MISSO DA AMIB

Promover a boa prtica

e o desenvolvimento da

Medicina Intensiva Brasileira

Apoio

Presidente: Jairo Constante Bitencourt Othero (RS)Vice-Presidente: Jefferson Pedro Piva (RS)1 Secretrio: Luiz Alexandre Alegretti Borges (RS)2 Secretrio: Jos Maria da Costa Orlando (SP)1 Tesoureira: Marcelo Moock (SP)2 Tesoureiro: Odin Barbosa da Silva (PE)

MEMBROS DA DIRETORIA DA AMIB

ComissesCursos e Eventos

Cid Marcos Nascimento DavidDefesa do Exerccio ProfissionalRoberto Lcio de Gusmo Veroza

ticaEduardo Juan Troster

Formao do IntensivistaMirella Cristine Oliveira

PediatriaNorberto Antnio FreddiControle de Qualidade

Marcos Freitas KnbelTtulo de Especialista

Rosa Goldstein Alheira Rocha

PublicaesJos Oliva Proena Filho

BoletimRosane Snia Goldwasser

RBTIGilberto Friedman

Clnicas BrasileirasRenato Giuseppe Giovanni Terzi

PROAMICleovaldo Tadeu dos Santos Pinheiro

BINIO 2002/2003

Conselho Consultivo e FiscalRenato Giuseppe Giovanni Terzi

Fernando Osni MachadoCid Marcos Nascimento David

Departamentos e Comits

ChoqueMaurcio da Rocha e Silva

Comit Nacional de PesquisaSuzana Lobo

Controle de InfecesNilton Brando

EmergnciaPaulo Andr Jesuno Santos

EnfermagemDenis Faria Moura Jnior

FisioterapiaMarta Cristina Pauleti Damasceno Getlio

HemodinmicaConstantino Jos Fernandes Jr.

HumanizaoRaquel Pusch de Souza Oliveira

InformticaOdin Barbosa da Silva

Terapia NutricionalSrgio Henrique Loss

ReanimaoAndr Mansur de C. Guanaes Gomes

VentilaoCarlos Roberto Ribeiro de Carvalho

EditoresJos Maria C. Orlando

Mdico Intensivista - Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo - SP

Diretor Tcnico do Hospital Geral de Pedreira - Associao Congregao

de Santa Catarina, So Paulo - SP

Diretor-Secretrio da AMIB, Binio 2002-2003

Rodolfo Milani Jr.

Mdico Intensivista - Hospital Helipolis, So Paulo - SP

Professor Assitente - Disciplina de Clnica Mdica da FMUSP

Rotinas em Medicina Intensiva Adulto uma publicao da AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira,com apoio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.

AMIB Rua Domingos de Morais, 814 Bloco II Conj. 23 So Paulo, SP CEP 04010-100,Tel: (11) 5575-3832 www.amib.com.br

Projeto e Produo Grfica: MWS Design (11) 3399-3028 - www.amws.com.brTiragem: 5 mil. Os artigos aqui publicados so de responsabilidade de seus autores.

Correspondncias devem ser enviadas AMIB.

Bruno CaramelliInstituto do Corao - Incor - HCFMUSPSo Paulo/SP

Carlos Roberto Ribeiro de CarvalhoHospital das Clnicas FMUSPSo Paulo/SP

Dcio DiamentInstituto de Infectologia Emlio RibasSo Paulo/SP

Flavio Monteiro de Barros MacielHospital Municipal do JabaquaraSo Paulo/SP

Jos Paulo CadeiraHCFMUSPSo Paulo/SP

Lgia FruchtengartenHospital Municipal do JabaquaraSo Paulo/SP

Marcelo MoockHospital Geral de PedreiraSo Paulo/SP

Renato Scotti BagnotoriInstituto do Corao - Incor - HCFMUSPSo Paulo/SP

Rosa Goldstein Alheira RochaHospital SamaritanoSo Paulo/SP

Srgio GraffSecretaria Municipal da SadeSo Paulo/SP

Consultores

ColaboradoresAguinaldo Bicalho Ervilha JniorAlberto Luiz Fernandes dos SantosAleksander de Azevedo DantasAlessandra AthaydeAlexandre SerafimAlmiro Cavalcante Rocha NetoAndr AlbuquerqueAndr Luiz Martins GuedesAndra Bezerra de Melo da SilveiraAntonio Carlos Mugayar BiancoAntonio Carlos Penteado BorgesArnaldo Duarte LourenoBruno da Costa RochaCarlos BroncherCarlos JardimCarmen Slvia Valente BarbasCsar Augusto LemosClaiton Saccoi FerreiraDarlan Martins LaraDeluana Cunha MoletaDesanka DragosavacDomingos Leonardo CervaloEduardo BorgesEduardo Leitelcio TarkieltaubEmerson FracarolliFabiano PinheiroFtima Barbosa CordeiroFirmino Haag Ferreira JuniorFlvio Monteiro de Barros MacielFrancisco Antnio Duarte JrFrederico Leon Arrabal FernandesGiancarlo SanchesGilberto Costa GomesGuilherme de Paula Pinto SchettinoHumberto Alves de OliveiraIrinei MelekIvan Lopes S. Thiago FilhoJairo PaivaJoo Bosco Mdici CarvalhoJos Antnio AbrantesJos Carlos Bachettini JrJos Maria da Costa Orlando

Jos Ramos MartinsJos Roberto Carvalho DienerJuarez de PaulaLaert de Oliveira Andrade FilhoLeandro TaniguchiLeonora SchererLucas VieiraLuis Henrique Del A. Tarrag CarvalhoLuiz Antonio de AzambujaLuiz Henrique Lorea de LoreaMarcelo Britto Passos AmatoMarcelo da Costa MaiaMarcelo MoockMarcos Freitas KnibelMaria Beatris Torres MirandaMaria de Ftima Mora FilippiniMaria do Carmo Manfredini ElisboMaria Rosenete S. DEsteMaurcio de Nassau MachadoMaxwell Goulart BarretoMiguel Angel SicoloMurillo Soares TatagibaOmar de Tarso Gomes BedinOrlando Jorge Gomes ConceioOswaldo Soares BeppuPatrcia LovatePaula Fernanda da MataPaulo Antnio ChiavonePaulo Csar R. CarvalhoPaulo Jos BertiniPedro CarusoPedro Ernesto CaronRafael Oliv LeiteRedimir GoyaReinaldo Valeriano C. PizzolRogrio Ribeiro da SilveiraSandro de FigueiredoSlvia de C. JardinSimone da Silva AfonsoSimone Naomi SatoSnia Ferraz de Andrade MirandaValter Ferreira da SilvaVolnei Martins Castanho

Nossa Aldeia continua crescendo...

...e no vamos desistir at a AMIB ficar do

Tamanho do Brasil!Delrio de grandeza? Mais uma promessa para cair no vazio, como tantas outras a que

ns brasileiros j nos habituamos a no dar credibilidade?No! Trata-se a rigor de uma imposio dos nossos tempos. Na era da globalizao ns

temos duas opes: ou estamos dentro ou fora da Aldeia Global. Neste contexto marcaregistrada do incio do novo sculo a AMIB se auto-imputou a misso de unificar todosos dialetos intensivistas falados em nosso pas. Isso mesmo, o projeto Beira de Leito uma espcie de snscrito, uma lngua universal que chega para facilitar o dilogo entre ospraticantes da Medicina Intensiva.

bom esclarecer, no entanto, que oferecer diretrizes gerais no preparo de um menuque possa ser apreciado por todo o territrio nacional, no significa proibir que cadagourmet d seu prprio toque pessoal. Os temperos de preferncia individual, local ouregional no so proscritos e podero ser utilizados, desde que no comprometam a ca-racterstica bsica e essencial de cada prato. Ou dito de outra forma, os sotaques conti-nuaro a existir, desde que no se enclausurem em dialetos prprios e pouco compreensveispara os demais interlocutores.

Enganam-se, porm, aqueles desavisados ou com intenes de impor regras inflexveis,com o objetivo velado (e comercial?) de cercear a liberdade de opo de cada UTI naadoo ou no destes protocolos. Trata-se, a bem da verdade, de recomendaes tcnicaselaboradas luz do conhecimento mdico-cientfico atualmente disponvel, todavia sem apretenso arrogante de oferecer a melhor ou ainda pior! a nica abordagem teraputicaaceitvel frente determinada entidade clnico-nosolgica. A Medicina uma arte queavana com a liberdade para criar novas alternativas. Chegar ao mesmo destino final benefcio do paciente perfeitamente possvel, ainda que trilhando caminhos diferentes.A fim de minimizar experincias pessoais, a AMIB tomou o cuidado de convidar represen-tantes de diferentes UTIs Brasileiras a darem suas contribuies para o mesmo tema. Emseguida as rotinas foram submetidas reviso por parte de consultores com reconhecidavivncia prtica em determinadas reas da Medicina Intensiva. O prximo passo foi novadepurao dos textos pelos editores responsveis. Finalmente, o texto resultante foi sub-metido consulta publica no site da AMIB. As contribuies recebidas foram, mais umavez, submetidas ao crivo dos consultores.

Imperfeies? Equvocos? Divergncias? Crticas? Sim, apesar desse processo de filtra-o cuidadoso, elas surgiro com certeza, to logo a publicao esteja finalizada. Motivospara desmerec-la? Pelo contrrio, nossa inteno mesmo expor essa obra e deix-lamobilizar mais e mais opinies da comunidade intensivista nacional.

S assim seremos capazes de absorver novas e valiosas contribuies para o seu gradualaprimoramento.

Jos Maria da Costa OrlandoRodolfo Milani

Editores

Roche: compromisso com a QualidadeCom sede em Basilia, Sua, a Roche, fundada em 1896, uma empresa multinacional do

segmento farmacutico. Est presente em mais de 150 pases e conta, hoje, com aproximada-mente 62.000 funcionrios. Seu objetivo atingir a liderana por meio da excelncia em tudo oque faz, sendo superior em inovao, rapidez e crescimento.

Investe anualmente 18% de seu faturamento total em pesquisas e possui um histrico depioneirismo na criao e desenvolvimento de produtos farmacuticos em diferentes reasteraputicas, produtos esses que tm transformado e trazido maior alento vida de milhesde pessoas.

