COLAGENOSESE A DERMATOLOGIA

COLAGENOSESE A DERMATOLOGIA

ARTUR ANTÔNIO DUARTE

2a EDIÇÃORevista e Ampliada

COLAGENOSES E A DERMATOLOGIA – Segunda Edição – Revista e Ampliada

ISBN 978-85-8053-029-2

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Fotos de capa e miolo: Acervo pessoal do Prof. Dr. Artur Antônio Duarte

Impresso no Brasil – Printed in Brazil

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NotaA medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizadadevem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nossoconhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia.Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricantede cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e aduração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidadede, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e omelhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(s)Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pes-soas ou à propriedade em decorrência desta publicação.A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publi-cação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamentedo(s) autor(es) da mesma.

A Editora

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O AUTOR

Prof. Dr. Artur Antônio Duarte, nascido nacidade de Martinópolis, interior do estado deSão Paulo, cursou Medicina na Faculdade deMedicina de Botucatu–UNESP, formando-seem 1981. Cursou Residência Médica na Áreade Dermatologia na Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo – USP, por três anos,sendo o último dedicado inteiramente às cola-genoses. Fez cursos de especialização dirigidosàs colagenoses nos EUA e na Alemanha e,ao retornar, graduou-se Mestre em Dermato-logia pela Escola Paulista de Medicina, hoje

UNIFESP, e em seguida graduou-se Doutor emDermatologia pela Universidade de São Paulo– USP, sempre estudando o envolvimento sis-têmico das doenças cutâneas.

Desde 1986 está radicado na Universidade deSanto Amaro, na Disciplina de Dermatologia,e desde essa época coordena o Ambulatório deColagenoses e Imunobiológicos da Faculdadede Medicina; sendo, atualmente, Professor

Titular de Dermatologia da Universidade.

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AGRADECIMENTOS

A meu Mestre e Amigo Prof. Dr. Luiz Carlos Cucé, por todoo apoio e confiança ao longo destes anos. Seu estímulo cons-tante é parte desta obra. Obrigado.

A minha mestre e querida amiga Profa. Dra. Maria AparecidaConstantino Villela que com entusiasmo me apresentou as“colagenoses” e me estimulou a estudá-las. Obrigado.

A todos os colegas professores e residentes da disciplina dedermatologia da Faculdade de Medicina de Santo Amaro –UNISA, o apoio de vocês foi e continua sendo fundamentalpara a realização deste livro. Obrigado.

Aos meus queridos pacientes, por me acompanharemao longo de tantos anos, meus sinceros agradecimentos.Vocês são, sem dúvida, o objetivo principal deste livro – o

bem-estar cada vez maior e melhor para vocês.

Ao Prof. Dr. Jackson Machado-Pinto, Professor Chefe de

Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da SantaCasa de Belo Horizonte, MG, meus sinceros agradecimentospela inestimável colaboração na correção técnica desta obra.Obrigada, acima de tudo, pela amizade, confiança e carinho.

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PREFÁCIO DA 2 a EDIÇÃO

As colagenoses, como todas as outras áreas da Medicina,

sofrem atualmente uma revolução resultante dos avan-

ços causados pela era molecular nos conhecimentos sobre

a etiologia, a patogênese e a consequente abordagem tera-

pêutica dos processos patológicos.

Estou muito orgulhoso e envaidecido por prefaciar esta

obra que resulta do desejo de desenvolver um guia prático,

conciso, mas abrangente, para médicos que diagnosti-

cam e tratam pacientes com doenças do colágeno, mas

mais especificamente é voltado para o público dermato-

lógico. Ela representa o destilado final da experiência do

autor, acumulada em quase três décadas, conduzindo

casos de pacientes com doenças do tecido conjuntivo.

Prof. Dr. Artur Antônio Duarte correlaciona perfeitamen-

te sua grande experiência pessoal com aquela relatada

na literatura, mostrando que muitas vezes há pontos de

vista conflitantes no que se refere às colagenoses, sem se

furtar, porém, de emitir sua própria opinião, firme e con-

sistentemente embasada em artigos científicos e na

observação atenta de sua casuística. O texto, muito rico

em todo o transcorrer da obra, mostra com clareza sua

preocupação com a consistência científica.

A estrutura geral dos capítulos, completamente escri-

tos e revistos para esta nova edição, aborda aspectos gerais,

etiopatogenia, manifestações clínicas, diagnóstico, rotei-

ro diagnóstico, diagnóstico diferencial, terapêutica,

roteiro terapêutico, evolução e referências bibliográficas.

