pcdt artrite reumatoide_2006

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  • 1. Portaria SCTIE n66 de 06 de novembro de 2006. O Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, no uso de suas atribuies legais, Considerando a necessidade de estabelecer o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas parao tratamento da Artrite Reumatide, que contenha critrios de diagnstico e tratamento, racionalizea dispensao dos medicamentos preconizados para o tratamento da doena, regulamente suasindicaes e seus esquemas teraputicos e estabelea mecanismos de acompanhamento de uso e deavaliao de resultados, garantindo assim a prescrio segura e eficaz, resolve: Art. 1 - Aprovar o PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS ARTRITE REUMATIDE, na forma do Anexo desta Portaria. 1 - Este Protocolo, que contm o conceito geral da doena, os critrios deincluso/excluso de pacientes no tratamento, critrios de diagnstico, esquema teraputicopreconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliao deste tratamento, de carternacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e dosmunicpios, na regulao da dispensao dos medicamentos nele previstos. 2 - As Secretarias de Sade que j tenham definido Protocolo prprio com a mesmafinalidade, devero adequ-lo de forma a observar a totalidade dos critrios tcnicos estabelecidosno Protocolo aprovado pela presente Portaria; 3 - obrigatria a observncia deste Protocolo para fins de autorizao e dispensaodos medicamentos nele previstos; 4 - obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciaisriscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento daArtrite Reumatide, o que dever ser formalizado atravs da assinatura do respectivo Termo deConsentimento Informado, conforme o modelo integrante do Protocolo. Art. 2 - Revogar a Portaria SAS/MS n 865 de 05 de novembro de 2002. Art. 3 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. MOISS GOLDBAUM

2. MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE CINCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATGICOS DEPARTAMENTO DE ASSISTNCIA FARMACUTICAPROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICASARTRITE REUMATIDECLOROQUINA, HIDROXICLOROQUINA, SULFASSALAZINA, METOTREXATO, CICLOSPORINA, LEFLUNOMIDA, AGENTES ANTI-CITOCINAS1. INTRODUOArtrite reumatide (AR) uma desordem auto-imune, de etiologia desconhecida,caracterizada por poliartrite perifrica, simtrica, que leva a deformidade e destruio dasarticulaes devido eroso da cartilagem e osso. Quando apresenta envolvimento multissistmicoa morbidade e a gravidade da doena so maiores. A maioria dos pacientes apresenta um cursoclnico flutuante, com perodos de melhora e exacerbao dos sintomas articulares. A prevalnciamundial estimada de 1 %.1-3Embora a etiologia e patognese permaneam obscuras, inflamao aguda e crnica dasinvia associado com um processo proliferativo e destrutivo em tecidos articulares estoenvolvidos nesta doena. reas afetadas podem curar sem deixar seqelas estruturais ou seremdanificadas e/ou destrudas se inflamao for grave e persistente o suficiente. Diagnstico e manejoprecoces so fundamentais para modificar a evoluo da doena.4Muito do dano articular que resulta em inaptido comea cedo no curso da doena. Em umestudo5, por exemplo, mais que 80 por cento de pacientes com AR de menos de dois anos dedurao apresentou reduo do espao articular em exame radiogrfico das mos e pulsos, enquantodois teros tiveram eroses. O uso de tcnicas de imagens mais sensveis, como ressonncia nuclearmagntica e ultra-sonografia de alta resoluo, provavelmente identifique dano at mais cedo.6 A atividade da doena leva em considerao 4 fatores bsicos:4 a. avaliao dos sintomas e estado funcional: graduao da dor articular, rigidez matinal eseveridade da fadiga; b. avaliao do envolvimento articular e manifestaes extra-articulares: as articulaesdevem ser avaliadas quanto ao edema, dolorimento, perda de movimento e deformidade.Manifestaes extra-articulares incluindo manifestaes sistmicas como febre,anorexia, nuseas e perda de peso devem ser investigadas; c. marcadores laboratoriais: protena C reativa e velocidade de eritrossedimentao(reatores de fase aguda) so marcadores inespecficos que refletem grau de inflamaosinovial; d. estudos radiolgicos: acompanhamento com radiografias aps 6-12 meses de tratamentoe sua comparao com as basais podem indicar atividade da doena (desenvolvimento oupiora de osteopenia e/ou eroses articulares e reduo do espao articular so indicativosde atividade da doena). Quanto severidade da doena, a artrite reumatide costuma ser dividida em:4 a. leve: paciente apresenta artralgias, pelo menos 3 articulaes com sinais de inflamao,nenhuma doena extra-articular, fator reumatide costumeiramente negativo, elevao 3. dos reatores de fase aguda e nenhuma evidncia de eroso ou perda de cartilagem aoestudo radiogrfico; b. moderada: entre 6 e 20 articulaes acometidas, comumente doena restrita aarticulaes, elevao de reatores de fase aguda, positividade do fator reumatide,evidncia