manual de urgência e emergência - atendimento primário

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS

PRIMEIRO ATENDIMENTO – AVALIAÇÃO INICIAL

Objetivos:

Identificar as prioridades e seqüência do primeiro atendimento.

Descrever os exames primários e secundários.

Identificar os dados da história e do acidente.

Demonstrar as técnicas de reanimação inicial.

Utilizar a seqüência adequada das prioridades no atendimento simulado.

Introdução:

O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as lesões e

início do suporte de vida. Para isso é necessário uma abordagem sistematizada que é denominada

Avaliação Inicial e inclui:

Preparação

Triagem

Exame Primário (ABCs)

Reanimação

Medidas auxiliares ao exame primário

Exame Secundário – Cabeça – dedo do pé

Monitorização e reavaliação

Cuidados definitivos

Os exames primário e secundário devem ser repetidos com freqüência para

acompanhar a evolução e indicar necessidade de intervenção, tão logo necessário. Este curso tem

por objetivo apresentar uma seqüência de atendimento de forma organizada e didática, porém na

prática clínica muitos desses passos são simultâneos.

I – Preparação:

A preparação inclui dois momentos: o pré-hospitalar e o hospitalar

A fase pré-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase

hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se

preparar e verificar se tem condições de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pré-hospitalar

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA

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deve levar o paciente, não para o hospital mais próximo, mas para aquela que tem condições de

atender suas necessidades.

A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com

os recursos necessários para suprir as necessidades do paciente. A equipe de saúde deve ter

treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. Não se deve

esquecer das medidas de proteção individual padrão.

II – Triagem:

A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem

ser atendidos na Instituição e verificar os recursos disponíveis para esse atendimento.

Principalmente em condições de vitimas múltiplas e situações de desastre e catástrofes.

III – Exame Primário:

Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqüência para o atendimento

e tratamento. Deve-se fazer o exame primário rápido, reanimação das funções vitais, o exame

secundário e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma.

A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical

B – Respiração e ventilação

C – Circulação com controle da hemorragia

D – Incapacidade, estado neurológico

E – Exposição e controle da hipotermia

Durante o exame primário as situações de risco de vida devem ter sua identificação e o

tratamento iniciados, simultaneamente.

As prioridades são aqui apresentadas em seqüência didática, porém na prática estas

etapas são simultâneas. Nos pacientes pediátricos as prioridades são as mesmas do paciente adulto.

A – Vias Aéreas com controle da Coluna Cervical:

O primeiro passo no exame primário é a avaliação das vias aéreas para garantir-se sua

permeabilidade. Durante a rápida avaliação deve-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas,

diagnosticar a presença de corpos estranhos e fraturas de face, mandíbula, traquéia, laringes e

demais condições que podem levar a obstrução.


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As manobras para assegurar a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com

proteção da coluna cervical. Para isto são recomendadas as manobras de “levantamento do queixo”

(Chin Lift) e de “anteriorização da mandíbula” (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande

cuidado com a movimentação excessiva da coluna cervical. Com base na história deve-se suspeitar

da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurológico isolado

não exclui lesão cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro.

Mesmo esta radiografia não exclui providenciar imobilização da coluna cervical com colar semi-

rígido. Caso seja necessária a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve

providenciar a imobilização manual, mantendo alinhada a cabeça e pescoço. O colar cervical deve

ser mantido até que se possa excluir lesão cervical.

Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nível de

consciência alterada ou em trauma fechado acima da clavícula, deve-se suspeitar da existência de

lesão cervical.

Ciladas: 1 – Corpo estranho

2 – Fraturas

3 – Lesão cervical

B – Respiração:

Para uma boa ventilação precisa-se, além da patência das vias aéreas, de uma adequada

troca de gases em nível alveolar. Uma boa ventilação está na dependência dos pulmões, parede

torácica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente.

O tórax deve ser exposto e inspecionado quanto a expansão, deformidades, ferimentos,

escape anormal de gás. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmões. A percussão pode

revelar presença de ar ou sangue no tórax.

As lesões que podem de imediato alterar a respiração são: pneumotórax hipertensivo,

tórax instável com contusão pulmonar e pneumotórax aberto. Lesões menos graves, hemotórax,

pneumotórax simples, fraturas de costelas e contusões pulmonares podem comprometer a

ventilação de forma mais leve.

Ciladas: 1 – Pneumotórax hipertensivo

2 – Tórax instável com contusão pulmonar

3 – Pneumotórax aberto


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C – Circulação com controle da hemorragia:

1 – Volume sangüíneo e débito cardíaco:

A hemorragia é a causa mais freqüente de óbito no período pós-trauma. Toda

hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário.

É necessária uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente traumatizado,

para isto lança-se mão de três elementos que fornecem informações preciosas em poucos

segundos: o nível de consciência, cor da pele e pulso.

Nível de Consciência:

Com a diminuição do volume sangüíneo há prejuízo da perfusão cerebral alterando o

nível de consciência, apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas

sangüíneas.

Cor da Pele:

Paciente com pele rósea na face e extremidades raramente terá hipovolemia. Ao

contrário de pele acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades.

Pulso:

Pulso central de fácil acesso (femural ou carotídeo) deve ser examinado de ambos os

lados. Pulso rápido e filiforme são normalmente sinais de hipovolemia. Pulso irregular representa

sinal de alerta cardíaco. Ausência de pulso sem manifestação local significa necessidade de ação

imediata de reanimação.

2 – Sangramento:

Hemorragias externas graves são identificadas e controladas no exame primário. O

melhor controle desta hemorragia faz-se com compressão manual. Os torniquetes não devem ser

utilizados por causarem lesão tecidual e isquemia distal.

Sangramentos no tórax, abdome, ao redor das fraturas podem ser responsáveis por

perdas sangüíneas importantes.

Ciladas: Hipovolemia devido a:

1 – Lesões abdominais e torácicas


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2 – Fraturas de fêmur e bacia

3 – Comprometimento arterial e venoso

D – Incapacidade – Avaliação Neurológica:

Maneira simples de avaliar o nível de consciência é o AVDI:

A – Alerta

V – Resposta a estímulos verbais

D – Resposta a estímulo doloroso

I – Inconsciente

A escala de Glasgow que é rápida e simples deve ser realizada, sendo a mais realizada,

pois não permite tecer prognósticos.

Ciladas: 1 – Trauma craniano

2 – Choque

3 – Alteração da consciência por álcool e drogas – este é diagnóstico de exclusão.

E – Exposição – Controle de Hipotermia:

Despir o paciente, de preferência cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando

cobertores. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso.

IV – Reanimação:

A – Vias Aéreas:

O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos são suficientes.

Se o paciente está inconsciente a utilização da Cânula de Guedel é mandatória. Se não

houver melhora, cabe avaliar a necessidade de intubação orotraqueal.

Entende-se por via aérea definitiva, a presença de um tubo alocado na traquéia com um

“cuff” insuflado, podendo a mesma ser obtida por via cirúrgica ou não.

O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias aéreas, que

tem problemas ventilatórios ou estão inconscientes, é a entubação endotraqueal, não se esquecendo

o controle da coluna vertebral.

Um dos sinais mais freqüentes de hipóxia é a agitação psico-motora, que impede a

intubação orotraqueal nos pacientes conscientes. Nestes casos deve-se usar a seqüência rápida de

intubação.


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Caso a entubação esteja contra indicada ou não acessível por dificuldades técnicas,

deve-se adotar uma via aérea cirúrgica.

B – Respiração / Ventilação / Oxigenação:

Para uma ventilação e oxigenação adequadas são necessárias condições adequadas de

troca gasosa. Onde pode ser necessário realizar drenagem torácica.

O pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompressão

torácica.

Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar.

Como adjuntos à abordagem das vias aéreas usa-se a oximetria de pulso, capnógrafo.

A gasometria arterial, também é de grande valor na monitorização dos padrões ventilatórios dos

pacientes.

C – Circulação:

Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias

periféricas de membros superiores. Uma vez puncionada, deve-se colher sangue para tipagem

sangüínea, prova cruzada, exames laboratoriais necessários e teste de gravidez em todas as

mulheres em idade fértil (reprodutiva).

Deve-se iniciar a administração vigorosa de líquidos e a melhor solução é o Ringer

Lactado. A infusão deve ser rápida em volume de até 2-3 litros.

O choque na maioria das vezes é hipovolêmico. Caso não haja resposta à infusão

rápida de Ringer Lactado, a administração de sangue pode ser necessário. O choque hipovolêmico

não deve ser tratado com vasopressores, esteróides ou bicarbonato de sódio.

Como prevenção da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos líquidos que serão

infundidos nos pacientes.

A monitorização eletrocardiográfica é mandatória. Arritmias taquicardias

inexplicáveis, fibrilação atrial, extrassístoles ventriculares podem representar contusão cardíaca.

Bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles deve-se pensar em hipóxia ou hipoperfusão.

D – Sondas Urinárias e Gástricas:

1 – Sondas Urinárias:


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Um bom indicador da volemia é o débito urinário. A sonda vesical está indicada em

todos os pacientes traumatizados, excetuando-se quando há suspeita de lesão uretral que deve ser

suspeitada quando há sangue no meato urinário, hematoma em períneo e próstata alta ao toque

retal.

2 – Sonda Gástrica:

Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distensão gástrica e os riscos de aspiração.

Em caso de suspeita de fratura da lâmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura

de face).

E – Monitorização:

A avaliação da melhora clínica do paciente deve ser quantificada através de parâmetros

fisiológicos como F.R., pulso, TA, gasometria arterial, temperatura e débito urinário.

A oximetria de pulso é método eficaz na monitorização. O oxímetro mede a saturação

da hemoglobina pelo oxigênio utilizando método colorimétrico, mas não mede a PaO2.

F – Necessidade de Transferência:

O médico que está atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou não de

transferência. Importante: o médico atendente deve se comunicar com o médico que irá receber o

paciente.

Não deve o médico que transfere ou o que recebe, delegar a qualquer pessoa os

procedimentos técnicos da transferência.

V – Radiografias:

Devem ser feitas de maneira racional para não prejudicar a reanimação do paciente.

Em pacientes com trauma multissistêmico deve-se utilizar 03 radiografias:

1 – Coluna Cervical

2 – Rx Tórax AP

3 – Pelve AP

Posteriormente, complementa-se com quantas radiografias forem necessárias.


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VI – Exame Secundário:

Só deve-se iniciar o exame secundário quando estiver completado o exame primário

(ABCDE), iniciado a reanimação e revisto o ABCDE.

O exame secundário é realizado no sentido cabeça ao dedo do pé. Neste exame deve

estar incluído a escala de Glasgow. O resumo do exame secundário é – “ tubos e dedos em todos

os orifícios”.

A – História:

Breve história com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados

para memorizar utilizamos a sigla AMPLA.

A – Alergia

M – Medicamentos de uso habitual

P – Passado médico

L – Líquidos e alimentos ingeridos

A – Ambiente relacionado ao trauma

O trauma é classificado em dois grupos – fechado e penetrante.

1 – Trauma fechado ou contuso – colisões, quedas, relacionados ao trabalho.

Nos acidentes automobilísticos informações sobre: uso de cinto de segurança,

deformação do volante, ejeção da vítima do veículo o que aumenta as lesões graves.

2 – Trauma penetrante – armas de fogo, arma branca, objetos perfurantes estão

aumentando. Informações sobre tipo de projétil, calibre, distância do disparo são dados

importantes.

3 – Queimaduras – isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante, a

presença de lesões por inalação são todos dados importantes para o tratamento destes pacientes.

B – Exame Físico:

1 – Cabeça – toda a cabeça e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir

lacerações, fraturas ou contusões.

Cuidado com os olhos, presença de lentes, lesões penetrantes, exame de acuidade

visual e tamanho da pupila deve ser realizado.


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2 – Face – os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem

riscos, desde que não estejam associados a obstrução de vias aéreas.

3 – Coluna Cervical – todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial

devem ser considerados como potenciais de lesão da coluna cervical, até que se possa excluir a

lesão após radiografias.

Devemos fazer exame de inspeção, palpação e ausculta do pescoço.

As carótidas devem ser palpadas e auscultadas. A presença de sopros e frêmitos

levantam suspeitas de lesão carotídeas.

Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em

suspeita de lesão cervical.

Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicação de exploração

cirúrgica.

4 – Tórax – a inspeção da face anterior e posterior é imprescindível para identificar

lesões como pneumotórax aberto, segmentos instáveis, contusões e hemorragias de parede

torácica. A palpação deve incluir clavícula, esterno e todas as costelas. A ausculta por vezes é

prejudicada pelos ruídos ambientais. Bulhas cardíacas abafadas e pressão de pulso diminuída

indicam tamponamento cardíaco que também é suspeitado, junto com pneumotórax hipertensivo,

quando há distensão das veias do pescoço.

5 – Abdome – o diagnóstico específico do órgão lesado não é tão importante,

quanto a identificação da lesão e a indicação de correção cirúrgica. O exame abdominal deve ser

repetido várias vezes, pois os achados abdominais podem mudar.

Paciente com hipotensão inexplicáveis, lesões neurológicas, alterações do sensório

por álcool e drogas com exame abdominal duvidoso, são candidatos a lavagem peritoneal.

6 – Períneo / Reto / Vagina – devem ser examinados a procura de contusões,

hematomas, lacerações e sangramento uretral.

O toque retal é parte importante do exame secundário, bem como nas mulheres o

toque vaginal é mandatório.


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7 – Sistema Músculo – Esquelético – inspeção para observar contusões e desvios.

À palpação pesquisar dor nos ossos e crepitação ajuda a identificar fraturas ocultas. Compressão

das cristas ilíacas anteriores e da sínfese púbica pode sugerir fratura pélvica.

Atentar fortemente para palpação de pulso periférico e síndrome compartimental.

8 – Sistema Nervoso – a aferição da escala de coma de Glasgow facilita a

identificação precoce das alterações no estado neurológico do paciente. Nos pacientes com lesões

neurológicas é necessário um parecer precoce do neurocirurgião.

VII – Reavaliação:

O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos não

passam despercebidos.

O alivio da dor é parte importante no manuseio do paciente. O uso de opiáceos

freqüentemente é necessário o que é um complicador dos exames subseqüentes.

A monitorização contínua dos sinais vitais e débito urinário é parte importante da

conduta. O débito urinário desejável no adulto é de 50 ml/h. Nas crianças com mais de 1 ano

devemos manter o débito urinário de 1 ml/Kg/h.

VIII – Evidências Forenses:

A equipe de atendimento deve preservar todas as evidências.

Os itens tais como: roupa, balas, facas, etc., devem ser guardados para a polícia. As

determinações laboratoriais de nível de álcool ou drogas é sumamente pertinente.

IX – Cuidados Definitivos:

Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinâmico, ou atingir o

mínimo de condições clínicas para sua transferência. A transferência do paciente deve ser para um

hospital que tenha condições e recursos para resolver suas necessidades.

O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar

continuidade a seu tratamento (centro cirúrgico).


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Resumo:

Realizar o exame primário e secundário.

Realizar os procedimentos necessários para estabilização do paciente.

Realizar a seqüência do ABCDE.

Transferência para tratamento definitivo.


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VIAS AÉREAS – VENTILAÇÃO

Objetivos:

Avaliar a permeabilidade da via aérea.

Demonstrar os procedimentos de estabilização da via aérea.

Definir via aérea definitiva.

Estabelecer a necessidade de entubação ou de via aérea cirúrgica.

Introdução:

Ao abordar um paciente traumatizado, o primeiro passo é verificar se faz-se necessário

viabilizar uma via aérea adequada, verificando-se em seguida os cuidados com a ventilação, para

que as trocas gasosas se façam, no mínimo necessário, para manter o paciente vivo.

Lembre-se sempre que “quem não respira, não vive”.

Não esqueça, ao atender o paciente, dos cuidados básicos necessários de proteção do

socorrista, como o uso de luvas e máscara.

Ao abordar o paciente, os cuidados com as vias aéreas e ventilação são:

1. Verificar se o paciente está com a via aérea pérvia e ventilando adequadamente.

2. Se há algum sinal de obstrução proceder à manobras de elevação do mento ou anteriorização

da mandíbula, procedendo se necessário à retirada de corpos estranhos ou aspiração de

secreções, não esquecendo dos cuidados de proteção da coluna cervical.

3. Se for necessário, nos casos que o paciente não consiga manter espontaneamente uma via

aérea ou ventilação adequadas, executar os procedimentos para abordagem da via aérea e

ventilação, que são:

A. Inserção de Cânula Orofaríngea (Cânula de Guedel).

B. Inserção de Cânula Nasofaríngea.

C. Ventilação sem Intubação.

D. Intubação Orotraqueal.

E. Intubação Nasotraqueal.

F. Instalação de Via Aérea Cirúrgica - Cricotiroidostomia por Punção,

Cricotiroidostomia Cirúrgica e Traqueostomia.


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Durante a avaliação das vias aéreas deve-se proceder a um rápido exame do paciente

chamado de Avaliação em 10 segundos.

Essa avaliação é realizada da seguinte forma: o médico se apresenta para o paciente,

pergunta pelo seu nome e o que ocorreu.

Caso o paciente tenha condições de responder a sua interpelação e prestar atenção a

suas perguntas significa que: via aérea encontra-se pervea, há o mínimo de reserva respiratória e

hemodinâmica para a resposta, e há o mínimo de nível de consciência.

Defini-se via aérea definitiva como sendo um tubo na traquéia com cuff insuflado,

conectado a um fonte de oxigênio. Essa via aérea definitiva pode ser: intubação orotraqueal,

intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia.

Em caso de necessidade de intubação, se o paciente encontra-se agitado e há

dificuldade para realizar a intubação, pode-se lançar mão de um procedimento chamada de

seqüência de intubação rápida.

Esse procedimento é realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg,

associado a um benzodiazepínico. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do

paciente, facilitando a intubação. Porém, é necessário que quem realizar o procedimento tenha

habilidade em realizar a cricotireoidostomia.

Descrição dos procedimentos para se manter uma via aérea patente:

Inserção de Cânula Orofaríngea:

1. Medir o tamanho da cânula adequada, que corresponde à distância que vai do centro da boca

até o ângulo da mandíbula.

2. Abrir a boca do paciente pela elevação do mento.

3. Inserir um abaixador de língua o mais posterior possível, com cuidado para não provocar

engasgo.

4. Inserir a cânula posteriormente, deslizando-a delicadamente sobre a língua, até que a aba da

cânula fique sobre os lábios do paciente. Após isto retirar o abaixador de língua.

5. Pode-se inserir a cânula sem abaixador, em adultos, preferencialmente nos casos em que não

haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato, introduzindo-se a cânula em

direção a este, girando em sentido posterior a 180º após a introdução, deslizando-a.

6. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e mascara.


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Inserção de Cânula Nasofaríngea

1. Examinar as fossas nasais para verificar se não há obstrução (pólipos, fraturas, hemorragias).

2. Selecionar a cânula de tamanho adequado.

3. Lubrificar a cânula com lubrificante hidrossolúvel ou água.

4. Colocar a ponta da cânula na narina e direcioná-la posteriormente e em direção à orelha.

5. Introduzir delicadamente a cânula pela narina até a hipofaringe com um discreto movimento de

rotação, até que a base fique apoiada na narina.

6. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e máscara.

Ventilação com Máscara Facial de Bolso

Esta técnica é utilizada com uma pessoa e a máscara deve possuir válvula unidirecional, para

não haver refluxo de secreções.

1. Conectar a fonte de oxigênio à máscara, com fluxo máximo possível.

2. Colocar a máscara na face do paciente, exercendo pressão com as duas mãos, para que não

haja escape de ar, utilizando as manobras de elevação do mento ou anteriorização da

mandíbula.

3. Insuflar pelo bocal, observando o movimento torácico o paciente.

4. Ventilar a cada 5 segundos.

Ventilação com Ambú e Máscara

Esta técnica é utilizada com duas pessoas.

1. Conectar o oxigênio ao ambú com fluxo máximo possível, conectando em seguida o ambú à

máscara.

2. Um socorrista coloca a máscara de maneira adequada, observando as manobras para

permeabilizar a via aérea.

3. O outro socorrista manipula o ambú com as duas mãos.

4. Verifica-se a eficiência da ventilação através do movimento torácico e ventila-se a cada 5

segundos.


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Intubação Orotraqueal no Adulto

1. Verificar se as manobras de ventilação são adequadas, a disponibilidade de um aspirador

funcionante, se o “cuff” da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscópio funciona

(conecta-se a lâmina no cabo e verifica-se se a luz acende).

2. Um assistente imobiliza o pescoço e a cabeça, sem hiperextender ou hiperfletir.

3. Segura-se o laringoscópio com a mão esquerda, introduzindo-o pelo ângulo direito da boca,

deslocando a língua com a lâmina para o lado esquerdo.

4. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais.

5. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquéia, sem aplicar pressão sobre os dentes ou

partes moles da boca.

6. Insuflar o “cuff’ até que haja uma vedação adequada (não hiperinsuflar).

7. Conferir a posição da sonda com ambu, visualizando a expansão torácica e ascultando em

seguida ambos os pulmões.

8. Se a intubação não for conseguida em alguns segundos, parar, ventilar e reiniciar o

procedimento.

9. Fixar adequadamente a sonda de modo que não haja risco de deslocamento, caso seja

necessário deslocar ou transportar o paciente.

10. Se estiverem disponíveis conectar o oxímetro de pulso e capnógrafo e povidenciar a

radiografia do tórax.

Intubação Nasotraqueal no Adulto

Este tipo de intubação está contra- indicada em pacientes com fraturas de base de crânio ou em

apnéia.

1. Verificar se a ventilação está adequada, o “cuff” e a imobilização do pescoço.

2. Se o paciente estiver consciente borrifar anestésico e vasoconstritor, se inconsciente borrifar

apenas vasoconstritor.

3. Lubrificar a sonda, introduzir delicadamente no nariz, direcionando-a inicialmente para cima e

depois posteriormente e para baixo até a nasofaringe, posicionando-a em seguida

posteriormente ao faringe.

4. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar, avançando a sonda até supostamente a

entrada da traquéia, onde o fluxo é mais perceptível. Perceber o momento da inspiração e neste


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introduzir a cânula na traquéia. Pode-se associar uma leve pressão sobre a cartilagem tireóide.

Insuflar o “cuff”.

5. Se não obtiver sucesso em alguns segundos, reiniciar o procedimento.

6. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponíveis conectar capnógrafo e oxímetro de pulso e

providenciar a radiografia do tórax.

Complicações das Intubações

1. Insucesso do procedimento ou intubação esofágica, levando a morte.

2. Intubação seletiva.

3. Aspiração de vômitos.

4. Pneumotórax.

5. Luxação ou fratura da mandíbula, lesão de partes moles ou arrancamento de dentes.

6. Laceração e/ou hemorragia de vias aéreas.

7. Agravamento de lesões cervicais.

8. Ruptura do “cuff”.

Observação: na criança executa-se somente intubação orotraqueal, observando-se os mesmos

cuidados e técnicas na intubação do adulto. Nas crianças menores, onde não houve ainda completo

desenvolvimento das cartilagens traqueais, utiliza-se cânulas sem “cuff”.

Cricotireoidostomia por Punção

1. Prepara um tubo de oxigênio com duas saídas ou intermediar um “Y” de plástico ou de vidro,

conectando a uma fonte de oxigênio.