A Roche Farmacutica acredita que o futuro do cuidado com a sade est em manter o focono indivduo. Ao buscar solues criativas e inovadoras, que considerem as necessidades mdi-cas ainda no atendidas, e ao oferecer aos pacientes medicamentos cientfica e clinicamentediferenciados e inovativos, a Roche demonstra seu compromisso com a sade, o bem-estar e aqualidade de vida do Homem.

Roche no BrasilA Roche est no Brasil desde 14 de maro de 1931 e tem sua sede administrativa em So

Paulo, no Bairro do Jaguar e a fbrica de medicamentos no Rio de Janeiro, em Jacarepagu.

Seu parque industrial no Brasil est entre os mais modernos do mundo, e, em termostecnolgicos, (sistemas de produo e controle de qualidade), comparado queles mantidospelo Grupo na Europa, Japo e Estados Unidos. A partir do ano 2000, a nossa fbrica demedicamentos em Jacarepagu recebeu um investimento da ordem de US$ 70 milhes paraampliar suas linhas de produo. Com a reforma, que deve estar concluda em 2004, acapacidade instalada passar das atuais 80 milhes de unidades/ano para 150 milhes deunidades anuais.

Nas ltimas 7 dcadas , a Roche Farmacutica lanou no mercado local diversos medica-mentos de alta tecnologia, resultado de sua pesquisa e desenvolvimento prprios. A RocheBrasil conta com mais de 1400 funcionrios e consolida seu lugar de destaque no Pas e naAmrica Latina, mantendo sua posio de liderana no mercado farmacutico brasileiro.

Essa liderana no s diz respeito tecnologia, mas tambm ao compromisso que a Rochetem com a sade. Projetos com o intuito de informar e educar a classe mdica so aesembasadas nesse compromisso. Assim, o patrocnio ao projeto UTI-Beira-de-Leito caracterizao apoio que a Roche vem dando s atividades de Educao Mdica Continuada.

Os conceitos emitidos so de responsabilidade dos autores e no refletemnecessariamente a opinio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.

Acesso Arterial ................................................................................................................................................. 1

Analgesia em UTI ........................................................................................................................................... 5

Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamentode Segmento ST (IAMSSST) ............................................................................................................... 11

Asma Severa ................................................................................................................................................. 13

Bloqueio Neuromuscular em UTI ................................................................................................................. 15

Botulismo ...................................................................................................................................................... 18

Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular .............................................................................. 19

Candidase Sistmica .................................................................................................................................... 21

Choque Cardiognico .................................................................................................................................... 23

Coma Mixedematoso ................................................................................................................................... 25

Cricotireotomia .............................................................................................................................................. 27

Cuidados com o Doador de rgos .............................................................................................................. 28

Dengue .......................................................................................................................................................... 30

Derrame Pleural ............................................................................................................................................ 32

Disseco Artica ........................................................................................................................................... 34

Dobutamina ................................................................................................................................................... 36

Dopamina ...................................................................................................................................................... 37

Drogas Vasoativas ......................................................................................................................................... 38

Edema Agudo Pulmonar Cardiognico .......................................................................................................... 39

Encefalite por Toxoplasma ............................................................................................................................. 41

Encefalopatia Heptica .................................................................................................................................. 43

Febre Amarela ............................................................................................................................................... 46

Fibrilao Atrial .............................................................................................................................................. 48

Fibrilao Ventricular ..................................................................................................................................... 50

Flutter Atrial ................................................................................................................................................... 51

Hemoptise Macia ........................................................................................................................................ 53

Herpes Zoster ................................................................................................................................................ 55

Hipertenso Intracraniana ............................................................................................................................. 57

Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST ................................................... 60

Infeces Relacionadas a Cateteres ............................................................................................................. 63

Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica .................................................. 68

Intoxicao por Barbitricos .......................................................................................................................... 70

Intoxicao por Benzodiazepnicos ............................................................................................................... 72

Intoxicao por Monxido de Carbono ........................................................................................................ 73

Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos ...................................................................................................... 75

Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados ............................................................................................. 77

NDICE(Alfabtico)

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos ........................................................................................................ 81

Isolamento em UTI - Normas ....................................................................................................................... 83

Leptospirose .................................................................................................................................................. 90

Malria .......................................................................................................................................................... 93

Marca-Passo Transvenoso ............................................................................................................................. 97

Marca-Passo Transcutneo Temporrio .......................................................................................................... 98

Meningite Criptoccica .................................................................................................................................. 99

Meningites Virais e Bacterianas .................................................................................................................. 101

Monitorizao Ventilatria ........................................................................................................................... 106

Morte Enceflica: Diagnstico ..................................................................................................................... 108

Nitroglicerina ............................................................................................................................................... 111

Nitroprussiato de Sdio ............................................................................................................................... 112

Norepinefrina, Bitatrarato de ...................................................................................................................... 113

Obstruo das vias areas superiores ........................................................................................................ 114

Pacientes Neutropnicos ............................................................................................................................. 115

Puno Venosa Profunda ............................................................................................................................ 117

Reposio Volmica no Choque .................................................................................................................. 119

Sedao em UTI ......................................................................................................................................... 121

Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA) .............................. 125

Sndromes Aspirativas ................................................................................................................................. 128

Suporte Nutricional do Paciente Crtico ....................................................................................................... 130

Suporte Ventilatrio No-Invasivo .............................................................................................................. 133

Taquiarritmias Cardacas ............................................................................................................................. 135

Taquicardia Ventricular Sustentada ............................................................................................................. 137

Taquicardias com QRS Estreito ................................................................................................................... 139

Terapia Nutricional na Insuficincia Renal .................................................................................................. 141

Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria ......................................................................................... 144

Terapia Nutricional na Sepse I .................................................................................................................... 146

Terapia Nutricional na Sepse II ................................................................................................................... 147

Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica .............................................................................................. 149

Ttano ......................................................................................................................................................... 151

Torsades de Pointes .................................................................................................................................... 154

Traqueostomia ............................................................................................................................................. 155

Traqueostomia Percutnea .......................................................................................................................... 157

Tratamento das Reaes Transfusionais ...................................................................................................... 159

Uso de Hemoderivados .............................................................................................................................. 161

CardiologiaAngina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento de

Segmento ST (IAMSSST) ........................................................................................................... 11Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular ................................................................... 19Choque Cardiognico .......................................................................................................................... 23Disseco Artica ................................................................................................................................. 34Edema Agudo Pulmonar Cardiognico ............................................................................................... 39Fibrilao Atrial .................................................................................................................................... 48Fibrilao Ventricular ........................................................................................................................... 50Flutter Atrial ......................................................................................................................................... 51Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST ....................................... 60Marca-Passo Transcutneo Temporrio ............................................................................................... 98Marca-Passo Transvenoso .................................................................................................................... 97Puno Venosa Profunda ................................................................................................................... 117Reposio Volmica no Choque ........................................................................................................ 119Taquiarritmias Cardacas ................................................................................................................... 135Taquicardia Ventricular Sustentada ................................................................................................... 137Taquicardias com QRS Estreito ......................................................................................................... 139Torsades de Pointes ........................................................................................................................... 154

Drogas VasoativasDobutamina ......................................................................................................................................... 36Dopamina ............................................................................................................................................ 37Drogas Vasoativas ............................................................................................................................... 38Nitroglicerina ...................................................................................................................................... 111Nitroprussiato de Sdio ..................................................................................................................... 112Norepinefrina, Bitatrarato de ............................................................................................................ 113

HematologiaTratamento das Reaes Transfusionais ........................................................................................... 159Uso de Hemoderivados ..................................................................................................................... 161

Intoxicaes ExgenasIntoxicao por Barbitricos ................................................................................................................ 70Intoxicao por Benzodiazepnicos ..................................................................................................... 72Intoxicao por Monxido de Carbono .............................................................................................. 73Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos ........................................................................................... 75Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados .................................................................................. 77Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos ............................................................................................. 81

MetabolismoComa Mixedematoso ......................................................................................................................... 25Encefalopatia Heptica ........................................................................................................................ 43

NDICE(reas de Interesse)

Molstias InfecciosasBotulismo ............................................................................................................................................. 18Candidase Sistmica ........................................................................................................................... 21Dengue ................................................................................................................................................ 30Encefalite por Toxoplasma .................................................................................................................. 41Febre Amarela ..................................................................................................................................... 46Herpes Zoster ....................................................................................................................................... 55Infeces Relacionadas a Cateteres ................................................................................................... 63Isolamento em UTI - Normas ............................................................................................................ 83Leptospirose ......................................................................................................................................... 90Malria ................................................................................................................................................ 93Meningite Criptoccica ........................................................................................................................ 99Meningites Virais e Bacterianas ........................................................................................................ 101Pacientes Neutropnicos .................................................................................................................... 115Ttano ................................................................................................................................................ 151

NeurologiaHipertenso Intracraniana ................................................................................................................... 57Morte Enceflica: Diagnstico .......................................................................................................... 108

PneumologiaAsma Severa ....................................................................................................................................... 13Derrame Pleural ................................................................................................................................... 32Hemoptise Macia ............................................................................................................................... 53Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica ...................................... 68Monitorizao Ventilatria ................................................................................................................ 106Obstruo das vias areas superiores .............................................................................................. 114Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA) .................. 125Sndromes Aspirativas ....................................................................................................................... 128Suporte Ventilatrio No-Invasivo .................................................................................................... 133

ProcedimentoTraqueostomia Percutnea ................................................................................................................ 157Traqueostomia ................................................................................................................................... 155Acesso Arterial ....................................................................................................................................... 1Cricotireotomia .................................................................................................................................... 27

Sedao, Analgesia e BNMAnalgesia em UTI ................................................................................................................................. 5Bloqueio Neuromuscular em UTI ....................................................................................................... 15Sedao em UTI ................................................................................................................................ 121

Suporte NutricionalSuporte Nutricional do Paciente Crtico ............................................................................................. 130Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica ................................................................................... 149Terapia Nutricional na Insuficincia Renal ........................................................................................ 141Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria .............................................................................. 144Terapia Nutricional na Sepse I .......................................................................................................... 146Terapia Nutricional na Sepse II ......................................................................................................... 147

TransplantesCuidados com o Doador de rgos .................................................................................................... 28