de inflamao a radiografia; c. grave: mais de 20 articulaes persistentemente acometidas, elevao dos reatores defase aguda, anemia de doena crnica, hipo-albuminemia, fator reumatide positivo,radiografias demonstrando eroses e perda de cartilagem e doena extra-articular. Artrite reumatide terminal caracterizada clinicamente pelas caractersticas seguintes:7 Dor que acontece com atividade mnima e em repouso; Atrofia e fraqueza muscular periarticular; Um declnio significante em estado funcional que resulta em inaptido; Dano de articular comprovado radiograficamente.2. CLASSIFICAO CID 10 M05.0 Sndrome de Felty M05.1 Doena reumatide do pulmo M05.2 Vasculite reumatide M05.3 Artrite reumatide com comprometimento de outros rgos ou sistemas M05.8 Outras artrites reumatides soro-positivas M06.0 Artrite reumatide soro-negativa M06.8 Outras artrites reumatides M08.0 Artrite reumatide juvenil3.DIAGNSTICO O diagnstico depende da associao de uma srie de sintomas e sinais caractersticos,dados laboratoriais e achados radiolgicos.33.1. Critrios diagnsticos de artrite reumatide3.1.1. Orientao para Classificao a. quatro dos sete critrios so necessrios para classificar um paciente como tendo artrite reumatide; b. pacientes com dois ou trs critrios no so excludos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doena, no sendo considerados para incluso neste protocolo.3.1.2. Critrios *a. rigidez matinal: rigidez articular e periarticular durando pelo menos 1 hora antes de mxima melhora;b. artrite em 3 ou mais reas: pelo menos 3 reas articulares com edema de partes moles ou derrame articular;c. artrite de articulaes das mos (interfalangianas proximais ou metacarpofalangianas) ou punhos;d. artrite simtrica: comprometimento simultneo bilateral;e. ndulos reumatides: ndulos subcutneos sobre proeminncias sseas, superfcie extensora ou regio justarticular;f. fator reumatide srico;g. alteraes radiolgicas: eroses localizadas ou osteopenia justarticular em radiografias de mos e punhos.* Critrios: a at d devem estar presentes por, pelo menos, 6 semanas. O mdico deveter observado os critrios b at e. 4. 4. CRITRIOS DE INCLUSOPara incluso no Protocolo de Tratamento o paciente deve preencher os critriosdiagnsticos relacionados no item 3. Radiografia de mos e punhos e fator reumatide sonecessrios caso o paciente no apresente os quatro critrios clnicos descritos acima. VSG eprotena C reativa so necessrios para acompanhamento da resposta teraputica.5. TRATAMENTOTerapia ideal varia de acordo com caractersticas individuais dos pacientes e a resposta aregimes prvios de tratamento. Tratamentos no-farmacolgicos e preventivos servem como a baseda terapia para todos os pacientes e incluem repouso, exerccio, terapia fsica, ocupacional ediettica, e medidas gerais para proteger estrutura e funo ssea.4Educao e aconselhamento ao paciente so fundamentais. Uma metanlise que avaliouintervenes educacionais para pacientes com AR ou osteoartrite demonstrou um benefcioclinicamente pequeno, mas estatisticamente significante, em dor e inaptido em 17 ensaios clnicos(tamanho de efeito (TE): 0,12; intervalo de confiana (IC) de 95%: 0 0,24; e TE: 0,07; IC: 0 0,15; respectivamente).8Cirurgia uma opo para aqueles pacientes com anormalidades funcionais causadas porsinovite proliferativa (exemplo: ruptura de tendo) ou por destruio ssea e/ou articular:4Terapia farmacolgica o principal tratamento para todos os pacientes com exceodaqueles com remisso clnica. Tal terapia deve ser instituda objetivando induzir uma remisso eprevenir perda adicional de tecidos articulares ou funcionamento em atividades dirias. Estas metasdevem ser alcanadas sem resultar em efeitos adversos permanentes ou inaceitveis.4Existem disponveis atualmente cinco classes de medicamentos com benefcio parapacientes com AR: analgsicos, antiinflamatrios no-esterides, corticosterides, medicamentosmodificadores do curso da doena (MMCD) e agentes anti-citocinas.4Analgsicos promovem alvio sintomtico da dor, incluindo medicamentos no-opiidescomo paracetamol e opiides como codena.Antiinflamatrios no-esterides (AINEs), alm do efeito antiinflamatrio, apresentamtambm efeito analgsico. Antiinflamatrios devem ser administrados em doses plenas parapacientes com artrite reumatide grave.9 Nos demais casos, o uso limitado aos perodos de crises.Considerando a eficcia clnica semelhante entre todos os antiinflamatrios respeitadas asdiferenas de potncia entre cada representante a escolha de qual usar depende de perfil de efeitosadversos e disponibilidade.Um grupo de antiinflamatrios conhecidos como antagonistas seletivos da cicloxigenase II(Cox II) foram propostos como apresentando benefcio sobre os no-seletivos no que se refere aefeitos adversos, particularmente a nvel de trato digestrio.10 Este benefcio tem sido questionadopor vrios autores e em re-anlises dos estudos originais que sugeriam o benefcio.11,12 Este grupofarmacolgico (inibidores seletivos da Cox II) tem tambm sido associado ocorrncia de eventoscardiovasculares maiores sendo que alguns r