alteracoes cognitivas

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    Temas da Aula

    Funes Cognitivas 2

    Mtodos de Estudo e Investigao 3

    Correlaes Neuro-Anatmicas 4

    Linguagem Oral e Afasia 5

    Avaliao da Fluncia 7

    Avaliao da Capacidade de Nomeao 9

    Avaliao da Compreenso Auditiva 11

    Avaliao da Capacidade de Repetio 13

    Afasias 15

    Outras Funes Cognitivas 17

    Capacidade de Escrita e Agrafia 17

    Processamento dos Gestos e Apraxia 17

    Capacidades de Clculo e Acalculia 19

    Capacidade de Leitura e Alexia 20

    Capacidades Visuo-Espaciais e Neglect 21

    Testes para Despiste de Neglect 22

    Tipos de Neglect 24

    Consequncias do Neglect 24

    Memria e Amnsia 25

    Sistemas e Tipos de Memria 26

    Amnsia 30

    Funes Executivas e Sindroma Frontal 32

    Funes Executivas 32

    Sindroma Frontal 33

    Bibliografia

    Anotada correspondente de 2006/2007, Miguel Carracha; Pedro Magalhes

    Ferro J., Pimentel J. Neurologia, Princpios, Diagnstico e Tratamento. Lidel

    Anotadas do 4 Ano 2007/08 Data:26 de Novembro de 2007

    Disciplina:Neurologia Prof.:Isabel Pavo

    Tema da Aula Terica:Alteraes Cognitivas

    Autores:Carlos Franclim Silva e Madalena Reis

    Equipa Revisora:Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

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    Funes Cognitivas

    As funes nervosas superiores so as funes integradas exclusivas dos

    seres humanos, que permitem a comunicao atravs de smbolos, efectuar

    representaes mentais, adquirir, processar e armazenar conhecimentos,

    possibilitando comportamentos variveis e flexveis. Estas funes dependem

    essencialmente dos hemisfrios cerebrais (crtex e estruturas subcorticais).

    Ao contrrio de outras funes nervosas, representadas de forma simtrica e

    muitas vezes cruzada (ex.: motricidade voluntria e campos visuais), as funes

    cognitivas so assimtricase, por vezes, claramente lateralizadas.

    De um modo geral:

    Hemisfrio esquerdo

    Capacidades verbais;

    Funes que requerem uma anlise detalhada e fina dos estmulos

    linguagem oral, leitura, escrita, clculo, memria verbal.

    Hemisfrio direito

    Capacidades no verbais;

    Funes que requerem um processamento mais global dos estmuloscapacidades visuoespaciais, como o reconhecimento do espao

    circundante, de trajectos, de estmulos visuais complexos (face

    humana), memria visual, capacidades musicais e da ateno

    hemiespacial selectiva).

    O estudo das funes cognitivas permite avaliar a organizao do SNC e a sua

    plasticidade aps uma leso. Iro ser abordadas as seguintes funes cognitivas:

    Linguagem oral;

    Capacidade de escrita;

    Capacidade de leitura;

    Processamento de gestos;

    Capacidade de clculo;

    Capacidades visuo-espaciais;

    Memria;

    Funes executivas.

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    Mtodos de Estudo e Investigao

    A avaliao clnica das funes nervosas superiores efectuada,

    essencialmente, por neurologistas, psiclogos ou terapeutas da fala com treinoespecfico nesta rea. Uma avaliao neuropsicolgica detalhada um exame

    particularmente moroso. Inclui a colheita da histria clnica e a aplicao de uma

    srie de testes ou escalas, seleccionados de forma a esclarecer as queixas e a

    avaliar o seu impacto no comportamento e na vida do doente. Um exame completo

    pode requerer duas ou mais sesses de avaliao, dependendo da colaborao do

    doente.

    Existem inmeras escalas, testes e baterias de testes para avaliar asdiferentes funes. Contudo no basta dispor de testes. As capacidades cognitivas

    so estimuladas e ampliadas pela educao e acesso ao conhecimento. A simples

    aquisio da leitura e da escrita ou de uma segunda lngua, modificam a

    organizao funcional do crebro. , por isso, necessrio conhecer, para cada teste

    utilizado, o desempenho que se pode esperar da populao saudvel em funo da

    idade e da escolaridade. O acesso a dados normativos essencial para que se

    possam valorizar e quantificar as perturbaes encontradas na prtica clnica. De

    outra forma, ocorre o risco de considerar como patolgico o desempenho de uma

    pessoa saudvel, apenas porque tem um menor grau de escolaridade. tambm

    fundamental que o teste esteja adaptado lngua e cultura portuguesas.

    Os exames neuropsicolgicos podem ser solicitados com diferentes objectivos:

    a) Diagnstico, quando existe suspeita de leso ou disfuno cerebral (na

    demncia, nas queixas de memria e na suspeita de dislexia ou

    perturbaes da linguagem na criana);

    b) Identificao e caracterizao de defeitos cognitivos aps a leso

    cerebral e estudo da sua recuperao (doentes com acidentes

    vasculares cerebrais, traumatismos cranianos, etc.);

    c) Esclarecimento de aspectos mdico-legais como, por exemplo,

    determinar a capacidade de conduzir, a responsabilidade legal ou definir

    graus de incapacidade e respectivas indemnizaes;

    d) Planeamento de reabilitao da linguagem, ou cognitiva;

    e) Investigao.

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    Correlaes Neuro-Anatmicas

    Alm da caracterizao clnica, o estudo das funes cognitivas permite

    conhecer a organizao funcional do sistema nervoso central (SNC) normal e a suacapacidade de reorganizao (ou plasticidade) aps a leso.

    O que se sabe sobre a localizao das funes mentais resulta de vrios tipos

    de evidncia:

    1. Estudos de indivduos com leso cerebral, em que se procuram relacionar as

    reas cerebrais lesadas com os defeitos especficos encontrados (estudos de

    leso);

    2. Estudos neurofisiolgicos e de imagem funcional, em indivduos saudveis,

    atravs da ressonncia magntica funcional (RNMf) ou da tomografia de

    emisso de positres (PET Scan), que permitem identificar as reas

    recrutadas (ou seja, as reas que apresentam maior actividade metablica) no

    desempenho de uma funo;

    3. Estudos de estimulao elctrica cortical, ou de inactivao funcional

    transitria de reas cerebrais (com o amital sdico),que se efectuam em

    doentes sujeitos a intervenes neurocirrgicas (sobretudo cirurgia da

    epilepsia);

    4. Estudos longitudinais de doentes com leses cerebrais, que permitem avaliar

    a recuperao de funes, identificar factores de prognstico e a eficcia da

    reabilitao ou outras medidas teraputicas (ensaios clnicos).

