alteracoes da marcha e equilibrio

de 23

Temas da Aula

Marcha Normal 2

Padrões Alterados de Marcha 3

Quedas 5

Tontura 6

Vertigem 7

Casos Clínicos 19

Aspectos Notórios 23

Defeitos de Marcha 23

Defeitos de Equilíbrio 23

Bibliografia

Anotada correspondente de 2006/2007, Rosa Matias e Filipa Taré

Ferro J., Pimentel J. Neurologia, Princípios, Diagnóstico e Tratamento. Lidel

Ferro J., Pinto F. Semiologia Neurológica

Guerra M. Semiologia do Sistema Nervoso

Mosby’s Guide to Physical Examination

Anotadas do 4º Ano – 2007/08 Data: 10 de Dezembro de 2007

Disciplina: Neurologia Prof.: Joaquim Ferreira

Tema do Seminário: Alterações da Marcha e Equilíbrio

Autor: Vânia Gonçalves e Lúcia Nascimento

Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Alterações da Marcha e Equilíbrio

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Marcha Normal1

Para a avaliação da marcha de um doente, deve-se

observá-lo, se possível, com pouca roupa, a andar sem

sapatos num espaço amplo – sala de consulta ou corredor

largo – primeiro com os olhos abertos, depois com os olhos

fechados (fig.1).

Pede-se ao doente que ande naturalmente, depois pé

ante pé ou sobre uma linha, em bicos de pés e, por último,

em calcanhares.

Observa-se a sequência da marcha, notando os movimentos simultâneos dos

braços e a postura em ortostatismo

Deve-se ter em atenção o modo como a

marcha se inicia, é interrompida, a mudança

de direcção, a amplitude e regularidade do

passo, o modo de extensão dorsal do pé, a

distância de apoio entre calcanhares (fig.2) e

a presença de movimentos associados.

A marcha ou modo de andar pode dar pistas muito importantes para o

diagnóstico de determinadas patologias, embora uma marcha alterada não seja

necessariamente uma marcha patológica.

1 O exame objectivo do doente com alterações da marcha deve incluir, para além do exame da

marcha, o exame do sistema ósteo-articular, orgãos de visão, e os seguintes componentes do exame neurológico: sensibilidade dos membros inferiores, força e tónus dos membros inferiores, prova de coordenação motora, Romberg e reflexos de reequilíbrio.

Fig.1 Marcha normal

Fig.2 Distância de apoio entre calcanhares normal (0cm em relação à linha média)


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Padrões Alterados de Marcha

Os sistemas neuronais envolvidos no equilíbrio e na marcha são:

Aferentes – sistema visual, sistema labiríntico e propriocepção;

Integradores – córtex frontal, gânglios da base, cerebelo e estruturas

do tronco cerebral;

Eferentes – nervos periféricos e músculos.

Dependendo do sistema lesado e do tipo de lesão, existem diferentes tipos

de alterações da marcha (fig.3):

Tipo de Marcha

Caracterização Causa

Miopática ou

“de pato”

Doente faz propulsão do tronco, avança levantando alternadamente de um e outro lado (semelhante a um pato). Omoplatas afastadas do tronco.

Falta de força proximal nos membros inferiores e na cintura pélvica Ex.: Miopatias

Parética com

“steppage”

Doente que, sendo incapaz de fazer a dorsiflexão do pé, levanta muito o joelho e flecte excessivamente a coxa sobre a bacia, ficando com o pé pendente.

Falta de força distal nos membros inferiores. Ex: Lesões do 2º neurónio – poliomielite, polinevrites, doença do neurónio motor, paralisia do ciático popliteu externo

Parética espástica

Doente flecte o membro inferior de modo insuficiente, arrastando a ponta do pé ou o bordo externo no solo (formas ligeiras). Quando há hipertonia extensa dos aductores, ocorre uma marcha em tesoura patológica

2.

Hipertonia espástica dos membros inferiores, colocando-os em extensão e abdução. Ex: Lesões do 1º neurónio.

Parética hemiplégica

ou hemiparética

Doente anda apoiando-se no membro são e realizando movimento de elevação da bacia e de circundação do membro afectado. Por vezes, há arrastamento da ponta ou do bordo externo do pé (diagnóstico visual e acústico).

Hemiplegia. Ex: Lesões do 1º neurónio – acidentes vasculares.

