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Câncer

Dra. Rosamaria Cúgola Ventura

Mestrado em Física Médica

24/06/2016

• Definição

• Tipos de câncer + frequentes

• Indicações de tto

•Papel da RXT

Definição- Conjunto de + de 100 dçs. que tem em comum o cresc. desordenado de

céls. que invadem os tecidos e órgãos

Dividindo-se rapidamente, estas céls tendem a ser agressivas e

incontroláveis, determinando a formação de tumores

- Diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de céls do

corpo. Ex. existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é

formada de mais de um tipo de célula.

Definição

Definição - TNM

- Sistema de Classificação criado pela União Internacional de Controle do Câncer (UICC)

como uma ferramenta para os médicos estadiar e tratar diferentes tipos de câncer com

base em determinadas normas e características semelhantes

- É atualizado a cada 6-8 anos para incluir os avanços na compreensão da doença

- TNM, a cada tipo de câncer é atribuída uma letra ou número para descrever o tumor,

linfonodos e metástases

- T para o tumor primário

- N para linfonodos. O câncer que se espalhou para os linfonodos próximos

- M para metástase. O câncer que se espalhou para partes distantes do organismo

Tipos de Câncer

Excluindo Pele

Tratamento - Tipos

Cirurgia

RXT

QT

Adjuvância X Neoadjuvância

Radioterapia

Especialidade médica que utiliza a

radiação ionizante com fins terapêuticos

Promovendo a perda da capacidade

funcional ou reprodutiva da célula

Radioterapia

Radioterapia

Reparo ao dano sub-letal

Redistribuição no ciclo celular

Repopulação a partir de clone resistente

Re-oxigenação a partir de uma célula hipóxica

RadioterapiaAvaliação da

indicação

Planejamento

Confecção de

proteções e

acessórios

Planejamento

físico

Tratamento

Revisões

semanais

Dosimetria

Radioterapia

Radioterapia

• MLC dinâmico

• IMRT

(Intensity Modulated RT)

Radioterapia

Radioterapia - BQT

• Intersticial

• Intracavitária

• Intraluminal

• Contato

Radioterapia - BQT

Câncer de CP

Cavidade Oral

Anatomia

Epidemiologia

• Tumores CP: 6ª neoplasia mais comum

– Cavidade oral: 30% de todos os Ca de CP

• 2H:1M

• Incidência aumentando entre jovens

• Pp sítio: língua móvel

• 30% N+

• Recidiva local: até 37%

• Mtx distante: raro

Fatores de Risco

Tabagismo

Etilismo

80,7%: associação tabaco + álcool

• Fator independente em 80-90%

• Abstinência reduz risco: 30% após 1-9 anos

50% após 9 anos

• Consumo moderado (<20 drinks/ sem): sem associação

• Consumo pesado (aprox. 90 drinks/ sem): 12x>

• Sem benefício após interromper uso (10 anos).

Fatores de Risco

- Má higiene bucal e doenças periodontais

Prevalência de HPV-DNA

- Atividade oncogênica: expressão de oncogenes E6 e E7 (inibição de TP53)

E6/E7 mRNA: 1-10%

- Prevalência de HPV

Fatores de Risco

Outros

Prótese dentária mal adaptada

EBV, HSV, HIV

Dieta

Radiação ultravioleta

Xerodermia pigmentosa

Sd. Genéticas (Ataxia-telangiectasia)

Histologia

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Apresentação Clínica• Língua

– Lesão ulcerada com invasão de musculatura

– 30-40%: N+

• Assoalho

– Lesão infiltrativa

– Invasão

• Rebordo alveolar

– Dor ao mastigar, perda dentária

Diagnóstico

Ex físico

TC

RM

PET-TC

BX

Diagnóstico

Diagnóstico- lesões precursoras

LEUCOPLASIA

• Mais comum

• Biópsia

• Excisão

Diagnóstico- lesões precursoras

ERITROPLASIA

• Diagnóstico de exclusão

• Alto risco

• Excisão

Estadiamento

N0 Nenhum

N1 Único LN ipsilateral, < ou = 3cm

N2A Único LN ipsilateral, 3-6cm

N2B Múltiplos LN ipsilaterais < ou = 6 cm

N2C LN Bilateral ou contralateral < ou = 6 cm

N3 LN > 6 cm

I T1N0

II T2N0

III T3N0, T1-2N1

IVA T4a, N2

IVB T4b, N3

IVC M1

0

500

1000

1500

2000

2500

Estadiamento

Tto – E inicias Cirurgia

Objetivo ressecção da lesão com margem livre ( 1cm ) e preservação da função

Usada tanto para Tu. Primário como drenagem

Para abordagem de tumor primário

Cirurgia com laser

Cirurgia robótica

Abordagem tradicional ( transoral e/ou transcervical )

