casos clínicos – casos clínicos ––– disfunção...

Casos Clínicos Casos Clínicos Casos Clínicos Casos Clínicos ––––

Disfunção MiccionalDisfunção MiccionalDisfunção MiccionalDisfunção Miccional

Fabrício Leite de Carvalho

Doutor em Urologia USP

Prof. Adjunto Faculdade de Ciências Médicas de MG

Hospital Universitário Ciências Médicas

Belo Horizonte MG

1

Caso 1

• JOL, 23 anos, fem

• QP: Incontinência urinária

• HDA: Urgência miccional, polaciúria, noctúria 3x

Sente-se muito incomodada com os sintomas

Nega perda aos esforços

Nega sintomas de esvaziamento vesical

• AP: Nulípara. Sem co-morbidades/ antecedentes cirúrgicos

Nega uso de medicamentos

• Exame físico: sem distopias, sem perda urinária à tosse ou valsalva

2

Caso 1

• Urina rotina: ndn

• Urocultura: sem crescimento bacteriano

• Ultrassonografia de Vias urinárias:

• Rins sem anormalidades

• Bexiga de paredes normo-espessas

• Volume pré miccional: 250 ml

• Resíduo pós miccional: zero

• Diário Miccional (3 dias)

• Volume médio urinado: 150 ml. Vol max: 200 mL

• Frequência diurna: 8 x

• Frequência noturna: 2x

• 1-2 episódios de perda/dia (por urgência)3

Caso 1

Estudo

urodinâmico

4

Conduta

1. Terapia Comportamental

2. Fisioterapia de reabilitação assoalho pélvico

3. Eletroestimulação

4. Terapia medicamentosa

Qual a primeira opção?

• Anticolinérgicos

• Beta 3 agonista

• Antidepressivos tricíclicos

5

Tratamento

• Terapia comportamental +

• Fisioterapia de reabilitação

do assoalho pélvico por 2 meses

• Terapia com antimuscarínicos:

• Solinefacina 5 e 10 mg

• Oxibutinina 5 mg 12/12 hs

6

Falha

Falha

Caso 1

Estudo

urodinâmico

7

8

Vur50ml/Div

Flux5ml/s/Div

Ev entos:

Tempo: 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 1'

FFFF FFFF

VVVV

Vur=1 5 9 .4Vur=1 5 9 .4Vur=1 5 9 .4Vur=1 5 9 .4

Q ma x=2 1 .8Q ma x=2 1 .8Q ma x=2 1 .8Q ma x=2 1 .8

Resíduo: 00 mL

9

Pves20cmH²O/Div

Pabd20cmH²O/Div

Pdet20cmH²O/Div

Vinf100ml/Div

Ev entos:

Tempo: 25" 50" 1'15'' 1'40'' 2'5'' 2'30'' 2'55'' 3'20'' 3'45'' 4'10'' 4'35'' 5' 5'25'' 5'50'' 6'15'' 6'40'' 7'5'' 7'30'' 7'55'' 8'20'' 8'45'' 9'10''

Pini=-1 .8P ini=-1 .8P ini=-1 .8P ini=-1 .8

V inf=2 8 4Vinf=2 8 4Vinf=2 8 4Vinf=2 8 4

Pfim=3 7 .1Pfim=3 7 .1Pfim=3 7 .1Pfim=3 7 .1

ND=234

Pabe=111.4

Pabe=14.5

Pabe=96.9

CCCC

iiii

ssss

tttt

oooo

mmmm

eeee

tttt

rrrr

iiii

aaaa

50

Resíduo: 00 mL

10

Próximo passo

1. Outro anti muscarínico

2. Associação de antimuscarínicos

3. Tricíclicos1. Isolado

2. Associação com anti-muscarínico

4. Agonista Beta 3

5. Terceira linha de tratamento ?• Toxina Botulínica

• NMS

11

Caso 2

EB, 80 anos, masc

QP: ITU frequente e Incontinência Urinária

HMA: noctúria 5x, polaciúria, jato fraco, sensação de esvaziamento incompleto.

Início dos STUI há 5 anos (leves), mas piorando.

IPSS: 20 QoL: 5

Episódios de retenção urinária com necessidade de SVD, com volume drenado de

até 1 litro (Atualmente em uso de SVD)

Média de 4 episódios de ITU/ano

12

Caso 2

AP: Diabetes não insulino dependente

EF: bexiga palpável, indolor

TR: próstata aumentada 3-4x ao toque, fibroelástica sem nódulos

• Urocultura: E coli MS

• PSA: 3,5

13

Conduta

1. Ultrassonografia do TUS

2. Ultrassonografia Pélvica

3. Uretrocistoscopia

4. Estudo Urodinâmico

• Como fazer em paciente que está usando SVD

14

Caso 2

• Ultrassonografia Vias Urinárias e Pélvico:

• Rins sem anormalidades

• Próstata de 118 gramas

• Volume pré miccional : 400ml

• Resíduo : 250 ml

• Bexiga de paredes espessadas

15

• Vol = 100mL

• R= 250 mL 16

Pves

20cmH²O/Div

Pabd

20cmH²O/Div

Pdet

20cmH²O/Div

Vur

100ml/Div

Flux

5ml/s/Div

Vinf

100ml/Div

Ev entos:

Tempo: 0" 1'15'' 2'30'' 3'45'' 5' 6'15'' 7'30'' 8'45'' 10' 11'15'' 12'30'' 13'45'' 15' 16'15'' 17'30'' 18'45'' 20' 21'15'' 22'30'' 23'45'' 25'

Pini=0 .5Pini=0 .5Pini=0 .5Pini=0 .5

Vinf=466Vinf=466Vinf=466Vinf=466

Pfim=4 .2Pfim=4 .2Pfim=4 .2Pfim=4 .2

Per=-0Per=-0Per=-0Per=-0

114114114114

PD=196

Pabe=105.2

Pabe=67.8

Pabe=37.4

Qabe=0.6

CCCC

iiii

ssss

tttt

oooo

mmmm

eeee

tttt

rrrr

iiii

aaaa

EEEE

ssss

tttt

uuuu

dddd

oooo

mmmm

iiii

cccc

cccc

iiii

oooo

nnnn

aaaa

llll

17

300

500

Resíduo= 350 mL

18

19

Conduta

1. Tratamento medicamentoso

• 5-ARI

• Alfa Bloquedor

• Combinada 5 ARI+ ALFA bloq

2. Desobstrução Cirúrgica

3. CIL

20

RTUp

• Ressecção de 80 gramas de material

• AP: hiperplasia prostática, sem sinais de neoplasia

↓

• Não houve melhora nos sintomas urinários.

Continua: urgência, jato fraco, micção incompleta, ITU frequentes

• Frequentemente :

• Retenção Urinária

• Necessidade de SVD

21

Seguimento pós operatório

• Cistoscopia:

ausência de estenose uretral ou

esclerose de colo vesical

↓

↓

CIL! 22

Caso 3

• BDC, 71 anos, masc

• QP: Incontinência urinária após PR retropúbica há 3 anos

• HDA:

• Perdas aos esforços

• Sem perdas em decúbito dorsal

• 3 protetores durante o dia e nenhum para dormir

• Nega urgência miccional

• Esvaziamento vesical completo, jato miccional normal

• AP:

• HAS

• DPOC23

Caso 3

• Exame físico

• Abdome: sem anormalidades

• Genital e períneo: discreta dermatite

• Sem anormalidades neurológicas

• TR: loja prostática livre

• Exames laboratoriais

• Urina I= normal. Cultura de urina: negativa

• PSA: indetectável

• Glicose e creatinina: normais24

Conduta?

1. Diário Miccional

2. Ultrassonografia

3. Uretrocistografia/Uretrocistoscopia

4. Estudo Urodinâmico

- Como avaliar a severidade da IUPPR ? -

25

Caso 3

• Diário Miccional

• Micções a cada 2-3 horas. Nocturia 1x

• Volumes urinados: 150 a 300 ml

• Diurese 24 hs = 1500 mL

• Ultrassonografia

• Rins normais

• Bexiga normal

• Resíduo pós miccional: 10 mL

• Uretrocistoscopia: normal, sem obstrução

26

Volume urinado: 300 mL

Resíduo= 0 mL

27

28

Resíduo= 30 mL 29

Conduta

1. Clampe peniano

2. Tratamento medicamentoso

3. Fisioterapia

4. Sling masculino

• Transobturatório ?

• Quadrado?

5. Esfíncter artificial

30

Sling

31

Seguimento Pós Operatório

• Inicialmente teve melhora significativa:

• 1 absorvente/dia (segurança), maior parte do tempo seco

• Perdas apenas com atividade física intensa

• Sem sintomas de esvaziamento

• Após 6 meses;• 1 absorvente/ dia

• Após 1 ano:

• Piora para 3 absorventes/ dia (igual à antes da cirurgia)

• Sem sintomas de esvaziamento

32

Recorrência da incontinência em

Pós-Operatório de SLING

Conduta

1-Cistoscopia

2-Urodinâmica?