2. Preparar um jelco 12 ou 14 para punção conectado a uma seringa de 5 ou 10cc.

3. Fazer assepsia da face anterior do pescoço, palpar a membrana cricotireóidea, estabilizar a

traquéia com o polegar e indicador de uma das mãos.

4. Puncionar na linha média, fazendo um ângulo de 45º com a pele caudalmente, aspirando à

medida que a agulha avança, até que se aspire ar.

5. Recuar a seringa com a agulha do jelco, introduzindo sua parte plástica (cateter), tomando

cuidado para não penetrar na parede posterior.


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6. Conectar a extensão de oxigênio ao cateter, ventilando intermitentemente na proporção de 1:4

segundos, fechando o orifício na extensão de oxigênio. Fixar imediatamente o cateter. Pode-se

manter a ventilação cerca de 30 a 45 minutos.

7. Observar a insuflação dos pulmões e ascultar o tórax.

Complicações:

1. Insucesso no procedimento.

2. Asfixia, aspiração.

3. Perfuração esofágica.

4. Hematoma.

5. Enfisema subcutâneo ou mediastinal.

Cricotoreoidostomia Cirúrgica

1. Fazer assepsia da face anterior do pescoço.

2. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquéia com os dedos médio e polegar da mão

esquerda.

3. Fazer uma incisão transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a incisão cuidadosamente

através dela.

4. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90º ou intriduzir uma pinça hemostática para abrir

a via aérea.

5. Introduzir uma cânula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o “cuff”.

Fixar a sonda.

6. Ventilar o paciente, observando a expansão torácica e ascultar os pulmões.

Complicações:

1. Insucesso no procedimento.

2. Aspiração de sangue.

3. Falso Trajeto.

4. Hemorragia.

5. Laceração do esôfago.

6. Laceração da traquéia.


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7. Lesão de cordas vocais.

8. Enfisema subcutâneo ou mediastinal.

Observação: a Traqueostomia é um procedimento cirúrgico complicado e de demorada execução,

sendo uma conduta de exceção, para médicos habilitados.

Resumo:.

Via aérea é a primeira prioridade no tratamento.

Estabilizar e manter a via aérea deve ser realizada imediatamente.

Realizar os meios de manter a via aérea, inclusive intubação.

Se necessário seqüência rápida de intubação.


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TRAUMA ABDOMINAL

Objetivos:

Revisar a anatomia do abdome.

Avaliar o trauma abdominal.

Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal.

Avaliar as indicações de laparotomia.

Introdução:

O advento da arma de fogo e o transito automobilístico elevaram o número de

pacientes politraumatizados exigindo, pela equipe de saúde, um amplo e eficaz atendimento do

paciente. Porém, a lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa freqüente de

morte evitável em trauma no tronco. Logo, qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em

tronco deve ser considerado como portador em potencial de lesão abdominal.

Anatomia do Abdome:

Externa:

Abdome Anterior: área delimitada superiormente pela linha transmamilar, inferiormente

pelos ligamentos inquinais e sínfise púbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores.

Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores, desde o 6º espaço

intercostal até as cristas ilíacas.

Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores, ponta das escapulas e cristas ilíacas.

Interna:

Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior, contendo a região tóraco-

abdominal com o diafragma, estômago baço, fígado e cólon transverso e inferior com o delgado e

sigmóide.

Cavidade Pélvica: contem reto, bexiga, vasos ilíacos e genitália interna

Espaço Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal, cava inferior, duodeno, pâncreas, rins,

ureteres, cólon ascendente e descendente. Lesões nesta área são de difícil diagnóstico e escapam

ao LPD.


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Mecanismo de Trauma:

Trauma Contuso:

Causados por impacto direto, levando a compressão ou esmagamento, podendo

ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Outro tipo de lesão são as causadas por

desaceleração com deslocamento desigual de orgãos +/- fixos, onde podem ocorrer lacerações dos

ligamentos de suporte (fígado e baço).

Trauma Penetrante:

Causam lesões por corte ou laceração, onde os projeteis de alta velocidade transferem

energia cinética às vísceras provocando efeito de cavitação temporária podendo causar lesões mais

graves.

Avaliação:

Diante de um trauma abdominal, há necessidade de se identificar se a causa da

hipotensão é abdominal. Em pacientes estáveis, a observação com reavaliações freqüentes ajudará

a determinar a provável lesão.

História:

Em trauma fechado é fundamental a obtenção de informações. Em acidentes

automobilísticos de como ocorreu, velocidade, condições do automóvel, estado do paciente ao ser

resgatado, tipo de colisão, uso de medidas de segurança.

No trauma penetrante, informações como tipo de arma, distância, número de facadas

ou tiros, a quantidade de sangue no local e as condições do doente no local são muito importantes.

Exame Físico:

Deve ser meticuloso e sistemático com registro de todos os dados.

Inspeção: ver todo o abdome anterior, posterior e períneo, observando a presença de

abrasões, ferimentos, contusões, corpos estranhos, evisceração.

Ausculta: pesquisar ruídos hidroáereos.

Percussão: pesquisar timpanismo, macicez ou dor.

Palpação: pesquisar irritação peritoneal.


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Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela exploração digital local do ferimento,

porém, em ferimentos acima do rebordo costal é contra-indicada a exploração devido ao risco de

pneumotórax.

Deve ainda ser testada a estabilidade pélvica na suspeita de fratura de bacia.

É tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliação do pênis, períneo

e reto. Deve-se pesquisar sangue no meato urinário, hematomas no períneo, sangue ou próstata

elevada ao toque retal, além de avaliar o tônus do esfíncter. Em mulheres, o toque vaginal é

importante para avaliação de ferimentos ou fraturas. A avaliação da região glútea deve ser

realizada pela possibilidade de lesão do reto em sua porção pélvica.

Sondagens:

Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnóstico e monitorização. A

sondagem gástrica tem a finalidade de descomprimir o estômago e remover seu conteúdo, além de

diminuir o risco de aspiração. Não esquecer que em suspeita de fratura de face é contra-indicada a

sondagem naso-gástrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gástrica.

O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a retenção urinária, bem como servir

de parâmetro de reposição volêmica adequada como índice de perfusão renal. Não esquecer de

avaliar pênis, períneo e reto antes da sondagem vesical.

Coleta de sangue e urina:

Deve ser solicitado laboratório e tipagem com prova cruzada e β -hcg nas mulheres. A

urina deve ser encaminhada para determinação de drogas e teste de gravidez.

Exames Complementares:

Radiológicos:

No trauma contuso a rotina radiológica (coluna cervical, tórax e bacia). Em pacientes

estáveis pode-se lançar mão do raio-x de abdome em pé e deitado.

No trauma penetrante, paciente instável, não há necessidade de raio-x. Em pacientes

estáveis, com lesões em transição tóraco-abdominal está indicado exames radiológicos de acordo

com a lesão possível.


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Exames contrastados são indicados em pacientes estáveis que necessitam de

elucidação diagnóstica, principalmente em suspeita de trauma do trato urinário.

Exames contrastados do trato digestivo são indicados na suspeita de lesão

retroperitoneal devido ser de difícil avaliação.

Lavado Peritoneal Diagnóstico:

Método invasivo, de rápida execução e sensibilidade de 98%. É indicado em:

modificação do estado de consciência, alterações da sensibilidade, lesão de estruturas adjacentes,

achados duvidosos no exame físico, previsão de longa perda de contato com o doente.

Sua contra-indicação absoluta está na vigência de indicação absoluta de laparotomia,

como no caso de trauma penetrante com evisceração. Como contra-indicações relativas estão:

obsidade mórbida, gestação, cirrose avançada, coagulopatia, cirurgia previa.

Ultrassonografia:

Exame que tem sensibilidade, especificidade e acuraria semelhante ao LPD. Fatores

que dificultam sua utilização são: a obesidade, enfisema subcutâneo, intervenções abdominais

prévias.

Entre as suas desvantagens estão o fato do ultrassom ser operador dependente. Entre as

suas vantagens estão o fato de ser um procedimento não invasivo, de baixo custo e que pode ser

realizado em vários momentos, além de visualizar retroperitonio.

Tomografia Computadorizada:

Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e de preferência normais.

Ajuda na avaliação de lesões em órgãos específicos, retroperitoneais e pélvicos, entre eles o

pâncreas.

Entre suas desvantagens está o fato de ser um exame demorado, o que obriga a ser

realizado em pacientes com o mínimo de estabilidade hemodinâmica, a necessidade de um técnico,

que nem sempre está de plantão. Entre sua vantagens está o fato de atingir órgãos retroperitoniais e

avaliação de trauma pancreático.


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Indicações de Laparotomia:

Evisceração.

Pneumoperitonio ao raio-x.

Instabilidade hemodinâmica.

LPD ou US fast positivos.

Peritonite.

Evidencia de lesão abdominal em exames complementares.

Resumo:

Trauma abdominal, a consulta com o cirurgião deve ser precoce.

No trauma fechado pode-se lançar mão do LPD, US e TC conforme necessidade.

Avaliar a necessidade de exames complementares.

Identificar as indicações de laparotomia.


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TRAUMA TORÁCICO

Objetivos:

Identificar as lesões com risco iminente de vida.

Identificar as lesões com potencial de risco de vida.

Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente.

Identificar a necessidade de toracotomia de urgência.

Introdução:

A rápida expansão no conhecimento dos efeitos fisiopatológicos da biocinética do

trauma, o avanço tecnológico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento

da técnica operatória, tornaram-se perfeitas combinações na abordagem terapêutica atual das

lesões torácicas.

Hoje, cerca de 25% das mortes por trauma, são de natureza torácica e três aspectos

clínicos são tidos como questões vitais: insuficiência respiratória, choque hipovolêmico e

tamponamento cardíaco. Assim, jamais poderia ser deixado de lado, este relevante capítulo da

traumatologia.

Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia, por isso, este tema tem

papel relevante na formação médica geral, principalmente àqueles que venham a trabalhar em

plantão de emergência.

Lesões com Risco Iminente de Vida:

Obstrução da Via Aérea:

Trauma na parte superior do tórax pode resultar em luxações ou em fratura-luxações

que podem levar a lesão da via aérea.

O reconhecimento da obstrução da via aérea deve ser realizada de maneira rápida

através de sinais como: estridor, modificação na qualidade da voz e sinais óbvios de trauma na

base do pescoço.

O tratamento deve ser instituído de imediato através do restabelecimento da via aérea,

seja desobstruindo-a, seja através da intubação do paciente. Dependendo da gravidade pode-se ate

partir para uma via aérea cirúrgica.


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Pneumotorax Hipertensivo:

Lesão que ocorre devido a entrada de ar para o espaço pleural sem a saída do mesmo

(sistema unidirecional). Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmão afetado e

desvio do mediastino, levando a uma diminuição do retorno venoso e comprimindo o pulmão

contra-lateral, levando ao quadro de insuficiência respiratória, que se não tratada de maneira

eficaz, pode levar a morte do paciente.

A causa mais freqüente de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com

pressão positiva quando de lesão em parênquima pulmonar não diagnosticado precocemente.

O diagnostico do pneumotórax hipertensivo é de caráter clínico e não radiológico.

Sinais e sintomas presentes são: insuficiência respiratória, enfisema subcutâneo, desvio de

traquéia, turgescência jugular, hipertimpanismo à percussão, murmúrio vesicular ausente a

ausculta torácica, hipotensão, taquicardia.

O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata

com inserção de um cateter calibroso a nível do 2º espaço intercostal na direção da linha

hemiclavicular do lado afetado. Após o alivio do pneumotórax pode-se proceder a drenagem

torácica e/ou radiografia.

Pneumotorax Aberto:

Trata-se de um ferimento na parede torácica que tenha, no mínimo, 2/3 do diâmetro da

traquéia. Essa lesão leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento, não

chegando oxigênio em quantidade suficiente ao lado são.

O tratamento do pneumotórax aberto deve ser iniciado com a oclusão do ferimento

com um curativo em C, ou seja, fechado em três pontas afim de que, durante a inspiração não haja

entrada de ar pelo ferimento, e durante a expiração, o ar presente no espaço pleural saia para o

meio ambiente.

Após esse procedimento realiza-se a drenagem torácica e em seguida o fechamento do

ferimento da parede torácica.


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Tórax Instável com Contusão Pulmonar:

Lesão que ocorre quando um segmento da parede torácica não tem continuidade óssea.

Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas, onde um segmento

do tórax fica “solto”, levando a respiração com movimento paradoxal.

Esta situação leva a restrição respiratória devido a dor provocada pelo trauma, que,

quando associado à contusão pulmonar, piora o quadro de hipoxia do paciente.

O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clínico, através do

movimento paradoxal. O tratamento inclui: analgesia, oxigenação suplementar e, se necessário,

intubação com ventilação positiva, além da drenagem torácica, se necessário.

A reposição volemica deve ser cuidadosa, pois a área de contusão pulmonar,

dependendo da extensão, pode levar a um quadro de edema agudo de pulmão.

Hemotorax Volumoso:

O hemotórax volumoso é uma entidade clínica que leva a um estado de choque

hipovolêmico, com todos os sinais e sintomas de choque. È definido quando a drenagem torácica

tem volume de 1.500 ml ou mais de sangue, ou quando há drenagem de sangue de 200 ml/h em

duas a quatro horas pós drenagem.

A causa mais freqüente do hemotórax volumoso é a lesão de grandes vasos.

Não há turgescência jugular e na ausculta o murmúrio vesicular está ausente, na

percussão há macicez.

O tratamento do hemotórax volumoso inicia-se com a drenagem torácica, reposição

volemica agressiva, o que pode inclui transfusão sangüínea. Nesta situação vale lembrar da

possibilidade de auto transfusão, já realizada em alguns serviços.

Nesses casos é obrigatória a avaliação do cirurgião para definir a necessidade de

toracotomia de urgência.

Tamponamento Cardiaco:

Entidade clínica geralmente resultante de ferimento penetrante no tórax com lesão do

miocárdio. Como o saco pericárdico é uma serosa de tecido inelástico, pequenas quantidades de

sangue entre o coração e o saco pericárdico levam a restrição da contratilidade miocárdica,

levando a diminuição do retorno venoso, diminuição do debito cardíaco e conseqüentemente sinais

e sintomas de choque hipovolêmico.Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA

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O diagnostico do tamponamento cardíaco é difícil. A tríade de Beck, caracterizada por

abafamento de bulhas, hipotensão arterial e turgescência jugular, é difícil de ser encontrada, muitas

vezes, só sendo suspeitada a lesão miocárdica, quando de ferimentos em precórdio.

Entre os meios de diagnostico pode-se lançar mão do ultrassom (ecocardiograma),

afim de se visualizar se há a presença de liquido em saco pericárdico.

Uma vez diagnosticado o tamponamento cardíaco, há a necessidade de tratamento

imediato, através da pericardiocentese. Para a realização da pericardiocentese é necessário a

monitorização cardíaca do paciente.

Deve-se consultar um cirurgião precocemente para que possa ser realizada a

toracotomia de urgência.

Toracotomia na Sala de Urgência:

Procedimento realizado na sala de urgência, onde, um cirurgião experiente, realiza

uma toracotomia, acessa o tórax e clampeia a aorta, abre o saco pericárdico e realiza massagem

cardíaca direta. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente, onde

mesmo assim o índice de insucesso é alto, ficando seu uso extremamente restrito.

Lesões Torácicas com Potencial de Risco de Vida:

Trata-se de lesões torácicas que podem ser identificadas no exame primário,

podendo ser tratadas no exame primário, ou após realização de radiografias para sua

confirmação ou durante o exame secundário. Porém, são lesões que se não diagnosticadas e

tratadas podem levar a risco iminente de vida. São elas:

1. Pneumotorax simples: cujo o diagnóstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento

realizado a qualquer momento do atendimento do paciente, porém se não tratado, pode evoluir

par pneumotórax hipertensivo.

2. Hemotorax: onde a causa mais comum é a laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal.

Seu diagnostico é confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torácica.

3. Contusão Pulmonar: lesão de padrão pneumônico ao raio-x, que deve ser monitorizada através

de radiografias.


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4. Lesão de árvore traqueo-bronquica: incomum, porém fatal, se não suspeitada. Chama a

atenção quando da drenagem torácica, há escape de ar persistente e sem melhora clínica ou

radiológica do pneumotórax, podendo ser necessário um segundo dreno torácico até a

avaliação do cirurgião.

5. Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de tórax há alargamento do mediastino. Lesão

que deve ter alto índice de suspeição, consulta com cirurgião precoce e tomografia helicoidal

do tórax.

6. Hérnia diafragmática: ocorre quando da rutura do diafragma. Em casos duvidosos pode lançar

mão de contraste ou sonda gástrica com radiografia posterior para confirmação da lesão.

7. Ferimento transfixante do mediastino: lesão com grande potencial de risco de vida.

Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torácica bilateral, tomografia do tórax e

consulta precoce com o cirurgião.

Resumo:

Identificar lesões com risco de vida.

Realizar os procedimentos de estabilização do paciente.

Identificar lesões com potencial de risco de vida.

Realizar as radiografias necessárias.


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CHOQUE

Objetivos:

Definir o estado de choque.

Reconhecer um paciente em estado de choque.

Instituir o tratamento do choque.

Diferenciar os demais tipos de choque.

Introdução:

Durante o atendimento de um paciente traumatizado, tem-se por obrigação reconhecer

a presença da síndrome clínica do choque.

O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica com presença de perfusão orgânica

e de oxigenação tecidual inadequada.

Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatório, que resulta em

perfusão orgânica e tecidual inadequadas, também se transforma em instrumento operacional para

o diagnóstico e tratamento. Sendo importante identificar a provável causa do choque.

Nos pacientes traumatizados está diretamente relacionado com o mecanismo de lesão.

A grande maioria dos pacientes está em hipovolemia, mas o choque cardiogênico ou o

pneumotórax hipertensivo podem ser a causa, e devem ser considerados nos pacientes com trauma

torácico.

O choque neurogênico resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da

medula; esse tipo de choque não resulta de trauma de crânio isolado.

As vítimas de lesão de medula podem apresentar inicialmente choque por

vasodilatação e hipovolemia relativa.

O choque séptico nos pacientes traumatizados só ocorre quando existe contaminação

por conteúdo séptico e também tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento.

O médico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e

iniciar simultaneamente o tratamento. A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente

traumatizado.


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Fisiologia Cardiáca:

Existem três componentes da fisiologia cardíaca importante para a compreensão do

choque: Pré-carga, Bomba, Pós-carga.

A pré-carga está representada pela capacitância venosa, pelo estado da volemia e pela

diferença entre a pressão venosa sistêmica média e pela pressão do átrio direito.

A bomba está representada pela contratilidade miocárdica para manter o sistema em

atividade.

A pós-carga é a resistência vascular sistêmica (periférica)

As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismos

de compensação e dependem de progressiva vasoconstrição cutânea, muscular e visceral para

preservar o fluxo para os rins, coração e cérebro. Na maioria das vezes a taquicardia representa o

mais precoce sinal circulatório mensurável no choque, como resposta compensatória para

preservar o débito cardíaco. A liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência

vascular periférica. Outros hormônios com propriedades vasoativas também são liberados

(histamina, bradicinina, betaendorfinas). Os mecanismos de compensação têm ação por período

limitado, atuando mais ativamente na fase inicial do choque.

O tratamento inicial do choque é dirigido no sentido de restabelecer a perfusão

orgânica e celular com sangue adequadamente oxigenado. No choque hemorrágico significa

aumentar a pré-carga ou restabelecer o volume sangüíneo adequado, mais do que restabelecer a

pressão arterial ou a freqüência cardíaca do paciente. Os vasopressores estão contra-indicados no

tratamento inicial do choque hemorrágico. A presença de choque num paciente traumatizado exige

a participação imediata de um cirurgião qualificado.

Avaliação Inicial:

O colapso circulatório estabelecido caracterizado por perfusão inadequada da pele, dos

rins e do sistema nervoso central, é facilmente reconhecido. Após avaliação e tratamento das vias

aéreas e respiração, é fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias para

identificar precocemente o choque. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador de

choque, resultará no reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos

compensatórios mantém a pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia. Tem-se que dirigir a

atenção para a freqüência cardíaca, freqüência respiratória, perfusão cutânea e a pressão de pulso


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(diferença entre as pressões diastólica e sistólica). Consequentemente, todo paciente traumatizado

que está frio e taquicárdico está em choque.

Considera-se taquicardia uma freqüência superior a 160 na infância, e 140 na criança

pré-escolar, 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. Os pacientes mais velhos podem não

exibir taquicardia, devido a limitação da resposta cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou à

utilização de medicamentos do tipo propranolol. A redução da pressão de pulso sugere perda

sangüínea significativa e ativação dos mecanismos compensatórios.

Etiologia:

Choque Hemorrágico:

A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma, além do mais, a maioria

dos estados de choque não hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição

volêmica. Portanto, uma vez identificado o estado de choque, o tratamento é iniciado como se o

paciente estivesse hipovolêmico. Entretanto, assim que o tratamento é instituído, é importante

identificar o pequeno número de pacientes em que o choque é causado por outra etiologia, e o

grupo maior no qual um fator secundário complica o choque hipovolêmico/hemorrágico. Isso é

verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma, quando o choque cardiogênico e o

pneumotórax hipertensivo são causas potenciais de choque. A suspeita e a observação cuidadosa

da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao médico reconhecer e tratar

todas as formas de choque.

Choque não-hemorrágico:

Choque Cardiogênico:

A disfunção miocárdica pode ocorrer por contusão miocárdica, tamponamento

cardíaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente por infarto agudo do miocárdio associado ao

trauma. A contusão miocárdica não é incomum no trauma fechado do tórax com desaceleração

brusca. Todo paciente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração eletrocardiográfica

contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos de lesão. Os níveis de

CPK e os isótopos específicos raramente têm algum valor no diagnóstico ou tratamento do

paciente na sala de emergência. O ultra-som pode ser utilizado no diagnóstico de tamponamento

ou de ruptura valvular, mas freqüentemente não é prático ou acessível de imediato no serviço de


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emergência. A contusão miocárdica pode constituir-se uma indicação para monitorização precoce

da pressão venosa central durante a reposição volêmica.

O tamponamento cardíaco é mais comum no ferimento penetrante de tórax. Ocorre

raramente no trauma fechado. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoço dilatadas e

ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica sugerem tamponamento

cardíaco. O pneumotórax hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco. A inserção correta

de uma agulha alivia temporariamente essas duas condições que ameaçam a vida.

Pneumotórax Hipertensivo:

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que

permite a entrada de ar no espaço pleural, mas não ocorre sua saída. A pressão intrapleural

aumenta progressivamente, causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino para o lado

oposto com subsequente diminuição do retorno venoso e redução do débito cardíaco. O

pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica e requer diagnóstico e

tratamentos imediatos. A presença de enfisema subcutâneo, a ausência de murmúrio vesicular, o

som hiper-timpânico à percussão, o desvio da traquéia e a insuficiência respiratória aguda fazem o

diagnóstico e autorizam a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica.

Choque Neurogênico:

Lesões cranianas isoladas não causam choque. A presença de choque num paciente

com trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma lesão

medular pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático, que acentua o efeito

fisiopatológico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatológico da denervação

simpática. O quadro clássico do choque neurogênico caracteriza-se por apresentar hipotensão sem

taquicardia e sem vasoconstrição cutânea. Pulso fino não é visto no choque neurogênico Os

pacientes portadores de trauma medular freqüentemente têm trauma concomitante no tronco. O

paciente com suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se estivesse

hipovolêmico.

