pcdt artrite reativa_dca_reiter_livro_2010

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  • 1. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Artrite Reativa - Doena de Reiter Portaria SAS/MS no 207, de 23 de abril de 2010. 1MEtodologia dE busCa da litEratura Foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed e Embase e livros-texto de Medicina. A busca na base de dados Medline/Pubmed foi realizada em janeiro de 2010, utilizando-se as palavras-chave reactive arthritis [Mesh] AND diagnosis [Mesh]. Essa busca restringiu-se a artigos em lngua inglesa e a estudos realizados em humanos, com o uso dos filtros Practice Guideline, Review e Guideline, resultando em 99 artigos. A busca realizada com as palavras-chave reactive arthritis [Mesh] AND therapeutics [Mesh] restringiu-se a artigos em lngua inglesa e conduzidos em humanos, com o emprego dos filtros Clinical Trial, Meta-analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, Guideline e Controlled Clinical Trial, resultando em 49 artigos. Com a busca na base de dados Embase feita em 5 de janeiro de 2010 atravs das palavras-chave reactive arthritis/exp AND diagnosis/exp, sendo limitada a artigos em lngua inglesa e conduzidos em humanos, com o uso do filtro review/it, foram encontrados 114 artigos. Tambm foi realizada busca nessa mesma base de dados com as palavras-chave reactive arthritis/exp AND therapy/exp. Tal busca restringiu-se a artigos em lngua inglesa e realizados em humanos, com os filtros [cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta-analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim, tendo sido obtidos 30 artigos. A escolha dos artigos para incluso no PCDT baseou-se nos seguintes critrios: todos foram revisados, e os identificados como revises, consensos ou estudos clnicos sobre o tema foram selecionados para a elaborao do protocolo e includos no texto. A busca em livros-texto baseou-se no livro UpToDate, verso 17.2, disponvel atravs do site www. uptodateonline.com, consultado no dia 25 de novembro de 2009. 2introduoAntigamente denominada doena de Reiter, a artrite reativa uma das espondiloartropatias soronegativas, grupo de doenas reumticas crnicas que afetam articulaes perifricas e da coluna e que compartilham caractersticas clnicas, radiolgicas e genticas semelhantes. Neste grupo de doenas (espondiloartropatias), alm de artrite reativa, encontram-se espondilite anquilosante, artrite psoritica, espondiloartropatia associada doena inflamatria intestinal e espondiloartropatia indiferenciada1.A expresso artrite reativa refere-se a uma artrite que se desenvolve durante ou logo aps uma infeco bacteriana, geralmente geniturinria ou gastrointestinal, desencadeada por patgenos que no se consegue isolar nas articulaes acometidas2,3. , pois, uma artrite assptica que ocorre subsequentemente a uma infeco extra-articular4. A artrite reativa composta da trade clnica de artrite, uretrite e conjuntivite ps- infecciosas3. O envolvimento extra-articular pode tambm cursar com vulvite, balanite, leses mucocutneas, dactilites e entesites diversas5-7.H uma forte associao das espondiloartropatias com o antgeno leucocitrio humano B27 (HLA-B27), presente em cerca de 60% dos pacientes com artrite reativa2-10. O antgeno bacteriano desencadeia a reao imunolgica responsvel pela artrite, que se perpetua mesmo aps a cura da infeco. A positividade do HLA-B27 um marcador de risco para artrite e tambm para o envolvimento do esqueleto axial e de maior agressividade da doena3,5,8.Consultores: Beatriz Antunes de Mattos, Jos Miguel Dora, Luiz Roberto de Fraga Brusch, Brbara Corra Krug eKarine Medeiros AmaralEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto BeltrameOs autores declararam ausncia de conflito de interesses.127

2. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Artrite reativa uma entidade nosolgica cujo conceito ainda est em evoluo, no havendo critriosdiagnsticos ou de classificao definitivos e validados. Um consenso de especialistas2, reunidos em Berlim em1999, sugeriu que a identificao de alguns fatores pode ser de utilidade diagnstica: patgenos causadores clssicos: Chlamydia trachomatis, Yersinia sp., Salmonella sp., Shigella sp.e Campilobacter sp.; e provveis: Clostridium difficile e Chlamydia pneumoniae; intervalo entre a infeco sintomtica e o incio da artrite de alguns dias a 8 semanas; padro da artrite tpico monoartrite ou oligoartrite assimtrica, predominantemente nos membrosinferiores; diferena entre as formas reativa aguda e crnica artrite reativa de mais de 6 meses de durao diagnosticada como crnica. uma doena pouco frequente e, entre as espondiloartropatias, constitui a minoria dos casos2. Suaincidncia provavelmente subestimada, j que casos leves podem no ser diagnosticados. A artrite reativa uma condio que ocorre globalmente, afetando predominantemente adultos jovens entre 20 e 40 anos. Acometemais homens do que mulheres, numa taxa de 3:1 quando a infeco inicial geniturinria5,8. J a artrite reativaps-entrica atinge