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    Linguagem Oral e Afasia

    A linguagem oral uma funo lateralizada no hemisfrio cerebral

    esquerdo em 96% dos dextros e na maioria (76%) dos canhotos. neste hemisfrio que se organiza, essencialmente periferia do rego de

    Sylvius (poro pstero-inferior do lobo frontal, poro pstero-superior do lobo

    temporal e poro inferior do lobo parietal).

    O hemisfrio direito tem uma contribuio muito limitada para processar a

    linguagem, restringindo-se compreenso de palavras isoladas e aos aspectos

    emocionais do discurso (entoao e melodia).

    Fig.1reas implicadas na linguagem

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    Curiosidade

    Porque razo esta funo se encontra lateralizada no hemisfrio esquerdo e no

    no direito?

    Cr-se que o hemisfrio esquerdo, em termos citogenticos, est melhor

    adaptado coordenao de movimentos finos (como na fala e na escrita) e

    resoluo e descodificao sequencial e temporal de sons, palavras e frases desta

    forma tem uma vantagem em relao ao hemisfrio direito aquando do primeiro

    contacto do indivduo com a linguagem e escrita. Logo, grande parte desta

    informao comea por ser analisada essencialmente no hemisfrio esquerdo. Essa

    estimulao constante provoca a diferenciao gradual do hemisfrio esquerdo a tal

    ponto que a funo ficar lateralizada.

    O hemisfrio direito possui redes neuronais muito vastas que se focam na

    resoluo e anlise mais holstica e ampla de situaes, permitindo, assim, uma

    avaliao de conjuntos e a extraco dos pormenores mais importantes.

    No entanto, h que ter em conta que a funo vicariante e plasticidadedo

    crebro (tanto mais eficaz quanto mais jovem o indivduo) permite que a perda de

    uma determinada zona seja compensada por outras zonas, que se vo especializar

    nesse sentido. o que acontece, por exemplo, numa hemisferectomia esquerdade

    um crebro de uma criana, aps um grande traumatismo crnio-enceflico (TCE).

    O hemisfrio direito vai compensando esta perda, com o tempo, repondo grande

    parte, seno mesmo toda, a funo cognitiva da linguagem.

    As componentes a serem consideradas na avaliao da linguagem oral so:

    Fluncia do discursofacilidade em produzir discurso;

    Nomeao;

    Compreenso: Nomes (lexical) e Frases complexas (sintctica);

    Repetio.

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    AVALIA O DA FLUNCIA

    A fluncia avaliada durante:

    Discurso espontneo, coloquial conversar com o doente (se ele se

    mostrar relutante, recorre-se ao discurso provocado);

    Discurso provocado pedir para contar um episdio ou mostrar um

    desenhoe pedir ao doente para o descrever.

    Na avaliao do discurso so importantes os seguintes parmetros:

    Fluncia, dbito (nmero de palavras por unidade de tempo),

    comprimento mdio das frases (M.L.U.1), pausas (nmero e durao);

    Iniciativa (mutismo);

    Esforo;

    Articulao;

    Inteligibilidade;

    Linha meldica;

    Volume de voz;

    Existncia de rajadas de alto dbito.

    Quanto fluncia, o discurso pode ser:

    Fluente existe um dbito normal ou elevado, tiradas de alto dbito, boa

    velocidade de discurso, produzido sem esforo, frases de tamanho mdio, com

    integridade da linha meldica (prosdia conservada), mesmo que o contedo

    no faa qualquer sentido (pobre em ideias e/ou parafasias: substituio de

    sons ou troca de palavras);

    No fluentetem um baixo dbito, produzido com esforo, com frases curtas

    ou palavras isoladas, pausas frequentes e longas e uma perda da linha

    meldica ( do tipo telegrfico).

    importante que durante o teste no haja interrupes. O observador dever

    abstrair-se do contedo mesmo que no saiba falar a lngua do doente, dever

    avaliar se um discurso fluente.

    1

    Mean Lenoth of utterance, nmero mdio de morfemas usados nas vocalizaes; indicador bom esimples do desenvolvimento gramaticalhttp://portal2.ipb.pt/pls/portal/docs/PAGE/HOME_IPB/IPB_ID/IPB_ID_S_E/IPB_ID_PUBLICACOES/1_5

    http://portal2.ipb.pt/pls/portal/docs/PAGE/http://portal2.ipb.pt/pls/portal/docs/PAGE/
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    Sinal Cln ic o

    A fluncia do discurso tem uma correspondncia anatmica.

    Dividindo o hemisfrio esquerdo atravs de um plano coronal que passa pelo

    rego de Rolando, pode-se saber de que lado desse plano se encontra a leso que

    provocou a afasia, tendo em conta a fluncia do discurso.

    Assim, as leses pr-rolndicas (frontais) correposndem s afasias no

    fluentes, ao passo que as leses retro-rolndicas ou (temporo-parietais)

    correspondem s fluentes.

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    Alteraes Cognitivas

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    AVALIA O DA CAPACIDADE DE NOMEA O

    A nomeao define-se como a capacidade de encontrar e evocar a palavra

    certa. Avalia-se atravs de: Discurso espontneo;

    Provas de nomeao por confrontaomostrando objectos simples e

    comuns, pertencentes a classes gramaticais diferentes moeda, caneta,

    relgio, culos, chave, pente, etc. (h doentes com dificuldade especfica

    para determinada classe gramatical, logo necessrio mostrar objectos que

    sejam estmulo para diferentes reas ex.: nomes prprios localizam-se no

    plo anterior do lobo temporal); a avaliao realiza-se atravs da

    quantificaodas respostas (ex.: 5 em 8 objectos), para se ter uma noo

    da dificuldade de nomeao.