O insucesso no restabelecimento da perfusão ou da pressão com a reposição volêmica

podem indicar a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. A monitoração da

pressão venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema.


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Choque Séptico:

Choque por infecção imediatamente após o trauma é incomum. Esse problema pode

ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorar várias horas. O choque séptico

ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação

peritonial por conteúdo intestinal. Os pacientes sépticos que estão hipovolêmicos são de difícil

diferenciação daqueles em choque hipovolêmico (taquicardia, vasoconstrição cutânea, diminuição

do débito urinário, diminuição da pressão sistólica e pulso fino). Pacientes sépticos com volume

normal tem discreta taquicardia, pele rósea e quente, pressão sistólica próxima do normal e pulso

cheio.

Choque Hemorrágico no Paciente Traumatizado:

A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. As respostas

circulatórias iniciais à perda de sangue são compensatórias. É o caso de progressiva vaso

constrição cutânea, muscular e visceral, para preservar o fluxo sangüíneo dos rins, coração e

cérebro. A taquicardia é o sinal circulatório mensurável mais precocemente.

A perfusão e oxigenação inadequadas das células promovem um mecanismo

compensatório que é o metabolismo anaeróbio, que resulta na produção de ácido láctico e acidose

metabólica. No choque prolongado, a parede da célula perde a capacidade de manter os gradientes

elétricos, ocorrendo edema celular, levando à lesão e à morte da célula e consequentemente ao

edema tecidual, agravando o impacto global da perda sangüínea e da hipoperfusão preexistente. A

administração de soluções eletrolíticas isotônicas ajuda a combater esse processo.

Reposição de Volume:

A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue. O volume sangüíneo de

um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. No paciente

com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. Nas crianças o volume

sangüíneo é de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg).


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Classificação das Hemorragias:

CLASSE I – Exemplificada pela condição de doador de sangue

CLASSE II – Representada pelo choque não complicado, mas no qual a reposição de

cristalóide se faz necessária.

CLASSE III – É um quadro mais complicado no qual é necessária a reposição de, no

mínimo, cristalóides e possivelmente sangue.

CLASSE IV – É um evento pré-terminal e, necessita de medidas urgentes para evitar a

morte do paciente.

Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiológica do paciente, e

que podem alterar profundamente a dinâmica vascular clássica que são:- idade do paciente,

gravidade do trauma, intervalo de tempo entre a lesão e o início do tratamento, reposição volêmica

pré-hospitalar.

É perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificação

fisiológica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. A reposição volêmica agressiva deve ser

iniciada precocemente, tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda

sangüínea, sempre que possível antes que a pressão arterial se reduza ou não possa ser medida.

Hemorragia Classe I: (Perda até 15% volemia)

Os sintomas clínicos apresentados são mínimos, pode ocorrer discreta taquicardia, não

ocorre alteração na pressão arterial, na pressão de pulso ou na freqüência respiratória. Em

pacientes saudáveis essa perda volêmica não exige reposição. O reenchimento capilar e outros

mecanismos compensatórios restabelecem o volume circulatório em 24 horas.

Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia)

No homem de 70 kg, essa porcentagem representa de 750 a 1.500 ml de sangue. Os

sintomas clínicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min), taquipnéia e diminuição da

pressão ou amplitude de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica), que está relacionado

com o aumento do componente diastólico que é devida a elevação das catecolaminas que

produzem elevação da resistência periférica. Como a pressão sistólica muda pouco no início do

choque hemorrágico, é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a pressão sistólica. Pode

ocorrer alterações sutis a nível do sistema nervoso central ( ansiedade, a qual pode ser expressa por

medo ou hostilidade). A diurese está pouco afetada (débito urinário de 20 a 30 ml/h). A maioria


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desses pacientes acaba necessitando de transfusão sangüínea, mas pode ser estabilizado

inicialmente com a reposição de outros tipos de fluídos.

Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia)

Existe uma perda de volume aproximado de 2.000 ml no adulto podendo ser

devastador. Os pacientes apresentam perfusão inadequada, com presença de taquicardia

significativa, taquipnéia, alterações significativas do estado mental e queda da pressão sistólica.

Estes pacientes quase sempre requerem transfusão, é importante lembrar que esses sintomas

podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros líquidos. A

decisão de transfusão é baseada na resposta do doente à reposição líquida inicial e no estado de

perfusão e da oxigenação tecidual.

Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia)

Esta perda volêmica constitui uma ameaça imediata à vida. Os sintomas incluem

taquicardia acentuada, diminuição significativa da pressão sistólica e da pressão de pulso (ou

pressão diastólica não mensurável). O débito urinário é desprezível e o nível de consciência está

notadamente deprimido, a pele está pálida e fria. Os pacientes exigem transfusão rápida e

intervenção cirúrgica imediata. As perdas volêmicas superiores a 50% determinam inconsciência,

ausência de pulso e de pressão.

Alterações Hidroeletrolíticas Secundarias a lesão de partes moles:

Lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico de

duas maneiras. A primeira é a perda de sangue no local da lesão, principalmente nos casos de

extensas fraturas. Vários litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitônio

associado a fratura pélvica.

O segundo fator que deve ser considerado é o edema que obrigatoriamente ocorre nas

partes moles traumatizadas, que está relacionada à extensão das partes moles lesadas e consiste de

líquido extracelular. Sendo o plasma parte do líquido extracelular, essas alterações têm um

impacto significativo no volume circulatório. De modo geral a redução do volume plasmático

corresponde a 25% do volume de líquido translocado.


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Diagnóstico e Tratamento:

Abordagem Inicial do Choque Hemorrágico:

Exame Físico:

Nas situações de emergência o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados em

rápida sucessão, logo o exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que

ameaçam a vida e inclui a avaliação do ABC. Os sinais vitais, o débito urinário e o nível de

consciência são medidas importantes, assim que as condições do doente permitirem é realizado um

exame mais pormenorizado.

Vias aéreas e respiração:

Estabelecimento de uma via aérea pérvia, para permitir ventilação e oxigenação

adequadas, é a prioridade número um. Fornecimento suplementar de oxigênio através de sistema

com máscara e reservatório é usado para manter os níveis de pressão parcial de oxigênio arterial

entre 80 e 100 mmHg.

Circulação:

Controlar a hemorragia externa, estabelecer acesso venoso adequado, avaliar perfusão

tecidual.

O restabelecimento da perfusão tecidual determina a quantidade de reposição líquida

necessária.

Exame Neurológico:

Um breve exame neurológico dever ser realizado para determinar o nível de

consciência, a movimentação ocular e a resposta da pupila, a função motora e a sensibilidade.

Esses dados são úteis na avaliação da perfusão cerebral, no acompanhamento da evolução de

distúrbios neurológicos e na avaliação da futura recuperação.

Exposição:

Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação, o paciente deve ser

completamente despido e cuidadosamente examinado, como parte da pesquisa de lesões

associadas. Ao despir o doente é essencial a prevenção de hipotermia iatrogênica.


39


Dilatação Gástrica:

A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa de hipotensão

inexplicada. Essa entidade torna o choque de difícil tratamento e, no paciente inconsciente,

acarreta um significativo risco de aspiração – complicação potencialmente fatal. A sonda deve ser

bem posicionada, e conectada a um sistema de aspiração para funcionar adequadamente.

Sonda Urinária:

A descompressão vesical permite avaliar presença de hematúria e também realizar

monitoração da perfusão renal, através do débito urinário. Sangue no meato uretral, hematoma de

períneo ou próstata não palpável no homem são contra indicações à inserção de sonda trans-

uretral.

Acesso Vascular:

O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. A melhor forma é através da

colocação de dois catéteres intravenosos periféricos (calibre mínimo #16 “gauge”) antes de se

considerar qualquer possibilidade de inserção de uma via central. A Lei de Poiseuille estabelece

que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu

cumprimento. Portanto, para infusão volêmica grande e rápida devemos usar catéteres

intravenosos periféricos curtos e calibrosos.

Os locais mais adequados para acesso venoso periférico em um adulto são:

a) Acesso percutâneo, periférico em veia do braço ou antebraço.

b) Dissecção de veia superficial do braço ou veia safena.

Quando circunstâncias impedirem o uso de veias periféricas, o acesso venoso central

estará indicado, utilizando catéteres calibrosos, introduzidos pela técnica de Seldinger.

Em crianças menores de 6 anos, antes de proceder o acesso venoso central, deve ser

tentada a punção intra-óssea.

Após conseguir o acesso venoso, colhemos amostras de sangue para exames

laboratoriais, que incluem tipagem sangüínea e prova cruzada, estudos toxicológicos, e teste de

gravides em todas as mulheres em idade fértil. Pode-se determinar os valores dos gases arteriais

pela gasometria.


40


Quando realiza-se a inserção de cateter na subclávia ou jugular interna, deve-se

solicitar uma radiografia de tórax para documentar o posição do cateter e avaliar a presença de

pneumotórax.

Reposição Volêmica Inicial:

Na reanimação inicial utiliza-se soluções eletrolíticas isotônicas para promover a

expansão intravascular transitória e contribuir para estabilização do volume vascular. A Solução

de Ringer lactato é as escolha inicial. A solução salina fisiológica é a segunda escolha.

O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. A dose

habitual é de um a dois litros no adulto, e de 20 ml/Kg em crianças.

O volume total de líquidos e de sangue necessário para reanimação é difícil de ser

previsto pelo exame inicial do doente. Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado

de cristalóide a ser reposto de imediato é a reposição de cada ml de sangue perdido pôr três ml de

solução cristalóide, permitindo assim a restauração do volume plasmático perdido para os espaços

intersticial e intracelular. O mais importante é avaliar a resposta a reposição inicial e o

comportamento da perfusão orgânica e da oxigenação.

Avaliação da reposição volêmica e da perfusão orgânica:

Generalidades:

A normalização da pressão sangüínea, da pressão e da freqüência do pulso são sinais

favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo. Entretanto, não fornecem

informações a respeito da perfusão orgânica. A melhora da pressão venosa central e da circulação

cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão, mas são difíceis de quantificar.

O débito urinário pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfusão é

razoavelmente confiável (se não usar diuréticos). Por essa razão, o débito urinário é um dos

principais índices de recuperação e de resposta por parte do paciente. Mudanças na pressão venosa

central podem fornecer informações adicionais importantes, justificando o risco de punção venosa

central nos casos complexos. A medida das funções das câmaras cardíacas esquerdas (obtidas com

cateter de Swan-Ganz) está raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no serviço

de emergência.


41


Débito Urinário:

Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. A reposição adequada de volume deve

restabelecer o débito urinário no paciente adulto em 50 ml/hora. Para pacientes pediátricos o

débito urinário adequado é de 1 ml/Kg/h, e para as crianças menores de um ano de idade devem

ser mantidos 2 ml/Kg/h.

A incapacidade de manter o débito urinário sugere reanimação inadequada. Nesta

situação, torna-se necessária uma reposição volêmica adicional e, devem-se tomar ulteriores

medidas diagnósticas.

Equilíbrio ácido-básico:

Pacientes com choque hipovolêmico precoce tem alcalose respiratória devido a

taquipnéia. A alcalose respiratória dá lugar à acidose metabólica leve nas fases precoces do choque

e não necessita de tratamento. A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é

prolongado ou profundo.

A acidose metabólica decorre do metabolismo anaeróbio, devido à perfusão tecidual

inadequada, e a sua persistência reflete habitualmente a reposição volêmica inadequada. A acidose

persistente, em paciente normotérmico em choque, deve ser tratada com aumento da infusão

líquida e não por bicarbonato de sódio intravenoso, exceto se o pH estiver abaixo de 7,2.

Decisões baseadas na resposta do doente a reposição volêmica:

A resposta do doente à reposição volêmica inicial é a chave para determinar a

terapêutica subsequente. Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial podemos

identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada, e aqueles com

sangramento persistente. Além do que, tal observação limita a probabilidade de transfusão

excessiva ou desnecessária naqueles pacientes nos quais o estado circulatório inicial não refletia a

perda real de sangue. É importante distinguir o paciente que está “hemodinamicamente estável”

daquele que está “hemodinamicamente normal”. O doente hemodinamicamente estável pode

apresentar taquicardia, taquipnéia e oligúria persistentes que claramente demonstram estar ele

hipoperfundido e insuficientemente expandido. Em contraste, o doente hemodinamicamente

normal é aquele que não exibe nenhum sinal de perfusão tecidual inadequada. O padrão de

resposta pode ser dividido em três categorias:


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Resposta rápida à reposição volêmica inicial:

Pequeno grupo de doentes responde rapidamente à reposição volêmica inicial rápida,

“em bolo”, e permanece estável e hemodinamicamente normal quando a reposição inicial é

completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção. Esses pacientes

tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). Para esse pequeno grupo de pacientes

não está indicado administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. Sangue tipado

e com prova cruzada deve ser mantido disponível. Durante a avaliação e o tratamento iniciais, é

necessária uma opinião cirúrgica.

Resposta transitória à reposição volêmica inicial:

A maioria dos doentes responde à reposição inicial rápida, “em bolo”. Entretanto, em

alguns pacientes, a medida que se reduz a velocidade de infusão, a perfusão periférica piora,

indicando que o estado circulatório está deteriorando, o que significa sangramento persistente ou

reanimação inadequada. A maioria desses doentes teve perda sangüínea inicial estimada entre 20 a

40% do volume sangüíneo. Nestas condições estão indicados a administração contínua de líquidos

e o início de transfusão sangüínea. A resposta à administração de sangue pode identificar os

pacientes que estão sangrando e necessitam de rápida intervenção cirúrgica.

Resposta mínima ou ausente à reposição volêmica inicial:

Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena, porém, significativa, de pacientes

traumatizados. A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a

necessidade de intervenção cirúrgica para controlar uma grande hemorragia. Em casos raros, uma

resposta inadequada pode ser devida à falência de bomba, resultante de contusão miocárdica ou de

tamponamento cardíaco. O diagnóstico de choque não hemorrágico deve ser lembrado nesse grupo

de pacientes. A monitorização da pressão venosa central ajuda a diferenciar as várias etiologias do

choque.

Reposição de sangue:

A decisão de iniciar a transfusão baseia-se na resposta do paciente de acordo com o

que foi descrito.


43


A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangüíneos (papa de

hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas).

A reposição volêmica, em si, pode ser obtida com cristalóides, com a vantagem

adicional de contribuir para a restituição dos volumes intersticial e intracelular.

O objetivo da transfusão sangüínea é restabelecer a capacidade de transporte de

oxigênio do volume intravascular.

Quando não está disponível sangue tipo específico, está indicado o uso de papa de

hemácias tipo O, para pacientes com hemorragia exsanguinante.

Para as perdas sangüíneas que ameaçam a vida, o uso de sangue tipo especifico, sem

provas cruzadas, é preferível ao uso de sangue tipo O. Para prevenir sensibilizações e futuras

complicações, prefere-se o uso de glóbulos Rh negativos, particularmente em mulheres em idade

fértil.

Na fase de reanimação de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a

hipotermia iatrogênica, sendo a maneira mais eficiente e fácil prevenir a hipotermia é transfundir o

volume maciço de cristalóide aquecido a 39 graus centígrados. O sangue, plasma e soluções

contendo glicose não podem ser aquecidos em forno de microondas.

Autotransfusão:

A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada em qualquer hemotórax

volumoso, utilizando-se tubos de drenagem de tórax que permitam a coleta estéril, a

anticoagulação feita com solução de citrato de sódio (contraditório) e não de heparina para

proporcionar a retransfusão do sangue drenado.

Também existem equipamentos para a coleta, lavagem e retransfusão do sangue

perdido durante procedimentos cirúrgicos. A contaminação bacteriana pode limitar a utilização

desses mecanismos durante vários procedimentos.

A maioria dos pacientes que recebem transfusão de sangue não necessita reposição de

cálcio.

Complicações:

Hiperhidratação e monitorização da PVC:


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O objetivo do tratamento do choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação

tecidual, avaliadas pela normalização do débito urinário, da função do sistema nervoso central, da

cor da pele e pelo retorno do pulso e da pressão arterial normal.

A monitoração da pressão venosa central PVC é um procedimento relativamente

simples, e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do coração em aceitar carga líquida,

auxiliando na avaliação da reposição volêmica.

Uma diminuição da PVC sugere perda volêmica continua e implica na necessidade de

reposição hidroeletrolítica ou sangüínea adicional.

Uma elevação abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposição volêmica foi

completada, que está muito rápida, ou que a função cardíaca está comprometida.

O cateter de PVC não é uma via adequada de reposição volêmica inicial. Devendo ser

inseridos preferencialmente em caráter eletivo do que em caráter de emergência.

Elevações pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de

hipertransfusão, por disfunção cardíaca, por tamponamento cardíaco ou por elevação da pressão

intratorácica por pneumotórax. Um cateter mal posicionado pode resultar em valores

erroneamente elevados da PVC.

O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. O

posicionamento ideal da ponta do cateter é na cava superior, próximo ao átrio direito.

Os acessos venosos centrais não são isentos de complicações. Pode ocorrer infecção,

lesão vascular, embolia, trombose, pneumotórax.

Reconhecimento de outros problemas:

Quando o doente não responde ao tratamento, considere a possibilidade de haver

problemas ventilatórios, na criança, perda volêmica não reconhecida, no adulto, distensão gástrica

aguda, tamponamento cardíaco, infarto agudo do miocárdio, acidose diabética, hipoadrenalismo e

choque neurogênico. A reavaliação constante, especialmente quando os pacientes fogem ao padrão

esperado, é a chave do reconhecimento o mais precoce possível desses problemas.


45


Resumo:

Choque hemorrágico principal causa de choque no paciente traumatizado.

Reconhecimento precoce do estado de choque.

Tratamento baseado na reposição volêmica agressiva.

Não havendo resposta a reposição volêmica, pesquisar outras causas.

A resposta do paciente à reposição volêmica inicial define o tratamento.


46


ACESSO VENOSO

Objetivos:

Descrever as técnicas de acesso venoso periférico.

Descrever as técnicas de acesso venoso profundo.

Introdução:

A venopuncão é um dos procedimentos mais importantes durante a assistência ao

paciente vítima de choque ou qualquer ocorrência que requeira reposição rápida de líquido.

A venopunção é necessária para:

1. Obtenção de amostras de sangue para exames laboratoriais.

2. Para administração de drogas injetáveis via intravenosa.

3. Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorização da pressão

venosa central e alterações da bioquímica sangüínea.

4. Para transfusões sangüíneas e para administrações de emergência de drogas durante

cirurgias ou na unidade de terapia intensiva.

5. Para manutenção rotineira de fluidos e eletrólitos.

6. Para alimentação artificial de nutrientes por via intravenosa, quando a via oral não

for viável.

A infusão intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administração

para tratamento de líquidos e eletrolíticos. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da

manipulação e ao desenvolvimento de técnicas altamente sofisticadas para sua realização.

Cateterismo Venoso Periférico:

Escolha do local do cateterismo:

a- Condições das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas, retas, endurecidas pela

idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior, ferimento ou inflamação devido a recente


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venopunção. Uma veia não usada, facilmente visível que esteja relativamente reta é

geralmente preferida.

b- Durante a manipulação: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos é

mais importante durante as infusões prolongadas. Consequentemente uma veia transversal

numa junta não é ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar

rigidez dolorosa ao paciente, devido a necessidade de imobilizar a junta. Por outro lado, a

fossa anticubital é mais conveniente durante uma emergência, pois as veias nesta área são

em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato.

c- Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertônico ou

qualquer outro contendo elementos químicos ou drogas que sejam altamente irritantes para

as veias, o tamanho da veia para o tratamento com a venopunção torna-se importante.

Técnicas do Cateterismo Periférico:

a- Escolha do dispositivo apropriado (Agulha, Jelco, Scalp, etc...).

b- Posicionar o paciente de forma confortável.

c- Escolha do local disponível mais apropriado.

d- Garrotear acima do local escolhido para punção com o objetivo de distender os

vasos para melhor visualização.

e- Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodão umedecidas em álcool.

f- Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de não transfixar o vaso,

posicionando o bisel da agulha voltado para cima.

g- Aspirar o catéter certificando-se de que o acesso esta funcionando.

h- Retirar o garrote e proceder com a medicação.

Vasos Periféricos de Escolha:

a. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mão.

b. Veias dos MMSS (veia basílica, veia cefálica, veia mediana, veia cubital mediana,

veia cefálica antebraqueal, veia basílica antebraqueal mediana).

c. Veias do MMII: Geralmente não são indicadas.

Punção da Veia Sub-Clavia:


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A veia subclávia repousa logo abaixo da veia superior da clavícula em seu terço

mediano logo acima da pleura. Posteriormente é separado da artéria subclávia pelo músculo

escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente, paralelo aos dois vasos.

A veia subclávia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavícula no

triângulo prontamente palpável, onde estes dois ossos anteriormente se encontram e, neste ponto,

assume o curso de certa forma arqueado, cuja elevação esta na direção geral da cartilagem

cricóide.

Técnica Para Punção da V.S.C:

a. Colocar o paciente em posição de Trendelemburg com uma inclinação de 15 graus

aproximadamente, para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. A cabeça do

paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de punção somente depois que a

coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas lesões.

b. Limpar bem a pele ao redor do local de punção e colocar campos. Luvas estéreis

devem ser utilizadas na realização deste procedimento.

c. Se o paciente estiver acordado, usar um anestésico local na área da punção.

d. Introduzir uma agulha de grande calibre, encaixada a uma seringa de 10 ml com 0,5

a 1 ml de solução salina, 1 cm abaixo da junção do terço médio da clavícula.

e. Após puncionar a pele, e com o bisel da agulha voltada para cima, expulsar o

fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha.

f. A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal.

g. Dirigir a agulha medialmente, em direção levemente cranial, para trás da clavícula e

em direção Ao ângulo póstero-superior da extremidade esternal da clavícula.

h. Introduzir a agulha levemente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo

da seringa.

i. Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa, girar o bisel da agulha

caudalmente, remover a seringa, e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa.

j. Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada (a ponta do

catéter deve estar acima do átrio direito para a administração do líquido).

k. Remover a agulha e conectar o equipo de soro.

l. Fixar o catéter com fio de sutura, cobrir a área com curativo.


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m. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e

um possível pneumotórax.

Punção da Veia Jugular Interna:

Embora a veia subclávia pareça ser a abordagem mais popular para a colocação

percutânea de um catéter venoso central, alguns médicos preferem evitar os perigos potenciais

deste método, e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocação do catéter, apesar da

dificuldade de colocação de um curativo oclusivo.

Técnica de Punção da Veia Jugular:

a. Colocar o paciente em posição de trendelemburg com uma inclinação de 15º, para

distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. A cabeça do paciente pode ser

rodada para o lado oposto ao local da punção somente depois que a coluna cervical tiver

sido radiografada e tiverem sido afastadas as lesões.

b. Limpar bem a pele ao redor do local da punção e colocar campos. Luvas estéreis

devem ser utilizadas na realização deste procedimento.

c. Se o paciente estiver acordado, usar anestésico local na área da punção.

d. Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com

0,5 a 1 ml de solução salina, no centro do triângulo formado pelos dois feixes de músculo

esternocleidomastóideo e pela clavícula.

e. Após puncionar a pele, com bisel da agulha voltado para cima, expulsar os

fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha.

f. Direcionar a agulha caudalmente, paralelamente ao plano sagital, em um ângulo

posterior de 30º em relação ao plano frontal.

g. Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o êmbolo da seringa.

h. Quando o sangue fluir para dentro da seringa, remover a seringa e ocluir a agulha

com o dedo para evitar embolia gasosa. Se não se conseguir puncionar a veia, retroceder a

seringa e redirecionar a punção lateralmente em um ângulo de 5º a 10º.

i. Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada.

j. Remover a agulha e conectar o catéter ao equipo de soro.

k. Fixar o catéter com fio de sutura e cobrir a área com curativo.


