CASO CLÍNICOAvaliação pré operatória no paciente

cirúrgico com câncer de pulmão

Dra Sonia Maria Faresin

2011

� Ca pulmão não pequenas células

� Curativo: remoção tu com margem de segurança

+ retirada de linfonodos ⇒⇒⇒⇒ Lobectomia

� Ressecabilidade: Broncoscopia, TC tórax, PET

scan , Mediastinoscopia

� Operabilidade: Testes de função pulmonar

Tratamento cirúrgico

Morbidade - Mortalidade

Takeda. Ann Thorac Surg 2006; 82:232

Licker. Ann Thorac Surg 2006;81:1830

Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974

Leo. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:519

49% Complicações pulmonares

35% Complicações cardíacas

2 a 12% Mortalidade

� Idade do doente

� Co-morbidades

� Volume ressecção parênquima

� Ressecção ampliada

� Estadiamento do tumor

� QT ou RT neoadjuvante

� História e exame físico

� Espirometria

� Difusão de monóxido de carbono

�Teste de exercício cardiopulmonar

�Cintilografia

Wyser C. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1450

Colice G . CHEST 2007; 132:S161

Charloux A. Breathe 2011; 7:221

Avaliação pré-operatória

História e exame físico

� Idade

� Pneumopatia crônica ⇒⇒⇒⇒ melhor estado clínico

� Condição cardiovascular (10% Maiores; 50% menores)

� Perda de peso maior 10% nos últimos 6 meses

� Grau de dependência

� Alterações cognitivas e AVC prévio

� Tabagismo

Avaliação pré-operatória

Charloux A. Breathe 2011; 7:221

Colice G. CHEST 2007; 132:S161

Idade avançada, ECG anormal,

ritmo não sinusal, HAS não

controlada, AVC prévio, baixa

tolerância ao exercício

Menores

Angina moderada, IM prévio, IC

compensada, DM e IRC

Intermediários

Síndromes coronarianas instáveis,

arritmias e valvulopatias graves,

IC descompensada

Maiores

Avaliação pré-operatória

Avaliação pré-operatória

Charloux A. Breathe 2011; 7:221

Avaliação cardiológica pré-operatória

� Indíce risco cardíaco revisado ≥ 2

� Cirurgia alto risco

� Doença cardíaca isquêmica prévia - IAM ou angina

� AVC ou ataque isquêmico transitório

� DM insulino dependente

� História prévia ICC

� C sérica > 2,0 mg/dL

� Qualquer condição cardíaca requerendo medicação

� Suspeita de nova condição cardíaca

� Doente incapaz de subir 2 lances de escada

Passo 1: Espirometria

Michael et al. Chest 2003; 123:S105

VEF1 > 1,5L ⇒⇒⇒⇒ LobectomiaVEF1 > 2,0L ou > 80% previsto ⇒⇒⇒⇒ PneumonectomiaSem doença intersticial

RISCO ACEITÁVEL

VEF1 < 1,5L ⇒⇒⇒⇒ LobectomiaVEF1 < 2,0L ou < 80% previsto ⇒⇒⇒⇒ Pneumonectomia

PROSSEGUIR COM AVALIAÇÃO

� Integridade da membrana alvéolo-capilar

� Troca gasosa

� Valor DCO melhor prognosticador de morte

� Doentes com VEF1 normal e DCO alterado

� ACCP: VEF1 < 80% prev ou dispnéia ou DPI no RX

� ERS e BTS: TODOS CANDIDATOS

Ferguson et al. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:894

Liptay et al. J Surg Oncol 2009; 100: 703

Passo 1: DCO

Cálculo da função residual

Método simplificado

Pulmões = 19 segmentos

Cintilografia perfusão

TC de tórax

Michael et al. Chest 2003; 123:S105

LSD 3

LSE 3

LID 5

LM 2

LIE 4 Lingula 2

VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X n° de segmentos restantes

VEF1 pré-operatório = 2 L ou 76% prev

Ressecção LSD ⇒⇒⇒⇒ 3 segmentos funcionantes

19 seg ---------------------- 76%

16 seg ---------------------- X

Ressecção pulmão D ⇒⇒⇒⇒ 10 segmentos funcionantes

19 seg ---------------------- 76%

9 seg ---------------------- X

Cálculo do VEF1ppo

64%

36%

Edwards JG. Thorax 2001Nakahara K. Ann Thorac Surg 1984

Cálculo do VEF1ppo

VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X (1 – a/b)

a = n°°°° segmentos não obstruídos a serem ressecados

b = n°°°° total de segmentos não obstruídos

Patência do brônquio

Segmento preservado

BroncoscopiaTC tórax

PD = 55% PE = 45%

Passo 2: Cintilografia perfusão

Pneumonectomia

VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X (1 – FP)

