i curso de condutas mÉdicas nas intercorrÊncias em pacientes internados
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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Aglaêrton Silva Pinheiro, médico do HGF e HGWA
Pancreatite aguda
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Introdução• Pâncreas órgão endódrino e exócrino
• Função pancreática
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Introdução
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Introdução• Ativação de enzimas pancreaticas
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Introdução• Quadro inflamatório sistêmico
• Foco inflamatório local leva a ativação do sistema imune
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Introdução • 20% tem um curso severo
• 10 a 30% destes morrem
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Introdução• 50% dos paciente graves são admitidos na UTI no
primeiro dia de internamento
• 75% nas primeiras 72 horas
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Introdução • Outro trabalho:• Incidência de insuficiência de órgão no primeiro dia
• 17%
• 2º dia: 5%• 3º dia: 2%
• Ou seja...
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• A avaliação nas primeiras 24 h da internação
• Define local de tratamento
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• A avaliação nas primeiras 24 h da internação
• Define local de tratamento
• Buscar sinais de gravidade
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• A avaliação nas primeiras 24 h da internação
• Define local de tratamento
• Buscar sinais de gravidade
• Identificar complicações sistêmicas
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• A avaliação nas primeiras 24 h da internação
• Define local de tratamento
• Buscar sinais de gravidade
• Identificar complicações sistêmicas
• Implementar suportes necessários
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Critérios de gravidade• Criterios de Ranson
• APACHE II
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Critério de ranson
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Critério menos complicado
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Mortalidade com um único dado
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Doença sistêmica...
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Risco de mortalidade
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Quando vejo uma pancreatite com que órgãos me preocupar...
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Quando vejo uma pancreatite com que órgãos me preocupar...
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Diagnóstico • Dor abdominal e náuseas combinado a elevação
de enzimas pancreaticas
• Dor epigástrica repentina que pode irradiar para as costas
• Dor presente em 95% das vezes
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Diagnóstico• Parte superior do abdome
• Pode ser mais localizada• Hipocondrio direito, epigástrio
• Mais raramente hipocôndrio esquerdo
• Dor geralmente de forma aguda, atinge rapidamente sua intensidade máxima
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Diagnóstico• Dor profunda e contínua
• Associação com vômitos, independente de ingestão alimentar
• Paciente posição antálgica, inquieto...
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Exame físico• Abdome flácido ou levemente tenso, sem sinais
de peritonite
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Exame físico• Abdome flácido ou levemente tenso, sem sinais
de peritonite
• Ruidos hidroaéreos diminuídos ou ausentes
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Exame físico• Abdome flácido ou levemente tenso, sem sinais
de peritonite
• Ruidos hidroaéreos diminuídos ou ausentes
• Frequencia cardíaca elevada, hipotensão
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Exame físico• Abdome flácido ou levemente tenso, sem sinais
de peritonite
• Ruidos hidroaéreos diminuídos ou ausentes
• Frequencia cardíaca elevada, hipotensão
• Frequencia respiratória, ausculta pulmonar
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Exame físico• Sinais de sangramento retroperitonial
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Avaliação laboratorial• Amilase• Usado para diagnostico
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Avaliação laboratorial• Amilase• Usado para diagnostico
• Muitas causas para seu aumento 21
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Avaliação laboratorial• Amilase• Usado para diagnostico
• Muitas causas para seu aumento
• Amilase três vezes acima do normal é específico de pancreatite
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Avaliação laboratorial• Lipase• Alta sensibilidade e especificidade
• Poucas causas aumentam seu valor(ins renal)
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Avaliação laboratorial• Outras alterãções
• Leucocitose
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Avaliação laboratorial• Outras alterações
• Leucocitose
• Hiperglicemia 21
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Avaliação laboratorial• Outras alterãções
• Leucocitose
• Hiperglicemia
• Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT)
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Avaliação laboratorial• Outras alterações
• Leucocitose
• Hiperglicemia
• Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT)
• Ureia e creatinina
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Avaliação laboratorial• Outras alterações
• Leucocitose
• Hiperglicemia
• Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT)
• Ureia e creatinina
• Gasometria arterial
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Avaliação laboratorial• Outras alterações
• Leucocitose
• Hiperglicemia
• Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT)
• Ureia e creatinina
• Gasometria arterial
• Tap e ttpa
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Avaliação laboratorial• Outras alterações
• Leucocitose
• Hiperglicemia
• Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT)
• Ureia e creatinina
• Gasometria arterial
• Tap e ttpa
• Calcio
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Avaliação laboratorial• PCR• > 150
• Sensbilidade 80%
• Especificidade: 76%
• Para definir gravidade
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Manejo – o que fazer• Enquanto penso...
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Manejo – o que fazer
•ReposiçãoVolêmica rigorosa
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manejo• 20ml por Kg 60 a 90 min
• 250 a 300ml por hora nas primeiras 48h
• 1200ml na primeira hora
• 6000ml a 7200ml por dia nos primeiros dois dias
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manejo• Quantidade e composição de líquido ainda não
definida• Hematócrito, ureia e diurese
• Repor líquido desnecessário pode ser prejudicial
• Um estudo favorecendo uso de ringer lactato
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Manejo
Cuidado com quantidade...