Em meio a cada uma dessas divisões, o leitor se vê sur-

preendido por notas do autor, em que oportunamente

opina sobre pontos específicos e, quase sempre, difíceis e

controversos.

x

Esta é uma obra de estudo obrigatório para todos nós,

dermatologistas compromissados com a função precí-

pua da Medicina de trazer FELICIDADE e de fazer o BEM.

No entanto, com certeza contemplará outros profissio-

nais da Medicina, como clínicos e reumatologistas.

Prof. Dr. Jackson Machado-Pinto

Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

Santa Casa de Belo Horizonte

xi

PREFÁCIO DA 1 a EDIÇÃO

As colagenoses são doenças sistêmicas com expressivas

manifestações cutâneas e, portanto, de grande importân-

cia na Dermatologia.

Estas doenças – lúpus eritematoso, esclerodermia, der-

matomiosite, síndrome de Sjögren, artrite reumatoide –,

além de outras patologias correlatas como síndrome dos

anticorpos antifosfolípides e vasculitas, por acometerem

praticamente todos os órgãos do nosso sistema, mere-

cem o grande esforço dos pesquisadores no seu estudo.

O autor deste livro há muitos anos se dedica ao estudo

das colagenoses no Serviço de Dermatologia da Facul-

dade de Medicina de Santo Amaro – UNISA, em São

Paulo (SP). Estes estudos foram divulgados em revistas

nacionais e internacionais, congressos, assim como em

capítulos de vários livros-textos.

O marco principal desta caminhada do autor é a

publicação completa do seu grande conhecimento do

assunto, bem como da sua experiência pessoal acumula-

da através de tantos anos, trazendo uma obra completa e

inédita na dermatologia.

Obrigado por esta publicação, revelando para nós as

bases profundas e minuciosas sobre este tema.

Prof. Dr. Luiz Carlos Cucé

Professor Associado da FMUSP

Professor Chefe de Dermatologia da UNISA-SP

xiii

SUMÁRIO

Prefácio da 2a edição ........................................................................ ix

Prefácio da 1a edição ........................................................................ xi

1. Introdução às Colagenoses ................................................ 1

Aspectos gerais .......................................................................... 1

2. Experiência do Autor ............................................................ 6

3. Lúpus Eritematoso (LE) ....................................................... 14

Aspectos gerais .......................................................................... 14

Aspectos históricos .................................................................... 15Etiopatogenia ............................................................................. 16

Etiopatogenia dos autoancicorpos ........................................... 18

Manifestações clínicas ............................................................... 22

Lúpus eritematoso cutâneo crônico – LECC ........................... 23

Lúpus eritematoso cutâneo subagudo – LECSA ..................... 27

Lúpus eritematoso cutâneo agudo – LECA ............................. 29

Manifestações cutâneas inespecíficas ....................................... 31

Manifestações sistêmicas........................................................... 37Diagnóstico ................................................................................ 43

Exame anatomopatológico ....................................................... 44

Imunofluorescência direta ........................................................ 48

Diagnóstico sorológico ............................................................. 49

Alterações laboratoriais inespecíficas ....................................... 58

Roteiro diagnóstico ................................................................... 60

Terapêutica................................................................................. 61

Roteiro terapêutico .................................................................... 66

Lúpus eritematoso cutâneo crônico – LECC ........................ 66

Lúpus eritematoso cutâneo subagudo – LECSA .................. 67

xiv

Lúpus eritematoso cutâneo agudo – LECA ......................... 68

Medidas terapêuticas alternativas (LECSA/LECA) ............. 68

Lúpus eritematoso sistêmico – LES...................................... 69

Terapêuticas alternativas para LES ............................................ 71

Como fazer o controle do paciente com lúpus eritematoso ... 71

Lúpus eritematoso na infância ................................................. 73

Lúpus eritematoso e gestação ................................................... 76

Manejo das pacientes durante a gestação ................................. 78

Outras drogas durante a gestação da mulher lúpica ................ 80

Lúpus eritematoso neonatal ..................................................... 81

Manifestações clínicas ................................................................ 82

Lúpus eritematoso e droga ....................................................... 84

Manifestações clínicas do LE droga-induzido .......................... 87

Diagnóstico do lúpus induzido por drogas .............................. 88

Referências bibliográficas ......................................................... 89

4. Esclerodermia ..........................................................................102

Aspectos gerais ...........................................................................103Classificação...............................................................................105

Etiopatogenia ..............................................................................107Manifestações clínicas ................................................................111Diagnóstico .................................................................................118

Exame anatomopatológico ....................................................... 120

Investigação dos autoanticorpos .............................................. 121

Roteiro diagnóstico ................................................................... 123

