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III CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICAIII CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICASBPT 2008SBPT 2008

QUAL A EVOLUÇÃO DOS PACIENTES QUAL A EVOLUÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A VENTILAÇÃO SUBMETIDOS A VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA ?MECÂNICA PROLONGADA ?

Arthur ViannaCTI Clínica São Vicente

arthur_pneumo@hotmail.com

Diversos estudos sobre evolução de pacientes em VM: SARA

Sobrevida: 40-65%

DPOC Sobrevida: 68%

IRA Mortalidade: 31-41% Preditores de mortalidade: idade, APACHE II > 15,

disfunção orgânica

Esteban A. JAMA. 2002

O que é Ventilação mecânica prolongada ?

Quais as estratégias no manejo devem ser utilizadas ?

Qual a evolução destes pacientes ?

Necessidade de pelo menos 6 horas por dia de suporte ventilatório por 21 dias consecutivos ou

mais (VM invasiva ou não invasiva)

CHEST 2005

Incidência e Prevalência da VMP

3-7% dos pacientes com VM necessitam de > 21 dias de suporte

MedPar (1998): 43.708 em 1998 (> 65 anos) US database: acréscimo de 78% no período

de 1993-2002 100.000 pacientes com VMP a cada ano nos

EUA

Desmame na VMP

Consensus Recommendation

Liberação completa da VM (ou da necessidade de VNI noturna) por 7 dias consecutivos

CHEST 2005

Prevalência de pacientes com internação prolongada na UTI

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

645 pacientes

Internação até 30 diasInternação > 30 dias

Zanol L

Unidades de Terapia Intensiva avaliadas no Rio de Janeiro

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Unidades Públicas Unidades Privadas

Com pacientes crônicos

Sem pacientes crônicos

Zanol L

IDADE

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Unidades Públicas Unidades Privadas

< 60 anos60-85 anos> 85 anos

Zanol L

Uso de Ventilação mecânica

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Unidades Públicas Unidades Privadas

InvasivaNão-invasivaNenhuma

Zanol L

Characteristics and Outcomes in Characteristics and Outcomes in Adult Patients Receiving Adult Patients Receiving

Mechanical Ventilation: A 28-Day Mechanical Ventilation: A 28-Day International StudyInternational Study

Esteban A Esteban A et alet al..

JAMA. 2002;287:345-355

Sobrevida de 69%Sobrevida de 69% Sexo: não está associado à Sexo: não está associado à

mortalidademortalidade Idade como preditor de mortalidadeIdade como preditor de mortalidade

3 faixas de idade com prognósticos 3 faixas de idade com prognósticos distintos: <40; 40-70; >70distintos: <40; 40-70; >70

JAMA. 2002;287:345-355

Outcome of patients undergoing Outcome of patients undergoing prolonged mechanical ventilationprolonged mechanical ventilation

after critical illnessafter critical illness

Luca M. Bigatello, MD; Henry Thomas Luca M. Bigatello, MD; Henry Thomas Stelfox, MD, PhD; Lorenzo Berra, MD; Ulrich Stelfox, MD, PhD; Lorenzo Berra, MD; Ulrich

Schmidt, MD, PhD; Elise M. Gettings, RNSchmidt, MD, PhD; Elise M. Gettings, RN

Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497

Materiais e MétodosMateriais e Métodos

Perguntas do estudoPerguntas do estudo Proporção de pacientes em VMP desmamados na UVProporção de pacientes em VMP desmamados na UV Características associadas a desmame bem-sucedidoCaracterísticas associadas a desmame bem-sucedido Proporção de pacientes sob VMP na UV vivos após 1 Proporção de pacientes sob VMP na UV vivos após 1

ano da admissãoano da admissão Características associadas à mortalidade em 1 anoCaracterísticas associadas à mortalidade em 1 ano Qualidade de vida 6 meses após a altaQualidade de vida 6 meses após a alta Custos diretos dos cuidados desses pacientesCustos diretos dos cuidados desses pacientes

Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497

Materiais e MétodosMateriais e Métodos

Desenho do estudoDesenho do estudo Único centroÚnico centro Protocolos de desmame e Protocolos de desmame e trialstrials diários de diários de

ventilação espontâneaventilação espontânea Consentimento informado para cada pacienteConsentimento informado para cada paciente Contato 3 e 6 meses após alta hospitalarContato 3 e 6 meses após alta hospitalar

Desmame bem-sucedidoDesmame bem-sucedido Liberação da VM dentro de 6 meses do follow-upLiberação da VM dentro de 6 meses do follow-up

Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497

ResultadosResultados

210 pacientes em um período de 26 210 pacientes em um período de 26 mesesmeses

Procedência:Procedência: 93% CTI; 7% transferência de outras 93% CTI; 7% transferência de outras

instituiçõesinstituições

Suporte ventilatórioSuporte ventilatório 79% TQT; 19% TOT; 3% máscara facial79% TQT; 19% TOT; 3% máscara facial

Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497

Características da populaçãoCaracterísticas da população

Proporção de pacientes fora da VMProporção de pacientes fora da VM

69% em 6 meses Crit Care Med 2007

SobrevidaSobrevida

• 61% em 12 meses• 75% das mortes: suspensão consensual do suporte

Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497

Preditores de sucesso e falha no desmamePreditores de sucesso e falha no desmame

ResultadosResultados

Proporção de pacientes vivos de Proporção de pacientes vivos de acordo com o desmameacordo com o desmame

Crit Care Med 2007

DiscussãoDiscussão

Maior parte do desmame foi feita em até 10 dias Maior parte do desmame foi feita em até 10 dias da admissão na UVda admissão na UV CTI não prioriza desmame da VMCTI não prioriza desmame da VM

Duração da VM foi influenciada por:Duração da VM foi influenciada por: Fatores fisiológicosFatores fisiológicos Fatores não-fisiológicos (administrativos e sociais)Fatores não-fisiológicos (administrativos e sociais)

Questão importante:Questão importante: Por quanto tempo tentar desmamar um paciente em Por quanto tempo tentar desmamar um paciente em

VMP?VMP?Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497

• A relação custo/efetividade de pacientes VMP varia dramaticamente com a idade

• Identificar estes pacientes, diminuindo o investimento desnecessário

• Criação de modelos prognósticos para VMP

Evolução dos pacientes sob Evolução dos pacientes sob Ventilação Mecânica Ventilação Mecânica

ProlongadaProlongada

CTI - Clínica São VicenteCTI - Clínica São Vicente

n-189 pacientesn-189 pacientes

80%

20%

VM <21 dias VM prolongada

ResultadosResultados

Período: 1º de Janeiro de 2006 a 31 de Período: 1º de Janeiro de 2006 a 31 de Dezembro de 2007Dezembro de 2007

VMP (>21 dias):VMP (>21 dias): 39 pacientes39 pacientes 41 internações41 internações

Distribuição por score APACHE IIDistribuição por score APACHE II

0

3

6

9

12

15

Nº pac

iente

s

<4 5-9 10-14 15-19 20-24 >24

APACHE II

Média: 19 8 Mediana: 21 Variação: 2 - 34

Distribuição por idadeDistribuição por idade

0 3 6 9 12 15

Nº pacientes

<20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90

>90

Idad

e (a

nos)

Média: 75 15 anos Mediana: 77 anos Variação: 19 – 93 anos

Distribuição por sexoDistribuição por sexo

48%

52%

Homem Mulher

Distribuição por tipo de pacienteDistribuição por tipo de paciente

80%

20%

Clínico Cirúrgico

Motivo de internaçãoMotivo de internação

12%

14%24%

19%

4% 3% 3% 3% 3% 3%3%3%3%3%

AVE Pós-OPPNM Insuf. Resp. AgudaSepse Pós-PCRPancreatite Aguda Neutropenia febrilPTT Trombose arterial de MMIIEncefalopatia hepática Redução nível consciênciaHematoma Subdural HSA

Distribuição por tempo de VMDistribuição por tempo de VM

0

4

8

12

16

20

Nº pac

iente

s

<30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Dias de VM

Média: 40 19 dias Mediana: 33 dias Variação: 22 – 90 dias

Relação entre Insuficiência Renal Relação entre Insuficiência Renal Aguda e evoluçãoAguda e evolução

02468

10121416

Nº pacie

nte

s

Sim Não

Insuficência Renal Aguda

Sobreviventes Não-sobreviventes

EvoluçãoEvolução

0

5

10

15

20

Nº pacie

nte

s

Evolução

Alta Home Care Transferência Óbito

ConcluindoConcluindo

Definição de VMP e sua população Compreensão da fisiologia, aspectos

bioquímicos e alterações genéticas em pacientes com VMP

Otimizar o manejo destes pacientes Implantar questionários de Qualidade de

Vida após alta da UTI

Entardecer em Ipanema…Entardecer em Ipanema…