FÁRMACOS FÁRMACOS BLOQUEANTESBLOQUEANTES

NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES

José T Santaella PJosé T Santaella PMédico CirujanoMédico Cirujano

Hospital Central de MaracayPost-grado de Medicina Critica

HCM, Julio de 2009

La primera referencia escrita La primera referencia escrita Pietro Martire d’AnghieraPietro Martire d’Anghiera (1492 - 1526) (1492 - 1526) reseñaba el uso de flechas reseñaba el uso de flechas emponzoñadas con curare por los emponzoñadas con curare por los indios de la Amazonia.indios de la Amazonia.

En 1510 Juan De la Cosa, ex-geógrafo En 1510 Juan De la Cosa, ex-geógrafo de de ColónColón, murió a causa de una flecha , murió a causa de una flecha cuya punta estaba untada con pasta de cuya punta estaba untada con pasta de curare, disparada por cerbatana.curare, disparada por cerbatana.

RESEÑA HISTORICARESEÑA HISTORICA

RESEÑA HISTORICARESEÑA HISTORICA Para 1595 Sir Para 1595 Sir Walter RaleighWalter Raleigh escribe la escribe la

primera descripción de la raiz de la planta primera descripción de la raiz de la planta Strychnos toxifera y su producto el urari Strychnos toxifera y su producto el urari (ourari), conocida más tarde como curare.(ourari), conocida más tarde como curare.

En 1865, En 1865, PreyerPreyer consiguió la primera consiguió la primera forma purificada y cristalizada de curare, a forma purificada y cristalizada de curare, a la que denominó la que denominó curarinacurarina..

La introducción del curare en la anestesia La introducción del curare en la anestesia clínica general ocurrió en 1928 por el Dr. clínica general ocurrió en 1928 por el Dr. Francis Percival de CauxFrancis Percival de Caux (1892–1965). (1892–1965).

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍAANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍAANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

CONCEPTOCONCEPTO Los fármacos bloqueantes neuromusculares impiden la transmisión del impulso nervioso a los músculos voluntarios a nivel de la unión neuromuscular. El mediador químico de la transmisión es la Acetilcolina, que se libera en las terminaciones nerviosas presinapticas como resultado de la despolarización y actúa sobre los receptores nicotínicos en el terminal postsinaptico.

MECANISMOS DE ACCIÓNMECANISMOS DE ACCIÓN

BNM DESPOLARIZANTES:BNM DESPOLARIZANTES:Actúan como agonistas parciales, efectuando Actúan como agonistas parciales, efectuando

inicialmente una apertura de canales iónicos similar inicialmente una apertura de canales iónicos similar a la Acetilcolina, pero su persistencia en el a la Acetilcolina, pero su persistencia en el sarcolema o su transporte al interior de la célula sarcolema o su transporte al interior de la célula desensibiliza a los receptores produciendo el desensibiliza a los receptores produciendo el bloqueo de la transmisión neuromuscular.bloqueo de la transmisión neuromuscular.

BNM NO DESPOLARIZANTES:BNM NO DESPOLARIZANTES:Inhibición competitiva de receptores nicotínicos de Inhibición competitiva de receptores nicotínicos de Acetilcolina en la membrana postsinaptica de la Acetilcolina en la membrana postsinaptica de la placa motora.placa motora.

MECANISMOS DE ACCIÓNMECANISMOS DE ACCIÓN

CLASIFICACIÓN SEGÚN DURACIÓN DE LA ACCIÓN

MEDICAMENTOACCIÓN (Minutos)

