aula crise hipertensiva

Crise hipertensiva

Crise hipertensiva

Samuel AbnerResidente de Clnica Mdica - HFACrise hipertensivaA crise hipertensiva caracteriza-se por uma elevao rpida, inapropriada, intensa e sintomtica da presso arterial, com ou sem risco de deteriorao rpida dos rgos-alvo (corao, crebro, rins e artrias), que pode conduzir a um risco imediato ou potencial de vida. Os nveis tensionais esto elevados, levando-se em considerao a presso arterial diastlica, geralmente >120.Martin et al, 2004Definies

Avaliao e diagnstico

Diagnstico diferencial

Tratamento

Drogas anti hipertensivas

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DefiniesPresso arterial acentuadamente elevadaNo apresenta aumento do risco de eventos cardiovasculares em curto prazo quando comparado a hipertensos no controlados acompanhados ambulatorialmente.Emergncias hipertensivasLeso aguda de rgo alvoAnti-hipertensivos parenteraisUrgncias hipertensivasEm geral PAD > 120mmHgRisco potencial de leso aguda de rgo-alvo e complicaes a curto prazo. (ex. pacientes que j apresentam leso prvia infarto do miocrdio, AVE, insuficincia cardaca) Pseudocrises hipertensivasDor, desconforto, ansiedade, abandono do tratamento....Definies



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Urgncias e Emergncias HipertensivasEMERGNCIASNeurolgicasCardiovascularesEncefalopatia hipertensivaHemorragia intraparenquimatosaHemorragia subaracnideaDisseco aguda de aortaEdema agudo de pulmoSndromes coronarianas agudasCrises adrenrgicas gravesAssociadas a gestaoCrise de feocromocitomaIngesto de cocana e catecolaminrgicosEclampsiaURGNCIASInsuficincia coronariana crnicaInsuficincia cardacaAneurisma de aortaGlomerulonefrites agudasPr-eclampsiaAVCi*Hipertenso acelerada malignaEmergncias clnicas Abordagem Prtica 8 edio, 2013Histria clnicaDurao e gravidade de hipertenso previamente existentePresena de leso de rgo alvo (Insuficincia cardaca, doena coronariana, insuficincia renal, doena cerebrovascular)Grau de adeso ao tratamento anti-hipertensivoCondies de hiperatividade simpticaCocanaAnfetaminaFenciclidinaIMAOFeocromocitomaInterrupo abrupta de drogas simpatolticas

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Sndrome de abstinncia do anti-hipertensivoSndrome de abstinncia do anti-hipertensivo: up-regulation dos receptores adrenrgicos + farmacos de curta ao.

Ingesto de agentes simpatomimticosAlimentos que contm tiramina em usurios de IMAOCocana, anfetaminaFentolamina ou nitroprussiato FeocromocitomaBloqueadores alfa-1-adrenrgicos, betabloqueadores, nitroprussiatoDisfuno autonmica grave

5Histria clnicaSituaes que sugerem leso de rgos alvo:Dor torcica SCA, disseco de AoDorsalgia disseco de AortaSintomas neurolgicos focais, cefaleia, convulses, alteraes do nvel de conscincia AVEHemorragias em chama de vela, exsudatos algodonosos ou papiledema Encefalopatia hipertensivaDispneia Edema agudo de pulmoNuseas/vmitos Hipertenso intracranianaGravidez Eclampsia

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Exame fsicoAferir PA nos dois braosAferir PA com o paciente deitado e em p (se possvel)Verificar pulsos em MMSS e MMIISinais de IC: taquipneia, estase jugular, creptaes pulmonares, B3, ictus desviado, hepatomegalia, edema de MMIISinais de disseco de Ao: pulsos assimtricos, medidas significativamente diferentes da PA nos dois braos, sopros cardacos e abdominais, massas pulsteisExame neurolgico: nvel de conscincia e orientao, sinais de irritao mengea, sinais neurolgicos focais, fundo de olho.

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Exames complementaresGerais: hemograma, eletrlitos, funo renal, glicemia, EAS, ECG e Rx trax.De acordo com apresentao clnicaSCA Troponinas, CKMBHAS maligna Marcadores de hemliseInsuficincia respiratria Gasometria arterialQuadros neurolgicos agudos TC de crnio sem contrasteSuspeita de HSA e TC normal Puno liquricaDisseco aguda de Ao Ecocardiografia transesofgica, TC helicoidal, angiorressonancia ou arteriografiaOutros exames conforme suspeita clnica: TEP, infeces, hipertireodismo, etc.