Atáxica espinhal ou

tabética

Ao tentar andar, o doente levanta demasiado o pé e, em seguida, atira-o para o chão, batendo com os calcanhares com força; o tronco oscila lateralmente e os braços tentam manter o equilíbrio. A ataxia agrava-se com o fecho dos olhos, mudança de sentido e paragem súbita.

Alteração da sensibilidade profunda (propriocepção). Ex: Polinevrites e lesões dos cordões e raízes posteriores – neurosífilis, tabes, tumores, carência vit.B12.

2 Marcha em tesoura fisiológica: marcha das modelos que desfilam em passerelle.


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Atáxica cerebelosa

ou Ébrio

Marcha insegura, oscilante, com hesitações, paragens e desvios. O doente dobra exageradamente o joelho e levanta muito o pé; tem a base do andar alargada, os membros superiores em abdução (como que para proteger de queda) e há assinergia do tronco, que não acompanha movimento dos membros inferiores. Não piora com o encerrar dos olhos, mas sim com o mudar de direcção e descer escadas.

Afecções do cerebelo

Parkinsónica

Marcha monótona, lenta, com passos pequenos e sem os movimentos deambulatórios dos braços. O doente arrasta os pés no chão e tem postura flectida nos membros superiores, tronco e membros inferiores. Movimento “autómato” e “em câmara lenta”.

Sindromas parkinsónicos.

Ex: Doença de Parkinson, atrofia multissistémica, paralisia supranuclear progressiva.

De pequenos passos

Marcha com passos curtos mas rápidos, com balanceio dos membros superiores. O doente tem os pés afastados e arrasta-os (“braquibasia”). Perda do automatismo da marcha.

Ex. Aterosclerose cerebral, microangiopatia arteriosclerótica subcortical, AVCs lacunares bilaterais, hidrocefalia de pressão normal.

Vestibular

O doente desvia-se e inclina-se para o lado da lesão, se periférica ou central bulboprotuberancial, ou para o lado são, se central alta. O desvio agrava-se com os olhos fechados e na prova da marcha em estrela.

Défice unilateral da porção vestibular do VIII par.

As alterações da marcha afectam:

15% das pessoas com mais de 65 anos (mais frequentes nesta faixa etária);

25% dos homens e 33% das mulheres;

66% dos doentes em hospitais ou lares têm dificuldade em andar.

Na posição ortostática, o corpo apresenta oscilações fisiológicas, que

aumentam com a idade. Alterações da visão, da força ou sentido das posições nos

membros inferiores, também dão origem a oscilações e sensação de desequilíbrio.

Fig.3 Alterações da marcha (a marcha parética é muito prevalente em Portugal)


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QUEDAS

As quedas ocorrem quando a marcha é bruscamente interrompida.

Deve-se esclarecer se o doente, aquando a queda:

Teve sensação vertiginosa (ilusão de movimento);

Teve sensação de desfalecimento;

Se sentiu puxado ou a cair para um lado, para trás ou para a frente;

Sentiu falta de força em ambos os membros (“as pernas a ir abaixo”);

Apenas se desequilibrou e foi incapaz de adquirir uma postura estável;

Após a queda, foi capaz de se levantar sem a ajuda de terceiros (os

doentes com hemiparésia, parkinsonismo ou idosos muitas vezes não

conseguem).

Podem existir diversas causas para as quedas:

Factores intrínsecos:

Doenças neurológicas e ósteo-articulares,

Alteração da visão/audição,

Envelhecimento (diminuição dos reflexos posturais e da força

muscular);

Factores extrínsecos:

Fámacos (iatrogénica),

Uso desajustado de auxiliares,

Ambiente (arquitectura urbanística).

As causas mais frequentes na comunidade são:

Acidentes/ambiente,

Falta de força, equilíbrio e marcha,

Síncope,

Tontura e vertigem,

Hipotensão ortostática.


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São factores de risco para as quedas:

Toma de sedativos (benzodiazepinas, hipnóticos)3,

Alterações cognitivas – doenças demenciais (ex.: doença de

Alzheimer),

Problemas dos membros inferiores,

Reflexos patológicos,

Problemas nos pés.

TONTURA4

A tontura é uma designação inespecífica que pode significar:

Vertigem,

Sensação de perda de conhecimento eminente,

Dificuldade em se concentrar ou organizar o pensamento,

Sensação de cabeça leve ou “oca”,

Alteração transitória da consciência.