    Localizao anatmica peri-slvica (regio anterior e posterior ao rego de

    Sylvius):

    As leses supra e as infra-slvicas causam anomia2;

    Dada a localizao anatmica, todas as leses que causam afasia resultam

    em dificuldade de nomeao;

    A capacidade de nomeao no tem correspondncia anatmica especfica

    e localizada, j que activada uma extensa rede neuronal (na regio peri-

    slvica do hemisfrio esquerdo) durante uma tarefa de nomeao.

    2Anomia dificuldade em evocar os nomes.

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    Sinal Cln ic o

    Anomia a dificuldade de evocao (de acesso) dos nomes e surge no

    discurso espontneo ou em provas de nomeao por confrontao. Manifesta-se em

    diferentes graus, consoante a gravidadeda leso.

    um sintoma universal na afasia (pelo referido anteriormente), que no tem

    um valor localizador na afasia, mas permite o diagnstico diferencial da afasia

    com doenas psiquitricas ou estadosconfusionais.

    Manifestaes de anomia

    Pausasquando tenta evocar a palavra aumento do tempo necessrio

    evocao;

    Esteretiposons verbais repetitivos, produzidos de forma automtica e

    no intencional;

    Perseveraorepetir palavras que disse anteriormente;

    Termos genricosex.: aquela coisa;

    Evocao genrica e imprecisa;

    Evocao parcial;

    Circunlquiosdescrever o objecto, dizer para que serve, etc., sem dizer

    o nome, descrio de uso;

    Parafasiassubstituio de sons ou troca de palavras, erros na evocao:

    Literaistroca de um som (relgiorelvio),

    Verbaistroca da palavra por outra (relgiocaneta),

    Neologsticas produo de uma palavra que no faz parte do lxico

    (relgiotijoco).

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    AVALIA O DA COMPREENS O AUDITIVA

    A compreenso auditivaimplica o bom funcionamento de duas reas:

    rea de Wernicke descodifica os sons verbais, atendendo ao seusignificado e sentido; a rea onde as palavras so analisadas,

    segmentadas e descodificadas; a sua leso causa uma afasia receptiva, ou

    seja, de compreenso ou fluente;

    rea auditiva descodifica os sons verbais, negligenciando o seu

    significado ou sentido (fig.1).

    Esta capacidade avalia-se atravs da execuo de uma sequncia de ordensverbais simples (feche os olhos, abra a boca, aponte o lpis) ou teste de

    identificao de objectos pelo nome em escolha mltipla, em que se diz o nome do

    objecto e pede-se que o doente o aponte de entre vrios objectos.

    importante no dar pistas no verbais (gestos ou expresses faciais, como

    fechar os olhos, como que a explicar a ordem dada), e ter em conta que deve

    implicar apenas uma resposta motora e no verbal (idealmente, o doente no deve

    precisar de responder), pois, de outra forma, haver contaminao (no se sabe se

    est a cumprir a ordem ou a imitar). As ordens no devem implicar grande

    sobrecarga de memria. O desempenho deve ser quantificado (ex.: cumpre quatro

    em seis ordens simples).

    A compreenso auditiva pode ser de dois tipos:

    Lexical(palavras isoladas, nomes):

    Teste de identificao de objectos em escolha mltipla,

    Ordens simples;

    Sintctica(frases, gramtica):

    Compreenso de ordens complexas,

    Identificao em escolha mltipla,

    Token test3.

    3 Teste muito sensvel construdo para detectar ligeiros defeitos afsicos. Usa vinte peas que

    diferem em trs dimenses cor, forma e tamanho. As ordens vo sendo progressivamente maiscompridas. Testa tambm vrias estruturas gramaticais. usado para avaliar a capacidade decompreenso da linguagem oral.

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    As regies do crebro intervenientes na compreenso auditiva foram

    encontradas atravs de estudos com PETscan, existindo uma correspondncia

    anatmica entre a localizao da leso e manuteno ou no da compreenso.

    Quando se ouvem palavras conhecidas, activa-se sobretudo a parte posterior

    das primeiras circunvolues temporais, no bordo inferior do rego de Sylvius.

    Dividindo o hemisfrio esquerdo atravs de um plano transversal que passe

    pelo rego de Sylvius, obtm-se:

    Leses infra-slvicasafasia com defeito de compreenso;

    Leses supra-slvicasafasia sem defeito de compreenso.

    Para alm disso:

    Leses pr-rolndicasalterao da compreenso sintctica;

    Leses ps-rolndicasalterao da compreenso lexical.

    importante estar alertado para esta situao. O doente pode entrar a falar

    normalmente, mas sem perceber o que lhe dizem, o que faz com que fique muito

    ansioso e agitado. Muitos so erradamente encaminhados para a psiquiatria.

    A compreenso de palavras (lexical) depende sobretudo do lobo temporal, a

    compreenso de frases (sintctica) mais complexas depende tambm do lobo

    frontal. Por isso, afsicos com leses frontais esquerdas podem ter dificuldade na

    compreenso do discurso, mesmo se tiverem bom desempenho na prova de

    compreenso de ordens simples.

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    AVALIA O DA CAPACIDADE DE REPETI O

    A capacidade de repetio depende da integridade das estruturas vizinhas do

    rego de Sylvius:

    rea de Wernicke (onde as palavras so analisadas, segmentadas e

    descodificadas);

    nsula;

    Regio parietal inferior (envolvida na memria fonolgica);

    rea de Broca:

    regio especial do crtex frontal; a sua leso causa uma afasia

    expressiva ou no fluente,

    fornece os circuitos neuronais para a formao das palavras e

    programao do discurso,

    trabalha em ntima associao com a rea de Wernicke.

    A informaopassa da rea de Wernicke para a rea de Broca pelo feixe

    arqueado. Alteraesneste trajecto afectam a repetio.

    A avaliao da capacidade de repetio tem em conta duas vias da repetio:

    Via semnticapede-se ao doente para repetir palavras curtas e familiares e

    vai-se prosseguindo com palavras mais longas e mais difceis ou frases, como

    sol,porta, sapato, descoberta, etc. (utiliza-se a memria semntica);

    Via fonolgica utilizam-se pseudopalavras, sequncia de sons

    pronunciveis (= fonemas), mas que no fazem parte do lxico da lngua,

    como malico, lovitalhe) (utiliza-se a memria fonolgica: capacidade de

    reter por breves momentos uma sequncia exacta de sons sem sentido).