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Marcadores de hemlise: reticulcitos, haptoglobina, pesquisa de esquizcitos, bilirrubina indireta, DHL8Diagnstico diferencialQuadro neurolgico agudoAVEi, AVEh, encefalopatia heptica, eclampsia, eventualmente disseco aguda de aorta.Quadro cardiovascularSCA, EAP, disseco aguda de Aorta.

*Emergncias hipertensivas so incomunsincidncia estimada em 2 casos/milho/ano (Martin et al, 2004)EAP 36,8%, AVCi 24%, encefalopatia hipertensiva 16,3%, SCA 12%, eclampsia 4,5%

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9tratamentoUrgncia hipertensivaAfastar pseudocrise hipertensivaUsar medicaes via oralReduzir gradualmente a PA em 24-48hNo se recomenda uso de nifedipino de curta durao (sublingual)Definies



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tratamentoDefinies



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Martin, JFV. Crise Hipertensiva, Jornal Brasileiro de Medicina, 2013TratamentoEmergncia hipertensivaO tratamento baseia-se no rgo alvo acometidoExige cuidados de terapia intensivaReduo abrupta da PA leso isqumicaReduzir 10 a 20% da PA na primeira hora, e 5 a 15% nas proximas 2-3h.Excees: AVEi fase agudaDisseco aguda de aorta

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Emergncias neurolgicasAVEINas primeiras 2h apenas observar e estabilizar o paciente.Indicaes de anti-hipertensivo185 / 110 mmHg em candidatos reperfuso220 / 120 mmHg em no candidatos reperfusoReduzir PAM em no mx 20% nas primeiras 24hAnti-hipertensivo de ao rpida e fcil titulaoLabetalolNitroprussiato de sdioDefinies



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Reduzir PAM em no mx 20% nas primeiras 24h, se houver qualquer piora neurolgica com essa reduo permitir aumento de 10% da PA13Emergncias neurolgicasAVEIDefinies



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Martin, JFV. Crise Hipertensiva, Jornal Brasileiro de Medicina, 201314Emergncias neurolgicasAVEHPAS > 200 ou PAM > 150 reduo agressiva da PA com infuso IV contnua e monitorizao da PA 5/5min.

PAS > 180 ou PAM > 130 + evidncia ou suspeita de PIC monitorar a PIC e usar medicao IV contnua ou intermitente para manter a presso de perfuso cerebral entre 61 e 80mmHg.

PAS > 180 ou PAM > 130 sem evidncia ou suspeita de PIC reduo moderada da PA. (PAM 110mmHg ou PA 160x90mmHg) com uso de drogas IV e reavaliao de 15/15min.Definies



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Reduzir PAM em no mx 20% nas primeiras 24h, se houver qualquer piora neurolgica com essa reduo permitir aumento de 10% da PA15Emergncias neurolgicasTCETratar se presso de perfuso cerebral > 120mmHg ou PIC > 20mmHgPPC = PA M PIC

Encefalopatia hipertensivaCefalia, confuso, nuseas e vmitosGeralmente um diagnstico de exclusoMelhora aps reduo da PAPrimeira hora: reduzir PAM em 10 a 20% ou PAD de 100mmHgAo final do primeiro dia no reduzir mais que 25% da PAMDrogas: Nitroprussiato, esmolol, labetalol, nicardipina.

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Primeira hora: reduzir PAM em 10 a 20% ou PAD de 100mmHg (o valor mais alta das duas opes)

16Emergncias cardacasEAPVentilao no invasivaFurosemidaReduz da pr-carga + diureseMorfina Reduz pr e ps carga e FCNitratosNitroglicerina: reduz da pr-carga, ps-carga em maiores doses e melhora da perfuso coronariana.Nitroprussiato de sdio: reduz ps-carga.