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l. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e

um possível pneumotórax.

Complicações da Punção Venosa Central.

1. Hematoma.

2. Celulite.

3. Trombose.

4. Flebite.

5. Secção de Nervos.

6. Punção Arterial.

7. Pneumotórax.

8. Hemopneumotórax.

9. Punção de Nervos.

10. Fistula Arteriovenosa.

11. Neuropatia Periférica.

12. Perda do catéter.

13. Posição incorreta do catéter.

Punção Intra-Óssea: Via Tibial Proximal

Nota: A indicação deste procedimento é limitada a crianças com seis anos ou menos de idade, nas

quais o acesso venoso é impossível devido a colapso circulatório, ou naquelas em que a tentativa

de punção percutânea de uma veia periférica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. A infusão

intra-óssea deve ser restrita à reanimação da criança e deve ser interrompida tão logo se consiga

outro acesso venoso.

a. Colocar o paciente em posição supina. Identificar uma extremidade inferior sem lesões,

colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ângulo de

aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito.

b. Identificar o local da punção – superfície ântero-medial proximal da tíbia,

aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial.


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c. Limpar bem a pele do local da punção e colocar campos. Durante a realização deste

procedimento, devem ser utilizadas luvas estéreis.

d. Se o paciente estiver acordado, usar um anestésico local na área da punção.

e. Introduzir uma agulha de aspiração de medula óssea curta, com rosca ou lisa, e de grande

calibre (ou uma agulha de punção peridural, curta, de calibre 18, e com mandril) na pele,

com o bisel dirigido para o pé. A punção deve ser feita em um ângulo de 90 graus com a

superfície da tíbia e evitando a placa epifisária.

f. Avançar a agulha através do córtex e para dentro da medula óssea, fazendo movimento de

rotação ou pressionando-a firme, mas delicadamente.

g. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml

de solução salina. Tracionar suavemente o êmbolo da seringa. Aspiração de medula óssea

para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular.

h. Injetar solução salina na agulha para expelir qualquer coágulo que a esteja obstruindo. Se a

solução salina fluir suavemente através da agulha e não surgir evidência de edema

considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. Se não se conseguir aspirar medula

óssea como mencionado em G, mas solução salina fluir facilmente sem evidência de

edema, considerar-se também que a agulha esteja bem posicionada. Outras evidências de

um bom posicionamento da agulha são as seguintes: a agulha permanece na posição

vertical sem apoio, e a solução salina flui livremente sem sinais de infiltração em

subcutâneo.

i. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infusão de fluidos. A agulha é então

cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar até que seu encaixe se

apóie à pele. Quando se utiliza uma agulha lisa, ela deve ser fixada à superfície ântero-

medial da perna da criança, fazendo um ângulo de 45 a 60 graus.

j. Cobrir com gaze estéril. Fixar a agulha e o equipo no lugar.

k. Reavaliar rotineiramente a posição da agulha, verificando se ela continua bem posicionada

atravessando a córtex e alcançando o canal medular. Lembrar que a infusão intraóssea deve

ser limitada à reanimação de emergência na criança e interrompida tão logo outra via de

acesso venoso seja conseguida.

Complicações da punção intraóssea:

1 – Abscesso local e celulite


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2 – Ostemielite

3 – Sepse

4 – Transfixação do osso

5 – Infiltração subcutânea ou subperiostal

6 – Necrose por pressão da pele

7 – Hipocelularidade transitória da medula óssea.

8 – Lesão da placa epifisária

9 – Hematoma

Resumo:

A escolha do acesso venoso é fundamental durante o atendimento.

Lembrar das complicações de cada técnica.


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TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

Objetivos:

Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE.

Descrever os tipos de TCE.

Avaliar a necessidade de tomografia.

Consulta com neurocirurgião.

Introdução:

O trauma de crânio é um problema extremamente comum (500.000 / ano nos USA), de

elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo médico generalista.

As lesões secundárias pioram sobremaneira o prognóstico e em grande número de

casos evitáveis.

A identificação precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgião e /ou

transferência para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evolução dos pacientes

vítimas de trauma de crânio.

O conhecimento de

elementos da fisiologia do trauma

permite a adoção de medidas

adequadas á manutenção dos

mecanismos de controle e evita a

ocorrência das lesões secundarias.

O controle da pressão

intracraniana é um dos fatores que

influenciarão o prognóstico. Os

mecanismos compensatórios

apresentam um limite, a partir do

qual ocorre súbita


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descompensação do PIC, levando a herniação e comprometendo o prognóstico. Este ponto de

descompensação deve ser evitado.

A pressão de perfusão cerebral corresponde á diferença entre a pressão arterial média e

PIC, e deve ser mantida em níveis não inferiores a 70 mmHg. Sempre que houver hipotensão

arterial associada á aumento, mesmo que discreto na PIC a perfusão cerebral estará comprometida.

A medida que ocorre diminuição do fluxo sangüíneo cerebral a atividade do ECG

altera-se. Nos pacientes com TCE e efeito de massa, ocorrendo hipotensão arterial, pode haver

evolução para a morte celular (pressão sistêmica baixa e pressão intracraniana elevada), caso a

pressão sistêmica não seja adequadamente restabelecida e hematomas passíveis de drenagem não

sejam evacuados.

Classificação do Traumatismo Cranio-Encefálico:

Diversas classificações são empregadas do TCE.

O quadro abaixo demonstra algumas classificações úteis na avaliação do trauma.


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As faturas de base do crânio devem merecer atenção especial e diante de sinais clínicos

desta ocorrência como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle), perda de LCR,


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sinais de lesões do VII par ou hemotímpano , a avaliação do neurocirurgião se torna

indispensável e a passagem de sonda nasogástrica proscrita.

Fraturas da abóbada podem associar-se a lesões vasculares e hematomas intracranianos

com freqüência.

As lesões intracranianas são classificadas em focais (hematomas e contusão) e difusas

(concussão e lesão axonal difusa). No entanto freqüentemente há coexistência dos dois tipos de

lesão.

Os hematomas epidurais, na maioria dos casos são arteriais, localizam-se externamente

a duramater, estão freqüentemente associados a fraturas de crânio e apresentam aspecto de lente

biconvexa ao CT. O exemplo clássico é ocasionado por lesão de artéria meningea média e

apresenta o “intervalo lúcido”. Estas lesões podem ser rapidamente fatais e sua evacuação precoce

modifica o prognóstico.

Os hematomas subdurais são mais freqüentes, sua origem costuma ser venosa, ocupam

grande parte do hemisfério cerebral e a morbidade e mortalidade se devem as lesões cerebrais

subjacentes. A evacuação cirúrgica precoce pode melhorar o prognóstico.

Contusões cerebrais são freqüentemente associadas à hematomas sub-durais. Ocorrem

comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em “sal e pimenta” ao CT e podem

evoluir para hematoma intracerebral.

As lesões difusas são causadas por “aceleração x desaceleração” e é o tipo de lesão

cerebral mais comum. A concussão caracteriza-se por perda transitória de consciência que pode

ser acompanhada de náuseas, vômitos e cefaléia que caso seja intensa indica necessidade de

repetir-se o CT.

As lesões axonais difusas acompanham-se de coma prolongado, postura motora e

sinais de disfunção autonômica.

O manejo do trauma de crânio é determinado por sua gravidade, baseado na escala de

coma de Glasgow.

Escala de Coma de Glasgow:

Abertura ocular:

Espontânea: 4

Ao estimulo: 3

Ao estimulo doloroso: 2


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Não abre: 1

Resposta Verbal:

Orientado: 5

Confuso: 4

Palavras inapropriadas: 3

Gemente: 2

Não fala: 1

Resposta Motora:

Obedece comandos: 6

Localiza a dor: 5

Reflexo normal: 4

Reflexo anormal: 3

Extensão: 2

Não mexe: 1

Classificação do TCE segundo a Escala de Coma de Glasgow:

TCE Leve:

No traumatismo craniano leve (80% dos TCE) – GCS 14-15, os pacientes encontram-

se acordados, porém podem apresentar amnésia, história de perda de consciência e pequeno

percentual evoluirá com deteriorização neurológica.

Idealmente o CT deveria ser usado em todos os casos e especialmente quando houver

perda temporária de consciência, amnésia ou cefaléia intensa.

São indispensáveis no coma leve: excluir lesões sistêmicas, realizar exame neurológico

e manter em observação quando indicado.

TCE Moderado:

Aproximadamente 10% dos pacientes vítimas de TCE apresentam injúrias moderadas

– GCS 9 – 13. Destes, 10 - 20% evoluirão com deteriorização neurológica e coma.


58


O manuseio do TCE moderado deve incluir tomografia de crânio em todos os casos,

admissão hospitalar e exames neurológicos freqüentes. Havendo deteriorização neurológica deve-

se conduzir como TCE grave.

TCE Grave:

Diante de pacientes com TCE grave – GCS = < 8, a conduta inicial consiste em

ressuscitar, estabelecer via aérea segura e posteriormente, realizar exame neurológico. É

fundamental atentar-se para lesões associadas, pois podem der determinantes no prognóstico.

Após a entubação endotraqueal deve-se oferecer O2 suplementar e hiperventilação

moderada, objetivando manter PACO2 25-30 mm Hg, controlada por gasometrias arteriais

freqüentes.

A ocorrência de hipotensão arterial não deve ser atribuída ao trauma de crânio sendo,

no entanto, causa de lesões cerebrais secundárias. Deve-se corrigir prontamente os níveis

pressóricos e identificar e eliminar sua causa. A hipertensão arterial pode surgir como mecanismo

compensatório no trauma craniano, não devendo ser corrigida.

O exame neurológico inclui a “Escala de Coma de Glasgow”, exame pupilar e da

simetria da resposta motora. São fundamentais a realização de exames neurológicos mínimos

repetidamente e a consulta ao neurocirurgião deve ser precoce.

Atenção especial necessita ser creditada aos sinais de herniação: - deteriorização do

nível de consciência, assimetria pupilar e assimetria motora, pois sua ocorrência torna imperativa a

adoção de medidas terapêuticas imediatas com a participação do neurocirurgião.

A tomografia computadorizada precisa ser empregada em todos os casos de TCE

grave.

Tratamento:

O tratamento clínico objetiva evitar a ocorrência de lesões secundárias e baseia-se na

manutenção da euvolemia com soluções isotônicas e hiperventilação moderada orientada pela

gasometria arterial.

O manitol é utilizado para reduzir a PIC (1g / Kg de Sol. Manitol 20% em bolo) em

pacientes normotensos, com sinais de herniação, enquanto se realiza a tomografia ou o paciente é

encaminhado ao centro cirúrgico.


59


Anticonvulsivantes e sedativos podem ser necessários. Os esteróides não são

recomendados.

O tratamento cirúrgico deve ser empregado por neurocirurgião qualificado. A

realização de trepanações “heróicas” por médicos não treinados deve ser desestimulada.

Resumo:

Manter PA > 90 mmHg.

Manter PACO2 25 a 35 mmHg.

Manter euvolemia.

Realizar exames neurológicos freqüentes.

Usar a tomografia computadorizada de forma liberal.

Identificar sinais de herniação

Consultar precocemente o neurocirurgião.

TRAUMA RAQUIMEDULAR

Objetivos:

Avaliação correta do trauma raquimedular.

Identificar a lesão vertebral.

Definir o tratamento e a imobilização adequada.

Documentação necessária.

Introdução:

No paciente politraumatizado, sempre que houver manipulação ou movimentos

intempestivos e imobilização inadequada, a coluna pode sofrer lesões adicionais e piorar o

prognóstico do paciente.

A existência de uma lesão da coluna vertebral não pode ser excluída, até que seja

realizado o estudo radiológico adequado, portanto, o paciente deve ser mantido em imobilização

total.

Todo paciente com traumatismo acima da clavícula ou que esteja inconsciente devido

o TCE é considerado como tendo trauma associado da coluna cervical, bem como, acidentes


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envolvendo veículos em alta velocidade, deve-se suspeitar de lesão concominante de coluna e

medula espinhal.

Avaliação

Exame Físico:

Tem como objetivo primordial a imobilização total, não só a cabeça e pescoço, mas

também o tórax, a pelve, e as extremidades inferiores.

Quando o paciente está consciente, pode identificar a dor no local do trauma, porque a

perda da sensibilidade é abaixo do nível da lesão. A palpação da coluna deve-se observar a

expressão facial de dor.

A perda da sensibilidade pode mascarar lesões intra-abdominais e de extremidades

inferiores.

Quando há inconsciência, deve-se procurar sinais clínicos que sugiram a existência de

lesão medular ao nível cervical.

Arreflexia flácida

Respiração diafragmática

Flexão antebraço com incapacidade para estendê-lo

Resposta a estímulo doloroso acima clavícula

Hipotensão com bradicardia sem hipovolemia

Priapismo

Uma vez confirmada a lesão, a consulta imediata com neurocirurgião e/ou ortopedista

são essenciais, bem como a transferência para uma instituição de referência.

Avaliação da Coluna Vertebral:

Deve-se associar se há dor espontânea, dor a palpação ou deformidades na região

posterior. A irradiação da dor também deve ser pesquisada, edema, equimoses, espasmos

musculares e inclinação da cabeça também.

O paciente é rodado para o lado somente o mínimo necessário para permitir o exame,

sempre com auxílio de pelo menos mais quatro pessoas.

Avaliação Neurológica da Lesão Medular:

a) Alteração Motora – Trato Córtico-Espinhal


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Observar:

* Contração muscular voluntária

* Resposta involuntária a estímulos dolorosos.

b) Alteração Sensibilidade – Trato Espinotalâmico

Observar:

* Estímulo com objeto pontiagudo na pele.

c) Alteração dos Reflexos – Trato Posterior

Observar:

* Percepção da posição dos dedos da mão ou do pé

* Percepção da vibração de um diaposão.

d) Disfunção Autonômica

Observar:

* Perda do controle esfincteriano bexiga e do reto

* Priapismo.

Quando a lesão é completa ocorre perda da função motora ou da sensibilidade, situação

muito desfavorável porque a possibilidade de recuperação é mínima, diferente das lesões

incompletas.

Choque Associado ao Trauma Raquimedular:

Neurogênico:

Resulta da lesão das vias aferentes do sistema simpático da medula espinhal levando a

perda do tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração.

Ocorre vasodilatação dos vasos das extremidades inferiores e vísceras provocando

hipotensão relativa e conseqüentemente hipotensão, com bradicardia.

A pressão sangüínea é restaurada nestes casos, através do uso criterioso de drogas

vasoativas e não com a reposição volêmica que pode resultar em sobrecarga.

Medular:

Condição que ocorre imediatamente após o trauma (lesão medula espinhal), fazendo

com que o paciente se apresente sem nenhuma função motora e sensitiva, produzindo flacidez e

perda dos reflexos ao invés da espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski como seria


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esperado. Mais tarde, quando o choque desaparece, a espasticidade substitui a flacidez nas áreas

nas quais não houve recuperação de função.

Efeitos sobre outros órgãos e sistemas:

A lesão da medula ao nível cervical baixo ou torácico alto pode levar a hipoventilação

por paralisia dos músculos intercostais. Se a lesão for a nível de cervical alto ou médio, pode

também paralisar o diafragma.

Lesões intra-abdominais podem passar desapercebidas, pela incapacidade de sentir

dor.

Radiografias:

Coluna Cervical:

A radiografia da coluna cervical em posição lateral deve ser realizada em todo paciente

com traumatismo acima da clavícula especialmente quando há TCE.

Deve ser realizada assim que os problemas que colocam risco a vida do paciente

tenham sido estabilizadas.

A base do crânio, todas as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica devem

estar visíveis na radiografia de perfil.

Não sendo possível visualizar todas as sete vértebras da coluna cervical na radiografia

de perfil, pode-se obter uma radiografia lateral em “posição do nadador”.

Coluna Lombar e Torácica:

Deve ser realizado estudo radiológico da coluna lombar e torácica em todo paciente

com suspeita de traumatismo múltiplo, especialmente naqueles com traumatismo do tronco.

Tratamento:

Imobilização:

A lesão da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por

inteiro, com colar semi-rígido, prancha longa, faixas e cintos antes e durante o transporte para o

hospital de referência, principalmente para aqueles que não querem deitar-se, estão agitados ou são

violentos.


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Líquidos Intravenosos:

Limitado à manutenção. Deve-se manter a euvolemia do paciente. A infusão de

líquidos deve ser realizada a fim de manter a pressão sangüínea dentro dos parâmetros normais.

Medicação:

Determinado de comum acordo com o neurocirurgião. O uso de corticóides está

limitado ao trauma fechado e de acordo com a orientação do neuro.

Pode-se lançar mão da metilpredinisolona, onde sua administração pode ser feita em

bolus de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos e manter a dosagem de 5,4 mg/kg/h nas 24h. o

tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 8 horas pós-trauma.

Transferência:

Deve-se evitar retardo desnecessário para transferir o paciente.

As condições do paciente devem ser restabelecidas e estabilizadas.

Lembrar que uma lesão alta da coluna cervical pode resultar em perda parcial ou total

da função respiratória.

Resumo:

Avaliar e tratar as lesões com risco iminente de vida.

Realizar a imobilização adequada do paciente.

Realizar as radiografias necessárias para a avaliação do trauma.

Iniciar o tratamento e providenciar sua transferência.


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CINEMÁTICA DO TRAUMA

O Trauma é uma entidade nosológica que necessita de uma história clínica completa,

precisa e objetiva, e que, se for corretamente interpretada poderá nos levar a 90% do diagnóstico

das lesões traumáticas.

A história clínica deverá ser dividida em 2 fases. A primeira fase é chamada de fase

pré-impacto, a segunda fase chama-se fase de impacto. Da fase pré-impacto é importante que a

história clínica nos forneça dados que aconteceram antes do impacto, tais como uso de drogas e/ou

álcool, se houveram sinais clínicos de doenças neurológicas, cardíacas, etc...

Na fase impacto, a história deve nos fornecer o tipo de evento traumático, por

exemplo: ferimento penetrante, acidente automobilístico ou com motocicleta.

Estimativa de quantidade da transferência de energia, por exemplo altura da queda, a

velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de colisão ou impacto do paciente com

objeto.


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As lesões traumáticas de modo geral são classificadas em contusão, lesões penetrantes

e explosões. Para podermos entender as conseqüências da agressão temos que entender os

princípios da física que regem o evento.

1º - a energia nunca é criada ou destruída, entretanto, sendo força; 2º – um corpo em

repouso ou movimento nunca saindo deste estado a não ser que outra fonte de energia externa atue

sobre ele; 3º – a energia cinética é igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade

dividido por dois; 4º – uma força é igual a massa multiplicada pela desaceleração (ou aceleração).

Para que o objeto em movimento perca velocidade é necessário que transmita sua

energia de movimento para outro objeto. A rápida fuga dos tecidos determinada pela área de

impacto leva a um esmagamento tecidual. A transferência de energia ocorre com deslocamento

brusca e violenta dos tecidos para longe do local de impacto e com isto determinando lesão à

distância (cavitação).

A dimensão da lesão é melhor avaliada quando há penetração cutânea. Para melhor

entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de

metal e sobre uma espuma com as mesmas dimensões da lata, a lata demonstra claramente o local

e a profundidade do impacto, o que já não acontece com a espuma.

O conceito aplica-se ao paciente com trauma. Como exemplo do trauma abdominal

fechado que pode deformar profundamente a parede abdominal, porém não deixar marcas visíveis.

Quando existem fraturas o significado do impacto se torna visível. O tamanho da cavitação está

diretamente ligado pela quantidade de energia transferida. A transferência de energia é

determinada por sua vez pelo número de partículas dos tecidos que são impactados pelo objeto em

movimento. O número de partículas impactadas são determinadas pela densidade do tecido no

trajeto do objeto impactante..

História

As informações fornecidas pelo pessoal de resgate pré-hospitalar a respeito das

deformações externas e internas constatados no veículo orientam as possíveis lesões encontradas

na vítima.

Trauma Contuso

Os padrões mais comuns e os tipos de lesões mais encontradas nos traumas contusos

são:


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1. Trauma automobilístico com passageiro no interior do veículo;

2. Atropelamento;

3. Acidentes com motocicleta;

4. Agressões;

5. Quedas

6. Explosões

As colisões automobilísticas são divididas em 2 grupos: colisão entre a vítima e o

veículo, colisão dos órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo.

Tipos de Trauma:

Impacto Frontal:

É considerado quando o objeto encontra-se a frente do veículo e o impacto faz com

que haja redução brusca da velocidade. Se o ocupante do veículo não se encontrar corretamente

contido seu corpo continuará o movimento até que seja parado ao chocar-se com as estruturas do

carro.

No impacto o indivíduo pode escorregar e o primeiro ponto de impacto será suas

extremidades inferiores, de modo que o pé ou joelho recebam a transferência inicial da energia.

Nessas condições a projeção anterior do tronco em direção à extremidade poderá causar as

seguintes lesões:

1º - Fratura e luxação do tornozelo;

2º - Luxação do joelho;

3º - Fratura do fêmur;

4º - Luxação posterior do cotovelo.

O segundo componente deste tipo de trajetória e rotação anterior do tronco contra o

volante e painel e cabeça contra o pára-brisa ou contra a moldura que o sustenta, isto é, o que

chamamos de “míssil humano”.

Impacto Lateral:

Define-se como uma colisão contra o lado lateral de um veículo capaz de imprimir

uma aceleração no sentido inverso do da desaceleração, ou seja, desloca o ocupante do ponto de

impacto. O motorista que leva o impacto do seu lado (esquerdo) tem tendência maior em fazer


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lesões de vísceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o baço, fratura de

arcos costais à esquerda.

As lesões que ocorrem na cabeça tem os mesmos princípios para o mecanismo do

impacto frontal.

Impacto Traseiro:

O impacto traseiro tem conotação biomecânicas diferentes, tal impacto ocorre quando

o veículo está totalmente parado. O veículo e seus ocupantes são jogados para frente à medida que

absorve energia. Devido a proteção dos bancos todo tronco costuma sofrer aceleração para frente

juntamente com o carro. Já a cabeça do ocupante não acompanha esta aceleração devido o encosto

estar mal posicionado e com isso a cabeça é jogada para trás fazendo a hiperextensão do pescoço

estirando os mecanismos de sustentação produzindo uma lesão em chicote.

Impacto Angular:

Obedece variante dos padrões observados nas colisões frontais e laterais ou poterior e

laterais.

Capotamento:

É dos mais graves, pois se deve ao fato de múltiplos deslocamentos violentos que

ocorrem durante a capotagem.

Ejeção:

Lesões decorrentes da ejeção de dentro do veículo podem ser em si maiores do que

aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo.

Lesões Orgânicas:

Por compressão:

Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a

parte posterior continua a mover-se em direção anterior. Sendo assim as vísceras ficam

aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu

deslocamento anterior e a parede tóraco-abdominal anterior que está impactada. Lesão miocárdica

é típica deste tipo de ocorrência.


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Por desaceleração:

As lesões por desaceleração ocorrem quando os ligamentos de sustentação das vísceras

passam a se deslocar juntamente com o corpo, com a parada brusca parte móvel do corpo continua

o movimento. Exemplo: rim, baço e fígado.