Resultados similares controle local

Tto – E inicias RXT

Indicada como alternativa à cirurgia como Tto. exclusivo

Como adjuvância em pacientes EC iniciais com achados cirúrgicos:

Margem + ou exígua < 0,5cm

Invasão linfovascular e/ou perineural

Invasão óssea

LN + após disseção

Técnica mais usada Rxt externa +/- Braquiterapia

Tto – E inicias QT

Isolada sem provas consistentes do seu benefício

Aumenta efeito da radioterapia

É rotineiramente usada como parte da terapia combinada em estadios

avançados

Tto – E avançados Constitue 60%

cirurgia ou RXT isolada insuficientes para controle da Dça Alta taxa de

recidiva locoregional ( 30 – 60% )

SV 5a 30%

Exceto T3N0M0 RXT ou Cir. Podem ser usadas como terapia exlusiva

Terapia combinada cirurgia + RXT +/- QT

Vários trabalhos recomendam cirurgia como primeira abordagem

Orofaringe

Anatomia

Nasofaringe

Orofaringe

Hipofaringe

Anatomia

AnatomiaLoja amigdaliana - 40 %

Base de língua - 30 %

Palato mole - 18 %

Parede posterior - 12%

Anatomia

AnatomiaBase de língua:

Acometimento linfonodal 40 – 70%

Bilateral (30%)

Palato mole e parede posterior da faringe:

Bilateral frequente

Epidemiologia

1% das neoplasias

Incidência:123.000 - mundo

Mortalidade: 79.000

Homem > Mulher (4/1)

Negro > Branco

6° / 7° década de vida

Fatores de Risco

HPV (associado a mulheres jovens pelo sexo oral inoculação do virus,

porem tem melhor prognostico)

Exposição : percloroetileno,formaldeído, amianto,pesticidas,cimento, fibras

sintéticas, plástico

Radiacao prévia e genética

Fatores de Risco

- Risco: Carnes em conserva, ovos, carne vermelha e

baixa ingestão de carotenóides;

- Protetores: Frutas, verduras e leite

HistologiaCEC (>90%)

Infrequentes:

Linfomas (5%)

Adenocarcinoma

Carcinoma epidermóide

Adenóide cístico

Melanoma

Carcinoma de céls. Pequenas

Plasmocitomas

Sarcomas

Salvajolli,Joao Victor; Radioterapia em Oncologia, 2013

Manifestação Clínica

Assintomáticos

Dor

Disfagia

Sangramento

Mobilização ou incômodo de próteses dentárias

Massa palpável no pescoço

Otalgia

Trismo

DiagnósticoAnamnese

Inspeção e palpação

Diagnóstico

Rinoscopia/laringoscopia

Ultrassonografia

Tomografia computadorizada

RNM

PET-TC

Biópsia

Estadiamentoestádio T N M

0 Tis N 0 M 0

I T1 N 0 M 0

II T2 N0 M 0

III T1/T2

T3

N1

N0/N1

M 0

IV a T1/T2/T3

T4a

N2

N0/N1/N2

M 0

IV b T4b

Qualquer T

Qualquer N

N3

M 0

M0

IV c Qualquer T Qualquer N M 1

TratamentoDoença locorregional

Controle local + manutenção da função + minimizar morbidades

relacionadas ao tratamento

Escolha da modalidade

terapêutica

Tamanho do tumor

Extensão do envolvimento

nodal

Subsítio anatômico

Avaliação funcional

Tratamento - Cirurgia

CL > 90%, às custas de... Alterações na fonação

Disfagia (SNE/ GTT)

Traqueostomia

Dor crônica

Resultado estético inferior


Transoral Laser Microsurgery (TLMS)/ Transoral Robotic Surgery

(TORS)

Controle Local

• TLMS: 80 – 97%

• TORS: 97%

Menor tempo cirúrgico

(média de 115 min)

Menor sangramento/ tempo de

internação

(0-10%; média de internação 2-4

dias)

Maior preservação funcional

(TQT 0-2%; SNE 0-8%)

Melhor resultado estético


CEC Orofaringe

Cirurgia

Tumores Avançados (T3 – T4)

Cirurgia/ RXT

Controle local + preservação funcional...

