03 ofidismo- urgência e emergência

Aula de OFIDISMO

Enfermagem em

Urgência e Emergência

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Docente

Márcio Gomes da Costa

Pós Graduação em Unidade de Terapia Intensiva

Pós Graduação em Docência

Pós Graduando em Gestão Estratégica de Negócios

Com ATLS – ACLS - PALS pela FUNCOR / HCSP

��IntroduçãoIntrodução- Dentre os acidentes com animais peçonhentos, o ofidismo é o principal deles

2Ofidismo

- Maior freqüência e gravidade- Ocorre em todas as regiões do Brasil- Importante problema de saúde quando não instituída terapêutica adequada

- Notificação obrigatória desde 1986- Em 1990 foram notificados 9396 casos

��IntroduçãoIntrodução- As serpentes peçonhentas possuem dentes

inoculadores de veneno localizados na região anterior do maxilar superior

3Ofidismo

anterior do maxilar superior

- Presença de fosseta loreal – com exceção das corais

� Primeiros socorros

� . lavar o local da picada apenas com água ou com água e sabão;

� . manter o paciente deitado;

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� . manter o paciente deitado;

� . manter o paciente hidratado;

� . procurar o serviço médico mais próximo;

� . se possível, levar o animal para identificação

�não fazer torniquete ou garrote;

� . não cortar o local da picada;

� . não perfurar ao redor do local da picada;

� . não colocar folhas, pó de café ou outros contaminantes;

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contaminantes;

� . não oferecer bebidas alcoólicas, querosene ou outros tóxicos.

��Classificação das SerpentesClassificação das Serpentes- 3 principais famílias: Colubridae, Elapidae e Viperidae

6Ofidismo

Viperidae

- Serpentes de importância no Brasil: 23 espécies pertencem à família Viperidae (Bothrops, Bothriopsis, Crotalus e Lachesis);

- 17 espécies pertencem ao gênero Micrurus (família Elapidae)

Ofidismo

��Gênero Bothrops:Gênero Bothrops:

- Responsáveis por 80-90% dos acidentes ofídicos

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ofídicos- Ambientes úmidos como matas, hábitos noturnos

- Consideradas as mais agressivas

��Gênero Bothriopsis:Gênero Bothriopsis:

- Serpentes de cor verde-clara

- Arborícolas

- Encontrada na Zona da Mata e região amazônica

8Ofidismo

- Encontrada na Zona da Mata e região amazônica

- Jararaca verde

��Gênero Crotalus:Gênero Crotalus:

- Freqüência baixa: 7%- Apresentam na porção

terminal da cauda o guizo ou chocalho

9Ofidismo

chocalho- Presente em regiões secas e

pedregosas do Brasil- Menos agressivas que as do

gênero bothrps- Mortalidade elevada: 72% nos

casos não tratados

��Gênero Micrurus:Gênero Micrurus:

- Baixa incidência: 0,5%- Cabeça arredondada, sem fosseta loreal nem

10Ofidismo

sem fosseta loreal nem escamas na cabeça

- Dentes inoculadores pequenos

- Hábitos noturnos- Comportamento não agressivo

��Gênero Lachesis:Gênero Lachesis:

- Baixa incidência: 1,5% dos acidentes

- Serpentes

11Ofidismo

- Serpentes distribuídas pelas grandes florestas tropicais

Presença de fosseta loreal

AUSENTE PRESENTE

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Ofidismo

CaudaCom anéisColoridos

Micrurus Bothrops Lachesis Crotalus

PEÇONHENTASNÃO PEÇONHENTAS

Cauda LisaCauda comEscamasarrepiadas

Cauda comchocalho

13Ofidismo

Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis

��Patogenia:Patogenia:

�Ação Coagulante:- Veneno converte diretamente fibrinogênio em fibrina – “ação coagulante tipo trombina”

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fibrina – “ação coagulante tipo trombina”- Ativam fator X e a protrombina da cascata de coagulação sangüínea

- Consumo de fibrinogênio com incoagulabilidade sangüínea

- Consumo de fator V, VII e plaquetas � CIVD

18Ofidismo

Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Patogenia:Patogenia:

�Ação Citotóxica

- Ação citotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno

- Pode haver: liponecrose, mionecrose e lise das

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- Pode haver: liponecrose, mionecrose e lise das paredes vasculares.

