apresentacao5 examedospes-130206134233-phpapp01
TRANSCRIPT
Exame do Pé Diabético
Pé Diabético
• Há evidências que o rastreamento anual em todas as
pessoas com diabetes para identificar aquelas com maior
risco de ulceração nos pés, pode beneficiar intervenções
profiláticas incluindo o estímulo ao auto cuidado,
precrição de calçados terapeuticos, cuidados podálicos
intensivos e avaliação de intervenções cirúrgicas.
Pé Diabético
• Úlceras de pés e amputação de extremidades são as
complicações mais graves.
• Sua prevenção primária visa prevenir neuropatia e
vasculopatia.
• O monitoramento de um conjunto de fatores que eleva o risco
de úlcera e amputação de extremidades torna sua prevenção
mais custo-efetiva.
Exame do Pé Diabético
• Durante a consulta médica e/ou de enfermagem, alguns
aspectos da história são essenciais para a identificação dos
pacientes com maior risco para ulceração dos pés, entre eles,
história pregressa de ulceração, amputação, artropatia de
Charcot, cirurgia vascular e tabagismo.
Anamnese
• A pessoa também deverá ser questionada em relação à
presença de sintomas neuropáticos positivos (dor em
queimação ou em agulhada, sensação de choque) e negativos
(dormência, sensação de pé morto). Deve-se pesquisar
sintomas vasculares, como claudicação intermitente, além de
complicações renais e na retina ocular.
Exame Físico
• Segundo passo é o exame físico minucioso dos pés que,
didaticamente, pode ser dividido em 4 etapas:
1. Avaliação da pele
2. Avaliação musculoesquelética
3. Avaliação vascular;
4. Avaliação neurológica.
1. Avaliação da Pele
• A inspeção da pele deve ser ampla, incluindo observação da
higiene dos pés e corte das unhas, pele ressecada e/ou
descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo
micótico, presença de bolhas, ulceração ou áreas de eritema.
• Diferenças na temperatura de todo o pé ou em parte dele, em
relação ao outro pé, podem indicar doença vascular ou
ulceração.
2. Avaliação musculoesquelética
Inspecionar eventuais deformidades.
• Deformidades rígidas são definidas como contraturas que não são
facilmente reduzidas manualmente e, frequentemente, envolvem os
dedos.
• As deformidades mais comuns aumentam as pressões plantares,
causam ruptura da pele e incluem a hiperextensão da articulação
metarsofalangeana com flexão das interfalangeanas (dedo em garra)
ou extensão da interfalangeana distal (dedo em martelo);
• A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos pés e se
apresenta como eritema, calor, edema, perda da concavidade da
região plantar, causando uma grosseira deformidade.
3.Avaliação Vascular• A palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores
deve ser registrada como presente ou ausente. O
tempo de enchimento venoso superior a 20 segundos
e razão tornozelo braquial por Doppler <0.9 permitem
quantificar a anormalidade quando os pulsos
estiverem diminuídos.
• A ausência ou diminuição importante de pulso
periférico, atrofia da pele e músculos, rarefação dos
pêlos indicam anormalidade vascular.
4. Avaliação Neurológica• Tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade
protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas.
Testes neurológicos básicos quantitativos:
• Dolorosa - Com pino, agulha ou palito• Táctil - Com chumaço de algodão• Térmica - Com cabo de diapasão 128 Hz• Vibratória - Com diapasão 128 Hz• Motora - Com martelo• Limiar percepção cutânea - Monofilamento 10-g
Desses seis testes, três devem ser utilizados regularmente na consulta
para detecção da PSP. É recomendável que o teste com o
monofilamento de 10g seja um dos três métodos utilizados.
A perda da sensação de pressão usando o monofilamento de 10g é
altamente preditiva de ulceração futura. Qualquer área insensível indica
perda da sensibilidade protetora (PSP). Recomenda-se que quatro
regiões sejam pesquisadas:
4. Avaliação Neurológica
Monofilamento de 10g• Escolher um ambiente tranquilo e bem iluminado com o mínimo de
interferência externa; • A pessoa deverá ficar sentada, de frente para o examinador (médico de
família ou enfermeira) com os pés apoiados de forma confortável. Orientar sobre a avaliação e demonstrar o teste com o monofilamento para o paciente, utilizando uma área da pele com sensibilidade normal.
