o pulmão na artrite reumatoide.pdf

O pulmão na

Artrite Reumatoide

Dr. Alexandre de Melo Kawassaki

Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares, InCor HC-FMUSP

Pneumologista do Instituto do Câncer do Estado de

São Paulo - ICESP e do Hospital 9 de Julho

Manifestações respiratórias

Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

NSIP Nódulos reumatóides

UIP Bronquiolite constritiva

LIP Bronquiolite folicular

DAD Bronquiectasia

BOOP Artrite em Cricoaritenoide

Pleurite Empiema

Derrame pleural Pneumonia

Pneumotórax Pneumopatia por drogas

Manifestações respiratórias

Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

NSIP Nódulos reumatóides

UIP Bronquiolite constritiva

LIP Bronquiolite folicular

DAD Bronquiectasia

BOOP Artrite em Cricoaritenoide

Pleurite Empiema

Derrame pleural Pneumonia

Pneumotórax Pneumopatia por drogas

Caso Clínico

História

Mulher, 62 anos, do lar

ARe (FR+) há 20 anos

Prednisona 5mg/dia

Leflunomida 20mg/dia

Metotrexate 25mg/semana

Deambula com bengala

Dispneia leve ao subir escada => sedentária

Sem história de tabagismo ou TB

Exame físico

Confortável

Ausculta pulmonar normal

SpO2 = 96%

Edema articular

DAS28 = 5,3

Você deve se preocupar com

acometimento pulmonar?

Kim. Chest 2009

Rastreamento indicado para TODOS os pacientes

Anualmente

Sinais e sintomas

RX de tórax

Rastreamento anual positivo

Função pulmonar completa

Espirometria

Difusão de CO

Volumes pulmonares

Tomografia de alta resolução tórax

Manifestação pulmonar na ARe

Rastreamento indicado para TODOS os pacientes

Anualmente

Sinais e sintomas => 18% dispneia

RX de tórax => 53% alterações

Rastreamento anual positivo

Função pulmonar completa

Espirometria => 30% alterações

Difusão de CO

Volumes pulmonares

Tomografia de alta resolução tórax

Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013

Manifestação pulmonar na ARe

Doença pulmonar na ARe

Diferentes formas de Doenças Pulmonares Intersticiais

Pneumonia intersticial usual

Pneumonia intersticial não específica

Pneumonia em organização

Nódulos reumatóides

Sem relação entre sintomas, função pulmonar, RX de tórax e oximetria

Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2012

Nódulos Reumatóides

NSIP

OP

Grupo DIP-HCFMUSP

UIP

Nódulos Reumatóides

NSIP

OP

Grupo DIP-HCFMUSP

UIP

Nódulos reumatóides

Assintomáticos

Comuns (22-32%)

Heterogêneos

Histologia => pele

Podem responder ao tto da ARe

Complicações

Conduta diagnóstica

Neo? Vasculite? Infecção? Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

Fev/05

Jul/07

Ambulatório de DPI - HCFMUSP

Nódulos reumatóides

Assintomáticos

Comuns (22-32%)

Heterogêneos

Histologia => pele

Podem responder ao tto da ARe

Complicações

Conduta diagnóstica

Neo? Vasculite? Infecção? Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

Fev/05

Jul/07

Ambulatório de DPI - HCFMUSP

Nódulos Reumatóides

NSIP

OP

Grupo DIP-HCFMUSP

UIP

OP

11% das DPI em ARe

Injúria aguda ou subaguda Drogas?

Lesões migratórias

Boa resposta ao tto Corticóide

Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010

Ambulatório de DPI - HCFMUSP

OP

11% das DPI em ARe

Injúria aguda ou subaguda Drogas?

Lesões migratórias

Boa resposta ao tto Corticóide

Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010

Ambulatório de DPI - HCFMUSP

OP

11% das DPI em ARe

Injúria aguda ou subaguda Drogas?

Lesões migratórias

Boa resposta ao tto Corticóide

Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010

Ambulatório de DPI - HCFMUSP

OP

11% das DPI em ARe

Injúria aguda ou subaguda Drogas?

