rara. Segundo e terceiro trimestres e no início Segundo e terceiro trimestres e no início

do puerpério.do puerpério. Incidência: 1:50.000 a 1:60.000 Incidência: 1:50.000 a 1:60.000

gestações.gestações. Relatos de associação com mola Relatos de associação com mola

hidatiforme, coreocarcinoma e uso de hidatiforme, coreocarcinoma e uso de ATCO.ATCO.

Penfigóide Gestacional ou Penfigóide Gestacional ou Herpes GestacionalHerpes Gestacional

Etiologia: auto-imuneEtiologia: auto-imune Holmes encontrou 61% a 80% de Holmes encontrou 61% a 80% de

pacientes com HLA – DR3, 52% com pacientes com HLA – DR3, 52% com HLA-DR4 e 42% com ambas formas de HLA-DR4 e 42% com ambas formas de HLAHLA

Antígeno placentário desencadearia Antígeno placentário desencadearia reação cruzada com antígeno cutâneoreação cruzada com antígeno cutâneo

Penfigóide GestacionalPenfigóide Gestacional

Primeira gestação ou em subsequentes.Primeira gestação ou em subsequentes. Clínica: Clínica: pápulas e placas urticariformes pápulas e placas urticariformes

com prurido intensocom prurido intenso. Anulares ou . Anulares ou policíclicas, com vesículas e bolhas.policíclicas, com vesículas e bolhas.

Em 81% dos casos as lesões iniciam na Em 81% dos casos as lesões iniciam na região periumbilical, progredindo para região periumbilical, progredindo para tronco, membros, palmas e plantas.tronco, membros, palmas e plantas.

Aumento da incidência de RN de baixo Aumento da incidência de RN de baixo peso e prematuridadepeso e prematuridade


Pode haver exacerbação do quadro logo após o parto Remissão espontânea algumas semanas. Pode surgir em outra gestação

Prognóstico: bom para mãe e RN; 10% deles pode apresentar lesões vesiculosas ao nascimento (transitórias)

Penfigóide Penfigóide GestacioGestacio

nalnal

Penfigóide GestacionalPenfigóide Gestacional Diagnóstico:Diagnóstico:

Histopatológico:Histopatológico:

Edema na derme papilar com infiltrado de Edema na derme papilar com infiltrado de linfócitos, eosinófilos e neutrófilos. A bolha é linfócitos, eosinófilos e neutrófilos. A bolha é subepidérmica com muitos subepidérmica com muitos eosinófilos.eosinófilos.

Imunofluorescência direta: depósito de C3 na ZMB em banda linear. Pode ou não haver IgG. Biópsia deve ser retirada de área perilesional,no período de doença ativa

O encontro destes achados em paciente grávida dá o diagnóstico de HG


Diagnóstico:

Imunofluorescência indireta: 70-80% dos casos de PG apresentam auto- anticorpos que reconhecem o antígeno BP 180 - admite-se ser variante do PB


Imunofluorescência Imunofluorescência indireta mostrando indireta mostrando ligação do AC do ligação do AC do penfogóide gestacional penfogóide gestacional (fator PG) no lado (fator PG) no lado epidérmico. Técnica de epidérmico. Técnica de salt split – separação salt split – separação dermo-epidérmica à dermo-epidérmica à nível da lâmina lúcidanível da lâmina lúcida


Diagnóstico:

• Imunofluorescência indireta:- Somente 30-40% das pacientes

apresenta auto-anticorpos circulantes contra membrana basal.

- Isotipo mais encontrado: IgG1


Tratamento: Tratamento:

Antihistamínicos orais e corticóides tópicosAntihistamínicos orais e corticóides tópicos

Corticóide oral pode ser usado.Corticóide oral pode ser usado.

Erupção polimórfica da Erupção polimórfica da gravidezgravidez

Mais comum. Antigamente denominada Mais comum. Antigamente denominada PUPPP (PUPPP (PPruritic ruritic UUrticarial rticarial PPapules and apules and PPlaques of laques of PPregnancyregnancy

Prevalência de um caso a cada 160 Prevalência de um caso a cada 160 gestações. gestações.