Devido aos meios de contenção:

A disponibilidade do Air Bag vem diminuindo em muito as lesões orgânicas por

colisão, no entanto vale chamar atenção que não oferece nenhuma proteção para os choques

subseqüentes, pois desacelera rapidamente isto quer dizer que não se pode prescindir do cinto de

três pontas.

O cinto quando usado corretamente evita uma série de lesões, no entanto quando

sua posição está incorreta poderá causar lesões, porém os danos globais serão menores. Para

cumprir sua finalidade ele deverá estar posicionado abaixo da espinha ilíaca antero superior e

acima do fêmur, tem que ficar apertado o suficiente para evitar deslocamentos que dependem de

sua utilização correta.

Lesões de Pedestre:

Ocorrem 03 fases do impacto:

1) Impacto com pára-choque dianteiro

2) Impacto com pára-brisa ou capô

3) Impacto com o solo

Colisões de motocicletas:

O motociclista pode sofrer lesões por compressão, aceleração, desaceleração e

cisalhamento.

Impacto Frontal / Ejeção:

No impacto frontal o motociclista é ejetado para frente podendo ocorrer trauma tóraco-

abdominal ou de membros inferiores quando sofrem o impacto com o guidom da moto além do

trauma quando choca-se contra outro objeto ou solo.

Impacto Lateral:


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Ocorrem lesões de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro

ou caminhão existem lesões semelhantes.

Derrapada Lateral:

Encontra-se lesões graves de abrasões ou avulsões extensas.

Quedas:

Nos EUA as quedas representam a causa mais freqüente de trauma não fatal e a

segunda causa de lesão da coluna vertebral e TCE.

Se o corpo está caindo e colide com uma superfície rígida, a gravidade da lesão

depende da capacidade do objeto estacionário tem para interromper o movimento do corpo.

Certas características do corpo são levadas em consideração especialmente a

capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos. Portanto a gravidade das lesões

estão relacionadas a combinação da desaceleração vertical, a combinação com propriedades

coesivas do corpo e consistência da superfície do impacto.

Lesão por Explosão:

Podem ser classificadas em:

- Lesão Primária: resultam dos efeitos diretos da onda de pressão e são mais nocivos aos órgãos

que contem gás. Lesões mais comuns: ruptura do tímpano, contusão pulmonar, lesão veia

pulmonar e desmembramento de retina.

- Lesão Secundária: resulta de objetos lançados a distância que atinge indivíduos que se

encontram na área.

- Lesão Terciária: é quando o indivíduo se transforma num verdadeiro míssil e é lançado contra

um objeto sólido ou mesmo o solo.

Trauma Penetrante:

A cavitação, já descrita previamente é o resultado do formato de energia entre o

objeto em movimento e os tecidos. A extensão da cavitação é diretamente proporcional à

superfície da área do ponto de impacto, a densidade, o tecido e a velocidade do projétil na hora do

impacto.

O ferimento no ponto de impacto é determinado pelos seguintes fatores:


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1º - Formato do projétil

2º - Relação e posição do local do impacto

3º - Fragmentação do projétil

Ferimentos de entrada e saída:

Deve-se ter muito cuidado com a caracterização do orifício de entrada ou saída sob

o ponto de vista médico legal é muito importante.

Em virtude dos mais variados tipos de projéteis de arma de fogo fica difícil a

caracterização dos orifícios. Um orifício de entrada por arma de fogo só pode ser confirmado com

certeza quando: só tem um orifício (ferimento) e quando há vestígio de pólvora em torno do

ferimento comprovado histologicamente.

Dois orifícios podem significar dois ferimentos produzidos por projéteis diferentes

ou mesmo por um só projétil quando isto ocorre é de grande ajuda, pois podemos imaginar sua

trajetória e com isto termos idéia topográfica das vísceras que por ventura tenham sido lesadas.

TRAUMA DE EXTREMIDADES

Objetivos:

Identificar as lesões com risco iminente de vida.

Identificar as lesões com risco de perda do membro.

Demonstrar os procedimentos de estabilização das fraturas.

Consulta com o ortopedista.

Introdução:

O traumatismo de extremidades é o principal motivo de admissão em qualquer hospital

que se dispõe a tratar urgências e emergências traumáticas. Corresponde à cerca de 42% das

vítimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belém (Normando e

cols, 1997), porém são poucos os pacientes graves com risco de vida. De uma maneira geral o que

oferece risco de vida são as lesões associadas, quando fazem parte de um paciente


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politraumatizado. A maior atenção deve ser dada às lesões esqueléticas, que podem levar invalidez

definitiva se não forem atendidas corretamente.

Lesões com hemorragia intensa e incontrolável são as lesões que oferecem risco de

vida, por isso, a identificação exata da estrutura anatômica lesada é quem vai definir o tipo de

tratamento. As lesões mais graves são as ocasionadas por fraturas de bacia pélvica e bilateral de

fêmur, que embora possa não apresentar nenhuma aparência durante a inspeção, podem levar ao

choque hipovolêmico.

O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam

sérios riscos pelo acúmulo de tecido necrótico podendo levar a insuficiência renal ou infecção

secundária incontrolável (gangrena). Isto também é verdade para as amputações traumáticas

proximais, que podem ser completas ou incompletas. A presença de grandes fraturas aumenta o

risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgãos e sistemas. Tal risco pode ser

reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce, incluindo intervenções para a

estabilização de fraturas.

As lesões de extremidade com risco de perda do membro incluem lesões vasculares

com isquemia distal, síndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada, fraturas

abertas, lesões por esmagamento e luxações de grandes articulações.

As lesões de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual. A

gravidade é refletida pela extensão da lesão de cada um destes elementos. Assim, uma fratura

fechada grave pode resultar em contusão significativa de pele e de músculos, possível lesão de

nervos e/ou vasos, marcada fragmentação e desalinhamento de ossos, com grande risco de

ocorrência de uma síndrome compartimental. Neste capitulo, as fraturas são discutidas depois de

outras lesões de extremidades como lembrete para evitar que a presença de uma fratura de

diagnóstico obvio atraia a atenção do médico, prejudicando uma avaliação completa do membro

lesado como um todo.

Exame Primário e Reanimação:

Durante o exame primário, as extremidades são avaliadas rapidamente para controlar

possível hemorragia profusa e avaliar a perfusão. Pacientes com uma lesão aparentemente isolada

da extremidade serão avaliados e tratados como qualquer paciente com traumas potencialmente

múltiplos. De fato, podem estar presentes lesões ocultas e a avaliação e os cuidados precoces das

lesões de extremidades devem ser parte integrante de uma abordagem abrangente do paciente.


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Medidas Auxiliares ao Exame Primário:

Imobilização de Fraturas:

A imobilização das fraturas tem por objetivo o realinhamento da extremidade e

prevenção de movimentação excessiva do membro. Deve-se realizar a imobilização por tração e

imobilização a fim de diminuir a dor local. Não deve-se reduzir fratura exposta para dentro da

ferida.

Radiografias:

A radiografias devem ser realizadas durante o exame secundário, uma vez realizado o

exame primário e reanimação do paciente. Após a estabilização do paciente deve-se realizar todas

as radiografias que forem julgadas necessárias.

Exame Secundário:

História:

Mecanismo de Trauma:

Procurar obter informações da equipe de resgate sobre o mecanismo de trauma. Deve-

se determinar o mecanismo de trauma. Investigar: qual a localização do paciente no veículo, se foi

ejetado, condições do veículo, se usava mecanismo de segurança, em caso de queda qual a altura,

como foi a queda, tem esmagamento, teve explosão, como foi, foi lançando e assim por diante.

Deve-se investigar essas informações a fim de se determinar o mecanismo de trauma e auxiliar no

tratamento.

Ambiente:

Obter da equipe de resgate informações sobre exposição do paciente, fragmentos e

fontes de contaminação.

Condições pré-trauma:

É importante saber das condições de saúde do paciente pré-trauma. Na história

AMPLA deve-se incluir estes achados em relação ao estado do paciente antes do trauma.

Exame Físico:


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Usar o seguinte algoritmo: olhe, pergunte, palpe, avalie a circulação e realize as

radiografias.

Olhe e pergunte:

Avaliar a perfusão, presença de ferimentos, deformações, edema, hematomas ou

manchas. Através desses parâmetros deve-se investigar esses sinais a fim de procurar por

alterações nas extremidades que mereçam tratamento.

Palpe:

As extremidades devem ser palpadas e avaliadas para pesquisar sensibilidade, pontos

dolorosos, crepitações ou hiperestesia.

Avalie a circulação:

Avaliar os pulsos distais das extremidades, enchimento capilar. Quando de

dificuldades para a avaliação, pode-se usar o Doppler e ausculta dos pulsos artérias.

Radiografias:

Uma vez realizado o exame primário, reanimação e reavaliação do paciente e iniciado o

exame secundário, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessárias a fim de não

deixar que lesões possam passar despercebidas.

Lesões de Extremidade com risco de vida:

Fratura pélvica:

Lesão Pélvica:

As fraturas pélvicas geralmente são acompanhadas de hemorragia devido a rutura do

complexo ósteo-ligamentar posterior em decorrência de fratura, luxação sacro-ilíaca ou fratura

sacral.

Avaliação:


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A presença de hemorragia ocorre de maneira rápida e seu diagnóstico deve ser

reconhecido prontamente a fim de se iniciar o tratamento. Presença de hipotensão sem explicação

pode ser devido a uma fratura pélvica com instabilidade dos ligamentos. Deve-se procurar por

edema, escoriações, hematomas.

Ferimentos em pelve com evidencia de fratura, em especial nas nádegas, investigar

lesão em reto. Se presente próstata alta, sangue em meato urinário, hematoma de períneo e

instabilidade podem indicar fratura instável do anel pélvico.

A instabilidade pélvica é realizada pelo manuseio ântero-posterior ou latero-lateral da

bacia. Esse procedimento só pode ser realizado uma vez durante o exame físico. Deve-se perguntar

a equipe de resgate se o procedimento já foi realizado, não devendo, neste caso, ser realizado

novamente para evitar sangramento pélvico maior ou destamponamento do hematoma.

Tratamento:

O tratamento da fratura pélvica exige controle da hemorragia e reposição volêmica

agressiva. O controle da hemorragia pode ser realizado através da estabilização do anel pélvico.

Essa estabilização pode ser feita através do dispositivo pneumático antichoque (PASG) ou do uso

do emprego de um lençol colocado ao redor da pelve a fim de manter a sua estabilidade. Esses

métodos são temporários até o paciente ser levado para tratamento definitivo.

Lesão Arterial:

Lesão:

Os ferimentos penetrantes em extremidade pode haver lesão vascular, assim como

traumas fechados, onde pode levar a síndrome compartimental

Avaliação:

A avaliação baseia-se na pesquisa dos pulsos em extremidades, bem como o uso do

Doppler, para se avaliar lesões arteriais. Faz parte também a avaliação de hematomas nas lesões de

extremidade.

Tratamento:

A confirmação de lesão arterial necessita de correção cirúrgica imediata, pela avaliação

de um cirurgião. Como tratamento imediato inclui a compressão direta do ferimento e reposição


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volêmica agressiva. É contra-indicado o uso de pinças hemostáticas ou de torniquetes. O uso da

pinça fica restrito quando da visualização direta da lesão. O torniquete apenas em casos extremos

como amputação traumática.

Síndrome de Esmagamento:

Lesão:

Resulta da musculatura lesada, que se não tratada, pode levar a insuficiência renal

aguda por liberação de mioglobina.

Avaliação:

A mioglobina provoca uma urina escura, cor âmbar, que pode ser confirmada pelo

laboratório. A rabdomiólise pode resultar em hipovolemia, acidose metabólica, hipocalcemia e

CIVD.

Tratamento:

Com o objetivo de evitar a insuficiência renal é fundamental a reposição volêmica

agressiva, indução da diurese com diurético osmótico (manitol) e até a alacalinização da urina com

bicarbonato.

Lesões com Risco para o Membro:

Fratura Exposta e Lesão Articular:

Lesão:

A fratura exposta representa a comunicação entre o osso e o meio ambiente. A lesão

pode levar a infecção juntamente com problemas de cicatrização e de função do membro.

Avaliação:

O diagnóstico é dado pelo mecanismo de trauma e pelo exame físico da extremidade.

Ou seja, em caso ferimento próximo a fratura exposta ou articulação lesada tem potencial de ser

exposta.

Tratamento:


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Uma vez reconhecida a lesão procede-se um curativo local com remoção de corpos

estranhos no local, imobilização adequada, profilaxia contra o tétano. O uso de antibióticos deve

ficar a cargo do cirurgião.

Lesão Vascular e Amputação Traumática:

História e avaliação:

A suspeita de lesão vascular é baseada na insuficiência vascular do membro. A

amputação é avaliada pelas condições do membro e sempre que possível com o acompanhamento

da parte amputada.

Tratamento:

Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgião para tomar as condutas devidas ao caso,

a fim de se restabelecer o fluxo em até 6 horas antes que se inicie o processo de necrose.

A amputação o parecer e a intervenção cirúrgica. A possibilidade de reimplante deve

ser considerada. A parte amputada deve ser lavada com solução isotônica e deve ser transportada

de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante.

Síndrome Compartimental:

Será discutida a parte no final deste capítulo.

Outras Lesões dos Membros:

Lesões como contusões, lacerações, lesões em articulações menores e demais fraturas

devem ter pronto reconhecimento e tratamento adequados para evitar seqüelas para o membro.

Princípios da Imobilização:

As lesões de extremidade devem ser imobilizadas após a avaliação do paciente quanto

a lesões com risco de vida. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte. O uso do PASG

fica restrito quando da presença de hemorragia.

O paciente deve ser imobilizado em prancha longa, principalmente quando há suspeita

de lesão de coluna.

A imobilização tem por função realinhar a fratura diminuir a dor local.


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Controle da Dor:

O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita através da imobilização do

membro e o uso de opiáceos em doses para controlar a dor.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

É o aumento da pressão intersticial de um tecido acima do normal. Pressões

intersticiais acima de 35-45 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar,

levando a isquemia local de nervos e músculos. Isso pode resultar em paralisia permanente e/ou

necrose.

Esse aumento na pressão intersticial se dá por derramamento de líquido no interstício e

conseqüente compressão de músculos e nervos dificultando o retorno venoso. Quando a pressão

intersticial atinge níveis mais elevados ainda, compromete o suprimento arterial para nervos e

músculos resultando em isquemia celular, dano tecidual e necrose. Esse derrame ocorre em um ou

mais compartimentos aponeuróticos da perna, antebraço, coxa, pé, mão, etc.

O imediato reconhecimento da síndrome compartimental é essencial para que se possa

fazer a fasciotomia, com objetivo de liberar os compartimentos musculares, diminuído a pressão

intersticial e restaurando a perfusão antes que ocorra a necrose.

A síndrome compartimental desenvolve-se em várias horas e pode estar oculta quando

o paciente chega ao atendimento médico. Ocorre em função da interrupção do suprimento arterial

para os músculos e nervos devido a ligadura venosa proximal, trauma direto sobre os músculos

com conseqüente edema, infecção, injeção intra-arterial de drogas; queimaduras; compressão

imediata mantida em paciente comatoso ou após restauração súbita de um membro previamente

isquêmico. O uso de dispositivo pneumático anti-choque PASG por tempo prolongado em

membros traumatizados, assim como a aplicação em extremidade sã.

Os sinais e sintomas da síndrome compartimental são:

Dor, que aumenta quando se estira os músculos envolvidos.

Diminuição da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos envolvidos.

Edema e endurecimento regional

Fraqueza ou paralisia dos músculos envolvidos.


78


A diminuição dos pulsos distais e o retardo no enchimento capilar não são confiáveis

para definir diagnóstico, posto que tais achados só ocorrem na fase avançada, quando o

comprometimento tecidual é irreversível.

A medida da pressão intracompartimental acima de 35 mmHg sugerem

comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. Há necessidade imediata de fasciotomia

descompressiva, quando a pressão ultrapassa 45 mmHg.

Uma interpretação crítica se faz necessária quando, apesar da pressão elevada, isto é,

acima de 35 mmHg e o membro afetado encontrar-se sem sinais clínico (edema e endurecimento)

de síndrome compartimental.

A fasciotomia inclui incisão desde a pele até fáscia muscular e deve descomprimir

todos compartimentos anatômicos conhecidos, principalmente os compartimentos anterior e

posterior, por incisões separadas. Em contrapartida, fasciotomias nas extremidades superiores

raramente são requeridas.

Resumo:

Identificar as lesões com risco de vida.

Identificar as lesões com risco para o membro.

Imobilização adequada das lesões


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Pesquisar lesões associadas

Prevenir as seqüelas.

TRAUMA NA GRAVIDEZ

Objetivos:

Identificar as alterações da gravidez.

Identificar as prioridades no atendimento da gestante.

Identificar a necessidade de Isoimunização.

Consulta precoce com o obstetra.

Introdução:

As prioridades no tratamento da gestante traumatizada são os mesmos de uma paciente

não grávida, porem deve-se levar em consideração as grandes mudanças fisiológicas e as

modificações anatômicas. Um perfeito entendimento da relação mãe e feto são fundamentais para

o bom atendimento de ambos, onde o melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da

mãe. Um cirurgião experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliação inicial da

gestante vítima de trauma.


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Alterações Anatômicas e Fisiológicas:

Alterações Anatômicas:

No primeiro trimestre, as paredes do útero são espessas, o seu tamanho é pequeno e o

feto encontra-se protegido pela bacia.

No segundo trimestre, o útero deixa a pelve e o pequeno feto permanece móvel e

protegido por grande volume de líquido amniótico, que pode tornar-se fonte de embolia amniótica

e favorecer a coagulação intra-vascular disseminada pós trauma.

No terceiro trimestre, o útero é grande e de paredes finas, a cabeça do feto esta

geralmente fixa na pelve e o restante exposto. A placenta atinge o seu tamanho máximo entre 36 e

38 semanas, não possui tecido elástico seus vasos estão muito dilatados, portanto sensíveis a

estimulação por catecolaminas e passível de descolamento prematuro, estas alterações tornam o

útero e seu conteúdo mais suscetível ao trauma, com perfuração, rupturas e descolamentos.

Hemodinâmicas:

1 - Débito Cardíaco. Após a décima semana o débito cardíaco aumenta em 1,5 litros por

minuto, na posição supina, e pode o mesmo débito diminuir de 30% a 40% por

compressão da veia cava.

2 - Freqüência Cardíaca. No terceiro trimestre, aumenta em 15 a 20 batimentos por minuto à

mais que na mulher não grávida, o que deve ser considerado na taquicardia secundária à

hipovolemia.

3 - Pressão Arterial. No segundo trimestre a pressão sistólica e diastólica cai de 5 a 15 mmHg

retornando a níveis normais no final de gestação. A Síndrome hipotensiva supina é

resolvida com a colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo.

4 - Pressão Venosa Central. Na gravidez a P.V.C. de repouso é variável, mas a resposta ao

volume é semelhante à resposta da paciente não grávida, a hipertensão venosa dos

membros inferiores é normal no terceiro trimestre de gravidez. Outras alterações fazem

parte da evolução da gestação:

5 - Alterações no Eletrocardiograma.

Aumentos de batimentos ectópicos.

Desvio de eixo elétrico para a esquerda em 15 graus.

Achatamento ou inversão de onda T em V3 e AVF.


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Volume e Composição do Sangue:

1. Volume;

Anemia fisiológica da gravidez (34 semanas) ocorre por aumento do volume

plasmático circulante em 40% a50% e com discreto aumento do volume de

hemácias, levando a uma diminuição do hematócrito. No final da gestação o

hematócrito fica entre 31 e35%, o volume sangüíneo total aumenta 48%. A

gestante pode perder de 30% a 35% de seu volume circulante antes de

apresentar sintomas de hipovolemia.

2. Composição:

Ocorre importantes alterações na crase sangüínea como:

Aumento dos glóbulos brancos para 20.000/mm3

Fibrinogênio está elevado

O TPPA e TP podem estar diminuídos

Albumina sérica cai entre 2,2 e 2,8gr/100 ml, reduzindo a albumina sérica

entorno de 1,0 gr/100 ml.

Alterações Respiratórias:

O aumento da progesterona, que é um estimulante respiratório, induz o aumento do

volume corrente, que por sua vez eleva o volume minuto respiratório induzindo a uma

hipocapênia com PCO2 de 30mmHg, essas alterações são encontrado principalmente no final da

gestação onde o volume de oxigênio esta aumentado, logo a manutenção adequada de oxigênio é

muito importante na reanimação da paciente grávida traumatizada.

Alterações Gastrointestinais:

As alças intestinais ficam protegidas pelo útero gravídico, o tempo de esvaziamento

gástrico aumenta, em vigência de trauma o estômago deve ser considerar como cheio, o uso de

sonda nasogásrica descompressiva é importante no sentido de evitar aspiração para a árvore

traqueobrônquica


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Alterações Urinárias:

Aumento da filtração glomerular com queda pela metade dos níveis de uréia e

creatinina, se comparado a valores antes da gravidez, a glicosúria é comum e a urografia excretora

quando realizada revela dilatação fisiológica dos cálices e pélvis renal.

Alterações Endócrinas:

A hipófise cresce de 30% a 50% durante a gravidez, no choque hipovolêmico pode

ocorrer necrose da supra renal.

Alterações Músculo-Esquelética:

O espaço da articulação sacro-ilíaca aumenta, a sínfise púbica alarga de 4 a 8 mm

no 7º mês, o que deve ser considerado como normal no RX de bacia.

Alterações Neurológicas:

A eclâmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crânio encefálico, o que

nos leva a estudar a ocorrência de convulsão com ou sem hipertensão arterial e se cursa ou não

com hiperreflexia.

Mecanismo do Trauma:

O atendimento deve ser feito semelhante ao da não grávida, reconhecendo-se as

diferenças da mulher gestante.

Trauma Penetrante:

A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projétil, protegendo

as alças intestinais, o feto e o líquido amniótico também contribuem para a redução da velocidade

e a baixa incidência de lesões associadas, mantendo os resultados satisfatórios para a mãe em

ferimentos penetrantes do útero gravídico.

Trauma Fechado:

No trauma abdominal direto o liquido amniótico atua como um protetor fetal, no

trauma indireto o feto pode sofrer por compressão súbita, por desaceleração por contragolpe ou


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cisalhamento., todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( atenção para o tipo de cinto de

segurança ).

Gravidade das Lesões:

A complexidade e a gravidade das lesões, são fatores determinantes na resultante do

trauma materno e fetal, serve como orientação para o tratamento adequado. Todas as gestantes

devem ser internadas em hospital com suporte cirúrgico e obstétrico. O índice de mortalidade

materna e fetal gira em torno de 24% e 61% respectivamente.

Das gestantes que chegam na unidade de emergência em choque hemorrágico 80%

dos fetos evoluem para óbito, onde a causa mais comum é a fratura de crânio e a hemorragia intra

craniana.

Diagnóstico e Tratamento:


A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decúbito lateral

esquerdo, o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna, se for possível elevar o

quadril direito e deslocar manualmente o útero para a esquerda.

Exame Primário:

A, B, C, D e oxigênio, caso necessário suporte ventilatório com hiperventilação. O

aumento fisiológico do volume intravascular (48%) e a súbita redução do aporte sangüíneo para o

feto, permite a gestante perder até 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clínicos

de hipovolemia, enquanto o feto esta “chocado” e privado de sua perfusão vital.