Alvo: Reduzir PA em 10-15%Definies



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Furosemida: reduo da pr-carga em 15min, diurese em 30min, pico em 1-2h.0,5 a 1 mg/kg IV, pode-se repetir conforme resposta

Morfina: reduo da pr-carga, ps-carga e da FC. Reduz sensao de dispneia e a ativao do SNS. reduo do consumo de O22 a 5mg IV a cada 5-30min

Nitrato: Nitroglicerina: venodilatador reduo da pr-carga alivia a congesto pulmonar, melhora perfuso coronariana. Doses progressivamente maiores levam a dilatao arterial e reduo da pos carga. 5-10mcg/min. Max 100-200mcg/min

Nitroprussiato de Na: potente vasodilatador arterial 0,3-0,5mcg/kg/min com aumento de 0,5mcg/kg/min a cada 3-5min at o efeito desejado. Dose usual 3-5mcg/kg/min. Max 10mcg/kg/min.

Os benefcios teraputicos dos nitratos esto relacionados com os seus efeitos na circulao perifrica e coronria. O seu efeito venodilatador, diminuindo o retorno venoso ao corao e o volume diastlico final do VE, reduz o consumo de oxignio pelo miocrdio. Adicionalmente observam-se efeitos de vasodilatao de artrias coronrias, normais ou aterosclerticas, redirecionamento de fluxo intercoronariano, com aumento da circulao colateral e inibio da agregao plaquetria. Alm do efeito sintomtico, os nitratos agem reduzindo a congesto pulmonar, principalmente pela reduo do retorno venoso sistmico. 17Emergncias cardacasSCA Nitrato sublingualNitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida Morfina

Betabloqueador (esmolol/metoprolol)

Nitroglicerina IV Alvo: PAS at 20mmHg ou PAS < 110mmHg ou FC > 10% basalDefinies



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A angina associada a hipertenso caracteriza uma emergncia hipertensiva. Nesse caso deve-se prescrever nitroglicerina, eventualmente associada a nitroprussiato. A nitroglicerina tem efeito imediato e, se desligada deixa de ter efeito em 3-5min. Dose inicial 5-10mcg/min. Aumentos de 5 a10mcg/ 5 min at que ocorra:alivio dos sintomashipotenso (PAS 10% da basal).

de se esperar o aparecimento de tolerncia aos efeitos hemodinmicos do medicamento aps 24 horas de uso. O fenmeno de tolerncia tem sido atribudo depleo dos radicais sulfidrla existentes na parede arterial. Esses radicais so responsveis pela converso dos nitratos orgnicos em xido ntrico. Quando se estiver utilizando a via oral, a tolerncia poder ser reduzida com o emprego de doses menores e espaadas (no mnimo 8 horas); j com a via IV ser necessrio o incremento peridico das doses administradas. O tratamento intravenoso dever ser mantido por 24-48 horas depois da ltima dor anginosa e sua suspenso, feita de forma gradual.18Emergncias vascularesDisseco aguda de aortaMeta: PAS de 100-120mmHg em 20min.MorfinaBetabloqueador IV: FC < 60bpm, presso de cisalhamento na parede da aortaAlternativas: verapamil, diltiazem.Nitroprussiato se alvo no alcanado.Definies



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O nitroprussiato no deve ser utilizado sem o primeiro controle do ritmo cardaco com betabloqueadores. Sua vasodilatao por si s induz a activao do sistema nervoso simptico, levando a contraco ventricular aumentada e aumento da tenso de cisalhamento na parede da aorta. Os pacientes que recebem nitroprusside devem ser monitorados continuamente, de preferncia usando uma cnula intra-arterial do brao com a maior presso auscultatory.19

Martin, JFV. Crise Hipertensiva, Jornal Brasileiro de Medicina, 2013

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Martin, JFV. Crise Hipertensiva, Jornal Brasileiro de Medicina, 2013

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Martin, JFV. Crise Hipertensiva, Jornal Brasileiro de Medicina, 2013SeguimentoInvestigao de hipertenso secundria

Acompanhamento ambulatorial de qualidadeDefinies



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ResumoA maioria dos pacientes com presso arterial acentuadamente elevada (presso sistlica 180 e / ou presso diastlica 120 mmHg) no tm, leso aguda de rgos-alvo

Investigar leso aguda de rgos alvo em paciente com crise hipertensiva, mesmo se PA < 180/120mmHg.

O tratamento ideal varia de acordo com a emergncia hipertensiva.