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Manejo - analgesia• Não há dados sobre superioridade de analgésicos...
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Manejo - analgesia• Não há dados sobre superioridade de analgésicos
• Buscopan composto 01 FA + 100ml de SF 0,9% EV 88h
...
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Manejo - analgesia• Não há dados sobre superioridade de analgésicos
• Buscopan composto 01 FA + 100ml de SF 0,9% EV 88h
• Tramal 100mg 01 FA em 100ml de SF 0,9% se dor não ceder com item acima]• Manter de horário
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Manejo - analgesia• Fazer morfina• Controverso se pode usar
• Apenas elevadas doses leva a hipertonia do esfincter de Oddi
• Nenhum trabalho mostra piora da pancreatite
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Manejo – dieta...
• Pancreatite leve
• Resposta a reposição de líquido, sem comprometimento nutricional
• Reiniciar a dieta oral após 24 a 48h sem dor, sem vômitos e com ruídos
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Manejo – dieta...
• Pancreatite grave• Quando...• Como... 2
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Manejo – dieta pancretite grave• Não retomará sua dieta oral 5 a 7 dias
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Manejo – dieta pancretite grave• Não retomará sua dieta oral 5 a 7 dias
• Sonda nasojejunal é a forma preferida
• Nutrição enteral precoce ( 24 a 48h)• Transferência para UTI
• Disfunção de órgão
• Resposta inflamatória sistêmica persistente
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Manejo – dieta pancreatite grave• Preferência por enteral• Menos translocação bacteriana...
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Manejo – dieta pancreatite grave• Preferência por enteral• Menos translocação bacteriana
• Menos complicações de punção de acesso central
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Manejo – dieta pancreatite grave• Preferência por enteral• Menos translocação bacteriana
• Menos complicações de punção de acesso central
• Menor mortalidade, menor disfunção múltipla de órgãos
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Manejo – dieta pancreatite grave• Dieta enteral• Elevação de enzimas e presença de coleções
líquidas não é contra-indicação a dieta enteral
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Manejo – dieta pancreatite grave
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Dieta pancreatite grave• NPT• Não suporta dieta enteral
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Dieta pancreatite grave• NPT• Não suporta dieta enteral
• Sem indicação de associação com enteral
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Avaliação de imagem• Raio x de abdome
• Rx de tórax
• Ultrasonografia abdominal• Baixo custo• Disponível• Não invasivo
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Avaliação de imagem• TC de abdome• Pancreatite grave
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Avaliação de imagem• TC de abdome• Pancreatite grave
• Pancreatite leve que não melhora após vários dias de suporte
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Avaliação de imagem• TC de abdome• Pancreatite grave
• Pancreatite leve que não melhora após vários dias de suporte
• Dúvida diagnóstica
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Avaliação de imagem• TC de abdome• Pancreatite grave
• Pancreatite leve que não melhora após vários dias de suporte
• Dúvida diagnóstica
• Avaliar complicações
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• Um terço que tem necrose desenvolve infecção...
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• Infecção pancreática é a principal causa de morbidade e mortalidade no paciente
• Um terço que tem necrose desenvolve infecção
• Embora possa ocorrer no início a infecção é mais comum após 10 dias
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• Infecção pancreática é a principal causa de morbidade e mortalidade no paciente
• Um terço que tem necrose desenvolve infecção
• Embora possa ocorrer no início a infecção é mais comum após 10 dias
• Germes do TGI: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, e Enterococcus
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• 75% das infecções são monomicrobianas...• Infecção por gram + ou fungos podem ocorrer, principalmente relacionada a uso de atb de largo
espectro
Quando fazer antibiótico
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• Profilático• > 30% de necrose em pâncreas identificado na TC
de abdome
• Fazer 7 a 10 dias
Quando fazer antibiótico• Uma revisão sistemática: antibióticos profiláticos
diminuiu a mortalidade na pancreatite grave, mas não a taxa de necrose pancreática infectada [51].
• Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis.Villatoro E, Bassi C, Larvin M Cochrane Database Syst Rev. 2006 2
1/0
4/2
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Quando fazer antibiótico• uma meta-análise subsequente: nenhum benefício mortalidade ou redução da
incidência de necrose infectada.Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute
necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS Am J Gastroenterol. 2008;103(1):104
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Quando fazer antibiótico• Guidelines from the American Gastroenterological
Association não tem recomendação quanto ao uso de antibiótico profilático, mas veja como escreve: "Antibiotic prophylaxis, if used, should be restricted to patients with substantial pancreatic necrosis (>30 porcento do pâncreas - CT criteria) e não deve continuar por mais de 14 dias.
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O que eu não posso esquecer...
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• Avaliar a causa e resolver...
O que eu não posso esquecer...
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• “não tem nenhum trabalho que mostre a diferença da atitude do médico na beira do leito, mas isso comprovadamente faz a diferença”
• Dra Penelope Witzbick
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