Reposição volêmica com ringer lactato

Repor sangue específico

Evitar administração de vasopressores

Avaliação Secundária:

Deve seguir os mesmos padrões de atendimento para a paciente não grávida onde o

exame deve incluir:

Avaliação da irritabilidade uterina

Altura e sensibilidade do úteroServiço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA

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Alterações nos batimentos cardíacos fetais

Cólicas abdominais e contrações uterinas

Dor abdominal, perda de liquido amniótico

Sinais de hipovolêmia

Na presença de um desses sintomas, ou com a indicação de lavagem peritonel, a

internação é obrigatória em hospital com recursos de monitorização e atendimento adequado para

mãe e feto. O feto pode estar correndo risco de vida, mesmo quando o trauma materno é

aparentemente leve.

Cuidados Definitivos:

O risco de ruptura uterina aumenta com a evolução da gestação, nos traumas, a

paciente pode apresentar sinais e sintomas mínimos até hemorragias graves e choque. Na suspeita

de ruptura uterina a exploração cirúrgica e obstétrica é obrigatória, onde o descolamento

prematuro de placenta é a principal causa de sofrimento fetal e abortamento.

A embolia por liquido amniótico pode causar coagulação intravascular disseminada

por deplessão do fibrinogênio, plaquetas e outros fatores de coagulação, uma vez instalada, a

coagulopatia de consumo pode evoluir rapidamente, com necessidade de evacuação do conteúdo

uterino em caráter de urgência.

A detecção de hemácias fetais no sangue materno, pelo teste de Kleihaner deve ser

realizado após o trauma, basta 0,01 ml de sangue Rh+ fetal para sensibilizar a mãe Rh-. Todas as

gestantes Rh- traumatizadas são candidatas ao tratamento com imunoglobulinas Rh, que deve ser

iniciado 72 hs. Após o trauma.

Resumo:

As alterações típicas da gravidez podem influenciar no tratamento.

Reposição volêmica na gravidez deve ser agressiva.

Trata-se de dois pacientes

Isoimunização se necessária.

Consulta precoce com o obstetra.


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TRAUMA PEDIÁTRICO

Objetivos:

Identificar as peculiaridades da infância.

Discutir as prioridades no atendimento pediátrico.

Avaliar o controle da via aérea.

Demonstrar os procedimentos de estabilização na infância.

Introdução:

O trauma pediátrico supera todas as doenças da infância e adolescência, se tornando a

primeira causa de óbito na pediatria, onde a queda e colisões automobilísticas são responsáveis por

mais de 80% de todos os traumas na criança. As lesões multissistêmicas são freqüentes e pode

levar a uma deterioração rápida da homeostase com complicações graves e seqüelas irreversíveis.

O rápido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de

referencia no tratamento de crianças vítimas de trauma, é de fundamental importância para

redução do índice de morbi-mortalidade.

Alterações Anatômicas, Fisiológicas e Psicológicas:

A criança possui menor massa corpórea, com possibilidade de maior impacto por

unidade de superfície.Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA

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Calcificação incompleta com núcleos de crescimento ativos e tecido ósseo mais

flexível.

A relação entre superfície corpórea e o volume é maior ao nascimento, a energia

térmica perdida pode ser muito grande e levar rapidamente à hipotermia.

A instabilidade emocional em crianças vítima de trauma pode levar a graves

seqüelas, como regressão no comportamento psicológico.

Os cuidados com os efeitos fisiológicos e psicológicos a longo prazo é muito

importante e não subestimar possíveis seqüelas funcionais, deformidades definitivas e

crescimento anormal.

Em trauma multissistêmico grave, mais de 60% das crianças apresentam alterações

residuais de personalidade .


Via aérea:

A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato é fundamental

para a reanimação, onde a via aérea é a prioridade na avaliação, e a oferta de oxigênio é essencial

para o sucesso do procedimento.

A laringe da criança tem ângulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do

orofaringe da criança (língua, amígdala) são grandes, o que dificulta a intubação orotraqueal onde

a traquéia do bebê tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses, o que aumenta a possibilidade de

intubação seletiva. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via aérea, a criança deve ser

oxigenada.

Avaliação e Tratamento da via aérea:

Cânula de Guedel: não deve ser usada na criança consciente, não é recomendada a

rotação de 180 graus, pode ocorrer trauma de partes moles o uso de um abaixador

de língua pode ser útil.

Intubação Orotraqueal: é o meio mais seguro de ventilar uma criança com a via

aérea superior comprometida, evitar sonda com “cuff” pelo risco de edema e

ruptura sub-glótica. Deve ser realizado sob visão direta com imobilização adequada


87


e proteção da coluna cervical e proceder ausculta em região axilar média bilateral.

O tamanho do tubo orotraqueal é baseado no tamanho da narina da criança.

Cricotireoidostomia: realizada por cirurgião através de punção da membrana

cricotiroidiana com agulha, quando absolutamente necessário e somente com

indicação do cirurgião.

Ventilação: a freqüência ventilatória para os recém-nascidos deve ser em torno de

40 resp/mim, enquanto crianças maiores requerem 25 a 30 resp/mim, com um

volume corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado para ambos. Evitar

lesão iatrogênica bronco-alveolar por excesso de pressão.

Choque:

Toda criança traumatizada com evidência de hipotensão ou perfusão orgânica

inadequada, deve ser avaliada imediatamente por um cirurgião.

Avaliação:

A reserva fisiológica aumentada da criança, permite mesmo em presença de choque

grave (queda do volume sangüíneo em 25%), a manutenção dos sinais vitais. A primeira resposta à

hipovolemia é a taquicardia, seguido da má perfusão tecidual e queda do débito urinário (menor de

1 ml/kg/ hora) e pressão sistólica menor que 70 mmHg.

Como regra a pressão sistólica da criança deve ser igual a 80 mmHg, acrescido do

dobro da idade em anos, enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica.

Reanimação Volêmica:

Na suspeita de choque, a administração de um volume de 20 ml/Kg de peso de solução

cristalóide aquecida, que representa 25% da volemia, e monitorização da resposta à reposição

inicial instituída.

Após a primeira infusão de volume, se as alterações hemodinâmicas não melhoram,

aumenta a suspeita de hemorragia contínua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg

de solução cristalóide. Caso haja estabilidade hemodinâmica, manter o paciente em observação, Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA

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caso não estabilize, faz-se uma nova reposição volêmica de cristalóide com 20 ml/kg e considera-

se a possibilidade de transfusão. Se o paciente estabilizar, observação, caso contrário, indicar a

transfusão e avaliação de um cirurgião. Considerar a transfusão sangüínea imediata de 10 ml/Kg

de hemácias tipo específico ou O negativo. A avaliação imediata de um cirurgião é de fundamental

importancia para se estabelecer a conduta emergêncial salvadora.

Lembrar que quando não se consegue acesso venoso periférico, pode-se lançar mão da

punção intra-óssea, para reposição volêmica em crianças. Atentar também para o debito urinário

onde em crianças menores de 1 ano o debito é de 2 l/kg/h e em crianças maiores o debito é de 2

ml/kg/h.

Trauma Torácico:

Devido ao fato da parede torácica de uma criança não ser totalmente calcificada,

permite a ela suporta traumas torácicos sem apresentar fraturas de costela. A criança pode sofrer

graves lesões no parênquima pulmonar sem apresentar fratura de costela. Quando há fratura,

significa que o trauma foi extremamente violento.

O tamanho do dreno torácico é baseado no tamanho do 50 quirodáctilo. A técnica de

drenagem torácica segue os mesmo padrões da técnica em adulto.

Vale lembrar que o mediastino da criança é extremamente móvel e mais suscetível a

alterações ventilatórias como pneumotórax hipertensivo.

Trauma Abdominal:

A criança tem uma reserva fisiológica que suporta alterações, podendo, nessas

circunstancias, postergar indicação de laparotomia. Ainda há o fato de que o exame físico na

criança pode ser de difícil avaliação.

Em trauma abdominal é fundamental, se a criança está estável, usar os meios de

avaliação do trauma abdominal como lavado peritoneal, ultrassom e tomografia computadorizada.

Trauma Cranioencefálico:

Durante a avaliação do trauma craniano é importante a avaliação do nível de

consciência através da escala de coma de Glasgow. Esta apresenta uma mudança significativa na

escala verbal que é adaptada a pediatria.


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Em lactentes é fundamental avaliar a fontanela a procura de hipertensão intracraniana.

Em caso de convulsão pose-se usar fenobarbital e benzodiazepínicos ajustados a criança.

Resposta Verbal EscorePalavras apropriadas, sorriso social, fixa e segue objetos 5Chora, mas é consolável 4Persistentemente irritável 3Inquieto, agitado 2Nenhuma 1

Trauma Raquimedular:

A avaliação e o tratamento do trauma raquimedular na criança segue os mesmo

parâmetros da avaliação e tratamento do paciente adulto. As prioridades no atendimento são

semelhantes ao adulto.

Trauma Músculo-Esquelético:

A avaliação e tratamento do trauma músculo-esquelético na criança seguem os

mesmo parâmetros do paciente adulto. As prioridades são as mesmas.

Resumo:

As prioridades do atendimento são os mesmos.

Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria.

Necessidade da consulta precoce com o cirurgião.

Avaliar os efeitos a longo prazo e seqüelas.


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QUEIMADURA E LESÃO POR FRIO

Objetivos:

Estabelecer as prioridades do atendimento.

Estimar a extensão e a profundidade da queimadura.

Demonstrar os meios de estabilização do paciente queimado.

Identificar os critérios de transferência para pacientes queimados.

Introdução:

A observância dos princípios básicos de reanimação no trauma bem como a aplicação

de medidas emergências adequada em tempo hábil reduz sobremaneira os índices de morbidade e

de mortalidade das lesões.

O comprometimento da via aérea por inalação de fumaça deve ser observado. Manter a

estabilização hemodinâmico com balanço hídrico adequado e estar alerta para instituir medidas de

prevenção de complicações é os principais objetivos.

Avaliação e Tratamento do Paciente Queimado:


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Via Aérea:

A área supra-glótica é extremamente suscetível à obstrução como resultado de

lesões térmicas, o envolvimento das vias aéreas apresenta sinais clínicos indicadores como:

1) Queimaduras faciais

2) Chamuscamento das vibrissas nasais

3) Escarro carbonado

4) Deposito de Carbono

5) Alterações agudas no orofaringe

6) História de Confusão mental

7) Confinamento no Local do incêndio

8) História de explosão

A presença de um ou mais achados sugere inalação aguda. Deve-se adotar medidas

imediatas que incluem suporte ventilatório com intubação traqueal e transferência precoce para um

Centro de Tratamento de queimados (CTQ).

Cessamento do Processo de Queimadura:

A roupa deve ser removida com todo cuidado, pós químicos devem ser espanados

da ferida, a superfície comprometida deve ser enxaguada com grande quantidade de água, e

lembrar que os tecidos sintéticos queimam rapidamente em altas temperaturas.

Acesso Venoso:

Estabelecido a permeabilidade das vias aéreas deve-se identificar e tratar as lesões

com risco iminente de vida, estabelecer acesso venoso em pacientes com superfície corporal

queimada, para suporte hídrico, (cateter no mínimo 16G) em veia periférica preferencialmente nos

membros superiores pela menor incidência de complicações, como: - flebite e flebite séptica

comum na veia safena. Iniciar com infusão de ringer lactato.

Avaliação do Paciente Queimado:

História:

Uma breve história da natureza da lesão é valiosa para avaliação de lesões associadas

provocadas por explosões que podem arremessar o paciente à distância, é essencial que se

determine o momento da queimadura.


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- Interrogar o paciente ou a família de maneira breve, sobre:

1) Diabetes e/ou Hipertensão

2) Doença Cardíaca, Pulmonar ou Renal

3) Uso de medicamentos e história de alergias

4) Imunização contra o tétano

Área de Superfície Corporal:

A “regra dos nove” é prática e útil na determinação da extensão da queimadura. O

corpo de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9% ou múltiplos de 9% na

superfície corporal total, na criança a cabeça representa uma percentagem maior e os membros

inferiores a uma percentagem menor. A palma da mão do paciente, não incluindo os dedos

representa 1% da superfície corporal, o que auxilia na estimativa da extensão das queimaduras

com distribuição irregular.

Profundidade da Queimadura:

A profundidade é fundamental na avaliação da gravidade da queimadura para se

definir o tratamento das lesões e estimar os resultados funcionais e estéticos.

Queimadura de 1º grau : caracterizada por eritema, dor, ausência de bolhas,

raramente necessita de reposição hídrica intra venosa( ex.: queimadura solar).

Queimadura de 2º grau – espessura parcial: caracterizada pela lesão vermelha ou

mosqueada com edema e bolhas de aparência lacrimejante com hiper sensibilidade

dolorosa até com o ar corrente.

Queimadura de 3º grau- espessura total: lesão de cor escura com aspecto de couro

ou translúcida como cera branca, é indolor e geralmente seca.

Estabilização do Paciente Queimado:

Via Aérea:

História de Confinamento no local de incêndio e suspeita de lesão por inalação podem

produzir edema das vias aéreas superiores, que geralmente não produzem sintomas clínicos nas

primeiras 24 h. Se o médico esperar por sinais radiológicos de lesão pulmonar ou alterações na

gasometria arterial o edema poderá impedir a intubação orotraqueal necessitando de uma via aérea

cirúrgica.


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O tratamento inicial tem como base os sinais e sintomas do paciente e suas

repercussões respiratórias causadas pelo calor ou fumaça, as lesões térmicas diretas produzem

edema e obstrução e a inalação de produtos químicos de combustão incompleta levam a

traqueobronquite, edema e pneumonia.

A exposição ao monóxido de carbono (CO) é orientado pela história de exposição ao

CO, os sintomas comuns são cefaléia, náuseas, vômitos e distúrbios mentais e os sinais

compatíveis com a coloração da pele vermelho cereja. O tratamento precoce pode exigir intubação

orotraqueal e a ventilação mecânica, a intoxicação por monóxido de carbono deve ser avaliado por

medida da carboxihemoglobina e não pela medida da PO2 arterial ( 1 mg de CO eleva a níveis de

40% ou mais de carboxihemoglobina). Administrar imediatamente oxigênio à 100%.

Volume Circulante:

Em paciente gravemente queimado a avaliação do volume e da pressão sangüínea

circulante é de difícil obtenção e não são confiáveis, monitorizar o débito urinário é a forma mais

confiável de se obter e avaliar o volume sangüíneo circulante.

Passar sonda vesical.

Infundir volume em criança com peso não superior a 30 kg, até conseguir diurese horária

de 1.0 ml/h (se necessário adicionar soro glicosado à fórmula).

Reposição:

Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatório o paciente adulto

queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por

porcentagem de superfície corporal queimada, e uma diurese de 30 a 50 ml/h.

Volume Estimado:

Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h após a

queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. A fórmula de reposição volêmica é apenas

estimativa, e o cálculo de infusão é baseado no tempo decorrido após a lesão e não após o início da

infusão. O volume deve ser ajustado à resposta individual com base no debito urinário, sinais

vitais e condições gerais do paciente.


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Exame Físico:

Orientação para o plano de tratamento.

1) Estimar extensão e profundidade da lesão.

2) Avaliar lesões associadas.

3) Estabelecer o peso do paciente.

4) Iniciar registro do tratamento que deve acompanha-lo na transferência.

Exames Básicos:

Sangue venoso para realização de hemograma, tipagem sangüínea com prova

cruzada, dosagem de glicemia, eletrólitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres férteis.

Sangue arterial para gasometria. Radiografia de tórax após acesso venoso central ou intubação

orotraquial se necessário e raio-x para avaliar lesões associadas.

Manutenção da Circulação Periférica:

Queimaduras circunferências:

1) remover jóias .

2) avaliar circulação distal.

3) avaliar pulso periférico.

4) avaliar necessidade de escarotomia para aliviar a pressão do edema.

5) as queimaduras circurferenciais do tórax que cursa com a limitação mecânica ou

insuficiência respiratória deve-se realizar incisões bilaterais em linha axilar anterior.

6) a fasciotomia deve ser indicada após avaliação do cirurgião, nas lesões graves com

esmagamento que incluem trauma ósseo e de tecido sub aponeurótico ou em lesões

decorrentes de descarga elétrica por alta voltágem.

Sonda Gástrica:

Deve ser usada em pacientes com náuseas, vômitos, distensão abdominal ou em

pacientes com mais de 20% de superfície corporal queimada.


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Analgésicos, Sedativos e Narcóticos:

Em pacientes gravemente queimados a agitação pode ser provocada pela hipóxia ou

hipovolemia, mais do que a dor, respondendo melhor à administração de oxigênio e liquido.

Analgésicos, sedativos e narcóticos deve ser usado cautelosamente em doses pequenas e

freqüentes, para não mascarar sinais de hipovolemia e hipóxia.

Cuidados com a ferida:

Cobrir as queimaduras dolorosas (2º grau)

Não romper as bolhas

Não usar agentes anti-sépticos

Não usar água gelada

Não estão indicados antibióticos profiláticos, deve ser reservado para tratamento de

infecção secundária.

Queimaduras Especiais:

Queimadura Química:

A resultante da exposição de substâncias alcalinas, produzem lesões mais graves

por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos ácidos, as leões derivadas de

produtos do petróleo são influenciadas pela duração, concentração e quantidade do agente

químico, que deve ser removido e lavar o paciente com água em grande quantidade por 30 min

caso atinja os olhos, fazer irrigação contínua por 8hs.

Queimadura Elétrica:

O corpo pode servir como um condutor de energia elétrica, e o calor produzir lesões

térmicas nos tecidos. A rabdomiólise libera mioglobinas que podem levar a insuficiência renal

aguda, o atendimento do paciente com queimadura elétrica grave inclui especial atenção com:

Vias aéreas.

Reposição volêmica.

Acesso venoso.

Exame gasométrico.


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Monitorização com ECG.

Sondagem vesical.

Na vigência de urina escura aumentar o aporte de líquidos para garantir uma diurese

mínima de 100 ml/hora no adulto, não clareando, administrar 25gr de manitol

endovenoso e adicionar na hidratação restante 12,5gr de manitol por litro, afim de

manter a diurese.

Corrigir a acidose metabólica com bicarbonato de sódio, alcalinizando a urina e

aumentando a solubilidade da mioglobina, favorecendo a melhora da perfusão.

Critérios para Transferência:

Deve-se transferir para centros especializados em tratamento de queimados (CTQ), os

pacientes com:

Queimaduras de 2º e 3º graus com mais de 10% de superfície corporal queimada

(SCQ), ou com menos de 10% e mais de 50 anos de idade ou mais de 20% SCQ em

qualquer faixa etária, ou ainda em queimaduras de 3º grau de mais de 5% SCQ, em qual

quer idade.

Queimaduras de 2º e 3º graus em face, olhos, mãos, pés, genitália, períneo ou

articulações.

Queimaduras químicas por inalantes e queimaduras elétricas incluindo raios.

Queimaduras em pacientes com doenças associadas, ou no qual o trauma

concomitante aumente o risco de morbi-mortalidade.

Queimaduras em pacientes que irão necessitar de suporte social e emocional com

recuperação prolongada.

Procedimentos de Transferência:

Preparar o doente adequadamente para transferencia.

Contato prévio com o centro de queimados, informando sobre o paciente que será

transferido.

Deve acompanhar folha completa de registro com todos os dados do paciente.

Resumo:

Diagnóstico da lesão por inalação


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Rápida reposição de liquido endovenoso

Remover toda roupa e limpeza completa do paciente

Identificação da extensão e profundidade da lesão

Iniciar folha de registro e solicitar exames

Manutenção da circulação periférica, com escarotomias se necessário

Identificar os pacientes que necessitam de transferência.

LESÃO POR FRIO

Objetivos:

Identificar as lesões por frio.

Identificar os tipos de lesão.

Demonstrar os métodos de estabilização.

Demonstrar os métodos de reaquecimento.

Introdução:

A gravidade da lesão por frio depende da temperatura, tempo de exposição, condições

ambientais e do grau de proteção dada pelo frio.

Tipos:Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA

98


Crestadura:

É a forma mais leve de lesão pelo frio, também denominada de frostnip. Caracterizada

por dor, palidez e diminuição da sensibilidade da parte afetada. O quadro é reversível com o

aquecimento.

Congelamento:

Lesão devida a formação de cristais de gelo nas células e por oclusão microvascular, o

que leva anoxia. Pode ser classificado em:

Primeiro Grau: hiperemia e edema sem necrose.

Segundo Grau: presença de vesículas grandes, de conteúdo claro, com hiperemia,

edema e necrose de espessura parcial.

Terceiro Grau: necrose de espessura total da pele e de subcutâneo, com vesículas de

conteúdo hemorrágico.

Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e óssea, com

gangrena.

Lesão não Congelante:

É devida ao comprometimento do endotélio microvascular, com estase e oclusão

vascular.o quadro evolui com alternâncias de vaso-espasmo e vasodilatação. O local afetado

apresenta-se frio e anestesiado.

Tratamento:

Iniciado imediatamente a fim de reduzir a duração do congelamento. Devem-se retirar

as roupas, usar cobertores, soluções aquecidas.

Devem-se prevenir infecções nos tecidos danificados, profilaxia do tétano.

Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, através de um

ambiente aquecido com roupas e cobertores, infusão de líquidos aquecidos. Há também o método

de reaquecimento ativo com uso de técnicas cirúrgicas como lavado peritoneal, lavado torácico e

até bypass cardiopulmonar.


99


Em caso de suspeita de óbito, este só pode ser confirmado após o reaquecimento do

paciente, ou seja, só esta morto se quente e morto.

Resumo:

Identificar o tipo e a extensão da lesão.

Medir temperatura central.

Iniciar técnicas de reaquecimento.

Determinar se o paciente está morto.

ACIDENTE OFÍDICO

Objetivos:

Reconhecer os sinais e sintomas em um paciente vítima de acidente ofídico.

Diferenciar acidente crotálico e acidente botrópico.

Reconhecer as características das serpentes causadoras de acidente.

Discutir os passos para o primeiro atendimento e instituir a Soroterapia.

Avaliar os casos que necessitam de transferência.

Estabelecer parâmetros para a profilaxia dos acidentes ofídicos.


100


Introdução:

Os acidentes ofídicos apresentam grande relevância na prática médica, sendo

considerados problema de saúde pública nos países em desenvolvimento por sua incidência,

mesmo nas áreas metropolitanas, pela gravidade e as seqüelas deixadas.

Daí a importância do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministério

da Saúde, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do

soro anti-ofídico.

Embora seja obrigatória desde 1966 a notificação dos acidentes, os números

apresentados certamente não correspondem à realidade, devido à subnotificação, principalmente

nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por

métodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam

para óbito quando não se institui uma terapêutica precoce e adequada.

Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas médicas

brasileiras.

Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocínio

objetivo, com atenção especial à anamnese, ao quadro clínico e ao laboratorial, pode-se quase

sempre chegar à classificação do ofídico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do

específico, da maneira obviamente mais vantajosa.

Tanto as serpentes peçonhentas como as não-peçonhentas causam acidentes.

As primeiras provocam danos importantes pela ação do veneno, enquanto que as

outras somente causam lesão pela mordida, o que, em geral, traduz-se apenas por escoriações ou

feridas puntiformes e delicadas.

Epidemiologia:

No Brasil, as serpentes peçonhentas são observadas em todas as regiões, variando

apenas suas espécies.

Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido à picada de

cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministério da Saúde 70.600

casos de acidentes, com 428 óbitos.

A região sudeste foi responsável por quase 43% desses casos, com a região norte

contribuindo com 6.625 casos.


101


A freqüência é maior nos meses de novembro a maio, acometendo mais o homem que

a mulher, na faixa etária de 15 a 49 anos, sendo os pés e as pernas as áreas corporais mais

atingidas, com 65% dos casos, sendo a população das áreas agrícolas não-mecanizadas a mais

atingida.

No Brasil são conhecidas 280 espécies de serpentes, das quais apenas 18% são

venenosas. Entre as vítimas de ofidismo no Brasil, a taxa de mortalidade é menos de 1%, sendo a

maioria dos óbitos (65%) quando o atendimento médico ocorreu após 6 horas do acidente.

Serpentes:

Características:

Na distinção entre acidente por serpente peçonhenta e não-peçonhenta, utiliza-se como

dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatômicos e biológicos das

serpentes.

Como dados relativos ao paciente, a observação da presença ou ausência de

manifestações tóxicas locais e sistêmicas provocadas pela ação do veneno.

A serpente peçonhenta tem a cabeça triangular e recoberta por escamas ásperas e

pequenas, como as do resto do corpo; ausência de placas grandes na cabeça; pupila em fenda;

presença de fosseta loreal ou lacrimal (orifício situado entre o olho e a narina, em cada lado da

cabeça – “cobra-de-quatro-ventas”); grande dentes inoculadores de veneno, pontiagudos, móveis e

ocos, situados na parte da frente da boca; parte superior do corpo recoberta por escamas sem

brilho, forma de quilha.

As serpentes não-peçonhentas têm a cabeça arredondada recoberta por escamas

grandes; pupilas arredondadas; ausência de fosseta loreal e de presas anteriores.

As serpentes peçonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gêneros,

identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca); b) Lachesis ( surucucu); c) Crotalus

( cascavel); d) Micrurus ( coral)

Bothrops: apresentam cauda com escamas lisas. São as jararacas, também chamadas

jaracá, caiçara, jararacuçu, surucucurana, cotiara, cruzeiro, urutu, urutu-cruzeiro, jararaca-

do-rabo-branco, boca de sapo.

São encontradas em todo país, sendo responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos.


102


Seu veneno tem atividade proteolítica, coagulante e hemorrágica.

A toxicidade do veneno manifesta-se no local da picada por inflamação e necrose e

sistemicamente por alterações da coagulação, podendo chegar à Insuficiência renal aguda.

São de hábitos arborícolas, diferente da maioria das serpentes peçonhentas.

Não apresentam peculiaridades na cauda. São consideradas as mais agressivas.

Os animais dessa família possuem presas com as pontas em bisel, muito afiadas, que

durante o bote são lançadas para a frente com a abertura da boca, picando a vítima para a

inoculação da peçonha.

Crotalus: apresentam um guizo ou chocalho na cauda. São as cascavéis, também

conhecidas por boicininga, maracambóia, maracabóia, combóia, maracá, cascavel-de-

quatro-ventas, boiquira, boiçununga. Responsáveis pela segunda maior porcentagem de

acidentes ofídicos no país.

Habitam campos abertos, com preferência por regiões secas e pedregosas, não sendo

encontradas em florestas úmidas (Amazônia e Mata Atlântica) e regiões litorâneas.

Na Amazônia são encontradas em algumas regiões onde existem áreas de campo,

como na ilha do Marajó, Santarém, norte do Pará (fronteira com as Guianas), Humaitá, no

Amazonas e Roraima.

Causam acidentes mais graves que o botrópico.

Veneno sem atividade proteolítica, com atividade coagulante de pequena intensidade.

Lachesis: possuem cauda com escamas eriçadas no final. São as surucucus, também

conhecidas como pico-de-jaca, surucutinga, surucucu-de-fogo. São as serpentes venenosas

de maior porte no Brasil.

De hábitos noturnos, como outras serpentes peçonhentas, e ocupam regiões de floresta

tropical úmida, a floresta amazônica e a Mata Atlântica.

Os acidentes causados por esses animais são semelhantes ao botrópico, mas pouco

estudados, não sendo muito freqüentes, correspondendo a 2,34 % de todos os casos

notificados.

Há descrição de bradicardia e diarréia que foram atribuídas a uma ação “neurotóxica”.

Micrurus: possui anéis coloridos e presa anterior. Esse grupo não apresenta fosseta loreal.

O olho tem diâmetro igual ou menor que a distância entre o olho e a abertura bucal. São as

“corais verdadeiras”, também conhecidas como coral, boi-corá, ibiboboca, ibiboca e Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA

103


boitará. São animais tímidos e pouco agressivos, de hábitos fossórios, raramente

envolvidos em acidentes humanos (0,7%).

Quando ameaçadas oferecem a cauda arredondada que se confunde com a cabeça. O

acidente é raro, embora existam espécies em todo o território nacional, quase sempre

quando o indivíduo manipula a serpente.

Por esse motivo e por possuir boca pequena com presas pequenas e fixas, ligadas a

glândulas de veneno, no maxilar superior, costuma picar na mão, em geral no dedo,

necessitando morder para inocular o veneno.

Seu veneno é neurotóxico e o de maior periculosidade, provocando paralisia facial

flácida semelhante a descrita para a cascavel.

Há o risco de paralisia da musculatura respiratória, com insuficiência respiratória

aguda.

Diagnóstico dos acidentes por serpentes peçonhentas brasileiras Felippe Jr.

Gênero Ação do veneno

Sinais e sintomas nas

Proximidades

da picada

Sinais e sintomas sistêmicos

Início precoce

(primeiras 6 a 8h)

Início tardio

(após 6 a 8h)

Início precoce (primeiras 6

a 8h)

Início tardio

(após 6 a 8h)Bothrops

“jararacas”

“Proteolítico”

coagulante e

hemorrágico

Sinais flogísticos de

extensão variável,

sufusão hemorrágica

e eventual

sangramento pelos

orifícios da picada

Bolha, necrose ,

abscesso.

Aumento do tempo de

coagulação,

sangramento(geralmente

Gengivorragia) e, nos casos

graves,

choque.

Oligúria ou anúria

nos casos graves

(por insuficiência

renal aguda)


104


Crotalus

“cascavel”

Miotóxica

Edema discreto e

parestesia

Mialgia generalizada e

urina avermelhada

Urina de cor

acastanhada e, nos

casos

graves,oligúria ou

anúria (por

insuficiência renal

aguda)Coagulante Aumento do tempo de

coagulação-sangramentoNeurotóxica Ptose palpebral,

oftalmoplegia.

diplopia, diminuição

da acuidade visual.“Micrurus”

coral

verdadeira

Neurotóxica Parestesia Ptose palpebral, diplopia,

sialorréia, disfagia,

mialgia generalizada

e insuficiência respiratória

aguda.Lachesis

“surucucu”

“Proteolítico”

coagulante

hemorrágico e

“neurotó-xico”.

Acidente pouco estudado – as manifestações clínicas são semelhantes

às encontradas no acidente botrópico – há descrição de uma ação

“neurotóxica com excitação vagal” que causaria bradicardia e diarréia.

Quadro Clínico:

O veneno botrópico é coagulante e proteolítico. Os acidentes causados por esse

gênero causam lesões locais importantes, além das sistêmicas, variando com a quantidade de

veneno injetado. Animais mais jovens, de menor tamanho, produzem peçonha com menor

atividade vasculotóxica-necrosante local. Penetrando na corrente sangüínea, atua sobre o

fibrinogênio convertendo-o em fibrina; por depleção do fibrinogênio o sangue torna-se

incoagulável. Age também sobre outros fatores da coagulação e tem ação lesiva sobre as paredes

dos vasos. Quando a dose é elevada e introduzida diretamente na corrente sangüínea pode ocorrer

coagulação intravascular disseminada, levando à morte. Acidentes por filhotes acarreta

incoagulabilidade mais freqüentemente do que por serpente adulta. Este, por sua vez, acompanha-

se de alterações locais mais exuberantes e tende a ser mais grave. Em virtude de sua ação

proteolítica, o veneno provoca reação no local da picada que pode variar desde edema e dor até

bolhas e necrose de partes moles. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da

pressão no compartimento muscular e diminuição do fluxo sangüíneo, quadro conhecido como


105


síndrome compartimenta, resultante da ação direta do veneno sobre os vasos sangüíneos e a

liberação de fatores químicos como histaminas, cininas e prostragladinas. O veneno induz,

também, trombose e lesão da parede arterial, afetando o suprimento de sangue ao tecido. Como

conseqüência tem-se necrose do tecido muscular e destruição da inervação.

As manifestações locais não costumam ser totalmente bloqueadas com a administração

precoce do soro antiveneno. Isto talvez se deva ao rápido desenvolvimento desses efeitos após a

inoculação da peçonha. Pode haver hemorragia no local da picada ou distante do mesmo na forma

de gengivorragia, epistaxe, hematêmese, hematúria. Deve-se ter cuidado especial com pacientes

grávidas pelo risco de sangramento e aborto. Como manifestações tardias (6 a 12 horas após o

acidente) temos: bolha, equimose e necrose no local da picada e insuficiência renal aguda, a qual

constitui-se na maior causa de morte.

No acidente crotálico, o veneno possui principalmente ação neurotóxica e miotóxica

sistêmica. Por não possuir atividade proteolítica e sim coagulante de pequena intensidade, não

produz reação local importante, em geral limitada a um discreto edema no local da picada, além

das marcas da presa. Sintomas inespecíficos podem ocorrer como náuseas, mal-estar geral,

sudorese e secura da boca. A atividade miotóxica é evidenciada pela mialgia generalizada, que

pode eventualmente aparecer de forma precoce. O escurecimento da urina, sinal tardio, reflete a

eliminação da mioglobina. A atividade neurotóxica usualmente é evidenciada nas primeiras horas

após o acidente, com o aparecimento do fácies neurotóxico de Rosenfeld (fácies miastênico com

pitose palpebral bilateral), visão turva por dificuldade de acomodação visual, oftalmoplegia e

diplopia, comprometimento dos nervos cranianos (II, III, IV e VI), dor cervical, torpor, diminuição

do nível de consciência e menos freqüentemente alterações do paladar e olfato. Pode haver

comprometimento da ventilação nas primeiras 24 horas. Em geral as alterações renais ocorrem 24

horas após o acidente.

Acidente elapídico (micrurus) - felizmente são poucos os acidentes por corais, pelo

fato de não serem agressivas e por seus hábitos noturnos, vivendo preferencialmente em abrigos

subterrâneos; também por possuírem boca pequena e presas não-articuladas, dificultando a

mordida. É difícil a distinção entre a coral verdadeira e a falsa. As cobras do gênero micrurus

produzem veneno com atividade neurotóxica, isento de atividade proteolítica. A peçonha atua por

inibição na transmissão neuromuscular, provocando paralisia dos músculos respiratórios levando a

um rápido desenvolvimento do quadro clínico, em geral de grande gravidade. Logo após o

acidente a vítima pode referir dor local de pouca intensidade e vômitos. Em seguida surgem


106


parestesias, mialgia local e fraqueza muscular progressiva generalizada. O paciente desenvolve

fácies miastênico (ptose palpebral), oftalmoplegia, disfagia, queda da mandíbula e paralisia do tipo

flácida, que pode levar a insuficiência respiratória de instalação precoce. A morte por paralisia dos

músculos da respiração pode ocorrer em alguma horas ou dias.

Acidente laquético: os conhecimentos sobre os acidentes são limitados. O veneno

possui atividade proteolítica e coagulante, como o do gênero bothropus. Admite-se uma ação

neurotóxica, clinicamente expressa por bradicardia, hipotensão arterial, choque e diarréia, por

estimulação vagal. As manifestações clínicas assemelham-se ao acidente botrópico, com reação

local exuberante e alteração do tempo de coagulação, somadas às alterações produzidas por

estimulação vagal

Condutas quando o paciente não trouxer a serpente:

Quando não houver dor local, nem edema local, e sim parestesia local e fácies

neurotóxicas (ptose bipalpebral, oftalmoplegia), suspeitar de acidente por Crotalus (cascavel) ou

por Micrurus (coral). Se houver presença de mialgias, urina cor de café oligúria ou anúria, pensar

em cascavel. Se houver ausência desses outros sinais e sintomas, pensar em coral.

Quando houver dor e/ou edema local, com ou sem sangramento, sem fácies

neurotóxicas, pensar em jararaca ou surucucu. Se o acidente ocorreu em floresta primária, com

sintomas vagais (diarréia, dor abdominal, hipotensão arterial e bradicardia) – surucucu. Se em

floresta secundária (capoeira, roçado, campo, quintal ou cobra em topo de árvore) e sem sintomas

vagais – jararaca.

Classificação quanto a gravidade do acidente:

Bothops:

Leve : dor, edema e sangramento local, TC (tempo de coagulação) normal ou alterado.

Moderado :dor local, edema local e ascendente, sangramento local e sistêmico, TC

normal ou alterado.

Grave : sintomas do moderado, acrescido de: edema local e ascendente intenso, bolhas,

necroses, sangramento sistêmico abundante, choque, oligúria, anúria, IRA, TC normal

ou alterado.

Lachesis:


107


Moderado : dor local, edema local e ascendente. Hemorragia local e sistêmica, sintomas

vagais (diarréia, cólicas, bradicardia), TC normal ou alterado.

Grave : dor local, edema local e ascendente intenso, hemorragia local, bolhas, necrose

local, hemorragia sistêmica intensa, choque hipovolêmico, sintomas vagais, TC

alterado.

Crotalus:

Moderado : sem dor local, sem edema, parestesia local, fáscies miastênica (ptose

bipalpebral), mialgia discreta ou ausente, urina pode apresentar cor escura, ausência de

oligúria ou anúria.

Grave : sintomas do moderado, acrescidos de: prostração, sonolência, vômitos, mialgia

intensa, secura na boca, fáscies miastênicas (ptose bipalpebral, oftalmoplegia, visão

escura, diplopia), urina cor de café, oligúria, anúria, IRA.

Micrurus:

Grave : sem dor local, sem edema local, parestesia local, vômitos, fraqueza muscular

progressiva dificuldade de deambular, mialgia, fáscies miastênicas, dificuldade de

deglutir, insuficiência respiratória de instalação precoce, apnéia.

Tratamento

Cuidados iniciais:

Os cuidados imediatos após o acidente são:

Tranqüilizar a vítima e mantê-la em repouso evitando deambular ou correr, o que está

associado com maior destruição local pela absorção local veneno, nos casos de picada

por surucucu, e principalmente jararaca, por sua maior incidência;

Evitar uso de fumo e álcool;

Remover a vítima para uma unidade de saúde o mais breve possível, se possível com a

serpente causadora do acidente, para que sua identificação facilite o tratamento;

Durante o transporte procurar não movimentar a vítima, especialmente o membro

afetado, o qual deve ser mantido elevado sobre uma almofada ou travesseiro;

Não realizar incisão para sucção ou injetar soro no local da picada. Tais medidas

tendem a agravar as reações locais e aumentar o risco de infecção da ferida;


108


No acidente botrópico e, principalmente, no crotálico, há risco de insuficiência renal

aguda e, sendo o vômito uma das manifestações possíveis, é aconselhável hidratar

convenientemente o paciente, antes mesmo de chegar ao local onde disponha de soro

específico;

Deve-se retirar objetos tais como anéis e alianças das proximidades da picada, antes

que o edema dificulte este procedimento;

Hábitos populares e remédios caseiros como café, esterco e folhas. Isto costuma

retardar o atendimento, sem nenhum benefício para o paciente. Essas medidas precisam

ser desencorajadas;

Quanto mais rápido for o atendimento, menores serão as complicações.

Outras observações:

Toda vítima de acidente ofídico deve ser mantida em observação por um período

mínimo de 24 horas;

O local da picada deve ser cuidadosamente limpo com água e sabão, podendo ficar

descoberto;

Puncionar uma veia periférica calibrosa; na necessidade de acesso venoso profundo

proceder dissecção, evitando-se intracaths;

A retirada de garrotes ou torniquetes, quando presentes, deve ser efetuada

gradualmente, após o início da infusão da solução fisiológica;

Verificar a pressão arterial, freqüências cardíaca e respiratória, o nível de consciência e

a progressão dos efeitos locais;

Manter controle rigoroso do balanço hídrico: o paciente necessita de hidratação

adequada para combater a hipovolemia e manter a função renal;

O teste de coagulação deve ser realizado à beira do leito por ser de simples execução. -

Lembrar que o tubo deve ser de vidro. Os resultados servirão para avaliação inicial e

controle posterior;

O soro específico deve ser feita o mais precoce possível, conforme as orientações para

o uso de soro heterólogo no tratamento dos acidentes por animais peçonhentos, não

podendo o paciente permanecer em filas de “triagem” em pronto-socorros nem ser

submetido a consultas e procedimentos muito demorados que venham a atrasar

demasiadamente o início do tratamento;Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA

109


A soroterapia possivelmente é mais benéfica se administrada dentro das primeiras horas

ou dias após a picada, e é comum como limite um período de 48 a 72 horas para ainda

indicá-la. Entretanto, seu uso tem-se mostrado eficaz mesmo quando iniciado alguns

dias após o acidente. Há evidências de que o veneno seja absorvido do local da picada

gradualmente, onde permaneceria na forma de depósito, durante alguns dias após o

acidente. Se algum dado sugerir que o veneno ainda continua agindo, como é o caso da

permanência da alteração da coagulação sangüínea, deve-se administrar o soro

independente do tempo já transcorrido do acidente.

A possibilidade de acidente por serpente não-venenosa precisa ser afastada, devido ao

custo elevado, os estoques controlados e as reações adversas fatais, o que impede o uso

rotineiro do soro. Quando o acidente fica caracterizado como peçonhento o início

precoce da terapêutica específica parece ser benéfico. A espera de manifestações

sistêmicas para indicação da soroterapia nos acidentes botrópico e crotálico não parece

ser adequada.

Realizar a imunoprofilaxia contra o tétano.

Tratamento específico: (soroterapia):

É o único tratamento específico para os acidentes ofídicos. Existem soros específicos

para cada gênero de serpentes; além do antigo polivalente (botrópico/crotálico) e do

botrópico/laquético

A dosagem depende da gravidade do acidentado. Administrar o soro após 20

minutos da pré-medicação (vide tratamento inespecífico). O soro deverá ser dado puro em

gotejamento, 30-40 gts/min, IV. Uma UI do soro neutraliza 1mg do veneno. Não existe contra-

indicação para gestantes. A dosagem para crianças é a mesma para adultos.

O soro previne lesões, mas não regenera o que está lesado. A soroterapia deve ser

efetuada no tempo mais curto possível e aplicada de uma só vez. Podem ocorrer reações

pirogênicas, que podem eventualmente ocorrer dentro de 1 a 2 horas do tratamento, o que pode

causar convulsão febril em crianças pequenas.

A quantidade de soro é estimada, de forma aproximada, com base na peçonha

produzida pelo ofídico, estabelecida com base em teste em animais.


110


Após 6 horas da administração do soro, novo Tempo de coagulação e avaliação

clínica. Se após 12 horas do início do tratamento o sangue estiver incoagulável, deve realizar

soroterapia adicional para neutralizar 100mg de veneno.

Bothrops : soro anti-botrópico

Leve: 4 ampolas

Moderado: 8 ampolas

Grave: 12 ampolas

Lachesis : soro anti-laquésico

Moderado: 10 ampolas

Grave: 20 ampolas

Crotalus : soro anti-crotálico

Moderado: 10 ampolas

Grave: 20 ampolas

Micrurus :

Grave: 10 ampolas

Tratamento inespecífico:

Bothrops :

Internar o paciente, garantir um bom acesso venoso, membro acidentado deve ficar

estendido e elevado em torno de 45º. Não garrotear, não fazer cortes, não sugar o local da picada.

Limpeza local com antissépticos, não romper as bolhas, verificar a PA, controlar diurese,

analgésicos. Não há indicação de AINH. Manter o paciente hidratado, com diurese entre 30-40

ml/h (adulto) e 1-2 ml/kg/h (crianças).

Pré-medicação: realizada 20 minutos antes da soroteapia na tentativa de minimizar

os efeitos de hipersensibilização: Prometazina IM, Ranitidina 150 mg, hidrocortisona 1000 mg

EV. Manter preparado laringoscópio, sondas endotraqueais, adrenalina, aminofilina, e oxigênio.


111


OBS: a prometazina previniu, tanto quanto o placebo, o aparecimento de reações imediatas (Wen,

F.H. 1996).

Exames laboratoriais: hemograma, TC (tempo de coagulação), plaquetas ceratinina,

uréia, EAS.

Lachesis :

Idem a anterior.

Crotalus :

Hidratação adequada para previnir a IRA, manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianças e

30-40 ml/h para adultos. O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5.

Diuréticos: manitol a 25%, caso persista a oligúria, administrar furosemida. Diálise

peritoneal quando as medidas acima não responderem.

Exames laboratoriais: hemograma, EAS, TGO, CPK, DHL, TC, Ur e Cr, K e

gasometria.

Micrurus :

Internar em UTI, mantê-lo adequadamente ventilado, Teste de neostigmine: aplicar

0,05 mg/kg (crianças) ou 1 ampola (adulto), EV, se houver melhora imediata do quadro

neurológico, continuar aplicando-o, sempre precedido da administração de atropina.

Não são necessários exames laboratoriais

Ciladas:

Não garrotear

Não sugar a lesão na tentativa de retirada do veneno

Não subestimar a ausência de quadro clínico

Não descuidar da função respiratória

Afastar a possibilidade de acidente por aranhas, escorpiões, lagartas e peixes


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Resumo:

Identificar as prioridades do atendimento.

Identificar o acidente por animal peçonhento.

Iniciar o tratamento com soroterapia especifica.

Não esquecer da pré-medicação.

AFOGAMENTO

Objetivos:

Definir afogamento.

Discutir semelhanças e diferenças no afogamento em água doce e água salgada.


113


Rever os princípios específicos da fisiopatologia do afogamento.

Reconhecer afogamento primário e secundário.

Demonstrar os procedimentos necessários para a reanimação.

Delinear critérios para a transferência.

Discutir a epidemiologia dos acidentes e estratégias para a prevenção

Introdução:

Afogamento é o resultado de asfixia por imersão ou submersão em qualquer meio

líquido, provocado pela entrada de água em vias aéreas, dificultando parcialmente ou por completo

a ventilação ou a troca de O2 com ar atmosférico.

A morte devido à submersão em líquido, com ou sem aspiração deste nas vias aéreas,

caracteriza o afogamento. Apesar disso, muitos casos não se enquadram totalmente, pois a asfixia

ou sufocação podem não ser relevantes no processo de morte. Embora afogamento possa ser

utilizado também para acidentes não fatais, estes são melhores designados por afogamento

iminente ou quase afogamento, empregado para todas as vítimas de imersão que chegam ao

hospital e sobrevivem pelo menos por 24 horas. No nosso caso, utilizaremos apenas o termo

afogamento para designar qualquer evento de imersão em meio líquido.

As conseqüências da aspiração são também conhecidas como: síndrome pós-imersão,

síndrome de aspiração pós-imersão e síndrome de submersão. As complicações surgidas após o

acidente, cursando com deterioração progressiva, principalmente por comprometimento

respiratório, depois de um período inicial de sobrevida, são designadas como afogamento

secundário ou síndrome pós-imersão.