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    Sinal Cln ic o

    Existem doentes com afasia de conduo (leso, mesmo pequena, queinterrompe apenas a ligao Wernicke-Broca):

    Dificuldade em repetir;

    Produo de discurso intacta (rea de Broca intacta);

    Compreenso do discurso intacta (rea de Wernicke e auditiva intactas).

    Curiosidade

    Pedindo a alguns dos doentes com afasia de conduo para dizer, por

    exemplo, automvel, este doente vai perseverar, utilizar parafasias literais e

    neologsticas, fazer pausas, etc. e, de repente, pode exclamar: no consigo dizerautomvel!. Quando o doente cria a frase na sua cabea, para exprimir a sua

    frustrao, ao tentar dizer pelas suas palavras, em vez de estar a repetir o que

    ouviu, vai conseguir dizer a palavra pretendida. Deste modo, a via de comunicao

    Wernicke-Broca (feixe arqueado), que est lesada, no est a ser utilizadaproduz-

    se um pensamento a nvel do crtex pr-frontal, que depois formado, programado

    e organizado num discurso na rea de Broca. Este , de seguida, materializado

    verbalmente, atravs do crtex motor primrio ( como que um bypass).

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    AFASIAS

    Uma afasia constitui uma perturbao da produo ou compreenso da

    linguagem, secundria a uma leso cerebral, essencialmente no hemisfriodominante (na maioria das vezes, o esquerdo).

    um sintoma to tpico como a disartria essencial diferenciar alteraes

    da linguagemde alteraes na articulao das palavras(disartria) e at de estados

    confusionais. Ao contrrio dos afsicos, os doentes disrtricos no tm dificuldade

    em evocar nomes, construir frases ou compreender a linguagem e escrevem sem

    dificuldade.

    Na disartria, h uma perturbao motora na articulao verbal, que resulta da

    falta de fora, tnus ou de coordenao dos msculos envolvidos na articulao das

    palavras (msculos da lngua, palato ou face). Deve-se a leses dos msculos da

    falaou ao nvel dos ncleos dos pares cranianos envolvidos na motilidade orofacial,

    localizados no tronco cerebral (VII, IX, X e XII pares cranianos), leso do cerebeloe

    da placa motora. Tambm existem outras etiologias, como a miastenia gravis ou

    leses na rea motora primriado hemisfrio direito, embora menos faladas. Daqui

    resulta uma dificuldade em produzir determinados sons (fala presa ou

    empastada, que se assemelha a um indivduo que fala com algo na boca. Pode

    coexistir com afasia.

    A anartria a incapacidade total de evocar sons verbais (forma extrema de

    disartria).

    As leses perisslvicas do hemisfrio esquerdo provocam com frequncia

    afasia e disartria em simultneo.

    Clas s i f icao4

    No fluentes

    Broca

    Global

    Transcortical motora

    Transcortical mista

    Fluentes

    Wernicke

    Conduo

    Anmica

    Transcortical sensorial

    4 Esta diviso no necessria saber nem as caractersticas de todas estas afasias. Interessarconhecer melhor os trs tipos mais comuns.

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    Alteraes Cognitivas

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    Tipos de Afasia

    Afasia de Broca ou no fluente

    Discurso no fluente, telegrfico, com poucas partculas gramaticais;

    No nomeia;

    Compreende;

    No repete.

    Afasia de Wernicke ou de compreenso/fluente

    Discurso fluente, rico em partculas gramaticais mas pobre em contedo;

    No nomeia;

    No compreende;

    No repete;

    Muitas vezes presente sem defeito motor associado;

    Semelhante a um estado confusional.

    Afasia de Conduo

    Discurso fluente(nico ponto em que difere da afasia de Broca);

    No nomeia;

    Compreende;

    No repete;

    Vrias parafasias (coca-cola cocolata, colata, cocola, cococola).

    Com base nestas caractersticas, possvel classificar todas as afasias:

    Nomeao Fluncia Compreenso Repetio

    No

    fluente

    NormalNormal Transcortical motora

    Broca

    Normal Transcortical mista Global

    Fluente

    NormalNormal Anmica Conduo

    Normal Transcortical sensorial Wernicke

    Sintomas Frequentemente Ass ociados

    Um doente afsico est tambm, muitas vezes: dislxico, disgrfico e aprxico.

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    Alteraes Cognitivas

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    Outras Funes Cognitivas

    CAPACIDADE DE ESCRITA E AGRAFIA

    A disgrafia uma perturbao da escrita. Acompanha sempre a afasia. Todos

    os indivduos com perturbao na linguagem oral tm tambm dificuldade em

    escrever espontaneamente e/ou por ditado (a dificuldade manifesta-se na seleco

    das letras e na construo das frases e no apenas no desenho das letras mesmo

    com letras de plstico ou um teclado, o doente comete erros). Designando-se

    agrafia, se for perda total da capacidade de escrever.

    Existem situaes de agrafia sem afasia, chamada de agrafia pura, sobretudo

    em leses restritivas frontais, parietais, ou subcorticais do hemisfrio esquerdo.

    As agrafias podem se classificar de acordo com o defeito cognitivo encontrado

    em: lingustico, espacial ou aprxico.

    PROCESSAMENTO DOS GESTOS E APRAXIA

    A apraxiaconsiste na dificuldade em executar gestos proposicionais por perda

    do esquema motor exacto, na ausncia de defeitos motores ou sensoriais primrios

    (ex.: incapacidade de fazer o gesto de continncia). Isto deve-se ao facto das reas

    de linguagem tambm regerem a comunicao gestual. Pode contribuir para a perda

    de autonomia do doente

    O doente aprxico pode ser capaz de efectuar alguns gestos de formainconsciente, pode saber qual o gesto que pretende realizar, compreender a sua

    funo e ter a fora muscular, sensibilidade proprioceptiva e a coordenao motora

    conservadas.

    Contudo, se lhe for pedido que demonstre como se usa uma tesoura, ele far

    um gesto aproximado, errado ou mesmo incapaz de o fazer.