1CONSULTOR:Marcelo Moock

COLABORADOR:Bruno da Costa Rocha Hospital Iguatemi So Paulo, SP

INDICAO

1. Monitorao da Presso Arterial (PAM)de modo invasivo:

Monitorizao em vigncia de drogasvasoativas

Cirurgia em pacientes de risco ASA 3 e 4 Cirurgia Cardiovascular e torxica Neurocirurgia complexa

2. Colheita de gasimtrica arterial/exames delaboratrio

3. Monitorizao gasimtrica continua4. Acesso para tcnicas de hemodilise

(femoral)5. Passagem de Balo Intra-artico (BIA)

(exclusivamente femoral-se por puno)6. Cateterismo cardaco (inclusive trans-

radial)

VIAS DE ACESSO PREFERENCIAIS

Artria radialArtria pediosaArtria femoralArtria branquial/axilar (exceo)Artria ulnar (exceo)

A) ARTRIA RADIAL (AR)

Anatomia: A AR ramo terminal da ar-tria branquial, tendo sua origem na fossaantecubital. Segue profundamente no ante-brao pelo canal muscular mais externamen-te formado pelo msculo supinador longo einternamente pelos msculos pronador re-dondo e palmar maior, e durante seu trajetomais superficial de aproximadamente 5-8 cmmedialmente ao radio (apfise estilosa) late-

ralmente ao tendo flexor carpo radial (ob-servado facilmente manobra de flexo damo sob uma resistncia). Possui duas pe-quenas veias satlites (medial e lateral), e emseu curso terminal a AR se anastomosa for-mando o arco palmar profundo (APP). OAPP produto tambm da circulao termi-nal da artria ulnar (AU), sendo ambas res-ponsveis pela perfuso da mo. No entantoa AU dominante na formao do APP em90% dos indivduos, em 95% dos casosanastomosa-se com a AR.

Teste de Allen: Tem como objetivo testara perviedade do arco palmar profundo ocluso da AR. A princpio verifica-sepresenado pulso radial e a projeo da AU que seencontra medialmente ao tendo flexor co-mum superficial. Eleva-se a mo acima docotovelo, solicita-se que a feche com vigor.Com a fora oclui-se ambos pulsos, o pacien-te ento abaixa e abre a mo rapidamenteobservando-se o tempo de enchimento capi-lar (TEC) ao liberar a ocluso sob a artriaulnar. Com:

TEC

2avental, luva, etc) Assepsia com soluo iodada ou clorada Anestesia local com lidocana 1 ou 2%

sem vasoconstrictor (at o espraiamentodo anestsico por vezes h perda transit-ria do pulso)

Inciso puntiforme na pele sob o pontode puno (lmina de bisturi no. 11 oucom um bisel de agulha)

Escolha do catter e seu tamanho Posicionamento do catter a 30 graus em

sentido ceflico Puncionado a artria progresso do catter

conforme o material Conexo com sistema de mensurao

(domus - monitor) Flash com soluo heparinizada a 1% e

manuteno Calibragem do sistema Verificao da onda de pulso Fixao com ponto Nylon 4-0 ou curativo Novamente verificao da onda de pulso

aps curativo (muito comum haver amor-tecimento da curva com curativos muitooclusivos!)

Gelco/Angiocath/Abocath - Tcni-ca de catter sobre agulha. Pode-se progredirem direo ao pulso (30 a 45 graus de incli-nao) e ao refluxo de sangue arterializadoinserir o catter; ou transfixando-se ambas asparedes da artria e ao retir-lo delicadamenteobservar o refluxo de sangue inserindo ocatter sobre a agulha. Uma manobra tilaps o catter encontrar-se no lmen da ar-tria horizontaliz-lo (10 a 15 graus) antesde introduzir na artria. Em geral os nme-ros 18, 20 e 22 so os mais utilizados paraadultos.

Gelco com guia Tcnica identical descrita acima no entanto aps refluxo desangue progride-se o guia que usualmente jse encontra conectado ao sistema.

Tcnica de Seldinger conforme descri-to em acesso venoso central.

Nota A onda de pulso pode estar alterada,alm de problemas no sistema, por suboclusoproximal ou distal, diminuindo e aumentandoas ondas de pulso respectivamente. Adelaminao intimal e a presena de trombostambm so fatores relacionados.

Complicaes: O ndice de ocluso daartria radial em torno de 10%, com dura-o de cateterizao de 72h em mdia comGelco 20. A ocluso geralmente devido trombose por manipulao, mltiplas tenta-tivas de puno, material utilizado, e dire-tamente proporcional ao dimetro do catter,sendo idiopaticamente maior em homens. Noentanto, rara a ocluso ter manifestaesclnicas. Pode haver necrose digital distalmesmo em vigncia de APP dominante pelaAU, nestes casos atribui-se microem-bolizao e m perfuso sistmica.

Nota: Outro detalhe importante deve-sea facilidade com que a AR tem espasmo,dificultante no processo de identificao dopulso principalmente aps manipulao. Estefato deve-se a presena de uma tnica mdiacom disposio em camadas de micitos jus-tapostos formando uma arquitetura densa ecom menor tecido conectivo.

B) ARTRIA PEDIOSA (AP)

Anatomia: A AP encontra-se situada naface anterior do p, sendo ramo da artriatibial anterior, tem seu incio aps o ligamen-to anular anterior. Possui trajeto superficial etem a aponeurose superficial e a pele anteri-ormente. Emite trs ramos terminais no dominante em relao circulao terminal.Em paralelo o nervo tibial anterior acompa-nha a AP.

Tcnica especfica:

Identificao do pulso! (Muitas vezes im-possvel devido hipotemia, choque, e

Acesso Arterial Procedimentos

3doena arterial obstrutiva crnica) A anesthesia local criteriosa (O procedi-

mento em geral doloroso e em contra-partida muita infiltrao local impossibi-litar a identificao a posteriore dopulso)

Imobilizao do p em posio neutra A seguir conforme descrito para AR

Complicaes: Isquemia e necrose digi-tal distal so raros assim como leso nervosa.

Nota: Preferencialmente escolher catte-res menos calibrosos n 20 ou 22; ou optarpela Tcnica de Seldinger (existe materialespecfico para puno em artrias de menorcaliber), por vezes difcil devido necessida-de de delicada manipulao ao progredir o fioguia ser afetada pelo pequeno calibre da art-ria ou movimento indesejado do paciente.

C) ARTRIA FEMORAL COMUM (AFC)

Anatomia: A AFC situa-se profundamen-te na regio inguinofemoral. Ramo da artriailaca externa que aps cruzar o ligamentoinguinal denomina-se AFC, situa-se lateral-mente a veia femoral e medialmente ao nervofemoral. (mtodo neumnico VAN). Temuma extenso de aproximadamente 5 a 8 cm.Ao passar posteriormente ao tringulo deScarpa bifuca-se originando as artrias femoralsuperficial e profunda.

Tcnica especfica: Identificao do pulso (por vezes no sen-

do possvel devido fatores adversos comoobesidade, baixo DC, anasarca, doenaarterial obstrutiva crnica entre outros,pode-se obter sucesso com a punoanatomicamente dirigida ou as cegas)

Localizao 2-3 cm abaixo da pregainguinal, no tero medial entre a espinhailaca antero superior e o pubis.

Paramentao cirrgica rigorosa Assepsia com soluo iodada ou clorada

Anestesia local Escolha do material Posicionamento do catter em 45 graus Progresso do catter conforme a tcnica

empregada (preferencialmente Tcnica deSeldinger)

Rotina de checagem descrita para AR emcaso de medida da presso arterial mdia(PAM)

Fixao com sutura de fio de Nylon 3-0ou 4-0

Notas: Utilizao preferencialmente de catteres

de menor dimetro, e que possibilitem atcnica de Seldinger. Para acesso vascularem caso de passagem de catter de diliseou BIA, dever ser disponvel material parapuno constando de agulha, fio guia,dilatadores e catter (em geral calibrosos8F a 12F). Sendo portanto mandatrio osprincpios da Tcnica de Sendinger, o qualevitar maior leso arterial.

O uso de gelcos especiais para acessofemoral, pode ser utilizado, lembrando quegeralmente possuem 18F ou 20F e vemcom fio guia acoplado.

A utilizao de Intracath deve ser evita-do devido a maior injria arterial; nestescasos optar pelo Intracath infantile (corverde).

Complicaes: Sangramento, pseudo-aneurisma e fstula arteriovenosa so mani-festaes distintas de mesma etiologia- lesoarterial.

A isquemia distal ocorre numa incidn-cia significativa em catteres de maior di-metro (principalmente BIA), tem como im-portante etiologia anatmica a subocluso/at ocluso dos ramos femorais, devido a umapuno muito baixa (prxima a bifurcao)ou puno seletiva das artrias femoral su-perficial ou profunda.

Nota : Preferencialmente manter aPAM

4posio femoral e dever ser solicitado dis-positivo autoesttico de compresso local,permanecendo in loco por uma hora.

D) ARTRIA BRANQUIAL

Poder ser puncionada em casos de exce-o, pois se trata de artria de importnciadominante no membro superior, e principal-mente em adultos uma eventual leso (trom-bose em at 25% em algumas sries de mani-pulao para CATE) evolui usualmente deforma benigna, mas pode adivir isquemiaimportante e at gangrena.

E) ARTRIA ULNAR

Digno de nota esta possibilidade de ex-

ceo pois de difcil palpao do pulso (me-nos de 15% em algumas series), e eventual-mente pode estar associado ocluso da ar-tria radial ipsilateral j manipulada e por-tanto potencializando o dfict de perfusopelo arco palmar profundo.

COMPLICAES GERAIS

Infeco Trombose arterial Embolia perifrica Leso nervosa Isquemia distal Hemorragia Pseudoaneurisma Fstula arteriovenosa

Acesso Arterial Procedimentos

5CONSULTOR:Rosa Goldstein Alheira Rocha

INTRODUOAnalgesia no paciente grave definida

como diminuio ou ausncia de sensaesdolorosas ou estmulos desagradveis. Os pa-cientes graves na UTI tm dor e desconfortoprovocados tanto pelas condies clnicas oucirrgicas que o levaram at esse ambientecomo pelos procedimentos invasivos, quasesempre necessrios.