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As principais excees a presso arterial modesta e gradual reduo durante as primeiras 24 horas so: A fase aguda de um derrame isqumico - A presso arterial geralmente no reduzido a menos que seja 185 / 110 mmHg em pacientes que so candidatos terapia de reperfuso (tabela 1) ou 220 / 120 mmHg em pacientes que no so candidatos reperfuso terapia. (Veja "Avaliao inicial e tratamento do AVC agudo", seo sobre "a gesto da presso arterial".) Disseco aguda da aorta - A presso arterial sistlica rapidamente reduzido a um alvo de 100 a 120 mmHg (a ser alcanado em 20 minutos). (Consulte "Gesto de disseco da aorta", seo sobre "a gesto aguda".) Uma variedade de medicamentos anti-hipertensores podem ser utilizados para o tratamento de crises hipertensivas; uma viso geral do mecanismo de ao, doses e vias de administrao desses agentes apresentada em outro lugar. (Veja "As drogas utilizadas para o tratamento de emergncias hipertensivas".) Depois de um perodo adequado (muitas vezes 8 a 24 horas) de controle da presso arterial no alvo em uma unidade de terapia intensiva, medicamentos orais geralmente so dadas ea terapia intravenosa inicial mais fina e descontinuado. (Veja "abordagem global teraputica", acima.) As causas secundrias de hipertenso so mais comuns em pacientes que tm uma emergncia hipertensiva em comparao com outras populaes de hipertensos. Assim, pacientes com uma emergncia hipertensiva devem ser avaliados para as formas comuns de hipertenso secundria e, se houver indcios clnicos sugestivos, causas menos comuns de hipertenso secundria. (Veja 'Follow-up "acima.) O aspecto mais importante do cuidado com o paciente com uma emergncia hipertensiva garantir que de alta qualidade acompanhamento ambulatorial est disponvel. Uma grande proporo de pacientes sem acompanhamento ir retornar para o hospital com uma emergncia hipertensiva recorrente. (Veja 'Follow-up "acima.)

24ResumoEm geral no reduzir rapidamente a PA. Para as EH reduzir PAM em 10 a 20%.Excees:Fase aguda do AVEI185 / 110 mmHg em pacientes que so candidatos reperfuso 220 / 120 mmHg em pacientes que no so candidatos reperfusoDisseco aguda de aortaPAS 100-120mmHg em 20min

Aps 8-24h de controle da PA com uso de anti-hipertensivos IV, estes so gradualmente substitudos por VO.

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Depois de um perodo adequado (muitas vezes 8 a 24 horas) de controle da presso arterial no alvo em uma unidade de terapia intensiva, medicamentos orais geralmente so dadas ea terapia intravenosa inicial mais fina e descontinuado. (Veja "abordagem global teraputica", acima.) As causas secundrias de hipertenso so mais comuns em pacientes que tm uma emergncia hipertensiva em comparao com outras populaes de hipertensos. Assim, pacientes com uma emergncia hipertensiva devem ser avaliados para as formas comuns de hipertenso secundria e, se houver indcios clnicos sugestivos, causas menos comuns de hipertenso secundria. (Veja 'Follow-up "acima.) O aspecto mais importante do cuidado com o paciente com uma emergncia hipertensiva garantir que de alta qualidade acompanhamento ambulatorial est disponvel. Uma grande proporo de pacientes sem acompanhamento ir retornar para o hospital com uma emergncia hipertensiva recorrente. (Veja 'Follow-up "acima.)

25ResumoEm geral no reduzir rapidamente a PA. Para as EH reduzir PAM em 10 a 20%.Excees:Fase aguda do AVEI185 / 110 mmHg em pacientes que so candidatos reperfuso 220 / 120 mmHg em pacientes que no so candidatos reperfusoDisseco aguda de aortaPAS 100-120mmHg em 20min

Aps 8-24h de controle da PA com uso de anti-hipertensivos IV, estes so gradualmente substitudos por VO.

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26BibliografiaDIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE ANGINA INSTVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (II EDIO, 2007) ATUALIZAO 2013/2014

ELLIOT ET AL, EVALUATION AND TREATMENT OF HYPERTENSIVE EMERGENCIES IN ADULTS, UPTODATE, 2015

FEITOSA ET AL, EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS, REV BRAS TER INTENSIVA, 2008

MARTIN ET AL, CRISE HIPERTENSIVA ATUALIZAO CLNICO-TERAPEUTICA, ARQ CIENC SADE, 2004

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