Mais de 90% das tonturas são de causa não neurológica, tendo, assim,

outras etiologias:

Reacção vasovagal,

Hipotensão ortostática,

Causa cardíaca,

Hiperventilação,

Hipoglicémia,

Iatrogénica.

3 Este é o principal factor de risco, nomeadamente em Portugal (28%) e França, onde estes fármacos

são muito utilizados. 4 “Dizziness”, em inglês.


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VERTIGEM

A vertigem é um fenómeno bem individualizado, descrito como:

Percepção de algo que se desloca em relação ao sujeito;

Sensação desagradável e ilusória de deslocação, de movimento, do

próprio em relação ao ambiente ou vice-versa;

Sensação de rotação, mal-estar com movimento e de tombar.

Podem existir diversas causas para a vertigem:

Otológicas – também designadas periféricas (≈ 30% patologia do ouvido):

Vertigem paroxística posicional benigna,

Nevrite vestibular e labirintite;

Centrais – 2-23% causas cerebrais:

Vascular (AVC e AIT5),

Enxaqueca,

Doenças desmielinizantes (ex: Esclerose Múltipla),

Insuficiência vertebro-basilar,

Epilepsia,

Neoplasias,

Malformações da charneira;

Médicas – 33% das vertigens que surgem no Serviço de Urgência:

Hipotensão ortostática,

Arritmias paroxísticas,

Hipoglicémia,

Iatrogenia (toma de anti-hipertensores e sedativos),

Sindromas virais (gripes, gastroenterites...);

Outras (50%):

Ansiedade e pânico,

Pós-traumáticos,

Hiperventilação,

Conflito.

5 AVC – Acidente Vascular Cerebral (>24h); AIT – acidente isquémico transitório (<24h).


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Normalmente, a vertigem vem associada a sintomas acompanhantes:

Primários:

Oscilópsia6,

Desequilíbrios (diferente de ataxia),

Alterações auditivas (hipoacúsia, acufenos7);

Secundários:

Palidez,

Sudação,

Sensação de desfalecimento8,

Cefaleias,

Bradicárdia,

Desautonomia,

Naúseas e vómitos.

6 Oscilópsia – equivalente ao nistagmo, mas na percepção do doente (o doente descreve tremor do

campo visual como se estivesse a ver a fita de um filme antigo). A oscilópsia é um sintoma, visto ser referido pelo doente. O nistagmo é um sinal, porque é um termo usado pelo médico. 7 Acufenos – percepção auditiva de zumbidos.

8 Exemplos de fenómenos vegetativos que acompanham a vertigem e que têm como base conexões

entre o aparelho vestibular e o centro do vómito e o núcleo do feixe solitário.


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Vertigens de Causas Otológicas ou “Periféricas”9

Vertigem Paroxística Posicional Benigna (VPPB)

Consiste em metade dos casos de vertigem de causa otológica, sendo que

20% destes doentes tem mais de 85 anos.

Associada ao envelhecimento (mais frequente nos idosos), mas também a

traumatismos cranianos, lesões e infecções no ouvido interno.

Início súbito e de curta duração.

Desencadeada por variações de posição súbita da cabeça e tronco.

Associada a sintomas/sinais autonómicos (ex: sudorese).

Diagnóstico: Manobra de Dix-Hallpike (fig.4).

Patofisiologia: migração de cristais de cálcio, formados no utrículo, para os

canais semicirculares posteriores.

9 O tipo de marcha verificado nestes doentes, tem as características descritas anteriormente em

“marcha vestibular”.

Fig.4 Manobra de Dix-Halpike: sentar o doente sobre a cama ou marquesa numa posição tal que, quando em decúbito, a cabeça fique “de fora”, para lá da cabeceira; rodar 45º para um dos lados e em seguida deitar o doente subitamente, de modo a que a cabeça fique “pendurada”, isto é, em hiperextensão. A manobra será positiva para o lado direito ou esquerdo se, ao rodar a cabeça para a direita ou esquerda respectivamente e baixá-la, se observar nistagmo e o doente descrever oscilópsia.


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Tratamento: Não há fármacos

eficazes para a VPPB.

A manobra de Epley (fig.5) tem

como objectivo a reposição dos

cristais no utrículo. Só é eficaz

quando realizada por

profissionais (médicos) com

formação específica. Pode ser

ensinada ao doente como

manobra de auto-reposição.