Cateteres para monitorizao, medicao eterapia nutricional, drenos, equipamentos paraventilao no invasiva, tubo traqueal, cuidadosde enfermagem (curativos) e fisioterpicos (aspi-rao traqueal), fazem parte da extensa lista desituaes relacionadas s sensaes desagrad-veis para o indivduo gravemente enfermo. A dorinadequadamente ou no tratada altera o ritmode sono, levando a agitao e desorientao. Emresposta a agitao sobrevm taquicardia, au-mento do consumo de oxignio pelo miocrdioe persistncia da resposta catablica. O risco decomplicaes pulmonares tambm aumenta sea dor persiste e bloqueia ou prejudica os movi-mentos respiratrios.

O aparecimento de dor melhor evitadocom a prescrio preventiva de analgsicos,formas de controle do tipo se necessrio notrazem nenhum benefcio podendo aumentarsua intensidade. A administrao EV cont-nua ou de horrio devem ser preferidas. Avia endovenosa requer doses menores que aintramuscular. A teraputica contnua da dortorna necessria a suspenso por um perododirio (despertar dirio), para permitirtitulao mais adequada dos analgsicos.

INDICAESA aplicao de rotinas simplificadas de

analgesia geralmente dificultada pela com-plexidade dos problemas clnicos e a varieda-de de situaes, o que torna necessrio indivi-dualizar o tratamento. Por exemplo, a dor ps-operatria pode ser melhor controlada comintervenes preventivas Existem diversas al-

Analgesia em UTI

ternativas farmacolgicas e vrias tcnicas paraempreg-las. Embora nem todas estas tcni-cas de analgesia sejam executadas em todaextenso pelo intensivista (instalao de cate-ter epidural ou subaracnodeo, por exemplo),sua participao fundamental para a condu-o do procedimento, avaliao de sua eficciae controle de potenciais complicaes. O m-dico intensivista deve estar familiarizado comas tcnicas correntes de analgesia e, particular-mente, conhecer suas potenciais complicaes.

AVALIAO DA DORA dor deve ser avaliada antes e depois do

tratamento, para que se julgue a eficcia dotratamento administrado e a adaptao aomesmo.

O mais importante critrio para avaliao o relato do paciente, no obstante na Tera-pia Intensiva, muitas vezes se torna imposs-vel obter informaes diretas atravs de inter-rogatrio. Quando aplicvel, o interrogatriodeve contemplar: Intensidade Carter Regio, rgo ou sistema comprometido(s) Durao e padro de ocorrncia Etiologia

A informao do paciente a forma maisconfivel de avaliao da sintomatologia do-lorosa, geralmente ela no possvel e o acom-panhamento das modificaes comporta-mentais (movimentos, expresso facial e pos-tura) e fisiolgicas (frequncia cardaca e res-piratria, presso arterial). Contudo tais si-nais podem levar a m interpretao na medi-da que esto presentes em situaes clnicasespecficas de, por exemplo, hipxia ou hipo-volemia. A capacidade de comunicao doindivduo doente e os protocolos empregadospela equipe no acompanhamento da dor e te-raputica analgsica so os determinantes daeficcia da avaliao.

AGENTES1. Opiides

A morfina e a fentanila so os principais

Sedao, Analgesia e BNM

6agentes utilizados, quando a analgesiasistmica considerada no tratamento da doraguda intensa do paciente grave. H grandevariao das necessidades individuais de morfi-na A injeo epidural traz analgesia prolonga-da, sem bloqueio motor ou instabilidade circu-latria. A morfina difunde-se amplamente noLCR, por isso, pode atingir centros respirat-rios, provocando depresso respiratria tardia.

Na instabilidade hemodinmica, afentanila preferencialmente indicada e, umavez que diferentemente da morfina no pro-voca liberao de histamina. A fentalina temmaior volume de distribuio e menor vidamdia de eliminao que a morfina e promoveintensa depresso respiratria. Seus meta-blitos so inativos. Embora possa agir rapi-damente, tem eliminao prolongada, sobre-tudo aps grandes doses ou em injeo cont-nua. A tolerncia desenvolve-se rapidamentee exige elevao progressiva da posologia, deintensidade moderada.

Alfentanila, sufentanila e remifentanila tmrpido incio de ao e durao mais curtaque o fentanil. Isto reduz a possibilidade deacmulo em infuso prolongada e permite r-pida reverso do efeito se interrompida a ad-ministrao. A remifentanila no tem sido es-tudada amplamente em pacientes graves.

Outro opiide amplamente empregado naprtica mdica, a meperidina ou petidina, faceao seu potencial de toxicidade, no recomen-dada para uso prolongado em pacientes graves.

Por outro lado, opiides menos potentescomo buprenorfina e nalbufina e tramadol soopes justificadas no tratamento de dor agu-da. Vale ressaltar, que o tramadol no altera aatividade motora do esfincter do ducto biliare ainda, retarda minimamente o trnsitograstrointestinal.

A codena um derivado opiide, agonistam, usado para alvio da dor moderada, sofredesmetilao heptica sendo transformada emmorfina, o que pode contribuir para a aoteraputica.

Encontra-se disponvel sob a forma de saisde sulfato e fosfato, por sua hidrossolubilidade

essa ltima forma, a disponvel para admi-nistrao parenteral.

A analgesia obtida com 120 mg de codenapor via subcutnea equivale quela conseguidacom 10 mg de morfina. Seu uso contra-indica-do nos casos em que existem elevao da pres-so intracraniana ou dependncia de drogas.

2. Antiinflamatrios no hormonais (AINEs)Considerados a baixa potncia e os efeitos

colaterais, esses analgsicos no so indicadosrotineiramente no tratamento prolongado dedor aguda (intensa) em pacientes graves emTerapia Intensiva.

Sua administrao prolongada associa-se acomplicaes expressivas, como disfunoplaquetria, hemorragia digestiva e insuficinciarenal. A ao analgsica mais efetiva em casosde dores de pequena ou moderada intensidadegerada por afeces viscerais, tegumentares,musculares e articulares e inflamatrias. A asso-ciao com medicamentos morfnicos vantajo-sa, pois tem locais e mecanismos de ao dife-rentes, permitindo a utilizao de doses meno-res de ambas as drogas. No existem estudos quecomprovem que a combinao de um AINES outro proporcione analgesia superior que cadaum isoladamente.

3. ClonidinaImidazolnico, agonista parcial 2-

adrenrgico com efeito analgsico, sedativo,hipntico, ansioltico. Associa-se a hipotensoarterial e bradicardia, mas no parece poten-cializar os efeitos depressores respiratrios dosopiides.

FRMACOS UTILIZADOS

Morfina Farmacocintica: Incio de ao - EV: cer-

ca de 1 min; IM: 5 min, SC: at 30 min,Oral e epidural: at 60 min. Pico de efei-to: intravenosa: entre 5 e 20 min,intramuscular: at 90 min, subcutnea:at 90 min, oral: 60 min, epidural ou raqui:at 90 min. Durao da ao: cerca de 4

Analgesia em UTI Sedao, Analgesia e BNM

7horas; aps injeo epidural, at 24 h. T1/2 a 1,65 min, b 180 min. Eliminao: he-ptica e renal.

Posologia: Injeo intravenosa (4 a 5 min):2,5 a 15 mg. Injeo intramuscular ousubcutnea: 2,5 a 20 mg. Injeo intra-venosa contnua: 2 mg.h-1 Via oral: 10 a60 mg a cada 4 horas.

Efeitos adversos: Miose, Bradicardia(vagal), Hipotenso ortosttica, Hista-minoliberao, Depresso respiratria (tar-dia, aps injeo espinhal), Nuseas, v-mitos, leo, espasmo vias biliares, reten-o urinria, Efeito prolongado em insufi-cincia renal.

Fentanila Farmacocintica: Incio de ao < 1 min

aps injeo intravenosa; epidural ou raqui,4 a 10 min. Durao de ao: 30 a 60 minaps injeo intravenosa; espinhal, 1 a 2horas. Eliminao heptica.

Posologia: Injeo intravenosa, 25 a 100mcg. (0,7 a 2 mcg.kg-1) . Injeo intra-venosa contnua 50 a 500 mcg.h-1.

Efeitos adversos: Miose, Bradicardia, Ri-gidez muscular (tronco; injeo rpida),Rpido desenvolvimento de tolerncia,Depresso respiratria, Nuseas, vmitos,leo, espasmo vias biliares, retenourinria, Prurido aps injeo espinhal,Efeito prolongado em cirrrose.

Meperidina Farmacocintica: Incio de ao: intra-

venosa, < 1 min; intramuscular, at 5 min.Pico de efeito: intravenosa, at 20 min;intramuscular, at 50 min. Durao daao: intravenosa ou intramuscular, 3 a 6horas. Metabolismo heptico.

Posologia: Injeo intravenosa (lenta) 25a 100 mg (0,5 a 2 mg.kg-1) a cada 3 ou 4horas. Intramuscular 50 a 150 mg (1 a 3mg.kg-1) a cada 3 ou 4 horas, Injeointravenosa contnua, 25 mg.h-1.

Efeitos adversos: Euforia, Miose, De-presso miocrdica e respiratria, Re-

tardo do esvaziamento gstrico, Ileo,Risco de efeitos adversos aumentado eminsuficincia renal, Rigidez torcica,Convulses (nor-meperidina): dose m-xima diria, 1 g (20 mg.kg-1).

Buprenorfina Farmacocintica: Incio de ao: intra-

venosa

8Acetaminofen (Paracetamol) Farmacocintica: Incio de ao: 30

minutos.Durao de ao 4 a 6 horas. Posologia: Adultos: 500 mg a 1000 mg 3 a

4 vezes por dia. Efeitos adversos: Hepatotxico -

Hepatoxicidade grave em alcolatrascrnicos mesmo em doses teraputi-cas, Hipersensibilidade, Administraocom alimentos retarda a administra-o, Barbitricos, hidantona e carba-mazepina aumentam o potencial dehepatotoxicidade, Pode interferir commedidads de glicemia em fitas rea-gentes. Metaemoglobinemia.

Ketoprofeno Farmacocintica: Pico de ao: 2 a 4 ho-

ras. Durao de ao 4 a 6 horas. Posologia: Adultos; 75 mg 3 vezes ao dia

ou 50 mg 4 vezes ao dia, Dose mxima:300 mg/ dia em 3 a 4 vezes.

Observaes: Ligao alta s protenasplasmticas, Metabolizao heptica, Eli-minao renal. dialisvel.