Inicio Duración Tipo

DESPOLARIZANTESSuccinilcolina 1-1,5 6-8 C

NO DESPOLARIZANTES Aminas cuaternarias Galamina 1-2 20-30 I

benzilisoquinolinas Tubocuranina 4-6 80-120 L

Atracurio 2-3 30-40 I

Cisatracurio 4-6 40-60 I

Mivacurio 2-3 12-18 C

Aminoesteroides Pancuronio 4-6 120-150 L

Vecuronio 2-3 30-40 I

Rocuronio 1-2 30-40 I

Droga DE95 (MG/KG) Latencia Duración Metabolismo Elim. renal Elim. hepática

Mivacurio 0.08 2 – 3 min 15 – 20 minColinesterasa

plasmatica95 – 99%

< 5% 0

Rocuronio 0.3 1.5 – 2 min 30 – 60 min No ~ 40% ~60%

Vecuronio 0.09 2 – 3 min 60 – 75 min Hígado 30 – 40% 40 – 50% 50 – 60%

Pancuronio 0.08 4 – 6 min 60 – 100 min Hígado 10 – 20% 85% 15%

Atracurio 0.26 2 – 3 min 45 – 60 minElim. de Hoffman + hidrólisis éster 10 – 40% 0

Cis-atracurio 0.05 2 – 3 min 45 – 60 minElim. de Hoffman + hidrólisis éster 0 (?) 0 (?)

Succinilcolina 1.5 1 min 10 minColinesterasa

plasmatica 0 0

FARMACOCINÉTICA Y FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIAFARMACODINAMIA

INDICACIONESINDICACIONES

Relajación muscular en anestesia general.

Intubación endotraqueal.

Relajación en conexión a ventilación mecánica.

Procedimientos endoscópicos, broncoscopia, laringoscopia, esofagoscopia.

Usos ortopédicos.

Tétanos, convulsiones toxicas, estatus epiléptico y otros.

PROGRESIÓN DE LA ACCIÓNPROGRESIÓN DE LA ACCIÓN

Músculos pequeños de contracción rápida; Músculos pequeños de contracción rápida; oculomotores, faciales, fonatorios, cervicales.oculomotores, faciales, fonatorios, cervicales.

Posteriormente los músculos de las Posteriormente los músculos de las extremidades y el troncoextremidades y el tronco

Por ultimo se paralizan los nervios Por ultimo se paralizan los nervios intercostales y el diafragma.intercostales y el diafragma.

Reversión en sentido contrario.Reversión en sentido contrario.

BNM IDEALBNM IDEAL

Duración de acción corta.Duración de acción corta.

Estabilidad hemodinámica absoluta.Estabilidad hemodinámica absoluta.

No liberador de histamina.No liberador de histamina.

Mínimo metabolismo ( independiente de funciones renal y Mínimo metabolismo ( independiente de funciones renal y

hepática).hepática).

Mínima unión a proteínas.Mínima unión a proteínas.

Escasas interacciones medicamentosas.Escasas interacciones medicamentosas.

Recuperación predecible.Recuperación predecible.

Mínima variabilidad interindividual.Mínima variabilidad interindividual.

Bajo costo.Bajo costo.

Fácil almacenaje Fácil almacenaje

Efectos ColateralesEfectos Colaterales

BNMND Liberación histamina

Estímulo R.Muscarínicos 

EstímuloR. Nicotínicosganglionares 

Efecto simpático-mimético

Succinilcolina +/- + +/- -

Rocuronio - +/- - -

Vecuronio - - - -

Pancuronio - + - +

Atracurio + - - -

Cisatracurio - - - -

Mivacurio + - - -

Efectos adversosEfectos adversos de la Succinilcolina de la Succinilcolina

Fasciculaciones. Mialgias. Hiperkalemia (contraindicado en con nefropatas y quemado). Aumenta la presión Intraocular, intragastrica e intracraneal, (por las fasciculaciones). Estimula al receptor nicotínico ganglionar viéndose taquicardia e HTA. Arritmias cardiacas.Mioglobinuria.Hipertermia maligna.

Efectos adversos de los BNMNDEfectos adversos de los BNMND

Hipotensión, taquicardia, (bloqueo R. musc)El atracurio, el cisatracurio y el vecuronio no poseen efectos cardiovasculares directos, rocuronio tiene aún un efecto vagolítico.

Vasodilatación, hipotensión y taquicardia (liberación de histamina).

Respuesta muscular disminuida después en la recuperación.

Reversion: Neostigmine (1 a 3 mg) o Edrofonio (10 mg) + Atropina (1 mg)

Gracias…