A direcção do nistagmo dá

informação sobre a localização

dos cristais e a forma de os

reposicionar.

Nevrite Vestibular

Constitui 15% das vertigens periféricas.

Início súbito, quadro intenso e muito mais prolongado (dias-semanas).

Hipoacúsia/ acufenos.

Nistagmo unidireccional10, com fase rápida a afastar-se do ouvido afectado.

Patofisiologia: processo infeccioso viral por Herpesvírus, que afecta o

sistema vestibular e o labirinto.

Doença de Meniére

Afecção crónica.

Quadro vertiginoso recorrente (vertigem recorrente benigna?).

Associado a acufenos e hipoacúsia (pode ser progressiva).

10

Fase rápida sempre para um único lado, sinal de benignidade. Quando é bidireccional, tem uma fase rápida para ambos os lados; mais grave, sendo claramente patológico.

Fig.5 Manobra de Epley


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Vertigem de Origem Central

Vertigem Vascular

Início súbito; Intensidade não influenciada pela posição da cabeça.

Outros sinais: alteração de par craniano, disfonia, disfagia, ataxia.

Não há alterações da audição.

Romberg positivo (dependendo do local da lesão).

Alteração da consciência: prostração.

Exemplos:

Enfarte isquémico cerebeloso leva a um quadro de vertigem e desequilíbrio,

Hematoma do hemisfério cerebeloso direito.

Vertigem e Enxaquecas11

A enxaqueca é uma cefaleia episódica com períodos12 de dor intensa,

acompanhada de náuseas, fotofobia e sonofobia e que agrava com o

esforço físico ligeiro. Geralmente, é pulsátil, unilateral e transitória.

Frequentemente é um diagnóstico de exclusão.

15% das vertigens de causa central (2ª causa mais frequente não otológica).

Mais frequentes em mulheres jovens.

Acompanhantes: ataxia13, disartria.

Podem existir enxaquecas sem dor de cabeça – aura14

As vertigens podem aparecer antes, durante a enxaqueca ou nos intervalos

livres de cefaleias. De diagnóstico mais complexo, mas também mais raras, são as

vertigens associadas a enxaquecas sem dor de cabeça15.

11

As enxaquecas podem mimetizar todos os sinais neurológicos acompanhantes das vertigens de causas centrais. 12

Períodos que duram 4 a 72 horas. 13

Marcha atáxica – base alargada, levanta muito a perna, geralmente devido a defeito proprioceptivo (lesão nos cordões posteriores). 14

Sintomas neurológicos ou sinais vegetativos que antecedem a enxaqueca. 15

Descritas anteriormente.

Sintomas neurológicos transitórios (reversíveis):

Sintomas visuais: escotomas cintilantes, brilhos, riscos, perda de visão;

Sintomas somatossensoriais: parestesias, “formigueiros”, “encortiçamento”;

Perturbações afásicas do discurso inteiramente reversíveis.


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Esclerose Múltipla

Doença desmielinizante.

Doença inflamatória crónica exclusiva do SNC, atingindo

predominantemente a substância branca periventricular, tronco cerebral,

cerebelo e medula.

Presença de lesões múltiplas, o que condiciona o aparecimento de vários

sintomas e sinais diferentes, dependendo de qual a estrutura lesada:

Estrutura Sintomas associados

Hemisférios Cerebrais Múltiplos sintomas Algumas lesões assintomáticas

Medula Espinhal Parésias, espasticidade, disestesias, perturbações da sensibilidade postural, sinal de Lhermitte, disfunção de esfíncteres, disfunção sexual

Nervos Ópticos Diminuição da acuidade visual, escotoma, alterações da percepção cromática

Tronco Cerebral Diplopia, disartria, vertigem, disfagia

Cerebelo Desequilíbrio, descoordenação de movimentos, tremor intencional, disartria

Insuficiência Vértebro-Basilar

Não tem fundamentação clínica, teoricamente seria uma causa vascular.

Definição clínica imprecisa: tonturas/vertigens isoladas, em adultos/idosos,

associados ou não a alterações degenerativas na coluna cervical, que

podem estar por sua vez associadas ou não a factores desencadeantes

(por exemplo, rotação do pescoço).