Tenoxicam Farmacocintica: Pico de ao: 120min,

Metabolismo heptico, excreo biliar erenal.

Posologia: EV, VO,VR 20 mg ao dia (dosenica).

Observaes: Analgsico, antiinflamatrioe antipirtico, Inibidor da agregaoplaquetria. Gastralgia, pirose (leso damucosa gstrica).

Diclofenaco de sdio Farmacocintica: Durao de ao: 4 a 6

horas, Eliminao heptica e renal. Posologia: Injeo intravenosa, 25 a 100

mg a cada 8 horas. Dose diria mxima200 mg.

Observaes: Analgsico, antiinflamatrioe antipirtico. Broncoespasmo, Hemor-ragia digestiva (leso da mucosa gstrica),Milise (injeo intramuscular profunda).

Associao com outros AINEs aumenta orisco de nefrotoxicidade e efeitos adversosgastro-intestinais.

Dexmedetomidina Farmacocintica: Inicio de ao at 6 mi-

nutos, Meia vida de eliminao 2 horas. Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minutos

EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h EVcontnuo.

Efeitos Adversos: Bradicardia e hipotensoespecialmente na presena de hipovolemiae tnus adrenrgico exacerbado.

Monitorizao da AnalgesiaA dor aguda caracteriza-se por forte in-

tensidade e curta durao e pode ser avaliadaem escalas, que traduzem uma de suas carac-tersticas (a intensidade). Citam-se comoexemplos, as escalas analgica visual, numri-ca, descritiva verbal e numrica verbal.

Analgica Visual - validada para vriaspopulaes de pacientes, provavelmente maisutilizadas na atualidade. Ela pode ser verticalou horizontal, mas no deve ser mudada du-rante a avaliao e pacients idosos podem terdificuldade com ela.

Escala analgica visual

--------------------0 10

--------------------Ausncia de dor Pior dor imaginvel

Numrica Verbal - Atribui valores numri-cos (0 a 10) intensidade da dor. Tambm vali-dada e usada na avaliao de dor ps-operatriaem pacientes submetidos cirurgia cardaca,pode ser mais aplicvel no paciente grave.

Escala numrica verbal0 = ausncia de dor

10 = pior dor imaginvel

A forma mais adequada de avaliao dedor depender do tipo de indivduo enfermo,

Analgesia em UTI Sedao, Analgesia e BNM

9sua habilidade ou capacidade de comunicar-se e dos protocolos empregados pelo grupo deassistncia.

TCNICAS DE ANALGESIA

Analgesia preventivaDeve produzir suficiente bloqueio dos es-

tmulos nociceptivos durante o procedimen-to cirrgico at o ps-operatrio precoce. Soempregados anestsicos locais, opipides eantiinflamatrios no esterides.

Analgesia balanceadaConsiste na associao de anestsicos lo-

cais, opiides e AINEs (usualmente os doisprimeiros administrados a nvel espinhal),visando potencializar o efeito desejado, redu-zir doses e minimizar efeitos secundrios.

Analgesia local ou regionalNo tratamento da dor aguda perio-

peratria, pode diminuir resposta ao estressee riscos de tromboembolismo pulmonar, com-plicaes pulmonares, problemas cardio-vasculares ps-operatrios, aumentandosignificativamente o alvio da dor e diminuin-do o consumo de opiide.

Bloqueio epidural torcicoProporciona rpido incio da analgesia e

permite a reduo das doses tanto de anest-sicos locais como de opiides.

Analgesia ps-operatria em toracotomiase procedimentos de abdomen superior. Dorsevera secundria a pancreatite aguda (regiotorcica baixa). Fraturas mltiplas de coste-las. Est contraindicado na recusa do pacien-te, infeco da rea de puno, distrbios dacoagulao e hipovolemia.

Bloqueio intercostalProduz analgesia efetiva com mnima de-

presso respiratria central e disfunoventilatria, indicado na fratura de costelas.Pneumotorx e hipotenso so complicaesrelatadas.

Bloqueio epidural lombarPode ser intermitente ou contnuo (o l-

timo prefervel). Indicado no tratamento dador no ps-operatrio e no trauma da regioinferior do abdomen, retroperitoneo, pelve eextremidades inferiores, insuficincia vascularaguda.

Coagulopatia e infeces no local da pun-o so contraindicaes absolutas desta tc-nica. Entre as complicaes esto a punodo espao subdural, infeco e retenourinria.

Analgesia controlada pelo paciente (PCA)Titulao do analgsico em funo da ne-

cessidade individual. Permite que o tempoentre o aparecimento da dor e seu controleseja significativamente diminuido.

Plano teraputico1. Interrogar (sempre que possvel) sobre as

seguintes caractersticas da dor- Intensidade- Carter- Regio, rgo ou sistema comprometido (s)- Durao e padro de ocorrncia- Etiologia2. Informar ao paciente (sempre que possvel)- Do potencial de sua doena para dor- Sobre como comunicar suas necessidades

de acordo com os meios adequados (esca-las de avaliao)

- Dos objetivos da teraputica analgsica3. Prescrio que permita titulao da droga

empregada e clara quanto aos objetivosteraputicos

4. Preferir administrao contnua EV ou emdoses programadas

5. Escolher mtodo de avaliao adequado acada paciente (escalas, alteraes de com-portamento ou parmetros fisiolgicos)

6. Avaliao da dor e resposta a teraputicaanalgsica a intervalos regulares

7. Quando a opo so os opiides: Fentanile morfina

8. Inicio de ao rpido e instabilidadehemodinmica: Fentanil

Analgesia em UTISedao, Analgesia e BNM

10

9. Terapia intermitente: Morfina10. Terapia adjunta aos opiides, casos sele-

cionados, tempo reduzido e acompanha-mento rigoroso: AINEs

11. Estabelecer teraputica sedativa se ne-cessrio.

CONCLUSESTodo paciente grave deve receber tratamen-

to rpido, efetivo e adequado da sintomatolgiadolorosa que venha a desenvolver.

Essa abordagem geralmente obtida comtcnicas de analgesia regional ou sistmica,que utilizam analgsicos opiides.

Com a soluo da agresso tecidual re-duz-se a intensidade do estmulo lgico, e es-tes agentes podem ser substitudos por tcni-cas mais simples e outros frmacos menospotentes.

Algumas tcnicas no so completamentefamiliares ao intensivista, mas isso s fazaumentar a necessidade de informao sobreas mesmas, par que aos menos se possa moni-torizar a teraputica anti-lgicas

Antiinflamatrios no esterides tem res-tries amplas neste tipo de paciente, pelo alto

risco de sangramento digestivo e distrbiosppticos, estando liberados apenas sob acom-panhamento rigoroso e em algumas situaes.

Novas alternativas como a dexmede-tomidina, podem vir a tornar-se interessantesno tratamento da dor aguda de intensidademoderada quando a depresso respiratria indesejvel.

Embora a analgesia seja indiscutivelmen-te necessria, e somente aps a mesma serinstituda que se passa a pensar em ansiliseou sedao, muitas vezes o desconhecimentofarmacolgico e o temor do aparecimento deefeitos adversos, levam a sub-utilizao dedrogas e a sofrimentos desnecessrios.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:1. Amaral JL, Joaquim MRG, Rodrigues GR, Sakata

RK. Analgesia in Sedao, Analgesia e BloqueioNeuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras deMedicina Intensiva(2); 47,1996.

2. Amaral JL et al. Recomendaes da Associao deMedicina Intensiva Brasileira sobre Analgesia,Sedao e Bloqueio Neuromuscular em TerapiaIntensiva,1999.

3. Jacobi J. et al. Clinical Pratical Guidelines forsustained use of sedatives and analgesics in thecritically ill adult. Crit Care Med (30);119,2002.

Analgesia em UTI Sedao, Analgesia e BNM

11

CONSULTORES:Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori

COLABORADORES:Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI HospitalMunicipal do Jabaquara, So Paulo, SPLuiz Antonio de Azambuja,Rafael Oliv Leite,Reinaldo Valeriano C. Pizzol, Irmandade daSanta Casa de Misericrdia de Itapeva. Itapeva, SPJos Antnio Abrantes, Luiz Henrique Lorea deLorea, Irmandade da Santa Casa de Misericrdiade Pelotas. Pelotas, RS Hospital FOB - Funda-o Ouro Branco

INTRODUOPrincipal causa de internao em unidades

de emergncia nos Estados Unidos;Em geral resultam da rotura de placa

aterosclertica e uma seqncia de eventos quelevam reduo do fluxo sanguneo coronarianoe conseqente sofrimento miocrdico.

Fazem parte de um espectro da mesma do-ena cuja diferenciao se faz evolutivamente, apartir da constatao de elevao srica dosmarcadores de necrose miocrdica.

APRESENTAO CLNICATrs formas principais de apresentao:

1. Angina de repouso - geralmente prolonga-da, > 20 minutos;

2. Angina de incio recente, pelo menos classefuncional III (mnimos esforos);

3. Angina progressiva - mais freqente, maiordurao ou limiar mais baixo paradesencadeamento.O paciente se queixa de um desconforto em

regio retroesternal ou epigstrica em aperto,presso, peso ou queimao. Geralmente apre-senta irradiao para o membro superior esquer-do, regio cervical, ombro ou dorso. Podem exis-tir sintomas associados como dispnia, nuseas,vmitos e/ou sudorese.

Habitualmente o exame fsico pobre. En-tretanto achados como edema agudo dos pul-mes, piora ou surgimento de sopro deregurgitao mitral, terceira bulha, hipotensoe/ou bradicardia, podem caracterizar o paciente

como de alto risco para morte ou IAM no fatal.

ESTRATIFICAO CLNICA DE RISCOOs pacientes que preenchem critrios diag-

nsticos de AI / IAMSSST devem ser estrati-ficados com relao ao risco de morte e IAMno fatal, com finalidades prognstica e terapu-tica (estratgias diferentes nos diferentes gruposde risco).

Alto risco (presena de pelo menos um dos se-guintes): Sintomas isqumicos se agravando nas lti-

mas 48h; Dor em repouso prolongada (>20 min) e

contnua; Edema pulmonar associado isquemia, so-

pro de insuficincia mitral agravado ou re-cente, terceira bulha, estertores, hipotenso,bradicardia ou taquicardia e/ou idade > 75anos;

Alteraes dinmicas do segmento ST noECG (>0,05mV), bloqueio de ramo esquer-do recente ou taquicardia ventricular sus-tentada;

Elevao acentuada dos marcadores denecrose miocrdica;

troponinas (TnT ou TnI > 0,1ng/ml).

