urgÊncia e emergÊncia - aula 1

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - AULA 1

Atendimento na PCR

Suporte Básico e Suporte Avançado de Vida

Profª. Juliana Nobre

Vamos continuar estudando Emergências, nessa aula abordaremos Suporte Básico e suporte avançado de vida para enfermeiros. Tema de imporância clínica e que cai com frequência nas provas de concursos.

Para organização dessa aula utilizamos como referência as diretrizes da American Heart Association (AHA): Basic Life Support (BLS) e Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), além dos Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência do Ministério da Saúde.

O suporte básico de vida (SBV) se constitui como uma sequência de etapas do socorro à vítima em situação eminente de risco a vida, geralmente seu atendimento é realizado fora do ambiente hospitalar sem a realização de manobras invasivas, já o Suporte avançado de vida (SAV) em princípio é parecido, porém realizam-se procedimentos invasivos de suporte ventilatório e circulatório (FERREIRA; GARCIA, 2001). A realização de manobras executadas tanto no SBV como as de SAV requer uma equipe bem treinada, pois na parada cardiorrespiratória são exigidas ações rápidas e eficazes.

PARADA CARDIORESPIRATÓRIA

Definição: A parada cardiopulmonar ou parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a ausência de atividade mecânica cardíaca, que é confirmada por:

ausência de pulso detectável; ausência de responsividade; apneia ou respiração agônica.

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ATENDIMENTO A PCR

O atendimento da PCR é descrito na literatura como Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), que compreende uma sequência de manobras e procedimentos destinados a manter a circulação cerebral e cardíaca, e garantir a sobrevida do paciente.

Neste contexto, o algoritmo é formado pela cadeia de elos de sobrevivência diferenciadas na situação de PCR intra hospitalar ou extra hospitalar, que podem ser observadas no quadro a seguir.

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Suporte Básico de Vida:

1) Checar responsividade (Reconhecimento)

2)Chamar ajudar.

ATENÇÃO!!! No Suporte Básico de Vida extra hospitalar é necessário avaliar a segurança da cena.

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3)Checar respiração e pulso

Obs.: Para adultos: se a vítima não respira mas apresenta pulso, aplicar 1 ventilação a cada 5/6 segundos(10 a 12 respirações por minuto) e verificar o pulso a cada 2 minutos.

Se suspeita de overdose por opióides administrar Naloxona 0,4mg IM 2mg IN.

4) Inicie a RCP, se indicado.

Siga sequencia C-A-B-D. Ênfase nas compressões torácicas!

C COMPRESSÕES TORÁCICAS Centro do tórax, na metade inferior do esterno. 100 a 120 compressões por minuto. Profundidade mínima de 5cm (2 polegadas) e máxima de

6cm (2,4 polegadas). Permitir o retorno total do tórax ao final de cada

compressão. Minimizar as interrupções nas compressões (<10seg). Alternar os profissionais a cada 2 minutos.

A ABERTURA DA VIA AÉREA Pacientes sem suspeita de lesão cervical: Hiperextensão do

pescoço (manobra de Chin Lift)

Checar pulso e respiração ao mesmo tempo. No máximo 10 segundos.

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Pacientes com suspeita de lesão cervical: Tração da mandíbula (manobra de Jaw Thrust).

B VENTILAÇÃO/RESPIRAÇÃO Aplicar ventilações eficazes (BVM ou boca

máscara/barreira). Observar elevação visível do tórax. Administrar cada ventilação em 1 segundo. Evitar ventilação excessiva.

D DESFIBRILAÇÃO DEA verifica se o ritmo é chocável. Administre choque o mais precocemente possível. Iniciar RCP imediatamente após cada choque.

Reanimação Cardiopulmonar(RCP) de alta qualidade

Para uma RCP de alta qualidade precisamos observar:

1) A relação ventilação compressão para adultos é de 30:2, com 1 ou 2 socorristas.

Para crianças a relação ventilação compressão é 30:2 com 1 socorrista e 15:2 com 2 socorristas.

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2) Posicionamento correto durante as compressões cardíacas.