• Solicitar ao paciente que feche os olhos;• O filamento é aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma
curvatura no fio. Essa curvatura não deve se encostar à pele do paciente, para não produzir estímulo extra;
• Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, não considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto;
• Começar o teste com o fio a uma distância de 2cm da área a ser testada. Tocar a pele com o filamento mantendo sua curva por 1 segundo. Evitar movimentos bruscos ou muito lentos;
• Solicitar ao paciente que responda “sim” quando sentir o toque ou “não” caso não sinta;
• Em caso de dúvida, voltar a cada ponto mais duas vezes para certificar-se da resposta. No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se o teste normal caso o paciente acerte pelo menos uma das três tentativas;
• Registrar a resposta “S = sim” ou “N = não”, em cada ponto especificamente.
Classificação de risco e manejo clinicoRisco Achados
Sem risco adicional Sem perda de sensibilidade,Sem sinais de doença arterial periféricaSem outros fatores de risco
Em risco Presença de neuropatia e um único outro fator de risco
Alto risco Diminuição da sensibilidade associada à deformidade nos pés ou evidência de doença arterial periférica. ulceração ou amputação prévia (risco muito elevado)
Com presença de ulceração ou infecção (incluindo emergências do pé diabético)
Ulceração presente
Risco Manejo
Sem risco adicional Elaborar um plano individualizado de manejo que inclua orientações sobre cuidados com os pés
Em risco Agendar consultas de revisão a cada 6 meses com a equipe. Em cada consulta deve-se:• Inspecionar ambos os pés - assegurar cuidado de problemas identificados quando indicado.� • Avaliar os calçados que o paciente usa - fornecer orientações adequadas. • Aprimorar os conhecimentos do paciente sobre como cuidar do seu pé diabético.�
Alto risco Agendar consultas de revisão a cada 3-6 meses com a equipe. Em cada consulta deve-se:• Manejo descrito no item anterior;�• Considerar a necessidade de avaliação vascular ou encaminhamento para especialista A valiar e �assegurar o fornecimento de uma orientação mais intensiva sobre cuidados com o pé diabético.
Com presença de ulceração ou infecção (incluindo emergências do pé diabético)
Encaminhar para uma equipe multidisciplinar de atenção ao pé diabético em um prazo de 24 horas para manejar adequadamente os ferimentos, com curativo e desbridamento conforme indicado:• Avaliar a indicação de antibioticoterapia sistêmica (frequentemente a longo prazo) para celulite ou �infecção óssea; o tratamento de primeira linha consiste em penicilinas genéricas, macrolídeos, clindamicina e/ou metronidazol, conforme indicado, e ciprofloxacina ou amoxicilina-clavulanato como antibióticos de segunda linha.• Otimizar a distribuição da pressão (imobilização se indicado e não contra-indicado), investigação e �tratamento (referência) para insuficiência vascular.• Sondar o comprometimento do osso para a suspeita de osteomielite, incluído radiologia e imagens, �ressonância magnética e biópsia quando indicados.• Assegurar um controle adequado de glicemia.�• Encaminhar para cuidados especiais (podólogo e sapatos ortopédicos), e uma discussão �individualizada sobre a prevenção de recorrências, após a úlcera ter cicatrizado.
Orientações educacionais básicas para cuidados dos pés.
• Examinar os pés diariamente. Se necessário, pedir ajuda a familiar ou usar espelho.
• Avisar o médico se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras.
• Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de lã, algodão, sem elástico.
• Calçar sapatos que não apertem, de couro macio ou tecido. Não usar sapatos sem meias.
• Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente, em casa, por algumas horas por dia.
• Nunca andar descalço, mesmo em casa.
• Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão neutro. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre os dedos.
• Após lavar os pés, usar um creme hidratante. Não usar entre os dedos
• Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.
• Não remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de saúde para orientação.
Bibliografia• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, n. 16 - Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. p 4142 – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)�
• BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária. In: FERREIRA, S. R. S.; BIANCHINI, I. M.; FLORES, R. (Org.). A organização do cuidado às pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2, em serviços de atenção primária à saúde. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2011. p 85-88.