Risco intermedirio (qualquer um, na ausnciados critrios para alto risco): IAM ou revascularizao miocrdica prvi-

os, doena cerebrovascular ou perifrica e/ou uso prvio de AAS;

Angina em repouso (>20min), ausente naapresentao, com probabilidade alta oumoderada de doena coronariana. Anginaem repouso ( 70 anos; Ondas T invertidas no ECG (>0,2mV) e/ou

ondas Q patolgicas; Elevao discreta dos marcadores de necrose

- troponinas (TnT 0,01- 0,1ng/ml).

Baixo risco (qualquer um destes, sem achados derisco alto ou intermedirio):

Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio semSupradesnivelamento de Segmento ST (IAMSSST)

Cardiologia

12

Angina de incio recente, classe III ou IV(Canadian Cardiolgy Society), nas ltimasduas semanas, sem dor prolongada (>20min)de repouso, mas com probabilidade mode-rada ou alta de doena coronariana;

ECG normal ou inalterado; Marcadores de necrose miocrdica

negativos.

ABORDAGEM TERAPUTICA

AI Risco Intermedirio ou Alto E Iamssst:A) Repouso no leito, sob monitorizao cont-

nua do ECG - deteco de isquemia e/ouarritmias;

B) Administrar oxignio sob a forma de cateterde O

2 3l/min, na presena de hipoxemia,

para manter SaO2>90%;

C) Dinitrato de isosorbida 5mg SL, em caso deapresentao com dor precordial, seguidode Nitroglicerina IV, na dose de 10mg/min,com incrementos de 10mg/min a cada 5minutos at melhora sintomtica, reduoda PAS ou aumento da freqncia cardaca(>10% do basal). No utilizar os nitratos napresena de PAS

13

CONSULTOR:Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho

COLABORADORES:Andr Albuquerque, Carmen Slvia ValenteBarbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,Eduardo Leite, Frederico Leon ArrabalFernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino,Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso -Unidade de Terapia Intensiva - Respiratria.Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicinada Universidade de So PauloGiancarlo Sanches, Jos Ramos Martins -Unidade de Terapia Intensiva Hospital Univer-sitrio de Maring

1. PACIENTES ALTO RISCO

Crise anterior com risco de vida Intubao prvia por broncoespasmo Crise grave apesar de tratamento com

broncodilatadores e corticides Tratamento inadequado Falta de adeso ao tratamento Retirada recente de corticides

2. TRATAMENTO FARMACOLGICO

Broncodilatadores

Formoterol inalatrio 2,5 mg (10 go-tas) diludo em 2 a 4 mL a cada 20 mi-nutos, espaar doses conforme melhoraclnica

Salbutamol inalatrio 5 mg (20 gotas)diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos,espaar doses conforme melhora clnica

Salbutamol injetvel 1mL (500 mcg)- 8 mcg/Kg SC 4/4 h ou 5 mcg/minEV (aumentar para 10 mcg/min con-forme resposta clnica e freqnciacardaca)

Brometo de ipatrpio 250 a 500 mcg(20 a 40 gotas) diludos em 2 a 4 mL acada 20 minutos, espaar doses confor-me melhora clnica

Asma Severa

Xantina Aminofilina oral - 200 mg VO 6/6 h Aminofilina endovenosa 240 mg / 10

mL / 1 amp- Ataque 5 - 6 mg/kg de peso (usurio

crnico 2,5 a 3 mg/kg)- Manuteno 15 mg/kg/24 h (fumantes

22 mg/kg/24 h)

Corticoesteride Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg- Ataque 300 mg EV bolus- Manuteno 100 a 200 mg EV 6/6 h

Metilprednisolona 1 amp - 125mg- Ataque 125 mg EV bolus- Manuteno 40 a 80 mg EV 6/6 h

3. INDICAES DE VENTILAO MECNICA

Piora da obstruo apesar do tratamen-to clnico adequado

Pico de fluxo expiratrio < 100 L/min eem declnio

Incapacidade de falar Pulso paradoxal ascendente ou em

declnio no paciente exausto Rebaixamento do estado de conscincia Ausncia de murmrios vesiculares (t-

rax silencioso) Hipercapnia (PaCO

2 > 45 mmHg)

Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2< 90%)

Fadiga da musculatura respiratria Respirao paradoxal, alternncia

traco-abdominal

4. PARMETROS VENTILATRIOS

Tubo traqueal com grande calibre (maiorou igual a 8)

PEEP entre 5 e 10 cmH2O ou 80% do

auto-PEEP (calculado pela manobra depausa expiratria)

Iniciar FIO2 1 e baixar rapidamenteobjetivando SaO

2 95%

Pneumologia

14

Tabela 1. Regulagem do ventilador mecnico na crise de asma agudaParmetro Valor preconizado

1. Volume corrente 5-8 ml/Kg

2. Freqncia respiratria 8-12/min

3. Fluxo inspiratrio (em volume controlado) 50-100 L/min

4. Pico de presso (em volume controlado) < 50 cmH2O

5. Presso de plat < 30 cmH20

6. Relao I:E < 1:2 (1:3; 1:4; 1:5)

- Deteriorao hemodinmica- Dificuldade para disparar o ventilador -

aumenta o esforo do paciente Barotrauma- Hipoxemia- Deteriorao hemodinmica

8. DESMAME5. EXAMES COMPLEMENTARES

Gasometria arterial Radiografia de trax Hemograma completo Bioqumica

6. CUIDADOS ADICIONAIS Iniciar ventilao com paciente em

sedao profunda e, quando necessrio,bloqueio neuro-muscular

Evitar a aspirao freqente de secreo Evitar a instilao de gua destilada na

cnula (usar soro fisiolgico) Ventilao com gases halogenados ou com

mistura helio/oxignio para broncoes-pasmo refratrio (medida de exceo)

7. COMPLICAES Auto - PEEP

Procurar obter-se:

pH > 7,2 PaCO2 > 40 e < 90 mmHg PaO2 > 80 e < 100 mmHg PEEP total (PEEP < 15 cmH2O+ auto PEEP)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:III Consenso Brasileiro de Asma. Jornal de Pneumologia

Volume 28 - Suplemento 1 - Jun 2002II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de

Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000

Tabela 2. Desmame do pacienteasmtico do ventilador mecnico1. FIO

2< 40%

2. PEEP < 5 cmH20

3. pH > 7,3 e < 7,5

4. Broncoespasmo controlado

5. Resistncia das vias areas < 20 cmH20/L/s

6. Retirar curarizao e depois a sedao

7. Desmame em PSV ou tubo T

8. Manter com mscara de venturi, inalao com2-agonista e corticosteride endovenosops extubao

Asma Severa Pneumologia

15

CONSULTOR:Rosa Goldstein Alheira Rocha

DEFINIOBloqueio neuromuscular (BNM) a in-

terrupo total ou parcial da transmisso en-tre a terminao nervosa motora e a placamotora e se traduz clinicamente por paralisiaou fraqueza muscular. Pode resultar da aode drogas que interfiram com a sntese deAcetilcolina (Ach), dificultem liberao de Achou atuem nos receptores nicotnicos (comoos bloqueadores neuromusculares e os anes-tsicos locais).

O BNM empregado para induzir relaxa-mento muscular, condio necessria em vri-as situaes. As drogas responsveis por estasmodificaes na resposta neuromotora deter-minam inibio da ativao do complexo re-ceptor-canal inico da placa motora e so de-nominadas bloqueadores neuromusculares.

INDICAESA intubao traqueal indicao unni-

me, entretanto, em algumas outras situaespacientes internados em Terapia Intensiva po-dem beneficiar-se de bloqueio neuromuscular.A administrao de BNM deve, entretanto,ser alternativa apenas quando outros modosde teraputica tenham sido tentados (opiidese/ou sedativos): Adaptao ventilao mecnica: preve-

nir assincronia, bloquear ciclos espont-neos, otimizar trocas gasosas e facilitar ainverso de relao respiratria

Manejo da Hipertenso intracraniana Controle de espasmos musculares: os

BNM evitam as contraturas muscula-res associadas ao ttano, overdose, econvulses, sem tratar o mecanismodeterminante.

PLANO TERAPUTICOA utilizao dos bloqueadores neuro-

musculares deve seguir alguns passos:1. imprescindvel que a analgesia adequa-

da e a seguir a sedao profunda antece-

dam a administrao dos agentes blo-queadores, uma vez que estes frmacosso desprovidos de ao analgsica esedativa.

2. Avaliao de eventual malefcio que possaser provocado por efeito adverso do agen-te escolhido. A concomitncia de doenacardiovascular limita a utilizao de BNMvagolticos (p.ex pancurnio).

3. Avaliao de disfunes orgnicas, princi-palmente heptica e renal, que tornamrecomendvel a administrao de cisa-tracrio e atracrio.

4. A administrao dos BNM em bolus potencialmente vantajosa em relao administrao contnua, exceo feita aocisatracrio e atracrio por sua curta du-rao de ao. Desse modo pode-se ava-liar nvel de bloqueio, analgesia e limitaras complicaes relacionadas ao bloqueioexcessivo e prolongado.

5. Avaliao diria do nvel de bloqueioclinicamente e por monitorizao daresposta ao estmulo eltrico (TOF).Nvel de bloqueio ajustado em uma aduas respostas.

6. A descontinuao da administrao deBNM deve ser feita o mais precocementepossvel quando esto sendo utilizadoscorticides.

7. Instituir profilaxia para Trombose VenosaProfunda e leses de crnea.

8. Detectar o aparecimento de taquifilaxia,para a modificao do agente em uso.

FRMACOS UTILIZADOS

Succinilcolina: Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 2 min,

Durao. 2 a 4 min, Metabolizaoplasmtica, excreo (inalterada) renal(10%).

Posologia: Injeo intravenosa, 1 a 2mg.kg-1.

Efeitos adversos: Fasciculaes, mialgia, Au-mento da presso intra-ocular e intra-gstrica, Elevao do K+ srico, acentua-

Bloqueio Neuromuscular em UTISedao, Analgesia e BNM

16

da em hiperpotassemia, leses teciduaisextensas e em situaes associadas a atrofiamuscular, Hipertermia maligna, rigidez demasseter e milise aguda (miopatias),Arritmias cardacas.