Capilaroscopia e outras avaliações laboratoriais ..................... 125

Terapêutica..................................................................................126

Avaliação da eficácia terapêutica .............................................. 135

Roteiro terapêutico ................................................................... 135

Prognóstico e evolução ..............................................................137Esclerodermia adquirida, ocupacional e pós-implantes

de silicones ..............................................................................138Esclerodermia e gestação...........................................................141

Referências bibliográficas ..........................................................141

xv

5. Dermatomiosite ......................................................................148

Aspectos gerais ...........................................................................148Aspectos históricos .....................................................................150Etiopatogenia ..............................................................................150Manifestações clínicas ................................................................153

Dermatomiosite amiopática – Dermatomiosite cutânea- like ..157

Diagnóstico laboratorial ............................................................158Exame anatomopatológico ........................................................ 158Eletromiografia .......................................................................... 159Ressonância magnética.............................................................. 160Enzimas marcadoras .................................................................. 161Autoanticorpos........................................................................... 162

Outros exames laboratoriais ...................................................... 164

Roteiro diagnóstico ....................................................................164Diagnóstico diferencial ..............................................................167Terapêutica..................................................................................168Evolução......................................................................................172Dermatomiosite e malignidades ...............................................174Dermatomiosite e gestação........................................................175Dermatomiosite e drogas...........................................................175Dermatomiosite juvenil .............................................................176Dermatomiosite associada a outras colagenoses ......................177Referências bibliográficas ..........................................................178

6. Síndrome de Sjögren .............................................................186

Aspectos gerais ...........................................................................186Etiopatogenia ..............................................................................188Manifestações clínicas ................................................................189Diagnóstico .................................................................................190

Exame anatomopatológico ........................................................ 191

Terapêutica..................................................................................193Evolução......................................................................................194Referências bibliográficas ..........................................................195

7. Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides (SAAF) .........198

Aspectos gerais ...........................................................................198Manifestações clínicas ................................................................203

xvi

Diagnóstico .................................................................................207Exame anatomopatológico ........................................................ 209

Terapêutica..................................................................................210Evolução......................................................................................213Referências bibliográficas ..........................................................213

8. Dermovasculites .....................................................................219

Aspectos gerais ...........................................................................219Etiopatogenia ..............................................................................220Manifestações clínicas ................................................................222

Diagnóstico .................................................................................223Exame anatomopatológico ........................................................ 223

Formas especiais de vasculites ...................................................226Roteiro diagnóstico para vasculites cutâneas ...........................230

Referências bibliográficas ..........................................................231

9. Outras Manifestações Cutâneas deDoenças Reumatológicas ....................................................233

Artrite reumatoide .....................................................................233Doença de Still ............................................................................235Policondrite recidivante .............................................................235Referências bibliográficas ..........................................................236

Pranchas de Figuras: Manifestações Clínicas e

Exames Anatomopatológicos de Colagenoses ....................237

Lúpus eritematoso ......................................................................239Esclerodermia .............................................................................251

Dermatomiosite.........................................................................255Síndrome de Sjögren ..................................................................258Síndrome dos anticorpos antifosfolípides ................................260Dermovasculites .........................................................................261Artrite reumatoide .....................................................................262

1

1

ASPECTOS GERAIS

O termo colagenose ou doenças do tecido conjuntivo é relativamenterecente e tem sido aceito universalmente, apesar de sabermos, hoje,que o colágeno não é o sítio primário da doença. Porém, por razõeshistóricas, o termo colagenose consagra-se em detrimento de outras

denominações como doenças cutâneas autoimunes etc. Dentro destegrupo, estudamos principalmente o lúpus eritematoso, a escleroder-mia, a dermatomiosite, a artrite reumatoide e a síndrome de Sjögren,além de manifestações clínicas correlatas, como as vasculites e a sín-drome dos anticorpos antifosfolípides.

A denominação colagenose começou a ser usada a partir de 1932,

envolvendo inicialmente a artrite reumatoide, posteriormente a escle-rodermia e o lúpus eritematoso; o envolvimento destas diferentesmanifestações foi justificado e baseado em observações realizadas em1933 por Klinge, que demonstrou degenerações fibrinoides do tecidoconjuntivo na artrite reumatoide e, posteriormente, na escleroder-mia e no lúpus eritematoso. Estas degenerações foram interpretadas

por Klemperer, em 1950, como reações de hipersensibilidade a pro-teínas estranhas, que se manifestariam primariamente no tecido con-juntivo – daí a denominação colagenose –, e definiu-as como umgrupo de doenças que tinham em comum: “Sintomas e sinais obscu-ros, VHS aumentado, respondiam à corticoterapia e epidemiologica-