É por esta razão que os médicos de família pedem, frequentemente, uma

radiografia à coluna cervical, quando o doente tem dor de cabeça. No

entanto, não se justifica pedir RX à coluna por vertigem ou cefaleia pois não

há relação causal entre vertigens e lesões cervicais.

Tratamento: sintomático (para vómitos e náuseas).


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Vertigens de Causa Médica

Hipotensão Ortostática

Define-se pela queda da pressão arterial sistólica (PAS) em pelo menos

20mmHg e/ou queda da pressão arterial diastólica (PAD) em pelo menos

10mmHg nos três minutos que se seguem à passagem da posição de

decúbito a ortostatismo activo.

Provoca diminuição do fluxo de sangue ao cérebro, cujos sintomas podem

ser:

Perda transitória de conhecimento – síncope,

Perturbações visuais,

Confusão mental, dificuldade de raciocínio ou concentração,

Cefaleias,

Quedas, convulsões focais, parésias ou plegias, vertigem ou afasia,

Fadiga crónica.

Comprovação da existência de hipotensão ortostática:

1. Medir três vezes a pressão arterial (PA) em decúbito durante cinco

minutos. Calcula-se a média das PAS e PAD.

2. Medir a PA em ortostatismo durante os três minutos seguintes16.

Registam-se as PAS e PAD mais baixas. Calcula-se a diferença entre

estes valores e os valores médios obtidos no ponto 1.

16

Alguns doentes têm quedas tensionais após 10-15min. Assim, deve ser a história clínica do doente a determinar o prolongamento do tempo de medição.


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Diagnóstico da Causa de Vertigem

História Clínica + Observação + Resposta Terapêutica Sintomática

As características dos sintomas a favor de causa periférica (patologia do

ouvido, mais benigna) são:

1. Curta duração.

2. Agravamento com variações posturais (não é obrigatório).

3. Ausência de sinais neurológicos, com excepção de acufenos/hipoacúsia, e

de nistagmo unidireccional e extinguível (tende a atenuar e depois

desaparece).

4. Marcha possível: marcha vestibular com desequilíbrio mas não atáxica,

causada por defeito propioceptivo ou lesão vestibular.

Deve-se excluir esta hipótese, quando, associado a um quadro de vertigem, se

verifica a sintomatologia característica de uma lesão de nervo craniano.

São características a favor de causa central:

1. Factores de risco para doença cerebrovascular (diabetes, HTA não

controlada, dislipidémia).

2. Presença de sinais neurológicos (dismetria, problema na coordenação

motora, adiadococinésia), excepto hipoacúsia e nistagmo unidireccional.

3. Cefaleia de novo.

4. Ser incapacitante para a marcha.

5. Nistagmo atípico (não unidireccional ou vertical) para patologia periférica.


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O nistagmo vertical é sempre considerado um sinal de alarme (fig.6), estando

assoviado a patologia cerebral (não se manda para casa!), por:

Infecção,

Inflamação,

Tumor,

Acidente vascular.

Na história clínica, não se deve esquecer de:

Rever medicação do doente:

Sedativos, antidepressivos, antiepilépticos – desequilíbrios devido aos

seus efeitos centrais,

Aminoglicosídeos – toxicidade vestibular,

Neurolépticos, antivertiginosos, certos antagonistas do cálcio –

parkinsonismo iatrogénico

Pesquisar outras doenças que possam ter interferência com o sistema

nervoso:

Neoplasias,

SIDA (polinevrite, miopatia, mielopatia),

Insuficiência renal (miopatia, polinevrite),

Álcool (degenerescência cerebelos tóxica),

Diabetes (polinevrite),

Cirurgia gástrica e concomitante défice de vitamina B12 (esclerose

progressiva).

Fig.6 Nistagmo vertical: a fase rápida da batida decorre na vertical (sempre patológico, excepto quando congénito; a sua avaliação é feita através da fixação das arteríolas da conjuntiva). Até prova em contrário, sempre que se observa um nistagmo deste tipo, deve-se pensar numa causa central.