Observaes: Efeitos colaterais limitam suautilizao s situaes que exigemintubao rpida.

Pancurnio: Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5

min, Durao 100 a 130 min, Excreo(inalterada) renal (80%); metabolizado nofgado (20%) em derivados ativos.

Posologia: Injeo intravenosa, 0,06 a 0,1mg.kg-1, Injeo intravenosa contnua,0,02 a 0,03 mg.kg-1.h-1.

Efeitos Adversos: Durao da ao prolon-gada em insuficincias renal e/ou hepti-ca, Taquicardia (efeito vagoltico) e au-mento da presso arterial, Liberao dehistamina, rash cutneo, broncoespasmoe hipotenso arterial.

Atracrio: Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 3 min,

Durao 20 min, Metabolizado no plas-ma (hidrlise e degradao de Hoffmann)

Posologia: Injeo intravenosa, 0,3 a 0,5mg.kg-1; manuteno 0,1 a 0,2 mg.kg-1conforme necessrio; Injeo intravenosacontnua, 2 a 15 mcg.kg-1.min-1.

Efeitos Adversos: Hipotenso arterial (vaso-dilatao), taquicardia e/ou aumento dotono broncomotor em funo de libera-o de histamina (associada injeorpida).

Mivacrio: Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5

min, Durao, 2 a 3 min, Metabolizadono plasma (hidrlise pela colinesteraseplasmtica).

Posologia: Injeo intravenosa (lenta, 15 a30 segundos), 0,15 a 0,2 mg.kg-1, Injeointravenosa contnua, 5 a 30 mcg.kg-1.min-1.

Efeitos Adversos: Durao da ao prolon-gada em idosos, insuficincia renal e he-ptica. Hipotenso arterial (vasodi-latao), taquicardia e/ou aumento dotono broncomotor em funo de libera-o de histamina.

Rocurnio: Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 3 min,

Durao 15 - 40 min, Metabolismo eexcreo heptica.

Posologia: Injeo intravenosa, 0,6 a 1,2mg.kg-1

Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicosmnimos, Durao da ao prolongada eminsuficincia heptica.

Vecurnio: Farmacocintica: Incio de ao: 2,5 a 3

min, Durao intermediria, T1/2 65- 75min, Metabolismo (5 a 10%) heptico;excreo heptica (25 a 50%) e renal(35%).

Posologia: Injeo intravenosa, 0,08 a 0,1mg.kg-1.

Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicosmnimos, Durao da ao prolongada eminsuficincias heptica e/ou renal.

Cisatracrio: Farmacocintica: Incio de ao: em m-

dia 2 min, Durao mdia: T1/2 22- 29min, Metabolizado no plasma (hidrlise edegradao de Hoffmann)

Posologia: Injeo intravenosa 0,15 a 0,4mg.kg-1.

Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicosmnimos.

MONITORIZAOA Avaliao ttil, visual ou eletrnica do

tnus muscular do paciente em particular oucombinadas so freqentemente utilizadaspara acompanhamento do grau de bloqueio.

A estimulao de nervo perifrico, reali-zada pelo Train of Four (Seqncia de Qua-tro Estmulos), ainda o mtodo de mais fcil

Bloqueio Neuromuscular em UTI Sedao, Analgesia e BNM

17

execuo. Consiste na aplicao de 4 estmu-los tetnicos seqenciais. A abolio de 1 ou 2respostas indica bloqueio neuromuscular(BNM) suficiente (SCCM). O nmero de res-postas que indiquem nvel adequado de blo-queio influenciado pelas condies gerais dopaciente, e a escolha do melhor nervo a sermonitorizado pela facilidade de acesso, e aintensidade de respostas a serem considera-das. Quando o paciente no apresenta ne-nhuma resposta, reduz-se a posologia.

COMPLICAESAo indicar o bloqueio neuromuscular

necessrio pesar os potenciais benefcios e ris-cos associados a essa interveno. Tem havidoum crescente desestmulo ao uso prolongadode bloqueadores neuromusculares na UTIprovavelmente pelos relatos de quadros de pa-ralisia aps a suspenso dos BNM. Essas situ-aes so associadas eventuais interaesmedicamentosas desses agentes com anestsi-cos locais, aminoglicosdeos, quinidina,diurticos, ou desnutrio, disfunes hep-tica e renal ou distrbios metablicos gravessubjacentes.

Independente do tipo de BNM adminis-trado pode desenvolver-se taquifilaxia queobriga a escolha de outro agente se o bloqueioainda necessrio. O bloqueio neuromuscularinduzido por agentes no despolarizantes podeainda ser acentuado na presena de MiasteniaGravis, Distrofias, Esclerose Lateral Amio-trfica, Esclerose Mltipla, Poliomielite. Aimobilidade pode ainda acarretar atrofia mus-cular, miosite ossificante (ossificao hetero-tpica), tromboembolismo, escaras de

decbito, leso nervosa por compresso e l-ceras de crnea

CONCLUSESOs bloqueadores neuromusculares (BNM)

inibem a transmisso do estmulo nervoso parafibra muscular, no exercendo atividade anal-gsica ou sedativa. Torna-se, portanto, funda-mental assegurar analgesia e sedao, antes edurante o bloqueio neuromuscular.

A monitorizao clnica ou da resposta estimulao eltrica permite o ajuste de dosepara produo do efeito desejado.

As complicaes inerentes paralisia pro-longada, a utilizao de agentes sedativos/anal-gsicos mais potentes e com mais proprieda-de, tornam a indicao de uso de BNM restri-tas a determinadas situaes, tais como adap-tao a modos controlados de ventilao me-cnica e menos freqentemente controle deespasmos musculares.

Na maioria dos casos de pacientes graves ,o pancuronio pode ser utilizado e naquelesindivduos com siginificativa disfuno hep-tica ou renal, atracrio e cisatracrio tornam-se as opes teraputicas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:1. Amaral JL, Rodrigues RC. Bloqueio Neuromuscular

in Sedao, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular emUTI, Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva(2);121,1996.

2. Amaral JL et al. Recomendaes da Associao deMedicina Intensiva Brasileira.

3. Sobre Analgesia, Sedao e Bloqueio Neuromuscularem Terapia Intensiva,1999.

4. Murray MJ. et al. Clinical Guidelines for sustainedneuromuscular blockade in the adult critically illpatient. Crit Care Med (30);142,2002.

Bloqueio Neuromuscular em UTISedao, Analgesia e BNM

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CONSULTOR:Dcio Diament

COLABORADOR:Redimir Goya, Hospital So Francisco, Fran-cisco Beltro, PR

INTRODUO

uma doena causada pelas exotoxinasneurotrpicas A, B e E do Clostridiumbotulinum, um bacilo Gram-positivo anae-rbio esporulado e flagelado, que pode conta-minar alimentos ou ferimentos. A doena, seno tratada em terapia intensiva, invariavel-mente leva ao bito por paralisias muscularese insuficincia respiratria aguda.

DIAGNSTICO

1- Quadro clnico Perodo de incubao: duas horas a cinco

dias; mdia de 12 a 36 horas. Prdromos: cefalia, alteraes visuais,

sonolncia, vertigens, sncope, sensaode plpebras pesadas, astenia, adinamia,miastenia, dispnia, nuseas, vmitos,dores abdominais, anorexia, pirose e rara-mente, diarria.

Perodo de estado: paralisias de parescranianos, principalmente do II e III pa-res; insuficincia respiratria por parali-sia muscular; disfagia, disfonia e disartria;boca seca, paresia gastrintestinal, dimi-nuio das secrees digestivas e obsti-pao intestinal; debilidade muscular compredomnio da musculatura proximal enucal - a cabea pende para frente;taquicardia e parada cardaca sbita;atonia vesical.

2- Diagnstico laboratorial especfico Deteco da toxina no sangue ou LCR

atravs de teste imunoenzimtico. Injeo do sangue suspeito no peritnio

de camundongos: observar o bito do ani-mal em at cerca de 48 horas.

3- Exames laboratoriais inespecficos Hemograma: leucocitose com neutrofilia. Lquor: aumento discreto de protenas e

glicose.

4- Diagnstico diferencial Intoxicaes alimentares por outros agen-

tes: salmonelose, shigelose, estafilococcia,Bacillus cereus, etc.

Intoxicaes exgenas: pesticidas agrco-las, glutamatos, atropina, beladona,curare, favas, cogumelos, etc.

Doenas neurolgicas: poliomielite,meningoencefalites, polineurites infecci-osas ou txicas ou metablicas, sndromede Guillain-Barr, acidentes vascularescerebrais, miastenia gravis.

Acidentes ofdicos e aracndeos, intoxica-es por peixes, triquinelose.

TRATAMENTO

1- Tratamento especfico Soro heterlogo anti-botulnico polivalente:

100.000 a 300.000 UI por dia por trs acinco dias, por via intravenosa.

Antibioticoterapia: penicilina G cristali-na, 10 a 20 milhes de unidades intraveno-samente por sete a 10 dias. A eficcia no comprovada.

Desbridamento cirrgico de feridasinfectadas.

Reduzir a absoro da toxina atravs delavagem gstrica e intestinal.

2- Tratamento de suporte Evitar agentes contendo magnsio, que

pode piorar a ao da toxina. Hidratao e controle do equilbrio

eletroltico. Ventilao mecnica. Traqueostomia precoce. Antibioticoterapia das infeces secundrias. Corticides: somente nos casos de insufi-

cincia supra-renal aguda por leses dasglndulas ou nos casos de reaes alrgi-cas soroterapia.

Botulismo Molstias Infecciosas

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CONSULTORES:Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori

COLABORADOR:Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospi-tal Municipal do Jabaquara, So Paulo, SPHospital Iguatemi, So Paulo, SP

INTRODUOBradiarritmias e bloqueios de conduo

so achados eletrocardiogrficos comuns.Muitas dessas arritmias so assintomticas eno necessitam terapia especfica, enquantooutras oferecem risco elevado aos pacientesnecessitando de tratamento imediato;

Tanto influncias autonmicas quantodoenas intrnsecas do sistema de conduocardaco podem levar a bradicardia. Assndromes coronarianas agudas, em especial,podem afetar o sistema de conduo do cora-o e produzir bradicardias - desde abradicardia sinusal at o bloqueio atrio-ventricular (BAV) total;

Este protocolo aborda os distrbios daconduo atrioventricular e seu manejoteraputico.