Primigestas no terceiro trimestre da Primigestas no terceiro trimestre da gestação.gestação.

Erupção polimórfica da gravidezErupção polimórfica da gravidez

Quadro clínicoQuadro clínico

Lesões urticariformes pruriginosas, com Lesões urticariformes pruriginosas, com início sobre as estrias abdominais, início sobre as estrias abdominais, disseminando-se para coxas, glúteos e disseminando-se para coxas, glúteos e braços.braços.Região periumbilical poupadaRegião periumbilical poupada. . Regridem em até 6 semanas, com Regridem em até 6 semanas, com descamação e crostas.descamação e crostas.

O prurido piora de forma gradativa até o O prurido piora de forma gradativa até o parto, quando tende a resolver-se parto, quando tende a resolver-se espontâneamente.espontâneamente.


Histopatologia: Histopatologia:

Edema na derme superficial e espongiose com Edema na derme superficial e espongiose com infiltrado de eosinófilos. Na fase vesicular, infiltrado de eosinófilos. Na fase vesicular, intensa espongiose e vesícula subepidérmica. intensa espongiose e vesícula subepidérmica. Epiderme quase sempre normalEpiderme quase sempre normal



Anti-histamínicos e corticóides tópicos. Pode-Anti-histamínicos e corticóides tópicos. Pode-se utilizar corticóide oral.se utilizar corticóide oral.

Prurigo da gravidezPrurigo da gravidez

Uma em cada 300 gestações. Uma em cada 300 gestações. Entre a 25ª e 30ª semana de gestação. Entre a 25ª e 30ª semana de gestação. Não há risco fetal ou materno. Não há Não há risco fetal ou materno. Não há

recorrência em gestações posteriores.recorrência em gestações posteriores.

Etiologia desconhecida, talvez relacionadaEtiologia desconhecida, talvez relacionada com atopia.com atopia.


Quadro clínico: Quadro clínico: Pequenas pápulas pruriginosas que Pequenas pápulas pruriginosas que

evoluem para nódulos nas superfícies evoluem para nódulos nas superfícies extensoras dos membros. Pode extensoras dos membros. Pode generalizar-se. generalizar-se.

Desaparece após o parto.Desaparece após o parto.


Histopatologia:Histopatologia: Acantose e paraceratose, com infiltrado Acantose e paraceratose, com infiltrado

linfocitário perivascular na derme.linfocitário perivascular na derme.



Sintomático.Sintomático.

Foliculite Pruriginosa da gravidezFoliculite Pruriginosa da gravidez

Etiologia desconhecida.Etiologia desconhecida. Rara. Rara.


Quadro Clínico: Quadro Clínico:

Pápulas ou pústulas eritêmato-escoriadas Pápulas ou pústulas eritêmato-escoriadas que surgem entre o quarto e o nono mês que surgem entre o quarto e o nono mês de gestação, com duração de 2 a 3 de gestação, com duração de 2 a 3 semanas.semanas.

Acomete o tronco, ombros, membros Acomete o tronco, ombros, membros superiores e raramente a facesuperiores e raramente a face


Histopatologia: Histopatologia: Foliculite inflamatória inespecífica com Foliculite inflamatória inespecífica com

espongioseespongiose


Tratamento: Tratamento: Cremes de peróxido de benzoíla a 10% e Cremes de peróxido de benzoíla a 10% e

hidrocortisona 1%.hidrocortisona 1%. Anti histamínicosAnti histamínicos Corticóide oral (10 – 60 mg/dia) ou tópicoCorticóide oral (10 – 60 mg/dia) ou tópico Tem bom prognóstico, com remissão após Tem bom prognóstico, com remissão após

o partoo parto

Dermatoses alteradas na gestaçãoDermatoses alteradas na gestação

Dermatite atópicaDermatite atópica Pode piorar ou melhorar durante a Pode piorar ou melhorar durante a

gestação. gestação. Estudos prospectivos realizados em Estudos prospectivos realizados em