Radioterapia?

Tumores Iniciais (T1 – T2)

Tratamento - RXTRegime Descrição Vantagens Desvantagens

Fracionamento padrão 70 Gy/ 35 fx de 2 Gy - -

Hiperfracionamento 81.6 Gy/ 68 fx; 1.2 Gy b.i.d. Maior benefício em metanálises

Desafio logístico

Fracionamento Acelerado com Boost Concomitante

72 Gy/ 42 fx; 1.8 Gy/ dia + campo de reforço nos 12

últimos dias com 1.5 Gy/dia

Menor número total de frações

Pode aumentar toxicidades

tardias

DAHANCA (6 frações por semana)

62-68 Gy; 2 Gy Logisticamente atrativo

-

SIB

(Simultaneous Integrated Boost)

Doses diferentes para volumes alvo distintos

(1.6 – 2.2 Gy)

Plano único de IMRT; GTV

hipofracionado; tratamento acelerado

Falta de dados randomizados

Tratamento - QT

Tratamento - QT

• Cisplatina: droga isolada de escolha para concomitância

• Alternativas: CDDP + 5-FU; Carboplatina + 5-FU

• 100mg/m2 IV em 3 doses nos dias 1, 22 e 43 da radioterapia

• Pacientes elegíveis:

• Estadios avançados

• Função hematológica, renal, cardíaca e hepática normais.

• Clearance de creatinina >60ml/min

• RX de tórax PA e Perfil normais

• PS 0 e 1

• Idade < 70 anos

• Sem comorbidades significativas

Tratamento CEC Orofaringe

Tumores Iniciais (T1 – T2)

(Preservação Funcional)

Radioterapia

Cirurgia

Tumores Avançados (T3 – T4)

Preservação Funcional Sem Preservação Funcional

Radioterapia + Quimioterapia Cirurgia + Rxt + Qt

Tratamento - Adjuvância

Fatores de Risco

Maiores

(Rxt + Qt)

Menores

(Rxt)

Margens positivas

Extravasamento extra-capsular

Margens exíguas

Múltiplos linfonodos +

Invasão perineural

Invasão angiolinfática

Tratamento - Técnicas


• Planejamento conformacional tridimensional (3D)

• GTV: Tumor primário/ extensão nodal

• CTV: margens de 0.7 – 1cm, respeitando estruturas ósseas (se não

comprometidas)

• PTV: 0.5 – 1cm

Tratamento - Técnicas• Planejamento conformacional tridimensional (3D)

Tratamento - Técnicas• Dose/ fracionamento

• T1-T2 N0:

• 66 – 70 Gy com fracionamento convencional (1.8 - 2 Gy/dia)

• T1-T2 N1 selecionados:

• 70 Gy (2 Gy/dia) com 6 frações nas semanas 2 a 6

• Boost concomitante: 72 Gy em 6 semanas (1.8 Gy/dia + 1.5 Gy/dia em

campo de boost nos últimos 12 dias)

• Hiperfracionamento: 81.6 Gy em 7 semanas (1.6 Gy b.i.d.)

• Estadios III/IV: Qt concomitante

• 70 Gy com fracionamento convencional (1.8 Gy/dia)

• Não há consenso para melhor esquema com fracionamento alterado

• Dose/ fracionamento

• Adjuvância:

• 60 – 66 Gy (1.8 – 2Gy/dia) sobre leito cirúrgico e áreas de alto risco

• 50 – 55 Gy eletivamente

Tratamento - IMRT

PTV Primário (PTV 70) Doença primária grosseira + linfonodos acometidos 2.12 Gy/dia

PTV Alto Risco (PTV 59.4) Primeiro escalão de drenagem 1.8 Gy/dia

PTV Baixo Risco (PTV 54) Regiões de doença subclínica 1.64 Gy/dia

Tratamento - IMRT

Obrigada!

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