Atualização do

tratamento farmacológico

da DPOC

Júlio César Abreu de Oliveira

Universidade Federal de Juiz de Fora

julio@pneumoatual.com.br

www.medicinaatual.com.br

Declaração de conflito de interesse

Júlio César Abreu de Oliveira – CREMEMG – 13.151

• De acordo com a norma no.1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas:

AstraZeneca GSK

Aché Novartis

Bayer Nycomed

Boehringer Pfizer

Chiesi

Atualização do

tratamento farmacológico

da DPOC

Júlio César Abreu de Oliveira

Universidade Federal de Juiz de Fora

julio@pneumoatual.com.br

ESPIROMETRIA

VEF1/CVF < 70%ESTÁDIO Tratamento

VEF1 80%I

LEVEBD de curta ação s.n.

50% VEF1 < 80%II

MODERADA

Tiotrópio e/ou B2AP

Reabilitação

30% VEF1 < 50%III

GRAVE

Tiotrópio e/ou B2AP

ReabilitaçãoCorticóide inalatório

30% < VEF1

PaO2 ou ICD

IV

MUITO GRAVE

Tiotrópio e/ou B2AP e/ou Teo

Reabilitação

Corticóide inalatório

O2

Tratamento da DPOC estável Tratamento da DPOC estável UPDATE 2003

ERS-ATS COPD Guidelines 2004

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC ESTÁVEL

Sintomas eventuais BD de curta – anticolinérgico ou B2 adrenérgico s.n

Sintomas persistentes

1) B 2 adrenérgico de longa (formoterol ou salmeterol)

e/ou anticolinérgico de longa (tiotrópio)

1) Se opção inicial por associação manter por 15 a 60

dias;

2) Melhora, suspender um dos dois e observar por 15 a

60 dias;

2) Sintomas acentuados, manter os 2 + xantina.

3) Estável, manter esquema;

3) Piora, retornar com o broncodilatador suspenso;

Sintomas persistentesVEF1 < 50% e

> 1 exacerbação/ano anterior ou

1/ ano nos últimos 3 anos

Acrescentar corticóide inalatório ao esquema acima

QUAL BRONCODILATADOR DEVEMOS

USAR INCIALMENTE?

QUANDO DEVEMOS INCIAR O USO DA

ASSOCIAÇÃO DE BRONCODILATADORES?

NO TRATAMENTO DA DPOC

QUAL BRONCODILATADOR

DEVEMOS USAR INCIALMENTE

NO TRATAMENTO DA DPOC?

FORMOTEROL? COM OU SEM BUDESONIDA?

SALMETEROL? COM OU SEM FLUTICASONA?

TIOTRÓPIO?

XANTINA?

Atividade colinérgica na DPOC

Gross. NEJM 1984; 311:421-5

REDUÇÃO DA TAXA DE DECLÍNIO DO VEF1

*p=0.004, **p<0.001

0

-20

-30

-40

-50

-60

-10

-56

Placebo

-41*

Sal

-38**

FP

-36**

Seretide™

Braço Tratamento

Tax

a d

e d

eclín

io (

ml/a

no

)

TORCH NEJM 2007; 356

0,9

1,0

1,1

1,2

Tiotrópio (n=518)

Placebo (n=328)

- 12,4 mL/ano*

- 58,0 mL/ano

*p=0,005 tiotrópio vs placebo (curvas de regressão média)

8 344Dia1

Anzueto A et al. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(2):75-81

Tiotrópio: redução da taxa declínio da

função pulmonar durante um ano na DPOC

** VEF1 medido antes da dose de medicamento (ou 24 horas após a dose anterior)

VEF1 pré-dose (L)**

Qualidade de vida

Peso

SintomasExercício

Exacerbações

DPOC

+

Função

???

QUANDO DEVEMOS USAR A

ASSOCIAÇÃO DE

BRONCODILATADORES E

CORTICÓDES INALATÓRIOS NO

TRATAMENTO DA DPOC?