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Diagnóstico Diferencial: Vertigem Periférica vs Central

Vertigem Periférica Central

Instalação Abrupta Subaguda/Crónica

Intensidade ↑17

↓

Duração ↓ ↑

Evolução Recorrente Mantida

Factores de exacerbação

(variações posturais) Sim Não

Antecedentes pessoais

Infecção viral Sim Não

Episódios semelhantes Sim Não

Traumatismos do pescoço Não Sim

Sintomas

Disfunção autonómica (náuseas, vómitos)

Sim Não

Acufenos/hipoacúsia Sim Não

Envolvimento do tronco cerebral/cerebelo Não Sim

Sinais Romberg +

Depende do local da lesão

Prova de braços estendidos + +/-

Nistagmo18

Plano Horizontal (fig.7), frequentemente rotatórios (fig.8)

Vertical/horizontal

Direcção Unidireccional

(fase rápida para o lado oposto)

Bidireccional

Latência Sim Não

Fatigabilidade19

Sim Não

17

Ao contrário da maioria das patologias, na vertigem, geralmente, quanto mais sintomático estiver o doente, melhor é o prognóstico, porque provavelmente é de causa periférica. 18

Para saber mais sobre nistagmo de causa vestibular periférica central e periférica, ver quadro pág.47 no livro Semiologia Neurológica. 19

Nistagmo que é extinguível, desaparecendo com a fadiga.

Fig.7 Nistagmo horizontal


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Fig.8 Nistagmo rotatório


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No exame objectivo do doente com queixas de tonturas e/ou vertigem, é

importante:

1. Excluir hipotensão ortostática, medindo a pressão arterial em decúbito e

após três minutos na posição ortostática, imóvel20.

2. Verificar se a hiperpneia provoca sensação de tontura e/ou vertigem,

pedindo ao doente para “respirar rápido e fundo” durante dois a três

minutos ou até se produzir sensação de tontura.

3. Verificar se existem défices visuais ou da sensibilidade profunda

importantes, avaliando a acuidade visual e a sensibilidade profunda.

Os exames complementares de diagnóstico a utilizar são:

TAC–CE21 – para pesquisar um AVC hemorrágico ou qualquer outra

lesão estrutural que possa indicar uma causa central para a vertigem;

Exame ORL22 – para pesquisar uma eventual causa otológica para a

vertigem.

20

Como descrito anteriormente. 21

TAC-CE – tomografia axial computorizada cranio-encefálica.

22 Exame ORL – exame aos ouvidos, nariz, laringe (da competência da otorrinolaringologia) –

tratamento de lesões inflamatórias do ouvido.


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Casos Clínicos23

CASO 1

Marcha atáxica cerebelosa (também chamada de ébrio) – base muito

alargada, associada a desequilíbrio.

Ataxia cerebelosa.

Provavelmente também apresenta defeito proprioceptivo (nestas

situações, o doente tem a sensação de andar sobre algodão ou colchão

de água e pode referir não sentir quando os pés contactam o solo, sentido-

os pesados, mortos, dormentes ou encortiçados).

Causa: Degenerescência cerebelosa tóxica ► Ingestão crónica de álcool

CASO 2

Sindroma cerebeloso (hipotonia e ataxia: dismetria, disartria,

adiadococinéisa, marcha atáxia, etc), sem história familiar ► É obrigatório

investigar/procurar sindroma paraneoplásico (neoplasia oculta).

Causa: Semionoma do mediastino (neoplasia oculta). Neste caso, é um sindroma

paraneoplásico oculto que produz anticorpos antineuronais, a causa da lesão

estrutural cerebelosa.

Diagnóstico: Determinação de anticorpos antineuronais no LCR obtido por punção

lombar e marcadores tumorais na citologia da ascite. A remoção do tumor não é

sinónimo de remissão dos sintomas. Neste caso, infelizmente, o doente manteve a

sintomatologia. Como investigar/procurar neoplasia oculta:

TAC torácico, abdominal e TAC pélvico,

Ecografia à glândula tiroideia,

Nas mulheres: mamografia e ecografia mamária e avaliação ginecológica,

Endoscopia alta.

23

Visualização de vídeos de doentes com alterações da marcha características de várias patologias.


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CASO 3

Coreia – movimentos voluntários, associados a movimentos involuntários

rápidos não rítmicos, semelhantes a uma dança.

Demência.

Causa: Coreia de Huntington.

É uma doença hereditária autossómica dominante. Causa descoordenação na

marcha, na fala e alterações no olhar.

Com a progressão da doença, os doentes têm dificuldades nas actividades

quotidianas, como, por exemplo, impossibilidade de controlar o movimento (o doente

parece um dançarino), andar a pé, deglutir os alimentos e dificuldade na linguagem.