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3) Utilizando as manobras de abertura de vias aéreas corretamente

Pacientes sem suspeita de lesão cervical: Realizar hiperextensão do pescoço (manobra de Chin Lift)

Pacientes com suspeita de lesão cervical: Realizar tração da mandíbula (manobra de Jaw Thrust).

4) Aplicar a técnica “C e E” para ventilação utilizando a bolsa válvula máscara (um socorrista e dois socorristas).

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5) Mecanismos de barreira utilizados para aplicar as ventilações, como o lenço facial com válvula antirrefluxo, máscara de bolso (“pocket-mask”).

6) Posicionamento correto das pás do DEA

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ALGORITMO SBV

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Suporte Avançado de vida

O suporte avançado de vida é descrito como o uso adicional de equipamentos utilizados no suporte básico de vida (MAST, 2011), são manobras médicas invasivas (procedimentos cirúrgicos, administração de medicamentos etc) destinada à estabilização clínica de um paciente. Podem ser realizadas no Atendimento Pré-Hospitalar (APH) ou no intra-hospitalar. Mantém as etapas da cadeia de sobrevivência iniciadas no Suporte Básico de Vida, acrescido de medidas invasivas. Há presença do profissional médico.

Relembre as etapas do SBV:

Avalie a responsividade Chame ajuda Cheque respiração e pulso Inicie RCP se indicado.

- Compressões torácica 30:2

- Abertura de vias aéreas

- Ventilação

Obtenção das vias aéreas avançadas (intubação endotraqueal, máscara laríngea, cricotomia) e uso de ventilação mecânica, obtenção de acesso venoso e administração de medicamentos, cuidados pós-ressuscitação, alinhamento ou tração de fraturas,

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redução de luxações, drenagem de tórax e outros procedimentos que sejam necessários e invasivos.

Na abertura das vias aéreas podem ser utilizados dispositivos como a cânula orofaríngea (Guedel).

Etapas do Suporte Avançado de Vida (SAV):

Avaliação do ritmo cardíaco. Acesso venoso periférico. Terapia medicamentosa. Estabelecimento de uma via aérea definitiva.

Cuidados pós-parada.

Avaliação do ritmo cardíaco com auxílio do cardioversor, equipamento utilizado para desfibrilação manual e cardioversão elétrica sincronizada. A desfibrilação manual é utilizada no SAV, em que a equipe multiprofissional está presente, incluindo o Médico, e existe equipamento disponível, preferencialmente desfibrilador manual bifásico. Quando indicado, o choque inicial é aplicado de forma única, na energia máxima do desfibrilador manual disponível (360J no aparelho monofásico ou 120 a 200J no bifásico).

Reconhecimento do ritmo cardíaco:

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Assistolia

Atividade Elétrica sem Pulso(AESP)

Taquicardia Ventricular sem Pulso(TVSP)

Fibrilação ventricular (FV)

Ritmos não chocáveis: 1. Assistolia: Ausência completa das atividades elétricas e contráteis do coração.

2. Atividade elétrica sem pulso (AESP): Presença de atividade elétrica organizada, porém na ausência de pulso.

Ritmos chocáveis: 1. Fibrilação ventricular (FV): Atividade elétrica caótica, com distribuição de complexos QRS de várias amplitudes, impossibilitando a atividade elétrica organizada e a contração do miocárdio.

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2. Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP): Taquicardia (>120 bpm) com focos ectópicos ventriculares, chegando a ausência de pulso arterial palpável por deterioração hemodinâmica.

ATENÇÃO!! A FV é a causa 80-85% das PCR adulto. Uma FV revertida no 1o minuto tem 80% de chance de sobrevida – a chance cai 10% a cada minuto, chegando a zero após 10-12 minutos. Para a confirmação do diagnóstico em pacientes apresentando assistolia deve ser sempre realizado o protocolo ”da linha reta” Cabos, Ganhos e Derivações. A assistolia é considerada o ritmo final de todos os mecanismos de PCR e de pior prognóstico.

FIQUE LIGADO!

A carga do desfibrilador é determinada de acordo com o equipamento disponível:

Bifásico

120 a 200 Joules (Observar recomendação fabricante). 2ª choque – carga igual a anterior (Considerar carga maior). Na recorrência de FV/TVSP – utilizar carga inicial efetiva.