Lesões migratórias

Boa resposta ao tto Corticóide

Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010

Ambulatório de DPI - HCFMUSP

Nódulos Reumatóides

NSIP

OP

Grupo DIP-HCFMUSP

UIP

• Periferia relativamente poupada

• Vidro despolido

• Bronquioloectasias de tração

• Pouco faveolamento

NSIP

• Acometimento periférico

• Faveolamento

• Bronquioloectasias de tração

• Pouco vidro despolido

UIP

Grupo DIP-HCFMUSP

UIP

DPI mais comum (56%)

Boa correlação anátomo-

radiológica

Pode ser oligossintomática

ATENÇÃO PARA INDÍCIOS

Crepitantes

Sintomas de dispneia

Oximetria Serviço de Patologia - HCFMUSP

Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

UIP

DPI mais comum (56%)

Boa correlação anátomo-

radiológica

Pode ser oligossintomática

ATENÇÃO PARA INDÍCIOS

Crepitantes

Sintomas de dispneia

Oximetria Serviço de Patologia - HCFMUSP

Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

NSIP

Serviço de Patologia - HCFMUSP

Serviço de Patologia - HCFMUSP

Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

33% das DPI

2 tipos histológicos

Celular

Fibrótica

Melhor prognóstico

Melhor resposta ao tratamento

NSIP

33% das DPI

2 tipos histológicos

Celular

Fibrótica

Melhor prognóstico

Melhor resposta ao tratamento

Serviço de Patologia - HCFMUSP

Serviço de Patologia - HCFMUSP

Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

Como seguir os pacientes?

Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2012

Espirometria => valores absolutos 30% de alterações => 78% alterações leves

DLCO => melhor indicador de progressão se < 54%

Pletismografia

Oximetria de pulso

Testes de esforço

Tomografia computadorizada de tórax Periodicidade?

Atenção para radiação

Doyle et al. Am J Respir Crit Care Med 2012

Dawson et al. Ann Rheum Dis 2002

Qual o melhor tratamento?

Ausência de estudos em ARe

Corticoide => tratamento padrão

Azatioprina

Ciclofosfamida

Imunoglobulina

Rituximabe

Grupo DIP-HCFMUSP

Qual o melhor tratamento?

Ausência de estudos em ARe

Corticoide => tratamento padrão

Azatioprina => boa resposta ao corticoide

Ciclofosfamida => menor resposta inicial

Imunoglobulina => terapia de resgate

Rituximabe => terapia de resgate

Grupo DIP-HCFMUSP

Frequência no nosso meio

Nossa experiência

Pacientes com espiro

(N=246)

Anormal

(N=72)

Fizeram TCAR

(N=62)

Retiraram consentimento

(N=9)

Óbito

(N=1)

Normal

(N=166)

Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013

Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013

18

11

9

5

5

3

2 1 1 7

Bronquiolite - 29% Normal - 18%

Enfisema - 14% Bronquiectasias - 8%

BR-DPI - 8% ICC - 8%

UIP - 3% NSIP - 2%

DPI não classificável - 2% Outras - 11%

Voltando ao caso...

Resumo

Paciente feminina

AR soropositiva há 20 anos

Sem sintomas respiratórios relevantes

ARe em atividade

RX de tórax Espirometria – DVO leve

CVF (L)

3,22 90%

VEF1 (L)

2,12 73%

VEF1/CVF 0,66

DLCO (mL/min/mmHg)

16 79%

Prova tuberculínica = 0

TB latente e anti-TNF

Ministério da Saúde

PT > 5mm

Isoniazida por 6 meses

9 meses em alguns casos

Número de doses

EUA

PT > 5mm ou IFN-gama positivo

RX com sequela

Contato com TB (países com alta incidência)

Início anti-TNF após 1 mês de isoniazida

TB latente e anti-TNF

Ministério da Saúde

PT > 5mm OU sequela de TB não tratada

Isoniazida por 6 meses

9 meses em alguns casos

Número de doses

EUA

PT > 5mm ou IFN-gama positivo

RX com sequela

Contato com TB (países com alta incidência)

Início anti-TNF após 1 mês de isoniazida

Qual o próximo passo?

Enquanto aguarda a liberação do anti-TNF pelo

convênio

TC de tórax em ins e exp

Grupo DIP-HCFMUSP

Como proceder?

Bronquiectasias

Vias aéreas na ARe

Bronquiolite

Grupo DIP-HCFMUSP

Roberts et al. Thorax 2000

Ambulatório de DPI - HCFMUSP

Vias aéreas na ARe

Bronquiectasias

Dilatações de brônquios de grande e médio calibre

Alteração tomográfica frequente

35%

Sintomas em 1-5% dos pacientes

Etiologia => IVAI de repetição?