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    A apraxia ocorre mais frequentemente aps leso do hemisfrio esquerdo, j

    que este dominante para os movimentos posicionais. Ocorrem sobretudo nas

    leses do lobo parietal inferior ou na rea suplementar motora. Existem apraxias

    tpicas de leses do hemisfrio direito ou do corpo caloso.

    Para avaliar as capacidades prxicas deve-se assegurar que o doente tem

    fora, sensibilidade e coordenao conservadas. Pede-se ao doente para executar

    gestos icnicos, simblicos. Pode-se ainda avaliar a capacidade do doente em

    reconhecer gestos realizados pelo examinador (as reas cerebrais responsveis

    pela compreenso dos gestos sobrepe-se s reas utilizadas na compreenso da

    linguagem, logo os afsicos tm maior dificuldade em compreender os gestos).

    Classi fic ao das Apr axi as

    Apraxia bucofacialo doente no consegue realizar movimentos da face e

    da boca (como assobiar), aps ordem verbal;

    Apraxia dos membros dificuldade em efectuar gestos como escovar o

    cabelo;

    Apraxia construtiva dificuldade na produo de desenhos ou modelos

    tridimensionais;

    Agrafia aprxicadificuldade em desenhar as letras, embora as conhea;

    Apraxia do vestiro doente no consegue realizar gestos essenciais para

    se vestir, tpicas das leses do hemisfrio direito;

    Apraxia verbo-motora o doente no capaz de efectuar gestos, porordem verbal com a mo esquerda, mas consegue com a mo direita.

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    CAPACIDADES DE CLCULO E ACALCULIA

    So processos cognitivos relacionados com a capacidade de clculo:

    Estimativa das quantidades,Conhecimento dos nmeros,

    Conhecimento dos smbolos das operaes aritmticas,

    Conhecimento da tabuada,

    Conhecimento dos procedimentos das vrias operaes.

    A acalculia a perturbao da capacidade de clculo, escrito ou mental.

    Classi fic ao d as A cal cu lias

    Acalculia fsicao doente no consegue ler ou escrever nmeros, por

    ditado;

    Assimbolia para os sinais aritmticos incapacidade de reconhecer

    sinais aritmticos; Acalculia espacial incapacidade de organizar espacialmente uma

    operao, embora possa conhecer os nmeros e factos aritmticos;

    Discalculia dos doentes com neglect os doentes fazem erros de

    clculo, por ignorarem parte do nmero localizado esquerda; frequente

    nas leses do hemisfrio direito;

    Anaritmetia o doente deixa de conhecer os procedimentos das

    operaes aritmticas, embora conhea nmeros e smbolos aritmticos.

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    CAPACIDADE DE LEITURA E ALEXIA

    A dislexia consiste na perturbao da capacidade de leitura. Pode

    acompanhar os sindromas afsicos, ou ocorrer isoladamente. O doente pode no

    conseguir ler letras, palavras, um texto em voz alta, ou pode no compreender o que

    l. Uma incapacidade incompleta designa-se por alexia.

    Tambm chamado de alexia pura, o

    sindroma da alexia sem agrafiaresulta de leses

    tmporo-occipitais esquerdas (tipicamente nos

    enfartes da artria cerebral posterioresquerda). O

    doente mantm a capacidade de escrever

    (espontaneamente ou por ditado), mas no capazde ler. incapaz de ler o que ele prprio escreveu.

    Existe uma desconexo entre a informao visual

    que recebida no crtex occipital direito e as reas

    de linguagem do hemisfrio esquerdo.

    Coexiste normalmente com hemianpsia

    homnima direita, incapacidade de nomear as

    corese dificuldades de memria.O enfarte occipital esquerdo provoca uma hemianpsia homnima direita. A

    informao visual chega ao crtex occipital direito de onde enviada para outras

    zonas do crebro. A informao visuo-verbal (letras, palavras, cores) tem que ser

    processada nas reas de linguagem no hemisfrio esquerdo (fig.6b). Se o referido

    enfarte interromper a via calosa destas fibras, essa informao no atinge as reas

    de linguagem intactas. Assim, o doente consegue falar e escrever, mas no

    consegue ler.Por outro lado, estes doentes conseguem nomear com a sensao e

    movimentos proprioceptivos, isto porque esta informao sensorial e proprioceptiva

    enviada para o crtex parietal somatossensorial e consegue, assim, atingir a rea

    de Wernicke (novamente um bypass). Logo, estes doentes conseguem ler

    desenhando as letras e tendo a noo proprioceptiva do movimento que fazem para

    as desenhar, com uma caneta pelos seus traos ou recriando os movimentos

    necessrios para as escrever no ar ( muito diferente do Braille que os invisuais

    lem, at porque estes doentes no so completamente invisuais).

    Fig.8 Alexia sem agrafia localizao da leso

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    Capacidades Visuo-Espaciais e Neglect

    O hemisfrio direito o hemisfrio dominante para as capacidades visuo-

    espaciais: reconhecimento do espao circundante, de trajectos, de estmulos visuaiscomplexos (como a face humana) e da ateno hemiespacial selectiva.

    A rede neuronal subjacente a esta capacidade de ateno e explorao do

    espao tem vrios subsistemas:

    Sistema atencional detecta estmulos visuais, auditivos, tcteis,

    apresentados no hemiespao esquerdo; depende, sobretudo, do crtex

    parietal e do tlamo;

    Sistema motivacional sinaliza a relevncia do estmulo; depende docngulo anterior;

    Sistema motor/exploratrioresponsvel pela orientao especfica para

    os estmulos, quer atravs dos movimentos oculares e da cabea, quer

    pelos movimentos dos membros; depende do crtex frontal spero-externo.

    A inateno hemiespacial selectiva (IHS) ou neglect um dos defeitos

    cognitivos mais tpicos das leses deste hemisfrio (fenmeno de fase aguda, comtendncia recuperao). caracterizada por uma incapacidade em atender,

    explorar, responder ou orientar-se para estmulos presentes no hemiespao ou no

    hemicorpo contralateral (hemicorpo esquerdo, na sequncia de uma leso do

    hemisfrio direito).

    sintoma primrio de leso no hemisfrio direito, uma vez que leses do

    hemisfrio esquerdo raramente provocam neglect (o hemisfrio direito dominante

    compensa o defeito de ateno selectiva resultante).