igualmente ambos os sexos8. Em populaes de pases escandinavos, os dados de prevalncia da artrite reativa so de 30-40 por100.000 pessoas, e os de incidncia, de 5-28 por 100.000 pessoas/ano. Estima-se que em torno de 1% dasuretrites no gonoccicas e em 3% das enterites bacterianas ocorra desenvolvimento posterior de artrite reativa.Em surtos de diarreias bacterianas, a incidncia de artrite de 0% - 4%. No Brasil, em uma srie hospitalar, verificou-se aumento da prevalncia de artrite reativa na populaode pacientes infectados com o vrus da imunodeficincia humana (HIV) a partir de 19859. Neles, o quadro clnico mais agressivo e mais resistente aos tratamentos usuais5,9. O prognstico, na maioria dos casos, bom, comgrande parte recuperando-se gradualmente em poucos meses. Entretanto, 66% dos pacientes permanecemcom desconforto articular, dor lombar baixa e sintomas de entesopatia aps a crise inicial, e cerca de 15% - 30%desenvolvem doena inflamatria articular crnica6-8,11.3ClassifiCao EstatstiCa intErnaCional dE doEnas E problEMas rElaCionados sadE (Cid-10) M02.3 Doena de Reiter4diagnstiCo 4.1 ClniCo A sndrome clnica caracterizada por artrite, uretrite, conjuntivite e leses mucocutneas, comumenteconhecida por artrite reativa ou doena de Reiter, uma doena multissistmica desencadeada por uma respostaimune do hospedeiro aps exposio a um antgeno5. A trade clssica artrite, uretrite e conjuntivite ocorreapenas em um tero dos casos, e o quadro clnico acompanhado de sinais mucocutneos pouco frequente. Os pacientes so geralmente adultos jovens (entre 20 e 40 anos), com histria de infeco nas ltimas4 semanas5. A doena pode se manifestar de forma localizada e leve ou de forma grave e multissistmica,acompanhada de febre, mal-estar e perda de peso. O envolvimento articular varia desde monoartrite transitria atpoliartrite com acometimento axial. A manifestao clnica mais comum (95%) a presena de oligoartrite agudae assimtrica dos membros inferiores, principalmente joelhos, calcanhares e articulaes metatarsofalangianas.Sinovites, tendinites e entesites das pequenas articulaes apresentam-se com os sintomas dolorosos e osdedos caractersticos da doena (dedos em salsicha). No entanto, 50% dos pacientes podem apresentaracometimento dos membros superiores8. Dores nas costas e nas ndegas ocorrem devido ao acometimento dasarticulaes sacroilacas. Tambm pode haver apresentao reativa infeco com entesite ou bursite isoladas,sem presena de artrite. Em 30% dos casos, pode haver conjuntivite, que geralmente precede a artrite em poucos dias e tende a ser levee bilateral. Queixas de olhos vermelhos e secreo ou de crostas nas plpebras ocorrem em alguns casos. A secreo estril, e o quadro regride em at 4 semanas. Complicaes como episclerite, ceratite, uvete (irite) e lcera de crnea somuito raras, mas exigem identificao e tratamento especializado urgente, pois podem evoluir para cegueira5,8. A artrite reativa que ocorre aps doena sexualmente transmitida est associada a uretrite ou cervicite, que podemser assintomticas, mas normalmente se manifestam com disria ou secreo uretral/vaginal5. O envolvimento entrico podeser leve e passar despercebido5.128 3. Artrite Reativa - Doena de Reiter 4.2 diagnstiCo laboratorial/radiolgiCo Em paciente com mono-oligoartrite, a importncia da avaliao laboratorial reside na anlisedo lquido sinovial para diagnstico diferencial com artrite sptica, artrite por cristais e artrite traumtica.Na artrite reativa, o lquido sinovial apresenta predomnio de polimorfonucleares na fase aguda e delinfcitos na fase crnica. As imagens radiolgicas so inespecficas, servindo apenas para afastaroutros diagnsticos. A testagem do HLA-B27 isoladamente tem pouco valor diagnstico, no estando indicada narotina de atendimento dos pacientes. Os demais exames laboratoriais so de pouca utilidade parao diagnstico, pois so inespecficos e pouco sensveis. Marcadores inflamatrios, velocidade desedimentao globular (VSG) e protena C reativa (PCR) geralmente se encontram aumentados epodem ser utilizados como marcadores laboratoriais de atividade da doena. A investigao etiolgicapode ter algum interesse epidemiolgico; entretanto, coproculturas geralmente so negativas na fasede artrite8.5Critrios dE inCluso Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem quadro clnicode monoartrite ou oligoartrite assimtrica predominantemente nos membros inferiores, com histriacomprovada ou sugestiva de infeco geniturinria ou gastrointestinal nas 4 semanas anteriores aoaparecimento dos sinais articulares.6Critrios dE ExClusoSero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com intolerncia ouhipersensibilidade sulfassalazina.7trataMEnto O uso de anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) o tratamento inicial dos pacientes comartrite reativa4,12. Glicocorticoide intra-articular e sulfassalazina so empregados quando os AINEsno controlam os sintomas satisfatoriamente. Exerccios fsicos e fisioterapia podem fazer parte dotratamento. Antibiticos podem ser teis para as uret