33

Vur

100ml/Div

Flux

6ml/s/Div

Ev entos:

Tempo: 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 1'

FFFF

VVVV

Vur=3 1 1Vur=3 1 1Vur=3 1 1Vur=3 1 1

Q max=2 6 .0Q max=2 6 .0Q max=2 6 .0Q max=2 6 .0

Resíduo= 0 mL

34

35

Resíduo= 30 mL36

Caso 3

• Uretrocistoscopia:

• Ausência de estenoses

• Ausência de erosão uretral

• Falta de coaptação uretral ADEQUADA

37

Conduta

1. Injetáveis

2. Sling Transobturatório (novamente)• Remover Sling o anterior

• Deixar o Sling anterior in situ

3. Sling Quadrado• Remover o Sling anterior

• Deixar o Sling anterior in situ

4. Esfíncter Artificial• Remover o Sling

• Deixar o Sling in situ

38

Caso 4

• NOS, 55 anos, fem

• QP: ITU recorrente

• HDA: após cirurgia de Sling TOT em 2014, vem apresentado ITU com maior frequência que anteriormente (+/- 5 /ano)

Refere sintomas de armazenamento: urgência e polaciúria

Nega IUE

Nega sintomas de esvaziamento vesical

• G3PC2A1

• Menopausada DUM: 25/04/2015

• Faz uso de nortriptilina 25 mg/dia e Tibolona (fogachos). Nega dispareunia

39

Caso 4

• Exame ginecológico: ausência de distopias, hipotrofia de mucosa +/4+, sem secreções

Sem sinais de extrusão da tela

Citologia: sem atipias 01/06/2016

• Uroculturas prévias: todas mostram E coli multi S.

• Urocultura atual: E coli resistente a ampicilina, ciprofloxacino e sulfametoxazol

40

Conduta

1. Ultrassonografia de Vias Urinárias

2. Uretrocistoscopia

3. Estudo Urodinâmico

1. HD ?

2. OIV?

41

Caso 4

• Ultrassonografia de Vias Urinárias:

• Rins sem anormalidades

• Bexiga de conteúdo anecóico, paredes de espessura nl

• Volume pré miccional: 400 ml

• Volume pós miccional: desprezível

• Uretrocistoscopia:

• Ausência de erosão uretral ou CE intra vesical

42

Vur100ml/Div

Flux10ml/s/Div

Ev entos:

Tempo: 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 1' 1'5'' 1'10'' 1'15''

FFFF

VVVV

Vur=28 2Vur=28 2Vur=28 2Vur=28 2

Qma x=3 8 .7Qma x=3 8 .7Qma x=3 8 .7Qma x=3 8 .7

Resíduo: 30 ml

43

Pves

30cmH²O/Div

Pabd

30cmH²O/Div

Pdet

30cmH²O/Div

Vinf

100ml/Div

Ev entos:

Tempo: 0" 35" 1'10'' 1'45'' 2'20'' 2'55'' 3'30'' 4'5'' 4'40'' 5'15'' 5'50'' 6'25'' 7' 7'35'' 8'10'' 8'45'' 9'20'' 9'55'' 10'30''

Pini=1 .9Pini=1 .9Pini=1 .9Pini=1 .9

Vinf=3 5 5Vinf=3 5 5Vinf=3 5 5Vinf=3 5 5

Pfim=1 2 .5Pfim=1 2 .5Pfim=1 2 .5Pfim=1 2 .5

ND=272

FD=303

Pabe=37.6

Pabe=-4.2

Pabe=41.8

CCCC

iiii

ssss

tttt

oooo

mmmm

eeee

tttt

rrrr

iiii

aaaa

44

200

Resíduo: 30 ml

Pves

30cmH²O/Div

Pabd

30cmH²O/Div

Pdet

30cmH²O/Div

Vur

100ml/Div

Flux

5ml/s/Div

Ev entos:

Tempo: 10'25'' 10'30'' 10'35'' 10'40'' 10'45'' 10'50'' 10'55'' 11' 11'5'' 11'10'' 11'15'' 11'20'' 11'25'' 11'30'' 11'35'' 11'40'' 11'45'' 11'50'' 11'55'' 12' 12'5''

VVVV

P fim=1 2 .5P fim=1 2 .5P fim=1 2 .5P fim=1 2 .5

VVVV

Pe r=-0Pe r=-0Pe r=-0Pe r=-0

BBBB

FFFF

VVVVV ur=3 6 0V ur=3 6 0V ur=3 6 0V ur=3 6 0

Pabe=37.6

Pabe=-4.2

Pabe=41.8

Qabe=0.6

Pqmax=65.3

Pqmax=29.5

Pqmax=35.8

Qmax=24.1

Pf ec=77.3

Pf ec=79.4

Pf ec=-2.1

Qf ec=0.2

EEEE

ssss

tttt

uuuu

dddd

oooo

mmmm

iiii

cccc

cccc

iiii

oooo

nnnn

aaaa

llll

45

Conduta

1. Orientações comportamentais

2. Antibioticoprofilaxia

3. Estrogenoterapia

• Via oral

• Local

4. Urovaxon®

5. Probióticos

6. Vaccinium macrocarpon

46

Obrigado

47

Caso 5

• ATF, 31 anos, fem

• QP: Incontinência urinária

• HDA: Urgência miccional, episódios de urge-incontinência, polaciúria e perda aos esforços.