CASO 4

Marcha de pequenos passos

Defeito cognitivo

Incontinência vesical

Causa: Hidrocefalia de pressão normal – a tríade descrita é classicamente

considerada como o marcador clínico desta doença24.

Na TAC-CE deste doente, observou-se um aumento do volume do ventrículos

(ectasia ventricular), devido à hidrocefalia, produzindo a imagem de “borboletas”.

Diagnóstico: Através de prova terapêutica (apesar do TAC já dar pistas para o

diagnóstico):

Drenar 30-40 ml de LCR através de punção lombar,

É positiva se a sintomatologia melhorar após três ou quatro punções

sucessivas.

Tratamento: Shunt peritoneal.

24

Embora não esteja presente em todos os casos, nem seja específica da doença.


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CASO 5

Causa:Paralisia Supranuclear Progressiva

Trata-se de um sindroma parkinsónico, caracterizado pela incapacidade de o doente

fazer a supradução e ou infradução do olhar (não faz movimentos verticais do olhar).

É frequente a deslocação da cabeça para trás.

Outras características que se observam nestes doentes para além desta

incapacidade de realizar movimentos oculares verticais são:

Rigidez proximal e do tronco,

Bradicinésia,

Instabilidade postural precoce e progressiva na marcha com quedas (grandes

desequilíbrios),

Perda de reflexos corporais também precoce.(fig.9).

Nestes doentes não se verifica resposta terapêutica à L-dopa.

Fig.9 Perda dos reflexos corporais: quando o doente é puxado para trás/frente, não dá um passo atrás/frente para se equilibrar – o doente cai “como tábua”. Quando o médico testa este reflexo, geralmente coloca-se atrás do doente, de preferência próximo de uma parede para amparar uma possível queda devido a desequilíbrio.


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CASO 6

I – Parkinson off – bloqueio total da marcha; doente incapaz de iniciar movimento.

Deve-se à ausência da terapêutica dopaminérgica.

II – Parkinson on – após terapêutica dopaminérgica, o doente é capaz de iniciar

movimento e realizar marcha.

Parkinson

Marcha de pequenos passos

CASO 7

Parkinson, Freezing – bloqueio da marcha nas manobras de mudança de

sentido de marcha e em zonas de passagem estreitas.

CASO 8

Parkinson delayed-on – caracterizado por discinésias.

Discinésias – movimentos coreicos, por vezes assimétricos, com tremor25

parkinsónico que podem manifestar-se como esgares faciais, rotações do

tronco ou do pescoço.

Causa: Iatrogénica ► induzida por Levodopa (sobredosagem, geralmente

relacionada com a velocidade de esvaziamento gástrico)

CASO 9

Distonia cervical.

Forma de distonia focal26 mais comum.

A distonia consiste na alteração do movimento, caracterizada por alterações da

postura mantidas, como resultado de contracções musculares involuntárias que

induzem torção ou repetição.

25

Tremor é sempre rítmico. 26

Distonia focal: envolve apenas um segmento corporal. Existe também distonia segmentar, multifocal, generalizada e hemidistonia.


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Aspectos Notórios

DEFEITOS DE MARCHA

Alteração da Marcha Diagnóstico

Instabilidade quando se volta

Sindroma parkinsónico Doença do cerebelo Défices sensoriais múltiplos Hemiparésia Alteração dos campos visuais

Desvio acentuado na marcha Doença cerebelosa Ataxia sensitiva Défices sensoriais múltiplos

Diminuição da elevação do pé

Doença do sistema nervoso central Défices sensoriais múltiplos (visuais, vestibular e proprioceptivo) Medo de cair

Instabilidade em superfícies irregulares

Diminuição proprioceptiva Diminuição de força nos tornozelos

DEFEITOS DE EQUILÍBRIO

Alteração do Equilíbrio Diagnóstico

Dificuldade em se levantar ou sentar numa cadeira

Miopatia Artrite da anca Sindroma parkinsónico Hipotensão postural

Instabilidade ao rodar ou estender o pescoço

Doença degenerativa da coluna cervical (artrite, espondilose)

Instabilidade desencadeada pela pressão do externo

Sindroma parkinsónico Hidrocéfalo de pressão normal Problemas da coluna

alteracoes da marcha e equilibrio

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