INTRODUÇÃOÀS COLAGENOSES

COLAGENOSES E A DERMATOLOGIA

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mente se comportam de maneira semelhante”. Hoje, além desta defi-nição simplista, porém pertinente, conseguimos demonstrar muitosoutros fatores que permitem que este grupo, a princípio heterogêneo

quanto a suas manifestações clínicas, continue sendo agrupado devi-do a outras semelhanças mais contundentes como, por exemplo:

1. clinicamente, apresentar-se como subtipos cutâneos localiza-dos, até formas generalizadas e sistêmicas da mesma doença;

2. o envolvimento das interleucinas, em especial o aumento de

IL-2 comum a todas as colagenoses;3. antígenos de histocompatibilidade HLA-B8 (HLA-Dr3 e HLA

DQ2);4. marcadores imunológicos comuns e específicos (anticorpos an-

tinucleares, citoplasmáticos, teciduais e tissulares);5. respostas aos corticosteroides, além de outros quimioterápicos;

6. epidemiologicamente acomete preferencialmente o sexo femi-nino;

7. presença de teleangectasias periungueais;8. predisposição a fotossensibilidades;9. fenômenos vasculares: fenômeno de Raynaud, vasculites, livedo

reticular etc.;10. nódulos subcutâneos (eritema nodoso e outras paniculites);

11. artralgias;12. calcinoses;13. associação com síndrome de Sjögren;14. associações de sinais e sintomas inespecíficos e comuns a todas

as colagenoses: síndrome overlap (síndrome mista?);15. anticorpos antifosfolípides, mais frequentes que os observados

na população em geral.

Assim, este grupo, a princípio heterogêneo nas suas manifestaçõesclínicas, suporta-se devido a todas estas evidências, e o termo colage-nose persiste pela importância histórica e não pelo envolvimento pri-mário do tecido conjuntivo na gênese da doença. Devido a todas estassemelhanças, permito-me uma observação pessoal, conceituando as

colagenoses como uma doença espectral ou sindrômica – síndromedas colagenoses – e justificável por todas as evidências já expostas,ressaltando que um dos mais importantes elos de ligação entre as

INTRODUÇÃO ÀS COLAGENOSES

3

diferentes colagenoses são os autoanticorpos, em especial os anticor-pos antinucleares ou fator antinúcleo, que, salvo algumas exceções,são importantes marcadores de colagenoses e serão mais bem estu-

dados nos capítulos subsequentes.O encontro do antígeno de histocompatibilidade HLA-B8 (Dr3 e

DQ2) é um fator comum de pior prognóstico. Assim, o HLA-B8 podesignificar maior tendência de as formas cutâneas do lúpus virem aser manifestação de doença sistêmica, esclerodermia de evolução maisagressiva, tornando-se de múltiplas placas ou generalizadas, além da

maior possibilidade de evoluir com sintomatologia sistêmica. Repre-senta, ainda, pior prognóstico da dermatomiosite com resistência aostratamentos habituais e artrite reumatoide muito mais grave, princi-palmente quanto à resistência a respostas terapêuticas habituais.

Em relação à epidemiologia, as colagenoses comportam-se de ma-neira semelhante, sempre mais comuns no sexo feminino durante a

idade fértil. São de ocorrência familiar, não predominam em nenhumtipo racial significativamente, porém, via de regra, são mais gravesnos negros, de acordo com a minha experiência.

A síndrome de Sjögren, que é uma expressão clínica associada ecomum a todas as colagenoses, também pode ser considerada umfato independente e primário, isto é, ser única, com evolução estável,clínica peculiar da síndrome clássica (síndrome de Sjögren primá-

ria?), ou evoluir clinicamente, associando manifestações de qualquerdas outras colagenoses (síndrome de Sjögren secundária?), podendo,inclusive, apresentar-se como clínica inicial da associação ou surgirposteriormente. Portanto, é um elo de ligação entre as diferentes ex-pressões clínicas das colagenoses, associada à artrite reumatoide, aolúpus eritematoso, à esclerodermia e à dermatomiosite, respectiva-

mente nesta ordem de frequência. O estudo histológico das glându-las salivares menores (labiais) – exame de referência para diagnósticoda síndrome de Sjögren – mostrou o mesmo aspecto histológico,quando avaliamos as glândulas salivares labiais dos pacientes, comenvolvimento sistêmico de lúpus eritematoso (LE), esclerodermia eartrite reumatoide, o que não é observado em outras doenças e mes-

mo na população em geral.Em relação ao número aumentado de capilares periungueais, ex-

ceto em alguns pacientes portadores de diabetes melito, só tem sido

COLAGENOSES E A DERMATOLOGIA

4

observado nos portadores de colagenoses e significa também um sinalde mau prognóstico e de provável doença sistêmica.