FP = fra;ao de perfusao do pulmao a ser retirado

> 20 mL/Kg/min ou

> 75% prev

⇒⇒⇒⇒ Risco aceitável

10 – 20 mL/kg/min ou

40 a 75% prev

⇒⇒⇒⇒ Risco x benefício

< 10 mL/Kg/min ou

< 40% prev

⇒⇒⇒⇒ Alto risco

Passo 3: TECP máximo

VO2 máximo

TC6M - Não se presta para fins de avaliação pré-operatória

Teste de “Shuttle”

ACCP: < 25 voltas em 2 testes ⇒ VO2máx < 10mL/kg/min

ERS: < 400 m ⇒ VO2máx < 20mL/kg/min

BTS : > 400 m ⇒ Boa reserva

Teste da escada

ACCP: 5 lances ⇒ VO2máx > 20mL/kg/min

< 1 lance ⇒ VO2máx < 10mL/kg/min

ERS: galgar > 22 m ⇒ VO2máx >15mL/kg/min

velocidade > 15 m/min ⇒ VO2máx >20mL/kg/min

Testes simplificados de tolerância ao exercício

� BTS - Thorax 2001;56:89

� Bolliger et al - Curr Opin Pulm Med 2003;9:321

� Michael et al - Chest 2003; 123:S105

� Cárdenas et al - Neumol y Cir Tórax 2006; 65:68

� Colice et al - Chest 2007; 132:S161

� Brunelli et al - Eur Respir J 2009; 34:17

� Lim et al – Thorax 2010; 65: iii1

Avaliação pré-operatória

ESPIROMETRIA

VEF1 > 1,5L LobectomiaVEF1 > 2,0 L PneumonectomiaVEF1 > 80% previsto

VEF1 < 1,5L LobectomiaVEF1 < 2,0 L PneumonectomiaVEF1 < 80% previsto

Suspeita de doença intersticial

Não Sim

Medição Dco

Dco > 80% Dco < 80%

CintilografiaVEF1ppoDcoppo

VEF1ppo E Dcoppo > 40%

VEF1ppo OU Dcoppo < 40%

VO2pico > 15 ml/kg/min

VO2pico 10-15 ml/kg/min

VO2pico < 10 ml/kg/min

TECP

RISCO ACEITÁVEL

RISCO ELEVADO DESCONSIDERAR PROCEDIMENTO

Figura 3: Algoritmo proposto pela ACCP em 200722

ACCP - 2007

AvaliaçãoCardiológica OK

CintilografiaVEF1ppo DCOppo

< 35% prev< 10 ml/kg/min

ERS - 2009

VEF1DCO + Ambos >

80%

Liberado para PNEUMONECTOMIA

Um < 80%

TECPVO2 pico

> 75% prev> 20 ml/kg/min

35 - 75% prev10 - 20 ml/kg/min

Ambos > 30%

Um < 30%

VO2pico ppo

Liberado atécalculado

Não aconselhavel lobectomia ou ressecçoes maiores

< 35% prev< 10 ml/kg/min

> 35% prev> 10 ml/kg/min

Preparo pré-operatório

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

L

CVF VEF1

D0

D15

81%73%

p < 0,01

*

*

*

*

*

Kobayashi et al. Respirology 2009

N = 102 Ca + DPOC ⇒⇒⇒⇒ 21 Tiotrópio

N = 40 DPOC + RM ⇒⇒⇒⇒ Corticóideoral

Bingol et al. Anesthesiology 2002

CirurgiaAdmissão

Grupo IPrednisolona - 20 mg 10d

Grupo IIPlacebo

Alta 3°mes

R

Preparo pré-operatório

VEF1 pós Bd

Preparo pré-operatório

*

52%

54%

56%

58%

60%

62%

64%

Grupo I Grupo II

Admissão

Pré-op

* * 63 *

5657

58

Bingol et al. Anesthesiology 2002

12,9 + 2,98,3 + 1,2 *Hospital (d)

5,2 + 3,21,4 + 0,68 * UTI (d)

14,9 + 3,76,8 + 1,7 * Intubação (d)

40 *Reintubação

Grupo IIGrupo I

VE

F1

pós

Bd

Resumindo

� Avaliação de operabilidade é multidisciplinar

� Pneumologista - Papel central

� Idade não é fator limitante

� Avaliação cardiológica direcionada a sub grupos de

doentes

� Avaliação pulmonar segue fluxograma variável de

acordo com a disponibilidade de exames

� Fluxograma de 2009: DCO obrigatória, TECP antes

função regional e valores de corte do VEF1 ppo e

DCO ppo cairam para 30%

OBRIGADA