    A IHS tambm se pode verificar na hemianpsia homnima esquerda. No

    entanto, nesta h movimentos oculares e ceflicos que permitem explorar todo o

    campo visual, o que no se verifica no neglect.

    Neste caso, o doente ignora completamente o lado esquerdo do seu campo

    visual, embora veja esse campo muitas vezes, chamando estes doentes pela sua

    esquerda, eles no se viram para a esquerda, mas do uma volta completa pela

    direita procura do interlocutor, at encontrarem-no pelo seu lado direito.

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    TESTES PARA DESPISTE DE NEGLECT

    Provas de barragem (crossing out, cancellation);

    Cpia de desenhos, de texto, de palavras;

    Descrio de imagens; Leitura e palavras, nmeros;

    Clculo escrito, escrita espontnea.

    Os quatro testes mais comuns5so:

    A) Prova de barragem

    1. Desenhar vrias linhas numa folha em branco e anotar quais os lados da

    folha (direito e esquerdo). Coloc-la frente do doente, o mais para a

    direita possvel, para que o doente a veja completamente.

    2. Pedir ao doente para bissectar cada uma das linhas na folha.

    3. O doente com neglect, inicialmente, at pode comear por bissectar

    algumas linhas esquerda, mas medida que se vai orientando para as

    linhas mais direita comea a ignorar completamente todas as que se

    encontrem no lado esquerdo da folha.

    uma prova simples. Permite monitorizar a evoluo do doente com neglect.

    5A saber aplicar muito bem no exame prtico (porque uma provvel pergunta de exame: Doentecom leso no hemisfrio direito, pesquisar se h sindroma de alterao da funo cognitiva.)

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    B) Desenho espontneo de uma figura simtrica, p.e., um relgio com

    ponteiros e nmeros ou uma flor com ptalas.

    O doente com neglecttende a negligenciar alguns elementos no lado esquerdo

    da representao.

    C) Cpia de desenhos simtricos (ex.: casa, borboleta, etc.)

    O mesmo que em B)

    D) Pedir ao doente para descrever uma representao mental a partir de

    dois pontos de vista opostos(ex.: descrever o seu quarto a partir da parede que

    tem a porta, e depois escolher a parede oposta e repetir o pedido) testa aexistncia de um neglectrepresentacional (manifestao de neglect no espao

    mental).

    Num doente com neglect representacional, h discrepncia em ambas as

    descries, sendo que, na segunda descrio, h sempre omisso de elementos j

    referidos na primeira descrio, mesmo que se pergunte vrias vezes: s isso que

    existe?. Isto porque estes elementos passaram a encontrar-se no lado esquerdo, na

    nova perspectiva do quarto, e so completamente negligenciados.

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    TIPOS DE NEGLECT

    a) Neglect pessoal ignora estmulos no seu hemicorpo (ex.: s penteia a

    metade direita do cabelo; s cala o sapato direito, etc.);

    b) Neglect extrapessoal (visuo-espacial) peripessoal (alcance da mo) edistante (alcance do olhar);

    c) Neglect representacional quando mentalmente imagina uma cena,

    negligencia o que estava do lado esquerdo (ex.: ao descrever o quarto, faz

    descries diferentes consoante imagina que est na porta ou no lado oposto);

    d) Neglectmotor indivduo sem paralisia no membro esquerdo mas mexe-o

    pouco ( importante estimular o membro, pois pode mesmo conduzir atrofia

    muscular); em situaes extremas de neglect, o doente pode apresentar umdesvio da cabea e dos olhos para a direita, ignorando qualquer estimulao

    do lado esquerdo; pode negar qualquer dfice motor esquerda

    (anosognosia6);

    e) Extinoquando estmulos visuais esto em competio, ignora e esquece

    o do lado esquerdo, pois o direito predomina.

    Tabela 1Classificao do neglect

    Espao afectadoEspao pessoal (afectando a pesquisado hemicorpo esquerdo)Espao circundante (afectando apesquisa do hemiespao esquerdo) Peripessoal (ao alcance da mo) Distante (ao alcance do olhar)Espao mental (neglect representacional,afectando a metade esquerda dasrepresentaes mentais)

    Modalidade afectadaVisualneglect visuo-espacialTctilneglect tctilAuditivoneglect auditivoMotorneglectmotor

    Outras manifestaesExtino estimulao simultneaAnosognosia

    CONSEQUNCIAS DO NEGLECT

    Hospitalizao mais longa;

    Reabilitao mais prolongada;

    Quedas e acidentes.

    6

    Incapacidade de o doente reconhecer e admitir a realidade da sua doena, mesmo que esta sejaevidente como, por exemplo, a hemiplegia. Ou negar que a metade esquerda do corpo lhe pertence(hemiasomatognosia)

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    Memria e Amnsia

    A memria no uma funo unitria, constituda por vrios sistemas

    independentes (dispostos pelos dois hemisfrios) e existem vrios processoscognitivos que participam na memria. Uma determinada leso pode afectar

    selectivamente um sistema de memria.

    A neuroanatomia da memriaimplica estruturas do SNC como o hipocampo

    e regio temporal interior, circunvoluo do cngulo anterior, trgono, diencfalo e

    regio fronto-basal(regio do septo).

    Em termos muito gerais, as vrias estruturas e reas cerebrais desempenham

    funes mnsicas diferentes:Lobo frontal Processos de acesso e evocao de memrias; tambm

    elabora estratgias de aprendizagem mais eficazes (mnemnicas, associaes

    semnticas e organizao de informao e factos por ordem cronolgica);

    responsvel pela memria prospectiva (corresponde ao planeamento da

    evocao, capacidade de lembrana de compromissos planeados para o futuro,

    como pagar a renda da casa, renovar os passes, desligar o forno a certa hora,

    etc.). A sua lesotem como consequncia a amnsia antergradae retrgrada.

    Lobo temporal Aquisio, armazenagem e consolidao de memrias.

    Leso: amnsia antergrada. O h ipocampo faz parte do lobo temporal

    responsvel pela aquisio, armazenagem e consolidao, essencialmente da

    memria declarativa/longo termo/explcita episdica:

    Hipocampo esquerdomemria episdica verbal;

    Hipocampo direi tomemria episdica no-verbalou visuoespacial

    (locais, trajectos).