Londres:Londres:- DA responsável por 36% das consultas de - DA responsável por 36% das consultas de gestantesgestantes- Destas, 52% relatou piora do quadro- Destas, 52% relatou piora do quadro- Há relatos de aparecimento de DA na - Há relatos de aparecimento de DA na gravidez em mulheres predispostasgravidez em mulheres predispostas


Dermatite atópicaDermatite atópica Tratamento: não utilizar corticóides tópicos Tratamento: não utilizar corticóides tópicos

potentes para evitar formação de estriaspotentes para evitar formação de estrias Anti histamínicosAnti histamínicos


LES LES Têm seu comportamento debatido na Têm seu comportamento debatido na

gravidez, para alguns autores o quadro é gravidez, para alguns autores o quadro é mais grave na gestante, com maior mais grave na gestante, com maior acometimento cutâneo (vasculites) e acometimento cutâneo (vasculites) e articular.articular.

Tratamento: corticóides sistêmicos e Tratamento: corticóides sistêmicos e antimaláricos não devem ser interrompidos.antimaláricos não devem ser interrompidos.

A síndrome do anticorpo antifosfolipídio é A síndrome do anticorpo antifosfolipídio é manifestação grave ligada ao LE, devendo-manifestação grave ligada ao LE, devendo-se avaliar os Ac anticoagulante lúpico e se avaliar os Ac anticoagulante lúpico e anticardiolipina. Podem ocorrer tromboses, anticardiolipina. Podem ocorrer tromboses, perdas fetais e plaquetopenia.perdas fetais e plaquetopenia.


Pênfigo Pênfigo

Pode surgir ou piorar durante a gravidezPode surgir ou piorar durante a gravidez

Exarcebações ocorrem no primeiro ou Exarcebações ocorrem no primeiro ou segundo trimestressegundo trimestres

Aumento na morbidade e mortalidade fetalAumento na morbidade e mortalidade fetal


Pênfigo Pênfigo

Clinicamente a doença se apresenta de Clinicamente a doença se apresenta de maneira habitualmaneira habitual

Diagnóstico diferencial com penfigóide Diagnóstico diferencial com penfigóide gestacionalgestacional

Tratamento com corticóides orais. Evita drogas Tratamento com corticóides orais. Evita drogas citotóxicascitotóxicas


MelanomaMelanoma

Controversa a influência da gestação sobre Controversa a influência da gestação sobre o desenvolvimento do melanoma uma vez o desenvolvimento do melanoma uma vez que não está estabelecida a influência que não está estabelecida a influência hormonal em sua gênesehormonal em sua gênese

Prognóstico do melanoma na grávida Prognóstico do melanoma na grávida depende de sua espessura, como no depende de sua espessura, como no paciente em geralpaciente em geral

Relato de casos de metástases para o feto. Relato de casos de metástases para o feto. Orienta-se esperar dois anos exérese do Orienta-se esperar dois anos exérese do tumor para gravideztumor para gravidez

Drogas e gestaçãoDrogas e gestação

A segurança no uso da maioria dos A segurança no uso da maioria dos medicamentos em gestantes não foi medicamentos em gestantes não foi devidamente avaliada.devidamente avaliada.

Deve-se avaliar o benefício para a Deve-se avaliar o benefício para a gestante e os riscos fetais.gestante e os riscos fetais.


O FDA classifica as drogas:O FDA classifica as drogas:

XX: uso contra-indicado na gestação;: uso contra-indicado na gestação;DD: evidência positiva de risco para feto humano, mas os : evidência positiva de risco para feto humano, mas os

benefícios podem superar os riscos;benefícios podem superar os riscos;CC: Risco não pode ser excluído, não tendo sido realizado : Risco não pode ser excluído, não tendo sido realizado

estudos em humanos. O benefício pode superar os estudos em humanos. O benefício pode superar os riscos;riscos;

BB: Não há risco para fetos humanos, apesar de possível : Não há risco para fetos humanos, apesar de possível risco em animais;risco em animais;AA: Estudos controlados não observam qualquer risco;: Estudos controlados não observam qualquer risco;Indeterminada: Não foi classificada pelo FDA. Nesse caso Indeterminada: Não foi classificada pelo FDA. Nesse caso

utilizarutilizaroutras opções.outras opções.