CLASSIFICAO

BAV de primeiro grau: Caracteriza-se pelo prolongamento do

intervalo PR acima de 0,20 s; Pode ser uma variante do normal em 0,5%

de indivduos adultos assintomticos; Na maioria das vezes causado por degene-

rao idioptica do sistema de conduo.

BAV de segundo grau: Caracteriza-se pela falncia de conduo

ventricular de um ou mais estmulos atriais; O ritmo pode ser descrito pelo nmero

de ondas P relacionadas a um complexoQRS (p.ex. BAV de segundo grau 3:1);

Graus menores de BAV (p.ex. 4:3 ou 3:2)- intervalos PR variveis com progressivoaumento e retorno ao normal aps est-mulo bloqueado (fenmeno de Wencke-

Bradiarritmias - Distrbios daConduo Atrioventricular

bach) = TIPO MOBITZ I (os bloqueiosocorrem acima do feixe de His);

BAV de alto grau (p.ex. 3:1 ou 4:1) -TIPO MOBITZ II. Em geral o impulsoconduzido tem um QRS alargado e ostio de bloqueio mais baixo (abaixo don AV). ECG caracterizado por PR cons-tante com onda P subitamente noconduzida.

BAV de terceiro grau: Tambm conhecido como BAV total; Pode ser adquirido ou congnito, sendo

que o adquirido em geral ocorre por voltada stima dcada, acometendo principal-mente homens;

Achado eletrocardiogrfico: total disso-ciao atrioventricular.

APRESENTAO CLNICAO BAV de primeiro grau em geral no

produz sintomas;BAV de segundo grau: dificilmente pro-

duzir sintomas, entretanto pode progredirpara o BAVT, principalmente nos seus grausmais avanados;

Dependendo da freqncia do ritmo deescape ventricular, pacientes com BAV de ter-ceiro grau podem apresentar fadiga intensa esncope;

Achados no exame fsico: variaes naamplitude de pulso e ondas de grande ampli-tude na pulsao venosa do pescoo (ondas aem canho - contrao atrial contra valvatricspide fechada).

ABORDAGEM TERAPUTICAPacientes com BAV de primeiro grau e

Mobitz I raramente necessitam terapia espe-cfica. Deve ser sempre afastada influncia desubstncias ou medicamentos que bloqueiema conduo atrio-ventricular que, uma vezsuspensos, possam reverter o quadro.Marcapasso permanente indicado para osBAV Mobitz II e de terceiro grau;A) Abordagem inicial do paciente: acessar vias

areas, administrar oxignio - cateter de

Cardiologia

20

O2, acesso venoso, monitorizao carda-

ca do ritmo, oxmetro de pulso, pressoarterial no invasiva e realizar ECG de 12derivaes;

B) Bradicardia importante (

21

CONSULTOR:Dcio Diament

COLABORADOR:Aguinaldo Bicalho Ervilha Jnior, HospitalLuxemburgo, Belo Horizonte, MG

INTRODUOA candidase sistmica ou disseminada

um dilema clnico importante, pois muitospacientes de risco tm hemoculturas negati-vas e no so identificados adequadamente navigncia do problema, enquanto que outrostm o fungo isolado em espcimes onde habi-tualmente faz parte da flora local, como es-carro, urina, fezes e pele, tornando difcil ainterpretao dos exames microbiolgicos.

DIAGNSTICO

1- Fatores de risco Neoplasias: mais freqente nas leucemias

agudas. Imunodepresso: por doena, como AIDS

ou autoimunidade ou como conseqn-cia de tratamentos, como quimioterapia,corticides, etc.

Transplantes: devido imunossupresso. Grandes cirurgias: abdominais, cardiovas-

culares, etc. Grande queimado. Insuficincia heptica. Antibioticoterapia de largo espectro. Nutrio parenteral. Ventilao mecnica. Cateteres intravenosos.

2- Quadro clnico muito varivel e depende dos rgos e

sistemas atingidos. Os envolvimentos mais fre-qentes so de rins, crebro, miocrdio eolhos; nos imunodeprimidos graves henvolvimento hepatoesplnico. Outros locaisatingidos com menor freqncia so os pul-mes, trato gastrintestinal, pele e rgosendcrinos. As manifestaes clnicas decor-rem da formao de microabcessos e granu-

Candidase Sistmica

lomas. Muitos pacientes desenvolvem quadroclnico de sepse e choque sptico indistinguveldaquele observado nas infeces bacterianas.

3- Exames laboratoriais Hemoculturas: quando positivas devem

ser interpretadas como causa da sepse. Culturas de urina e secrees devem ser

colhidas. Sua interpretao difcil, pois apresena de Candida sp nem sempre signi-fica doena, mas meramente colonizao.

Deteco de antgenos e anticorpos: altaincidncia de resultados falso-negativos.

Bipsias de rgos afetados.

Tratamento1- Remover cateteres intravenosos suspeitos

e no usar o mesmo local para passagemdo novo cateter, nem usar guia.

2- Antifngicos: todos os pacientes comcandidemia devem ser tratados, pois aletalidade da doena pode chegar a 40%.

Anfotericina-B deoxicolato (ABD -Fungison): indicada para todos os casosde pacientes graves, com instabilidadehemodinmica e os neutropnicos febris.As doses variam de 0,5 a 1 mg/kg/dia emdose nica diria por via intravenosa.

Anfotericina-B coloidal (ABCD - Am-phocyl) e anfotericina-B lipossomal(Ambisome): as formulaes lipdicas daanfotericina so utilizadas nos pacientesque apresentam intolerncia ABD ounaqueles que so portadores de doenaslimitantes ao uso da ABD, como insufici-ncia renal. Apesar de menos txicas, asformulaes lipdicas so muito mais ca-ras. As doses de ABCD so de 3 a 4 mg/kg/dia e do Ambisome de 3 a 5 mg/kg/diaem dose nica diria por via intravenosa.

Fluconazol (Zoltec): indicado nos casosestveis e de menor gravidade. Espciesde Candida no-albicans podem ser resis-tentes, como a C. kruzei e C. glabrata. Adose de 400 a 800 mg/dia ou 10 a 12mg/kg/dia, divididos em duas doses a cada12 horas, por via intravenosa inicialmen-

Molstias Infecciosas

22

te. Posteriormente pode ser passada porvia oral.

Itraconazol (Sporanox): indicado somen-te nos casos mais leves, pois s pode serutilizado por via oral/enteral. A dose de200 a 400 mg/dia por via oral ou sondaenteral. Sua absoro imprevisvel noscasos mais graves de sepse. A formulaopara aplicao intravenosa no est dis-ponvel para uso comercial.

5-Fluorocitosina (Ancotil ou Anco-bon): pode ser adicionada a anfotericina-B para efeito sinrgico, mas s pode serusada por via oral/enteral e resulta emefeitos colaterais importantes, como de-presso medular e diarria. Seu uso deveser reservado a casos selecionados. A dose

de 150 mg/kg/dia dividida em quatrodoses a cada seis horas. No disponvelcomercialmente no Brasil e s pode serobtida por importao.

Outros antifngicos: esto em fase de es-tudo a caspofungina (Cancidas) e ovoriconazol, ambos bastante promissoresno tratamento de infeces por Candidasp em diversas situaes clnicas, comoAIDS e imunodeprimidos. Estes medica-mentos ainda no foram liberados parauso comercial com esta indicao, estan-do restritos ao tratamento da aspergiloseresistente a anfotericina-B.

3- Tratamento de suporte: semelhante ao apli-cado nos casos de sepse e choque spticode outras etiologias.

Candidase Sistmica Molstias Infecciosas

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CONSULTORES:Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori

COLABORADORES:Omar de Tarso Gomes Bedin PoliclnicaSanta Amlia S.C. LtdaAntonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospi-tal Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP

INTRODUO/CONCEITOCorresponde a uma das mais graves com-

plicaes do IAM, com uma incidncia apro-ximada de 6 a 7%;

A sndrome do choque cardiognico definida como incapacidade do corao emmanter fluxo sanguneo adequado aos teci-dos, resultando em deficincia metablica,mesmo em repouso, com conseqente hipxiatissular na presena de adequado volumeintravascular;

Hemodinamicamente traduz-se por al-guns parmetros: 1) Presso arter ia lsistlica baixa (6ml/dl); 3) Queda do ndice cardaco(

24

monar, saturao de oxignio no sangueperifrico).

Presena de sinais e sintomas de choque PAS < 70mmHg: Iniciar Noradrenalina

em infuso IV contnua 0,5 mg/min, titu-lando a dose, de acordo com resposta cl-nica.

PAS > 70 mmHg e < 90mmHg: Dopamina- administrar IV de maneira contnua nadose de 5 a 20 mg/kg/min; ou Dobutamina- IV, contnua na dose de 5 a 20 mg/kg/min.

Ausncia de sinais e sintomas de choque PAS > 90mmHg: Iniciar com Dobutamina

na dose de 5 a 20 mg/kg/min.

Presena de congesto pulmonar clnica PAS < 70mmHg - Iniciar Noradrenalina

IV, contnua; 0,5 mg/min, titulando adose, de acordo com resposta clnica;

PAS > 70 e < 90mmHg - Iniciar Dopa-mina IV, contnua, na dose de 5 a 20 mg/kg/min

PAS > 90mmHg - Iniciar Dobutamina IV,contnua, na dose de 5 a 20 mg/kg/min

Aps estabilizao da presso arterialConsiderar o uso de:1. Diurticos - recomenda-se o uso de

furosemida IV na dose de 0,5 a 1,0 mg/kgde peso, observando resposta clnica ehemodinmica;e/ou

2. Digital - deslanatosdeo C, IV, na dose de

0,2mg a 0,4mg (p.ex. choque cardiognicocom FA de alta resposta ventricular, dese-jando efeito inotrpico e controle da fre-qncia cardaca);e/ou

3. Vasodilatadores - recomenda-se o uso denitroprussiato de sdio IV na dose de 0,1a 5mg/kg/min, titulando a dose conformeo efeito hemodinmico. Ateno: somen-te administrar nos pacientes com PA esta-bilizada em nveis de PAS superiores a100mmHg. Para o desmame dos vaso-dilatadores IV, ini