Tipos:

Afogamento úmido: onde ocorre aspiração de água durante o evento, com hipercapnia e

hipóxia, sendo a mais freqüente e natural forma de asfixia.

Afogamento seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo, sem aspiração, com pouca

ou nenhuma água sendo encontrada nos pulmões. É menos comum e menos natural em

sua etiologia, que inclui enforcamento, estrangulamento e presença de corpos estranhos

levando à obstrução das vias aéreas superiores.

Afogamento primário: é o tipo mais comum, não apresentando em seu mecanismo

nenhum fator desencadeante do acidente.


114


Afogamento secundário: (13%) é aquele causado por patologia associada que o precipita,

já que possibilita a aspiração de água pela dificuldade da vítima em manter-se na

superfície da água, p.ex: uso de drogas principalmente álcool (36,2%), crise convulsiva

(18,1%), traumas (16,3%), doenças cardiopulmonares (14,1%), mergulho livre ou

autônomo (3,7%), e outros (homicídio, suicídio, lipotímias, cãibras, hidrocussão)

(11,6%).

Síndrome de imersão: vulgarmente chamado de choque térmico é uma síncope

(provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita

exposição a água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal, provocando afogamento

secundário.

Ciladas:

Outras causas de acidentes aquáticos como o embolismo gorduroso e a

síndrome de descompressão.

Afogamento acompanhado de traumatismo

Epidemiologia:

Estima-se uma taxa anual de 3,5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes

da população mundial. Nos Estados Unidos, o afogamento é a terceira causa de morte acidental,

em todas as faixas etárias, com mais de 8.000 mortes/ano. Entre as crianças é a segunda causa,

perdendo apenas para os acidentes com veículos automotores. Aproximadamente 50.000

pessoas/ano são vítimas de quase-afogamento, que sobrevivem a um evento de imersão. Acredita-

se que o Japão, por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante, detenha o a

maior incidência mundial em afogamentos.

Em crianças de 1-4 anos, o afogamento é a 2ª causa externa de morte no Brasil, EUA e

África do Sul e a 1ª na Austrália. No Brasil o afogamento é a 3ª causa de morte por causas

externas em todas as idades, a faixa etária de maior ocorrência é de 20-29 anos e a proporção é a

5:1 para o sexo masculino.

O Brasil, por seu extenso litoral, coadjuvado pelo clima tropical, com o sol a se fazer

presente ao longo praticamente do ano todo, certamente detém um grande número de acidentes por

afogamento, estimado por alguns em torno de 7.111/ano. Na Amazônia, por sua rica rede

hidrográfica, constituindo-se num dos principais meios de transporte da região, leva a uma


115


predisposição maior a acidentes, particularmente por naufrágios de barcos superlotados e sem as

mínimas condições de segurança.

A incidência é maior entre os adolescentes e crianças. Os adolescentes masculinos

(80% dos casos) são os mais atingidos devido ao seu comportamento de aventura, tendo o álcool

como fator contribuinte em mais de 60% dos casos. Níveis sangüíneos de 11 mmol/l (0,058g/100

ml) são suficientes para prejudicar o desempenho na água.

As crianças com menos de 4 anos de idade atingem cerca de 40% dos casos, devido à

sua própria natureza, alheia à noção de perigo, à incapacidade física de desembaraçar-se de perigos

como piscinas, banheiras e tanques, além de uma vigilância inadequada, mesmo por breves

momentos.

Fisiopatologia:

Os acontecimentos reais decorrentes da submersão, em seres humanos, permanecem

ainda como hipótese, sendo o referencial os dados obtidos a partir de estudos em animais de

laboratório. A imersão da face em um meio líquido leva a uma apnéia reflexa imediata; se alguma

quantidade de líquido penetra na laringe ou faringe, ocorre também espasmo glótico. O estímulo

sensorial da água na face mais o reflexo inibidor dos centros respiratórios provocam uma resposta

cardiovascular, seguida de vasoconstrição tecidual mantendo-se o fluxo cerebral e cardíaco,

reflexo que é potencializado pela água e pelo medo. Esta conservação de oxigênio prolonga a

sobrevida sob a água, aumentando as possibilidades de salvamento e ressuscitação se a vítima

relaxar.

Experimentalmente considera-se haver diferenças entre o afogamento em água doce e

em água salgada. A água doce tem uma osmolaridade de 0 mosM/l. O líquido hipotônico se

difunde, por rápida absorção pelos pulmões, para dentro da circulação (osmolaridade do plasma =

290 mosM/l), aumentando o volume sangüíneo e diminuindo a concentração de eletrólitos séricos,

ocorrendo ainda a perda do surfactante resultando em colapso pulmonar. Deste modo, ocorre

hipervolemia com edema agudo de pulmão, hemodiluição e hemólise, com liberação de potássio

no plasma, o que, junto com a hipóxia e a hipervolemia, podem levar à fibrilação ventricular

dentro de 2 a 3 minutos.

No afogamento em água do mar, cuja osmolaridade é de 1150 mosM/l, líquido e

proteínas são carreados para dentro dos alvéolos, diminuindo o volume sangüíneo e aumentando a

concentração de Na, Mg e Cl, ocorrendo assim, hipovolemia, hemoconcentração e


116


hipoproteinemia aumentando o risco de tromboembolismo devido ao aumento da viscosidade

sangüínea. O líquido transudado tem o efeito patológico do edema pulmonar, havendo ainda a

produção de líquido espumoso nas vias aéreas. A morte sobrevem dentro de 4 a 5 minutos,

precedida de bradicardia, hipotensão e parada cardíaca. Em ambos os casos há uma derivação

intrapulmonar aumentando a hipoxemia.

A aspiração de ambos os tipos de água promove alveolite, edema pulmonar não

cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam a hipoxemia. As alterações como a

diminuição do DC, a hipotensão, o aumento da PA pulmonar e o aumento da resistência vascular

pulmonar resultam da hipoxemia e da acidose.

Nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a

hipotensão arterial que é secundária à depressão miocárdica provocada pela hipoxemia.

No homem, 10 a 20% das vítimas de afogamento não aspiram água e a maioria não

aspira o suficiente para causar alterações significativas no volume sangüíneo, eletrólitos, ou

derivação pulmonar, a ponto de causar risco de vida, devido à perfusão dos alvéolos cheios de

líquido. A morte, portanto, freqüentemente é o resultado de asfixia causada por laringoespasmo

persistente e fechamento da glote, com conseqüente anóxia, convulsões, vômitos e morte cerebral.

É o chamado “afogamento seco”. A água aspirada, porém, é um irritante e contaminante pulmonar

significativo, podendo aumentar os problemas pulmonares na fase de recuperação de uma vítima

de quase-afogamento.

Na grande maioria dos casos a pessoa começa a lutar e entra em pânico, seguindo-se a

fadiga e fome de ar. A inspiração, reflexa, finalmente, supera o ato voluntário de evitar a

respiração, ocorrendo relaxamento laríngeo com deglutição e inspiração de água, aumento da

hipóxia pelo edema pulmonar, levando à perda de consciência. Se não for prontamente salva e

ressuscitada instala-se dano sobre o SNC, dentro de alguns minutos, culminando com a morte.

A persistência do reflexo do mergulho pode ser a responsável pela sobrevida após um

tempo considerado prolongado, embora nos seres humanos desconheça-se seu verdadeiro papel na

submersão.

A temperatura da água é importante para a fisiopatologia, sendo a hipotermia o

principal fator associado à sobrevida após períodos prolongados de imersão, principalmente em

crianças devido à sua maior superfície corporal e à aspiração de líquido com baixa temperatura.

Deste modo ocorreria uma queda brusca da temperatura corporal com diminuição do consumo de

oxigênio e do metabolismo. A submersão nestas condições desencadearia rigidez muscular e


117

Hidrocussão

“Síndrome de

imersão”

diferença de 5ºC

Morte

Súbita Água fria

Hipotermia temp. retal

<35,5ºC

Morte por hipotermia

AfogamentoPânico e luta para

manter-se na superfícieApnéia

voluntária

Aspiração inicial de líquidoEspasmo glótico voluntário

5%, afogamento com laringoespasmo 95% aspiração de

líquido pulmonarAfogamento clássico


arreflexia, com menor liberação de catecolaminas, prevenindo a fibrilação ventricular,

funcionando a bradicardia persistente como proteção contra a anóxia.

Fisiopatologia cardiopulmonar:

O evento principal é a hipóxia devido ao laringoespasmo e à asfixia. Ocorre

diminuição da PO2, aumento da PCO2, com estímulo do centro respiratório até determinar um

movimento respiratório obrigatório e aspiração, levando à acidose respiratória e metabólica

combinada. Se a reanimação for bem sucedida, a fase posterior, em geral, é complicada por

aspiração de água ou vômito. A aspiração pode causar obstrução das vias aéreas por partículas,

broncoespasmo por irritação direta, edema pulmonar por dano ao parênquima, atelectasia por

perda de surfactante e infecção bacteriana pulmonar. Alguns pacientes, tardiamente, desenvolvem

abscessos ou empiema. Descompensação cardíaca e arritmias ocorrem em função da hipoxemia e

são complicados pelo início da acidose. O coração é relativamente resistente à hipóxia e a


118


recuperação bem sucedida da atividade cardíaca é comum, embora freqüentemente ocorre dano ao

SNC. A resposta cardíaca aos antiarrítmicos pode ser limitada pela hipóxia, acidose e hipotermia.

A FV nos seres humanos está relacionada à hipoxemia e a acidose, e não a

hemodiluição, hemólise ou hiperpotassemia, porque não há aspiração de água em quantidade

suficiente para provocar distúrbios eletrolíticos importantes.

Alterações do SNC:

A anóxia cerebral leva à morte no afogamento. Numa 1ª fase, existe a possibilidade de

reversão do metabolismo neuronal antes que a hipóxia intracelular e a acidose tornem-se

definitivas. Os neurônios relacionadas com as formas mais refinadas de atividade intelectual são os

primeiros a serem afetados.

Atendimento do Afogado:

O atendimento do afogado compreende um grupo de ações interligadas envolvendo o

resgate, retirada da água, manobras de reanimação no local do acidente, transporte, cuidados em

serviço de emergência, tratamento em unidade de terapia intensiva, e orientação dos familiares

sobre o prognóstico e avaliação das seqüelas.

A parte mais importante é a fase pré-hospitalar, sendo o primeiro passo a imediata

instituição das medidas de reanimação. Um manejo adequado das vias aéreas, com o rápido

restabelecimento da ventilação evita a anóxia cerebral propiciando uma recuperação completa. O

tratamento deve corrigir a hipóxia, a acidose associada e a hipotensão. Na manipulação para o

estabelecimento das vias aéreas, não descuidar da coluna cervical. Não perder tempo tentando

drenar líquidos dos pulmões, porque a natureza espumosa do líquido inalado, particularmente nas

pequenas vias aéreas impede que isso ocorra. A ressuscitação deve ser iniciada, se possível, ainda

durante a retirada da vítima da água, embora a massagem cardíaca nessas condições seja ineficaz.

Com a vítima em terra, deve-se iniciar a reanimação cardiorespiratória cerebral.

Vias Aéreas com controle da coluna cervical:

As vias aéreas devem ser avaliadas para verificar sinais de obstrução, presença de

próteses, corpos estranhos, fraturas, que podem resultar em obstrução das vias aéreas. Todas as

manobras devem ser feitas com proteção da coluna cervical. São recomendadas as manobras de

elevação do queixo e de anteriorização da mandíbula, deslocando a base da língua e mantendo


119


permeáveis as vias aéreas. Com a vítima em posição supina, inspeciona-se rapidamente o

orofaringe com um dedo examinador e remove-se qualquer corpo estranho presente. Todo e

qualquer procedimento, nessa fase, deve ser realizado com adequada estabilização da coluna

cervical, evitando lesões secundárias.

Ciladas:

- corpo estranho nas vias aéreas.

- fratura de mandíbula ou maxilo-facial.

- lesão traqueal ou laringea .

- lesão de coluna cervical.

Respiração:

Somente a permeabilidade das vias aéreas não garante a ventilação adequada. É

necessária uma troca adequada de gases permitindo o aporte de oxigênio e a eliminação de gás

carbônico. Se a vítima recebe manejo adequado das vias aéreas, e a ventilação for rapidamente

restabelecida, consegue-se evitar o dano cerebral por anóxia, podendo ser antecipada a

recuperação breve e completa. O paciente que não recebe manejo rápido das vias aéreas e

ventilação sofre dano cerebral anóxico irreversível podendo não responder à reanimação, ou

apresentar um curso de deterioração progressiva após a reanimação inicial.

O tratamento deve corrigir a hipóxia, a acidose associada à hipotensão, o mais

rapidamente possível. Indica-se o estabelecimento de patência das vias aéreas, respeitando-se as

precauções com a coluna cervical.

Deve-se iniciar a respiração boca-boca com a vítima ainda na água, após a

desobstrução do orofaringe e drenagem de água e vômito por gravidade. Em terra utilizar

ventilação boca-máscara ou máscara de ventilação associada a um ambu. Quando somente um

socorrista está disponível, o método preferível é o de boca-máscara; máscara e ambu deve ser

considerado para ser executado por dois socorristas. A freqüência deve ser de 12 a 14 vezes por

minuto nos adultos, 18 a 20 vezes por minuto em crianças. Geralmente, as respirações espontâneas

reaparecem dentro de um a dois minutos, e consequentemente o retorno da consciência. Aos

pacientes com respiração espontânea aplica-se máscara de oxigênio em que não se reinspira o ar

expirado. A correção da hipóxia e da acidose é feita através da hiperventilação a 100%.

Via Aérea Definitiva:


120


As vias aéreas definitivas são de três tipos: sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal e via

aérea cirúrgica (cricotiroidotomia ou traqueostomia). A decisão de instalar uma via aérea

definitiva fundamenta-se em:

a) A apnéia contra-indica a sonda nasotraqueal

b) impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos

c) proteção das vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou de vômitos

d) comprometimento, iminente ou potencial, das vias aéreas, como por exemplo, em lesão

por inalação, fraturas faciais, convulsões persistentes

e) trauma crânio encefálico necessitando de hiperventilação

f) incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio.

No paciente inicialmente estável, o aumento do PCO2 ou a diminuição do PO2, com

oxigenoterapia indica que possa existir extenso comprometimento pulmonar, sendo apropriado

iniciar o manejo precoce das vias aéreas com instituição de ventilação mecânica com pressão

positiva, ou pressão positiva expiratória final. Importante determinar se o evento do afogamento

pode não foi conseqüência de um salto dentro d’água com possível injúria da coluna cervical,

sendo necessário observar a imobilização do pescoço antes de entubar.

Ciladas:

- corpos estranhos no orofaringe

- traumatismo raquimedular

- traumatismo pulmonar

Circulação:

Providenciar acesso venoso no mínimo através de duas veias calibrosas,

preferencialmente nos membros superiores, com a infusão de Ringer Lactato aquecido. Se os

batimentos cardíacos não são audíveis ou se o pulso carotídeo não é percebido, a massagem

cardíaca externa é logo iniciada numa freqüência de 60 a 100 compressões por minuto. Nas

manobras realizadas por dois adultos a freqüência deve ser de uma respiração para cinco

compressões esternais; com um operador, a freqüência será de duas a três respirações para quinze

compressões esternais.

Por ser impossível determinar o grau de hipóxia tissular e cerebral, mesmo após longo

tempo de submersão, as medidas de ressuscitação, especialmente em crianças, devem ser mantidas


121


até a recuperação da vítima, ou que se estabeleça o diagnóstico preciso de morte. Às vezes,

pessoas submersas por 5 ou 15 minutos – há relatos de tempo superior a 40 minutos – recuperam

bem após as manobras. Quando a temperatura corporal é baixa, como nos casos de afogamento em

águas com baixa temperatura, a morte cerebral é impossível de ser determinada. Nessas condições

não se devem abandonar as manobras de reanimação até que, após o aquecimento do corpo a 30º,

não houver qualquer resposta cardiovascular. A tolerância maior à apnéia pode ser devida à

atividade metabólica diminuída, hipotermia, e persistência de trocas gasosas entre os capilares

pulmonares e os alvéolos. Mesmo que os alvéolos contenham líquido persiste um gradiente de

trocas gasosas enquanto permanecer a atividade cardíaca.

Ciladas:

- afogamento + queimaduras

Incapacidade (avaliação neurológica):

A finalidade é estabelecer o nível de consciência através da escala mnêmica AVDI. É

importante Ter sempre em mente que, em geral, a maioria das vítimas de afogamento gozavam de

boa saúde, e que por mecanismos reflexos, cérebro e coração podem ter sidos protegidos dos

efeitos da hipóxia prolongada. A hipóxia leva ao edema cerebral, com aumento da pressão

intracraniana. A reanimação cerebral é dirigida para a redução da pressão intracraniana para

garantir liberação de oxigênio suficiente. O tratamento de urgência inclui a hiperventilação

controlada.

Escala de prognóstico neurológico: classificação prognóstica para o pós-PCR por

afogamento utilizando a escala de Glasgow:

A) Primeira hora:

- Alerta: 10

- Desorientado: 9

- Torpor: 7

- Coma com tronco normal: 5

- Coma com tronco anormal: 2

B) 5-8 horas após:

- Alerta: 9,5


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- Desorientado: 8

- Torpor: 6

- Coma com tronco normal: 3

- Coma com tronco anormal: 1

A + B: Recuperação sem seqüelas:

- Excelente (> =13) > = 95%

- Muito bom (10-12) 75-85%

- Bom (8) 40-60%

- Regular (5) 10-30%

- Ruim (3) < =5%

Ciladas:

- trauma raquimedular

- uso de álcool e/ou drogas

Exposição:

Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido, devendo estas

serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo, facilitar o acesso adequado, o exame completo

e as manobras de ressuscitação. Entretanto, o paciente deve ser protegido contra hipotermia com

cobertores aquecidos, administração de fluidos intravenosos também aquecidos, bem como o

ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido.

Classificação do Afogamento e Tratamento:

(CHEST, 1831 casos – ACLS)

Grau 1 (0%):

O paciente está consciente, apresenta ausculta pulmonar normal, porém apresenta

tosse. A conduta nestes casos é manter o paciente em repouso, aquecido e tranqüilizado. Não há

necessidade de O2 suplementar ou hospitalização.


123


Grau 2 (0,6%):

A vítima encontra-se consciente, a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a

moderada intensidade. Deve-se manter )2 suplementar nasofaríngeo a 5l/min por cânula, repouso,

aquecimento e tranquilização, observação hospitalar por 6-48h. Deve-se solicitar Rx tórax e

gasometria arterial.

Grau 3 (5,2%):

O afogado está consciente, porém, geralmente há grande quantidade de espuma rósea

na boca e nariz (Edema agudo de pulmão), porém com pulso radial palpável. Deve-se:

- Implementar O2 por máscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente;

- Internação em CTI por 48-96 h com ventilação mecânica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo

TOT, sedação por 48 h (midazolam), corrigir acidose metabólica, Rx tórax, gasometria

arterial, eletrólitos, Ur e Cr, glicose, EAS.

Grau 4 (19,4%):

O paciente encontra-se ainda consciente, em edema agudo de pulmão, porém

observa-se ausência de pulso radial. A assistência a esse paciente é idêntica a conduta do

afogamento grau 3.

Grau 5 (44%):

Neste caso o paciente está inconsciente, com respiração ausente, porém após duas

ventilações (boca-a-boca ou máscara facial) o pulso carotídeo está presente.

Deve-se continuar a ventilação artificial de 12-20 l/min até retorno espontâneo da

respiração. Após retorno da respiração, tratar como grau 4. Se não houver retorno da respiração

espontânea, provavelmente o afogamento irá evoluir para grau 6.

Grau 6 (93%):

As características desta fase são: inconsciência, respiração ausente, ausência de pulso

carotídeo após duas ventilações artificiais.

Iniciar RCP. O limite de tempo para iniciar a RCP não é bem definido. Inicie a RCP

em: tempo de submessão inferior a 1 hora ou sem história fidedigna do tempo do acidente e PCR

que não apresente: rigidez cadavérica, decomposição corporal e/ou livores.


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Reavaliação do Paciente:

Todas as vítimas de afogamento necessitam de avaliação atenta. Após os

procedimentos de reanimação, o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alterações

ocorridas, bem como suas respostas às manobras.

Cuidados Definitivos:

Todos as vítimas de afogamento merecem ressuscitação agressiva em nível hospitalar,

devendo portanto ser removidas o mais rápido possível do local da reanimação inicial, com o

máximo de suporte ventilatório e oxigenação, para um hospital mais próximo e devidamente

equipado para a continuação do atendimento, até que todos os esforços razoáveis tenham sido

inúteis e o paciente esteja quase normotérmico. Durante o trajeto até o hospital, as medidas de

reanimação devem continuar a ser realizadas, com o intuito de melhorar as condições de

recuperação do paciente. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratório, alterações na

radiografia do tórax, com relato de perda de consciência, cianose, apnéia, submersão por um

período acima de 1-2 minutos, que necessitem da administração contínua de oxigênio, devem ser

monitorizados no hospital, no mínimo, 24 horas, inclusive mantidos em UTI. Pacientes sem

quaisquer sintomas e com avaliação completamente normal podem ter alta com orientação de

retorno imediato, no caso de aparecimento de alterações respiratórias.

Indicadores prognósticos graves incluem parada cardíaca ou respiratória, ou coma.

Indicadores favoráveis incluem casos em que não houve necessidade de medidas de reanimação

cárdiopulmonar, ausência de queixas pulmonares iniciais ou tosse, e afogamento em água limpa

( não contaminada) e fria.

Prevenção:

As medidas poderiam ser divididas em três fases: pré-imersão, imersão e pós-imersão.

A primeira consiste na instituição de programas educacionais e de treinamento de natação,

principalmente em escolas e clubes. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre

os epilépticos, estes dever receber orientação especial, evitando principalmente banheiras, onde o

perigo mostra-se menos evidente, sendo, entretanto a exposição mais freqüente. Alertar a

população sobre os riscos da prática de esportes aquáticos e de natação após a ingestão de bebidas

alcoólicas ou consumo de drogas. Outras medidas sugeridas e nem sempre passíveis de realização,


125


principalmente pelas características de uma região como a nossa, seriam: construção de

balaustradas ao longo de rios, pontes e cais, barreiras adequadas em torno de piscinas e eficazes

proteções nas rodovias que margeiam rios e lagoas. Como, em geral, as primeiras pessoas a chegar

ao local do acidente são conhecidos ou parentes da vítima, seria importante ampliar o treinamento

de técnicas de atendimento e reanimação para a população em geral.

Na fase de imersão, a utilização de equipamentos salva-vidas, o desencorajamento da

natação em água fria, e a demarcação e sinalização de depressões, saliências ou outros acidentes

geológicos, bem como a presença objetos capazes de causar acidentes como troncos submersos,

embarcações naufragadas, etc., em áreas utilizadas para a prática da natação, esportes aquáticos ou

qualquer atividade dentro d’água.

Na fase pós-imersão, preconizam-se medidas que visem a rápida localização do corpo

submerso, tais como o uso de cores fortes nos equipamentos de mergulho ou salva-vidas,

iluminação subaquática de piscinas, uso de refletores potentes em veículos aquáticos.

Resumo:

Identificar as prioridades do atendimento.

Identificar o tipo de acidente.

Reconhecer lesões associadas.

Estabelecer o grau e o tratamento do afogamento.


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manual de urgência e emergência - atendimento primário

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