Efeito Teratogênico: Efeito Teratogênico:

Metrotexato – malformação dos membros e Metrotexato – malformação dos membros e SNCSNC

Inibidores da ECA – alterações renaisInibidores da ECA – alterações renais Carbamazepina – defeitos no tubo neuralCarbamazepina – defeitos no tubo neural Ciclofosfamida – malformações do SNCCiclofosfamida – malformações do SNC Danasol – masculinização do feto femininoDanasol – masculinização do feto feminino Isotretinoina – defeitos do SNC, Isotretinoina – defeitos do SNC,

craniofaciais e cardiovascularescraniofaciais e cardiovasculares


Efeito Teratogênico: Efeito Teratogênico:

Lítio, barbitúricos, hipoglicemiantes – Lítio, barbitúricos, hipoglicemiantes – constricção do ducto arteriosoconstricção do ducto arterioso

Talidomida – defeitos em orgãos Talidomida – defeitos em orgãos internos e focomegaliainternos e focomegalia

Tetraciclina – alteração dos dentes e Tetraciclina – alteração dos dentes e ossosossos

Varfarina – defeito do esqueleto e SNCVarfarina – defeito do esqueleto e SNC Antiinflamatórios não hormonais Antiinflamatórios não hormonais Dietilbestrol – carcinoma de vaginaDietilbestrol – carcinoma de vagina


Drogas que podem ser prescritasDrogas que podem ser prescritas

Antibióticos: amoxacilina, Antibióticos: amoxacilina, cefalosporinas, azitromicina, cefalosporinas, azitromicina, penicilinasm eritromicina (exceto penicilinasm eritromicina (exceto estolato). Grupo estolato). Grupo BB da FDA da FDA

Antivirais: preferência a valaciclovir e Antivirais: preferência a valaciclovir e famciclovir. Grupo famciclovir. Grupo BB



Anti histamínicos: preferência pela Anti histamínicos: preferência pela clorfeniramina (clorfeniramina (BB) sobre o hidroxizine ) sobre o hidroxizine CC

Analgésico: acetaminofenoAnalgésico: acetaminofeno Antiinflamatórios não hormonais: Antiinflamatórios não hormonais:

ibuprofeno, naproxeno e indometacina ibuprofeno, naproxeno e indometacina devem ser evitados no final da gestação. devem ser evitados no final da gestação. Persistência de circulação fetal e Persistência de circulação fetal e oligoâmniooligoâmnio

Não há contra indicação no uso de Não há contra indicação no uso de lidocaina como anestésico tópicolidocaina como anestésico tópico



Corticóides sistêmicos: grupo Corticóides sistêmicos: grupo CC da FDA da FDA- Em altas doses tem sido relacionados - Em altas doses tem sido relacionados

com abortos espontâneos, insuficiência com abortos espontâneos, insuficiência placentária, retardo de crescimento intra placentária, retardo de crescimento intra uterino e lábio leporino em alguns estudosuterino e lábio leporino em alguns estudos

- Doses moderadas: relativamente - Doses moderadas: relativamente seguroseguro

- Indicado quando o benefício para a - Indicado quando o benefício para a gestante é evidente e irrefutávelgestante é evidente e irrefutável

- Tópicos: parece não haver contra-- Tópicos: parece não haver contra-indicaçõesindicações


Os medicamentos tópicos seguros são: Os medicamentos tópicos seguros são: Ácido azeláico, ciclopirox, clindamicina, Ácido azeláico, ciclopirox, clindamicina, eritromicina, metronidazol, mupirocina, eritromicina, metronidazol, mupirocina, nistatina, permetrina e terbinafina, todos do nistatina, permetrina e terbinafina, todos do grupo grupo B.B. Peroxido de benzoíla, bacitracina, Peroxido de benzoíla, bacitracina, hidroquinona, podem ser usados, mas são hidroquinona, podem ser usados, mas são do grupo do grupo C.C.

Não há contra-indicação para retinóides Não há contra-indicação para retinóides tópicostópicos

FimFim

dermatologia na gestante

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