Quanto aos antígenos fosfolípides (se são um epifenômeno, ou se

estão diretamente ligados à gênese das colagenoses, ainda precisamser mais bem avaliados), são muito mais frequentemente associadosa pacientes portadores de colagenoses, em especial ao lúpus eritema-toso, do que sua ocorrência independente (síndrome antifosfolípideprimária), o que vem sendo considerado um sinal de predisposição àcolagenose.

Todas estas evidências e coincidências permitem-me continuarestudando este grupo de doenças dentro de um mesmo capítulo, jádenominado de colagenoses, com especial interesse dentro da der-matologia, visto ser a pele um dos órgãos de acometimento precoce epreferencial para suas manifestações. Em relação ao lúpus eritemato-so, mais de 85% dos pacientes têm seu quadro iniciado com lesões

cutâneas, e o exato e precoce diagnóstico da doença evita, ou dificul-ta, uma evolução indesejável, quando instituímos a terapêutica ade-quada e precoce. Quanto à esclerodermia, previnem-se consequênciasfuncionais e inestéticas importantes, além de retardarmos ou até im-pedirmos os efeitos da doença sistêmica. Na dermatomiosite, em quea pele também é sítio de manifestação precoce da doença, observa-mos que, quanto mais cedo iniciarmos o tratamento, melhor é a evo-

lução da doença. Sendo doenças multissistêmicas, o ideal seria umaequipe multidisciplinar, para acompanhar o paciente, à medida quevamos diagnosticando diferentes órgãos acometidos. Porém, cabe aodermatologista a responsabilidade do diagnóstico e acompanhamen-to terapêutico de cada paciente, quando o diagnóstico inicial foi feitopor meio do exame dermatológico.

Não é rara a ocorrência de concomitância de sinais e sintomas demais de uma colagenose, por exemplo: sorologia sugestiva de lúpuseritematoso sistêmico (LES) e lesão cutânea compatível com esclero-dermia, ou mesmo lesões esclerodermiformes associadas à artritereumatoide, lesões discoides com fenômeno de Raynaud, esclerodac-tilia etc., enfim quaisquer das manifestações clínicas ou laboratoriais

associam-se, recebendo a denominação de síndrome de sobreposi-ção de colagenoses ou síndrome overlap, termo preferível à denomi-nação de síndrome mista – descrita e caracterizada por anticorpos

INTRODUÇÃO ÀS COLAGENOSES

5

anti U1-Rnp, e que associa diferentes sinais e sintomas de colagenosesdistintas. Estes pacientes portadores de sobreposição de colagenosespodem manter-se assim durante toda a sua evolução ou, depois de

um período variável, ter a manifestação clínico-laboratorial predo-minante de LE, esclerodermia, artrite reumatoide, síndrome deSjögren ou dermatomiosite, quando então o diagnóstico e o trata-mento são dirigidos para a manifestação clínico-laboratorial predo-minante.

Sinais e sintomas inespecíficos comuns a todas as colagenoses (vas-

culites leucocitoclásticas, púrpura palpável, fenômeno de Raynaud,livedo reticular e eritema nodoso, por exemplo) persistem ou evolu-em em surtos, por tempo indeterminado, até que se caracterizem al-gumas das colagenoses e aqui podem ter um diagnóstico inicial decolagenopatia indeterminada. O mesmo acontece com as alteraçõessorológicas, isto é, autoanticorpos antinucleares (FAN) de padrões

de depósitos variáveis ou mesmo de padrão periférico/homogêneo,assim como anticorpos específicos (anti Ro/anti La /anti Rnp, porexemplo), podem significar sinais precoces de colagenoses ou maiorpredisposição à colagenose – em especial ao lúpus eritematoso – prin-cipalmente na mulher jovem, caracterizando, ou não, na sua evolu-ção, uma doença específica. Tais situações, mantidas por tempoindeterminado, sem que nunca se expresse tipicamente uma das co-

lagenoses, são mais frequentemente observadas em familiares de por-tadores de LES e artrite reumatoide, principalmente. Estas condiçõesmórbidas inespecíficas podem ser desencadeadas ou, se já preexis-tentes, caracterizar uma determinada colagenose em situações espe-ciais, como gestação, exposição a determinadas drogas (procainamida,hidralazina, por exemplo, veja LE e drogas), exposição aguda e pro-

longada ao sol, infecções concomitantes, para citar as condições defato, além de outras não comprovadas, como estresse.