    Processos de memorizao, de nova informao a longo tempo:

    1. Aquisio ou codificao (encoding)uma nova informao codificada;

    2. Armazenagem e consolidao (save) o registo da codificao torna-se

    permanente;

    3. Acesso e evocao (open)procura da informao e sua recuperao.

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    SISTEMAS E TIPOS DE MEMRIA

    Memria a Cur to -Termo /Imediata/Primria

    A memria a curto-termo responsvel por guardar a informao (at sete

    segmentos de informao, como factos, letras, nmeros ou outros) por perodos

    brevesde tempo (segundos at um minuto ou mais) serve, por exemplo, para a

    fixao de um nmero de telefone at se acabar de o digitar.

    Quando so adicionados novos segmentos, parte da informao mais antiga

    esquecida; A informao encontra-se em disponibilidade imediata, de modo que

    no setem que realizar um esforo mental.

    Inclui a memria de trabalho (lobo frontal), capacidade de reter ou evocar

    uma determinada quantidade de informao e mant-la activa e disponvel,

    enquanto se trabalha nela. Depende essencialmente de circuitos neuronais pr-

    frontais, subcorticaise lobo parietal esquerdo.

    Avaliao:

    Memria Imediata: Digit spanou memria de dgitos Enumerao de sriescrescentes de dgitos, o comprimento da sequncia vai aumentando at o

    examinador falhar duas sequncias sucessivas, at chegar a seis dgitos.

    Pede-se ao doente para repetir a mesma sequncia logo de seguida, por

    ordem directa ou inversa Entre a enumerao dos dgitos e a sua repetio,

    no pode haver interferncias, para que no haja perda da memria imediata.

    Um adulto portugus saudvel consegue repetir em mdia seis a sete digtos.

    Memria de Trabalho: Repetio de dgitos por ordem inversa Em

    sequncias progressivamente maiores (ex.: diz-se 7-3-1 e o doente dever

    responder 1-3-7).

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    Memria a Long o-Termo/Declar ativa/Exp lcit a

    A memria a longo-termo um sistema de reteno de informao a longo

    termo (minutos a anos), ao qual se tem acesso consciente (contrariamente

    memria implcita, em que o acesso no totalmente consciente).

    a este sistema que se refere quando se fala de memriae a cuja perda se

    refere quando se fala de amnsia.

    Tem dois subsistemas:

    Memria SemnticaConjunto de todos os conhecimentos que se tem

    (sobre pessoas, o mundo, tcnicos, vocabulrio, histria, geografia, etc.),independentemente dos referenciais temporo-espaciais. uma informao

    geral, no ligada a um episdio especfico da prpria vida. Est

    difusamente representada no crtex cerebral, talvez por isso seja mais

    resistente leso cerebral e, consequentemente, raramente afectada. Ex.:

    a informao Serra da Estrela ter um componente semntico (as suas

    paisagens, localizao geogrfica, a sua histria...).

    Memria EpisdicaMemria com referenciais temporo-espaciais nicose muitas vezes autobiogrfica (primeira viagem de avio; aquele exame de

    neurologia to difcil...). Como j foi referido, uma funo localizada no

    hipocampo e regies vizinhas. Mais susceptvel leso. Ex.: a informao

    Porto, para alm do componente semntico, ter o componente episdico

    (aquela viagem ao Porto com os amigos, em que aconteceu este ou aquele

    episdio).

    Existe ainda uma outra diviso, mais importante em termos clnicos:

    Memria antergradacorresponde aos novos processos de aquisio e

    armazenagem de informao;

    Memria retrgrada corresponde a informaes j adquiridas e

    consolidadas que apenas necessitam de acesso e evocao.

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    Avaliao:

    Memria Semntica Retrgrada: Perguntas de conhecimentos gerais ou de

    vocabulrio Tem que se ter em conta o nvel educacional prvio do

    indivduo (pedir ao doente que defina determinados termos, que diga o nome

    de personagens pblicas famosas, que descreva acontecimentos, etc.).

    Memria Episdica Retrgrada: Questes sobre acontecimentos pessoais

    Quando nasceu?, Que idade tem?, etc.

    Memria Episdica Antergrada:

    Mini-mental state Testa-se nomeando-se trs palavras de classes

    semnticas diferentes (pra, gato e bola). Para evitar que o doente repita

    mentalmente as palavras, induz-se interferncia com clculo mental (pede-

    seque faa vrias subtraces consecutivas: 20 - 3 = 17 3 = 14...). Ao

    fim deuns minutos, pede-se para repetir as palavras anteriores (este teste

    avalia a memria de longo-prazo antergrada, pois avalia amemorizao

    de novos factos e no factos j consolidadosmemriaretrgrada).

    Quando, neste teste, se d pistas sobre a palavra que se quer que o

    doente diga (umas das palavras era um alimento, lembra-se?) ou se d

    uma lista de palavras possveis, se este chega resposta por um destes

    dois modos, ento porque o seu defeito de memria se centra em

    processos de acesso e evocao de memrias apenas. Caso contrrio,

    ter um defeito de registo (aquisio e armazenagem), mais grave.

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    Memri a Imp lc ita

    Memria de Procedimentos inconsciente (apenas consciente no

    processo de aquisio), sendo a execuo automtica. resistente leso

    cerebral. Corresponde a sequncias motoras muito automatizadase que se

    realiza de forma quase inconscienteso memrias sensorio-motoras que

    permitem nadar, andar de bicicleta, conduzir, fazer tricot, escrever, etc.

    Depende sobretudo de estruturas subcorticais. Uma vez aprendidos, so

    resistentes ao esquecimento. Este tipo de memria est muitas vezes

    presente nos indivduos amnsicos.

    Memria perceptiva e primingMemria no consciente. Permite realizar

    julgamentos de familiaridade. Sistema usado em publicidade. Aps a

    apresentao de determinada informao, torna-se mais fcil record-la.