- Ação que guarda relação direta com a quantidade de veneno inoculado


�Ação Vasculotóxica

- Hemorraginas agem sobre os vasos capilares destruindo inicialmente a membrana basal e causando sua ruptura

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causando sua ruptura- Pode gerar hemorragias em pulmões, cérebro e

rins


�Outras Ações

- Choque, com ou sem causa definida:- Hipovolemia por perda de sangue ou plasma no

membro edemaciado

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membro edemaciado- Ativação de substâncias hipotensoras- Edema pulmonar- CIVD

Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Quadro Clínico:Quadro Clínico:

- Variam com a quantidade de veneno aplicada

- dor intensa no local, que pode ser o único sintoma

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sintoma- edema indurado, acompanhado de calor e rubor, na região atingida (em geral de caráter progressivo)

- Equimoses e sangramentos no ponto da picada são freqüentes

Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis- Grande quantidade de veneno inoculada:

- Epistaxe

- gengivorragias

- sangramento de lesões recentes que

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- sangramento de lesões recentes que raramente são de grande repercussão clínica

- Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evolução, assim como, alguns dias após, abcessos ou necrose de partes moles.

Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis

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��Quadro Clínico:Quadro Clínico:

�Complicações Locais

- Síndrome compartimental (dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmento distal, cianose e déficit motor)

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distal, cianose e déficit motor)- necrose (lesão vascular, trombose arterial, síndrome compartimental, uso de torniquete e por efeito de infecção bacteriana)

- gangrena (risco maior nas picadas em extremidades podendo decorrer de isquemia, infecção ou ambos, necessita de tratamento cirúrgico)

- infecção secundária, abscesso


�Complicações Sistêmicas

- Choque �� raro e aparece nos casos graves- Liberação de substâncias vasoativas

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- Liberação de substâncias vasoativas

- Seqüestro de líquido pelo edema

- Perda sanguínea pelas hemorragias


�Complicações Sistêmicas

- Insuficiência Renal Aguda- ação direta do veneno sobre os rins- isquemia renal secundária à deposição de microtrombos

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- isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares

- desidratação ou hipotensão arterial- choque


��Exames:Exames:

- Hemograma: geralmente leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda

- Uréia e Creatinina: detecção da insuficiência

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- Uréia e Creatinina: detecção da insuficiência renal aguda

- VHS elevada nas primeiras horas do acidente- Plaquetopenia de intensidade variável - Exame urinário: pode haver proteinúria, hematúria e leucocitúria

Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Classificação do Acidente:Classificação do Acidente:

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Ausente ou

discreto

Ausente Normal ou

alterado

Evidente Ausente Normal ou

alterado

Intenso Presente Normal ou

alterado

Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Tratamento:Tratamento:

- Internar paciente- Colocá-lo em repouso e na posição de drenagem postural

- Membro atingido elevado

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- Membro atingido elevado- Hidratação: com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criança

- Soro específico: A dose deve ser a mesma para adultos e crianças

Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��TratamentoTratamento

- Pré-medicação: 10 a 15 minutos antes da soroterapia: prometazina: 0,5 mg/kg EV ou IM (máximo 25 mg) - cimetidina: 10 mg/kg (máximo de 300 mg) ou

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- cimetidina: 10 mg/kg (máximo de 300 mg) ou ranitidina: 3 mg/kg (máximo de 100 mg) EV lentamente

- Hidrocortisona: 10 mg/kg EV (máximo 1.000 mg)

- Administração: Garantir bom acesso venoso, diluir o soro ½ a ½ em SG 5% e adm EV: em etapas de 2, 4 e 8 gotas/min por 5min, cada uma, e 32 gotas/min até acabar

Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis- Deixar preparado: laringoscópio com lâminas

e tubos traqueais adequados para o peso e idade

- frasco de SF e/ou solução de Ringer lactato

- frasco de solução aquosa de adrenalina

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- frasco de solução aquosa de adrenalina (1:1000) – dose de 0,3-0,5ml no adulto e 0,01ml/Kg na criança

- e de aminofilina (10 ml = 240 mg) – dose de 4mg/Kg/dose de 6/6h

Ofidismo -Crotalus


�Ação Miotóxica

- Lesão direta das fibras musculares gerando lesões subsarcolêmicas, com edema mitocondrial

CROTOXINAFOSFOLIPASE A2

CROTAPOTINA

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lesões subsarcolêmicas, com edema mitocondrial

- Rabdomiólise


�Ação Neurotóxica

- Ação pré-sináptica inibindo a liberação de acetilcolina � bloqueio neuromuscular

CROTOXINA

Ofidismo -Crotalus

34Ofidismo -Crotalus

acetilcolina � bloqueio neuromuscular

- Outras toxinas como a convulxina e a giroxina contribuem para: convulsões, perturbações circulatórias e respiratórias


�Ação Nefrotóxica

- Ação direta no veneno nos rins- Ação indireta: obstrução tubular por

Ofidismo -Crotalus


- Ação indireta: obstrução tubular por cilindros de mioglobina e lesão tóxica direta pelos miopigmentos

- Outros fatores: desidratação, hipotensão arterial, acidose metabólica e choque podem contribuir para lesão renal


�Ação Hematológica

- VHS varia inversamente ao tempo de coagulação

Ofidismo -Crotalus


coagulação- Leucocitose >15000/mm3 e desvio escalonado com predomínio de segmentados

- Manifestações hemorrágicas discretas por consumo do fibrinogênio

- Plaquetas normais ou discretamente diminuídas

��Quadro ClínicoQuadro Clínico

- Sem dor local ou de pequena intensidade

- Parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável

Ofidismo -Crotalus


por tempo variável

- edema discreto ou eritema no ponto da picada


- Gerais: mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência, inquietação e secura da boca podem aparecer precocemente

Ofidismo -Crotalus


secura da boca podem aparecer precocemente

- Neurológicas: nas primeiras horas após a picada: fácies miastênica (fácies neurotóxica de Rosenfeld: ptose palpebral, flacidez muscular da face, alteração do diâmetro pupilar, oftalmoplegia, visão turva e/ou diplopia)


- Outras menos comuns: paralisia velopalatina, com dificuldade à deglutição, diminuição do reflexo do vômito, alterações do paladar e olfatoMusculares:


- Musculares: mialgias generalizadas podem aparecer precocemente

- Mioglobinúria

- Coagulação:incoagulabilidade sangüínea ou aumento do Tempo de Coagulação, em cerca de 40% dos pacientes, observando-se raramente gengivorragia

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Ofidismo - Crotalus

��Quadro Clínico:Quadro Clínico:�Complicações Sistêmicas

- Insuficiência renal aguda, com necrose tubular geralmente de instalação nas primeiras 48 horas

Ofidismo -Crotalus


primeiras 48 horas

- Menos freqüente: Insuficiência respiratória aguda, fasciculações e paralisia de grupos musculares

��ExamesExames

- CK (aumento precoce e pico máximo nas primeiras 24h após o acidente)

- LDH (aumento lento e gradual do LDH - para

Ofidismo -Crotalus


- LDH (aumento lento e gradual do LDH - para diagnóstico tardio)

- Hemograma pode ter leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda, às vezes granulações tóxicas

- Fase oligúrica da IRA: elevação da uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e hipocalcemia

- Sedimento urinário pode ter proteinúria discreta quando não há IRA

��Classificação do Acidente:Classificação do Acidente:

ausente ou

tardia

ausente

ou

ausente ausente normal

ou

Ofidismo -Crotalus

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tardia ou

discreta

ou

alterado

discreta

ou

evidente

discreta Pouco

evidente

ausente

ausente normal

ou

alterado

evidente intensa presente presente

ou

ausente

normal

ou

alterado

Ofidismo -Crotalus

��Tratamento:Tratamento:

�Cuidados idênticos ao botrópico- Induzir diurese osmótica com solução de manitol a

20% (5 ml/kg na criança e 100 ml no adulto)- Caso persista a oligúria, indica-se o uso de

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- Caso persista a oligúria, indica-se o uso de diuréticos de alça tipo furosemida por via intravenosa (1 mg/kg/dose na criança e 40mg/dose no adulto)

- O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5 pois a urina ácida potencializa a precipitação intratubular de mioglobina

- administração parenteral de bicarbonato de sódio, monitorizada por controle gasométrico

��Quadro ClínicoQuadro Clínico- Atividade proteolítica, coagulante, hemorrágica e neurotóxica

- Dor viva, edema, calor e rubor, que podem

45Ofidismo - Lachesis

- Dor viva, edema, calor e rubor, que podem progredir para todo o membro

- Vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero- hemorrágico nas primeiras horas após o acidente

- Síndrome vagal: hipotensão arterial, tonturas, bradicardia, cólicas abdominais, diarréia e escurecimento da visão

Ofidismo -Micrurus


�Ação Neurotóxica

- Pós-sináptica: competem pelos receptores com a Ach na junção neuromuscular

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com a Ach na junção neuromuscular

- Pré-sináptica: inibem a liberação de Ach, impedindo a deflagração do potencial de ação


- dormência no local

- dor discreta

Ofidismo -Micrurus

47Ofidismo -Micrurus

- erupção escarlatiforme

- Posteriormente às manifestações locais: ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegia(fácies miastênica ou neurotóxica), progredindo para sialorréia, dispnéia e parada respiratória.

�Aracnídeos (escorpiões e aranhas)

�Primeiros socorros

� . lavar o local da picada;

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� . lavar o local da picada;

� . usar compressas mornas ajudam no alívio da dor;

� . procurar o serviço médico mais próximo;

� . se possível, levar o animal para identificação.

�Abelhas e vespas

�Primeiros socorros

� . em caso de acidente, provocado por múltiplas picadas de abelhas ou vespas, levar o acidentado rapidamente

�ao hospital e alguns dos insetos que provocaram o acidente;

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� . a remoção dos ferrões pode ser feita raspando-se com lâminas, evitando-se retirá-los com pinças, pois provocam

�a compressão dos reservatórios de veneno, o que resulta na inoculação do veneno ainda existente no ferrão.

� TEMPO DE COAGULAÇÃO

a) O sangue deve ser retirado com seringa plástica, colhido sem espuma e sem dificuldade;

b) Distribuir 1 ml para cada um dos dois tubos de vidro (13x100mm), secos e limpos. Os tubos são colocados

em banho-maria a 37º C*;

c) A partir do quinto minuto, e a cada minuto, retira-se sempre o mesmo tubo para leitura;

d) A leitura se faz inclinando-se o tubo até a posição horizontal. Se o sangue escorrer pela parede, recolocar o

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sangue escorrer pela parede, recolocar o

tubo no banho-maria. O movimento deve ser suave para evitar falso encurtamento do tempo;

e) O valor do TC será referido naquele minuto em que o sangue não mais escorrer pela parede interna do tubo,

quando inclinado;

f) O segundo tubo, que permaneceu em repouso no banho, confirmará o resultado;

g) Por essa técnica os valores normais para o TC variam entre sete e nove minutos.

TC normal TC prolongado TC incoagulável

até 9 minutos de 10 a 30 minutos acima de 30 minutos

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�w3.ufsm.br/toxsul/palestras/PalestraIzabelaGavioli.pdf

�www.crmvrs.gov.br/334.pps

�www.slideshare.net/.../acidentes-com-

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�www.slideshare.net/.../acidentes-com-animais-peonhentos

� www.powerpoint-search.com/animais-peçonhentos-ppt.html

�Manual FUNASA – ANIMAIS PEÇONHENTOS

�<ACESSOS 9/11/09>

03 ofidismo- urgência e emergência

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