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0Tiotropium (n=113) Placebo (n=76)

Day

TD

I Foc

al s

core

*

**

50 92 176 260 344

*P<0.05 versus placebo Adams, Anzueto and Kesten. Resp. Med 2006

Tiotrópio em pacientes com DPOC sem

tratamento regular com BD - Dispnéia

*P<0.05 versus placebo Adams, Anzueto and Kesten. Resp. Med 2006

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

Diff

eren

ce fr

om b

asel

ine

in

SG

RQ

Tot

al s

core

Tiotropium (n=120) Placebo (n=77)

3449250 176*

260

Improvem

ent

Day

Tiotrópio em pacientes com DPOC sem

tratamento regular com BD - AQV

Eur Repir J 2005;

26:214-222.

TiotrópioFormoterol 1x

71 pt.

6 semanas

Espiro

B2 resgate

Positivo

Respir Med 2005;

99: 524-528

TiotrópioFormoterol

20 pt.

5 dias

Espiro

Positivo

Arch Bronconeumol.

2005; 41:130-134.

Tiotrópio

Salmeterol

22 pt.

1 semana

Espiro

Positivo

Qual a evidência para uso de associação?

Qual a evidência para uso de associação?

Chest 2006; 129: 509-517.

Chest 2006; 129: 509-517.

Chest 2006; 129: 509-517.

Chest 2006; 129: 509-517.

Os resultados do estudo de van Noord apoiam a hipótese

de que o tratamento com uso combinado de

broncodilatadores de longa duração terá um maior

impacto nos desfechos da DPOC do que foi previamente

observado com o uso de broncodilatadores isolados.

Neste sentido é tentador especular que a moderna

farmacoterapia irá, de uma maneira sem precedentes,

positivamente influenciar a história natural desta doença

devastadora.

Denis O’Donnel

Editorial – Chest 2006; 129: 501-502.

Respirology 2006;

11: 598-602

Tiotrópio

Sal/flut

For/bud

46 pt.

18 meses

Espiro

CI

AQV

Positivo

Annals 2007;

146: 545-555

Tiotrópio

Tio+Sal

Tio+Sal/Ft

449 pts.

12 meses

Exacerbações

Hospitalização

Espiro

AQV

Positivo

Qual a evidência para uso de associação, considerando tiotrópio e associação B2 de longa e CI?

Qual a evidência para uso de associação, considerando tiotrópio e associação B2 de longa e CI?

Respirology 2006; 11: 598-602.

Respirology 2006; 11: 598-602.

Respirology 2006; 11: 598-602

Qual a evidência para uso de associação, considerando tiotrópio e associação B2 de longa e CI?

Ann Intern Med 2007; 146:545-555.

Probabilidade de permanecer sem exacerbação em 1 ano

Ann Intern Med 2007; 146:545-555.

VEF1 médio pré broncodilatador em 1ano

Ann Intern Med 2007; 146:545-555.

Alteração da qualidade de vida em 1 ano

- 4,5

- 6,3

- 8,6

Ann Intern Med 2007; 146:545-555.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC ESTÁVEL

Sintomas eventuais BD de curta – anticolinérgico ou B2 adrenérgico s.n

Sintomas persistentes

1) B 2 adrenérgico de longa (formoterol ou salmeterol)

e/ou anticolinérgico de longa (tiotrópio)

1) Se opção inicial por associação manter por 15 a 60

dias;

2) Melhora, suspender um dos dois e observar por 15 a

60 dias;

2) Sintomas acentuados, manter os 2 + xantina.

3) Estável, manter esquema;

3) Piora, retornar com o broncodilatador suspenso;

Se VEF1 pós bd < 65%Considerar corticóide inalatório associado

quando optar por B2 de longa

“A Medicina é uma ciência de

verdades temporárias, feitas

definitivas para fins

didáticos.”

Jairo Ramos