    Condicionamento

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    AMNSIA

    Amnsia antergrada

    Leso que afecta os processos de aquisio e armazenagem. Causa umadificuldade em adquirir novas informaes, pelo que no feito nenhum registo ou

    armazenagem (logo, o doente no poder record-las). Contudo, no haver

    problemas em aceder a informaes antigas, armazenadas antes da leso (ex.:

    amnsia ps-traumtica, aps traumatismo crnio-enceflico de alguma gravidade).

    Amnsia retrgrada

    Leso que afecta os processos de acesso e evocao da informao.Normalmente, acompanha-se tambm de amnsia antergrada, uma vez que o

    doente ter dificuldade tanto em evocar memrias antigas como novas. No entanto,

    como a informao ainda registada e armazenada, normalmente o indivduo

    consegue recuper-la por pistas ou reconhec-la em escolha mltipla. um tipo de

    amnsia que tende a diminuir com o tempo! (ex.: amnsia retrgrada ps-traumtica

    um indivduo aps um traumatismo pode no se lembrar do que se passou nos

    ltimos seis meses, mais vai recuperando lenta e progressivamente essas

    memrias, encurtando o perodo da amnsia para 5, 4, 3 meses, at recordar tudo

    ou quase tudo at data da leso).

    Amnsia global transitria

    Perde-se a memria de longo prazo do tipo antergrada e episdica, mas

    mantm-se intacta a memria imediata e a memria semntica. Quando estes

    doentes recuperam, no se lembram do que aconteceu durante este perodo,

    precisamente porque a sua memria antergrada estava afectada.

    Permanente

    Localizao mais frequente da leso: lobos temporais (hipocampo;

    neocortex), lobos frontais (supero-externo, orbitofrontal), diencfalo, corpos

    mamilares, leses/disfuno cortical difusa.

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    Patologias onde habitual o defeito de memria: demncia (e outros

    defeitos cognitivos), traumatismos cranianos, encefalite herptica, epilepsia

    temporal, Sindroma de Korsakov (deficit de tiamina), leses vasculares do lobo

    temporal e tlamo.

    Outras causas onde so habituais alteraes da memria: depresso,

    alteraes do sono, frmacos e txicos (benzodiazepinas, afectam a aprendizagem

    mas no a evocao; opicios, psicoestimulantes).

    Perturbaes transitrias de memria: amnsia global transitria, amnsia

    epilptica transitria, amnsia ps-traumtica, amnsia ps-teraputica EC

    (electroconvulsivoterapia), amnsia associada e txicos (lcool) e disfuno

    metablica (hipoglicmia, hipoxia, intoxicao por CO), amnsia psicognica.

    Causas mais importantes de alteraes da memria:

    Demncias A mais conhecida a Doena de Alzheimer, h grande

    disfuno do hipocampo, existindo dificuldades na aquisio,

    armazenamento e consolidao da memria, pelo que as memrias se

    podem perder irreversivelmente.

    TCE (traumatismo cranio-enceflico) Uma das causas no-dementesmais frequente de amnsia antergrada transitria. Isto porque o lobo

    temporal (principalmente o hipocampo) , durante os movimentos de

    desacelerao, p.e., em acidentes de viao, uma das pores mais

    susceptveis leso, uma vez que vai de encontro ao rochedo do osso

    temporal e asas do esfenide. Normalmente, o indivduo fica sem

    capacidade de formar novas memrias durante alguns dias, sendo que

    posteriormente recupera esta capacidade. A durao desta amnsia ps-

    traumtica um dos ndices de gravidade do TCE, a par com, porexemplo,

    a existncia de coma.

    Encefalite herptica Deve-se ao facto do vrus herpes ter um tropismo

    especial para o lobo temporal, provocando uma amnsia persistente, com

    recuperao varivel.

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    Funes Executivas e Sindroma Frontal

    FUNES EXECUTIVAS

    Chamam-se funes executivas a um conjunto de funes que se encontram

    no topo da hierarquia das funes nervosas superiores.

    Participam nos comportamentos, emoes e actividade cognitiva mais

    complexa (com a interveno de vrios factores como conceitos morais, regras

    sociais, princpios de justia, aspectos emocionais, etc.).

    So exemplos de funes executivas:

    Iniciativa;

    Planeamento;

    Monitorizao de uma aco (memria de trabalho);

    Crtica e autocrtica;

    Inibio;

    Capacidade de mudana de foco e estratgia (alternncia);

    Conscincia dos aspectos ticos e sociais do comportamento.

    Esto a cargo do lobo frontal(principalmente crtex pr-frontal).

    Nas leses do lobo frontal, os indivduos tornam-se rgidos, sem capacidade de

    adaptao s circunstncias.

    Estas funes desenvolvem-se tardiamente (os processos de organizao

    neuronal a nvel do crtex pr-frontal do-se entre os 12 e 20 anos de idade, maistarde que no restante crtex) e continuam a aperfeioar-se na adolescncia e incio

    da vida adulta. So influenciadas pela experincia e contribuem para a

    individualidade de cada um, aquilo que torna cada indivduo um ser nico e que

    outras funes operativas (linguagem, clculo, capacidades visuoperceptivas) no

    permitiriam diferenciar.

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    Alteraes Cognitivas

    SINDROMA FRONTAL

    Existem trs tipos de sindromas que resultam de leso no lobo frontal:

    Sindroma Dorso-lateral7 / Convexidade latero-frontal (perturbao das

    capacidades cognitivas executivas), com:

    Dificuldades de planeamento, organizao e hierarquizao de

    tarefas;

    Perda da capacidade crtica e autocrtica;

    Perda da alternncia perseverao (capacidade de mudana de

    foco e estratgia testa-se pedindo para executar duas tarefas aomesmo tempo);

    Impulsividade;

    Distractibilidade (impersistncia cognitiva).

    Sindroma orbitofrontal

    Alterao do comportamento social;

    Desinibio (perda do controlo de inibio da resposta mais imediata

    face a um estmulo, ex.: bater na pessoa que nos responde mal);

    Impulsividade;

    Distractibilidade;

    Labilidade emocional.

    Sindromas mesofrontal / cingulo anterior(sobretudo perda da iniciativa,

    afecto e da motivao; comum em aneurismas da comunicante anterior),

    com:

    Incontinncia de esfncteres;

    Indiferena dor;

    Bradicinsia;

    Mutismo.