Monofásico 360 Joules

Cuidados durante e após a desfibrilação:

• Manter a RCP enquanto o desfibrilador manual carrega. • Usar material condutivo (GEL). • Mantenha o ambiente seguro – Aviso do choque. • Reinicie a RCP imediatamente após o choque (compressões). • Não verifique o ritmo nem o pulso neste momento. • Reavalie o ritmo após 2 minutos de RCP. • Se ritmo organizado, cheque o pulso.

Vamos relembrar a diferença entre Cardioversão e Desfibrilação:

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Indicações:

• A desfibrilação elétrica é indicada nas situações de Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular Sem Pulso.

• A Cardioversão elétrica é indicada nas situações de taquiarritmias como a fibrilação atrial(FA), flutter atrial, taquicardia paroxística supraventricular e taquicardias com complexo QRS alargado e com pulso. A cardioversão é um procedimento eletivo, realizado sob sedação do paciente e sincronização entre o aparelho e a onda R.

O estabelecimento de via aérea avançada

Durante uma RCP, manter a via aérea aberta, obter uma ventilação satisfatória e propiciar uma oxigenação adequada são fundamentais. Além disso, ainda é necessário proteger os pulmões de aspiração do conteúdo gástrico.

No manejo do paciente em PCR, o profissional deve determinar a melhor maneira de

providenciar ventilação e oxigenação. As opções incluem:

• Ventilação com dispositivo bolsa-máscara acoplado ao oxigênio.

• Via aérea avançada com a intubação orotraqueal (IOT).

• Via aérea avançada com dispositivo supraglótico (máscara laríngea).

ATENÇÃO!! A Máscara Laríngea é uma via aérea avançada, mas não é uma via aérea

definitiva.

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Devemos interromper as compressões torácicas o mínimo possível.

Material utilizado:

Laringoscópio

Tubo orotraqueal

Máscara laríngea

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A relação compressão ventilação em pacientes com via aérea avançada instalada é de 1 ventilação a cada 6 segundos (10 vent/min) com compressão torácica contínua. Administração de O² a 100%. Utilização da capnografia em forma de onda para confirmação (ETCO²<10mmHg= melhore as compressões) e monitorização do posicionamento do tubo. Atente para não hiperventilar o paciente.

A obtenção de acesso venoso

É recomendado a instalação do acesso venoso periférico em membros superiores (preferencialmente) ou intraósseo. Administre as medicações em bólus.

Não sendo possível a obtenção de acesso EV ou IO, pode–se administrar fármacos por via endotraqueal.

Via endovenosa • Atentar para realização do flushing(lavagem) com 20ml de soro fisiológico

0,9% após a infusão das drogas, além da elevação do membro puncionado 10 a 20 segundos.

Via Intra óssea Via endotraqueal

• Vasopressina; Atropina; Naloxone; Epinefrina; Lidocaína (Mnemônico VANEL para medicações que podem ser administradas por via endotraqueal).Vasopressina e atropina foram retiradas do protocolo de reanimação.

• Aumento de 2 a 2,5x a dosagem + 10ml de SF0,9%+ ventilações rápidas

Tratamento medicamentoso

ADRENALINA AMIODARONA LIDOCAÍNA

1mg a cada 3 a 5 min. IV/IO

(aumento da dose para via endotraqueal);

Primeira dose: bólus de 300mg (duas ampolas)

Primeira dose: 1 a 1,5mg/kg Dose máxima 3mg.

Primeira droga a ser usada em qualquer ritmo;

Segunda dose: 150mg (uma ampola)

Segunda dose: 0,5 a 0,75mg/kg.

Vasopressor (otimiza o débito cardíaco e a PA)

Usada em FV e TVSP refratárias ao choque.

Usada em FV e TVSP refratárias ao choque.

Diagnóstico diferencial

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Por que o paciente evoluiu para PCR? Há uma causa reversível a ser tratada?

Cuidados Pós Parada

Manter 32 a 36° por no

mínimo 24h.

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Objetivos dos cuidados pós-parada.

Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão sistêmica, especialmente a cerebral; Identificar as causas precipitantes e prevenir a recorrência (5H e5T); Melhorar a sobrevida sem sequelas neurológicas em longo prazo; Reavaliar com a equipe os acertos e erros no atendimento da PCR; Manuseio Geral

• Controlar Parâmetros vitais. • Manter satO2> que 90%.

• Infundir Volume ou Drogas vasoativas se PA↓. • Monitorizar Débito Urinário. • Solicitar exames laboratoriais (enzimas cardíacas, gasometria).

Regulação da Temperatura • Hipotermia induzida: Deve-se resfriar pacientes entre 32 a 36ºC por 24 horas após PCR. • Deve-se controlar a hipertermia para uma melhor evolução neurológica.

Controle Glicêmico

• Níveis elevados está associado a uma pior evolução neurológica.

Sistema Respiratório • Verificar correta inserção do Tubo por meio da ausculta e Raio-X. • Ajuste da ventilação mecânica conforme gasometria arterial. • Programar desmame da VM. • Evitar Hiperventilação. •

Sistema Cardiovascular • A isquemia, reperfusão e desfibrilação resultam em atordoamento cardíaco. • Marcadores cardíacos pós PCR. • A instabilidade Hemodinâmica é comum sendo necessário uso dee drogas vasoativas.

Sistema Nervoso Central

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• Meta da RCP. • Procurar manter PA normal ou discretamente elevada. • Recomenda-se uso de antitérmicos e anticonvulsivantes.

RESUMO:

Resumo dos principais pontos de discussão

e alterações

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Entre as principais questões e alterações feitas nas recomendações da Atualização das Diretrizes de 2015 para RCP de adultos, realizada por socorristas leigos, estão:

• Os elos fundamentais da cadeia de sobrevivência de adultos no ambiente extra-hospitalar permaneceram inalterados com relação a 2010, com ênfase contínua no algoritmo universal simplificado do Suporte Básico de Vida (SBV) para adultos.

• O Algoritmo do SBV/Adulto foi modificado de modo a refletir o fato de que os socorristas podem ativar o serviço de médico emergência (ou seja, via telefone celular) sem sair do lado da vítima.

• Recomenda-se que as comunidades que têm pessoas com risco de PCR implantem programas de acesso público à desfibrilação (APD).

• As recomendações foram reforçadas com objetivo de incentivar o reconhecimento imediato da ausência de resposta, o acionamento do serviço médico de emergência e o início da RCP, caso o socorrista leigo encontre uma vítima que não responde que não esteja respirando ou que não respire normalmente (por exemplo, com gasping).

• Deu-se mais ênfase à rápida identificação de possível PCR por parte dos atendentes, disponibilização imediata das instruções de RCP para a pessoa ao telefone (ou seja, RCP orientada pelo atendente).

• A sequência recomendada para um único socorrista foi confirmada: o único socorrista deve iniciar as compressões torácicas antes de aplicar as ventilações de resgate (C-A-B em vez de A-B-C), para reduzir o tempo até a primeira compressão. O único socorrista

deve iniciar a RCP com 30 compressões torácicas seguidas por duas respirações.

• Tem-se dado ênfase permanente nas características de uma RCP de alta qualidade: comprimir o tórax com frequência e profundidade adequadas, permitir o retorno total do tórax após cada compressão, minimizar interrupções nas compressões e evitar ventilação excessiva.

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• A velocidade recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/min (atualizada em relação ao mínimo de 100/min).

• A recomendação confirmada para a profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm).

• Pode-se considerar a administração de naloxona por transeuntes, em casos de suspeita de emergências potencialmente fatais associadas a opioides.

Obstrução de vias aéreas por corpo estranho – OVACE

A obstrução de vias aéreas por corpo estranho (OVACE) é um evento súbito e acontece quando um corpo estranho causa bloqueio das vias aéreas, geralmente localizado na laringe ou traqueia, repentinamente, resultando em uma asfixia, que pode ser leve ou grave. A OVACE é a quinta principal causa de morte nos EUA, com risco aumentado em pacientes idosos, crianças e lactentes. A aspiração de um corpo estranho (CE) é uma causa importante de morte acidental em lactentes e crianças, sendo a maior concentração na faixa etária de 1 a 3 anos, segundo estatísticas dos EUA e também do Brasil.