Aumento de mortalidade

Cordier. Thorax 2007

Bronquiolite

Inflamação das pequenas vias aéreas (<2mm)

Acomete a transição entre brônquios e alvéolos

Prevalência desconhecida

4-68%

TCAR x PFP x Biópsia

Ambulatório de DPI - HCFMUSP

Vias aéreas na ARe

Tratamento

Suporte

Fisioterapia respiratória e reabilitação

Antibióticos nas exacerbações

Broncodilatadores

Diferentes classes

Corticóide

Imunossupressores

Transplante pulmonar

White. Semin Respir Crit Care Med 2003

Tiotrópio na BC

p=0,0011

CVF VEF1

Pcts VEF1 Pré

(%)

VEF1 Pós

(%)

Delta% CVF Pré

(%)

CVF pós

(%)

Delta%

ARe 1.09 (55) 1.35 (68) 19 1.39 (56) 1.72 (70) 19

ARe+SS 0.75 (39) 0.88 (46) 15 1.33 (58) 1.45 (63) 8

SS 1.21 (63) 1.43 (74) 15 1.85 (79) 2.11 (89) 12

Kawassaki et al. J Bras Pneumol In press

E a artrite? Anti-TNF?

Broncodilatador

Anti-TNF liberado para uso

Suspensão da leflunomida

Após a 2ª dose

Tosse produtiva

Febre diária 38ºC

Dispnéia

PCR=326

VHS=67

Prescrita levofloxacina

Tomografia

Tomografia

Tomografia

Evolução

Avaliada pela Pneumologia

Pneumonia

Viral

Bacteriana

Pneumocystis

ICC

Reação à droga?

Evolução

Avaliada pela Pneumologia

Pneumonia

Viral => painel viral negativo

Bacteriana => culturas negativas e TC não compatível

Pneumocystis => Pesquisa negativa

ICC => BNP e ecocardio normais

Reação à droga => diagnóstico de exclusão

Suspenso MTX e anti-TNF

Evolução

Não recebeu corticoide

Melhora clínica progressiva

Normalização dos marcadores inflamatórios

Melhora radiológica

Reação pulmonar a drogas

Metotrexate

Atzeni et al. Expert Review of Clinical Immunology 2013

Prevalência 0,3-11%

Nossa casuística - 1,6%

Sem fator predisponente

Nem doença intersticial pulmonar

Padrão tomográfico e histológico característicos

Tratamento => suspensão e corticoide

Reexposição não recomendada

Leflunomida

Pneumonia grave

Inicia nas 20 primeiras semanas de uso

Fatores de risco

Pneumonia intersticial prévia

Dose de ataque

Pneumonite por MTX prévia

Colestiramina

Atzeni et al. Expert Review of Clinical Immunology 2013

Biológicos

Prevalência de 0,5-3%

Mais comum em AR

Mais relatos com Infliximabe e Etanercept

Nossa casuística 1%

Etanercept

Adalimumabe

Fatores de risco

Idade

Uso do MTX => deflagrador?

Prognóstico

Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011

Perez-Alvarez et al. Semin Arthritis Rheum 2011

Toxicidade Pulmonar

Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011

www.pneumotox.com

Adalimumab: 50-100 casos

Leflunomida: 50-100 casos

Azatioprina: 50-100 casos

Sulfassalazina: 50-100 casos

Infliximab: 100-200 casos

Etanercept: 100-200 casos

MTX: > 200 casos

Toxicidade Pulmonar

Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011

www.pneumotox.com

Adalimumab: 50-100 casos

Leflunomida: 50-100 casos

Azatioprina: 50-100 casos

Sulfassalazina: 50-100 casos

Infliximab: 100-200 casos

Etanercept: 100-200 casos

MTX: > 200 casos

Toxicidade Pulmonar

Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011

www.pneumotox.com

Adalimumab: 50-100 casos

Leflunomida: 50-100 casos

Azatioprina: 50-100 casos

Sulfassalazina: 50-100 casos

Infliximab: 100-200 casos

Etanercept: 100-200 casos

MTX: > 200 casos

Toxicidade Pulmonar

Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011

www.pneumotox.com

Adalimumab: 50-100 casos

Leflunomida: 50-100 casos

Azatioprina: 50-100 casos

Sulfassalazina: 50-100 casos

Infliximab: 100-200 casos

Etanercept: 100-200 casos

MTX: > 200 casos

Obrigado alexandre.kawassaki@hc.fm.usp.br