As duas situações são muito frequentes e não sabe precisar qual é a mais predominante

Sente-se muito incomodada com sintomas.

Nega sintomas de esvaziamento vesical

• AP: G1P1A0.

Sem co-morbidades/ antecedentes cirúrgicos

Nega uso de medicamentos

• Exame físico: sem distopias, com perda urinária à tosse

48

Caso 5

• Urina rotina: ndn

• Urocultura: sem crescimento bacteriano

• Ultrassonografia de Vias urinárias:

• Rins sem anormalidades

• Bexiga de com repleção de 300 mL

• Ausência de resíduo pós miccional

• Diário Miccional (3 dias)

• Volume médio urinado: 150 ml. Vol max: 250 mL

• Frequência média diurna: 10 x Vol Total: 1500 mL

• Frequência média noturna: 3x Vol Total: 450 mL

• +/- 4-5 episódios de perda/dia (por urgência)

49

Caso 5

Estudo urodinâmico

50

Volume urinado: 200 mL

Resíduo: 10 ml

51

52

120

Resíduo: 120 mL

53

Conduta

1. Terapia medicamentosa

• Anticolinérgicos

• Beta 3 agonista

2. Terapia Comportamental

3. Fisioterapia de reabilitação assoalho pélvico

4. Eletroestimulação

5. Tratamento cirúrgico IUE

• Sling

54

Tratamento• Antimuscarínico

• Solifenacina 5mg

• Solifenacina 10 mg

• Nova Urodinâmica ou

• TT IUE• Fisio

• Cirurgia

55

Falha

Melhora da urgência

mas mantém IUE

Tratamento

56

Seguimento 4º mês PO

• Sem queixas de perda aos esforços

• Sem queixas de esvaziamento

• Porém:

Piora dos sintomas de armazenamento:• Novamente episódios de urgência e urge-incontinência, desta vez mesmo em uso de

Solifenacina 10 mg

• “Doutor, não perco mais urina na ginástica, mas o controle ficou pior que antes da cirurgia!”

• Urina rotina: nl

• Urocultura: negativa

57

Conduta

• Ultrassonografia pélvica

• Uretrocistoscopia

• Estudo urodinâmico

58

Caso 5

• Ultrassonografia

• Bexiga de paredes normoespessas, conteúdo homogêneo

• Ausencia de lesões intravesicais ou CE

• Volume pré miccional: 250 ml

• Resíduo pós miccional: ausente

• Uretrocistoscopia

• Uretra pérvea

• Ausencia de erosão uretral

• Ausencia de CE intravesical

59

UrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmica PósPósPósPós----SlingSlingSlingSling

60

Volume urinado: 170 mL

Resíduo: 20 mL

Pves20cmH²O/Div

Pabd20cmH²O/Div

Pdet20cmH²O/Div

Vur100ml/Div

Flux5ml/s/Div

Vinf100ml/Div

Ev entos:

Tempo: 0" 30" 1' 1'30'' 2' 2'30'' 3' 3'30'' 4' 4'30'' 5' 5'30'' 6' 6'30'' 7' 7'30'' 8' 8'30'' 9' 9'30'' 10'

Pini=0 .4Pini=0 .4Pini=0 .4Pini=0 .4

FFFF FFFF FFFF

69 .169 .169 .169 .1

-4 .8-4 .8-4 .8-4 .8

73 .973 .973 .973 .9

16 716 716 716 7

1 0 .01 0 .01 0 .01 0 .0

3 .33 .33 .33 .3

1 2 .71 2 .71 2 .71 2 .7

4 8 .14 8 .14 8 .14 8 .1

-3 .3-3 .3-3 .3-3 .3

5 1 .45 1 .45 1 .45 1 .4

2 0 32 0 32 0 32 0 3

1 .41 .41 .41 .4

10 0 .610 0 .610 0 .610 0 .6

94 .694 .694 .694 .6

-6 .0-6 .0-6 .0-6 .0

20 320 320 320 3

1 8 .81 8 .81 8 .81 8 .8

CCCC

iiii

ssss

tttt

oooo

mmmm

eeee

tttt

rrrr

iiii

aaaa

UDN PósUDN PósUDN PósUDN Pós----SlingSlingSlingSling => HD refratária à => HD refratária à => HD refratária à => HD refratária à solifenacinasolifenacinasolifenacinasolifenacina 10 mg10 mg10 mg10 mg

61

50

62Resíduo: 00 mL

Conduta

1. Insistir na segunda linha de TT:1. Tentar outro antimuscarínico

2. Beta 3 agonista

3. Associações

2. Partir para terceira linha de TT:1. Eletroestimulação

2. Toxina botulínica no detrusor

3. NMS

3. Retirar Sling ?

63

Obrigado

64