Ao prestar atendimento a uma pessoa com OVACE, o enfermeiro deve classificar o grau de obstrução e em seguida realizar manobras de desobstrução conforme a faixa etária.

Classificação da obstrução

•Obstrução leve: capacidade de responder, tossir e respirar preservadas; •Obstrução grave/severa: vítima consciente ou inconsciente, não consegue respirar ou apresenta ruídos à respiração e/ou tosse silenciosa.

Condutas de enfermagem na obstrução de vias aéreas Obstrução leve:

1.Acalmar o paciente; 2.Instruir o paciente a realizar tosses vigorosas; 3.Se possível, monitorar oxigenação; 4.Se possível, suplementar oxigênio; 5.Não colocar a mão na boca do paciente enquanto ele mostrar-se nervoso; 6.Em casos de obstrução por espinha de peixe, retirar com pinça

Obstrução severa com responsividade:

Acalmar o paciente, perguntar se ele está engasgado e avisar irá ajudá-lo Realizar compressões abdominais em pé → Manobra de Heimlich

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Como realizar a manobra de Heimlich? 1.Posicionar-se de pé atrás do paciente, se criança o socorrista pode ajoelhar-se; 2.Abraçá-lo na altura da crista ilíaca; 3.Posicionar uma mão com o punho cerrado abaixo do apêndice xifoide e a outra espalmada sobre a primeira; 4.Realizar compressões rápidas e firmes, para dentro e para cima, em movimento que lembre um J; 5.Repetir manobra até sucesso na desobstrução ou até o paciente perder a consciência.

Observação: Em vítimas grávidas ou obesas, substituir a Manobra de Heimilich por compressões torácicas.

Obstrução severa com perda de consciência:

1.Posicionar o paciente em decúbito dorsal em uma superfície rígida; 2.Checar pulso, caso pulso ausente realizar RCP; 3.Caso pulso presente, realizar compressões torácicas com objetivo de remoção do corpo estranho; 4.Abrir vias aéreas e realizar inspeção; 5.Remover corpo estranho se possível; 6.Caso corpo estranho não possa ser localizado, realizar uma insuflação; 7.Caso de insucesso no momento da insuflação, posicionar melhor a cabeça e considerar laringoscopia direta e remoção com pinça (se disponível, utilizar pinça de Magill); 8.Manter compressões torácicas até expulsão do corpo estranho ou caso evolua para PCR, realizar manobras de RCP. Transportar para hospital logo que possível. Considerar cricotireoidostomia por punção.

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Existem situações em que não é possível a realização da manobra de Heimlich, descrita acima, como por exemplo, em lactentes.

No bebê (lactentes) asfixiado, mas ainda consciente, deve‒se inspecionar a cavidade oral, se objeto estiver visível e alcançável, retirá‒lo como dedo mínimo, caso não seja possível iniciar as manobras para remover o corpo estranho: uma combinação de golpes nas costas e compressões torácicas. Atentando para:

• Acionar SME.

• Manter o bebê voltado para baixo, com a cabeça mais baixa do que o tórax, apoiado em seu antebraço;

• Realizar 5 golpes nas costas vigorosos, entre as escápulas do bebê, usando a região hipotenar das mãos;

• Após os golpes nas costas, colocar a mão que está livre nas costas do bebê, apoiando a parte de trás da cabeça do bebê com a palma da mão;

• Virar o bebê como um todo, sustentando a cabeça e o pescoço. Manter o bebê voltado para cima. Manter a cabeça do bebê mais baixa do que o tronco;

• Aplicar 5 compressões torácicas com 2 dedos na metade inferior do esterno, evitando o apêndice xifoide. Aplicar as compressões torácicas à frequência aproximada de 1 por segundo, com a intenção de criar força suficiente para deslocar o corpo estranho;

• Repetir a sequência de 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas até o bebê eliminar o corpo estranho ou ficar inconsciente;

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Se o bebê parar de responder, deve-se acionar o SME e iniciar imediatamente a RCP► sequencia CAB (1 socorrista→ 30:2/ 2 socorristas→ 15:2).

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