abortamento
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ABORTAMENTOMAYCON DE MORAIS SILVA
InternatoRotação de Ginecologia e
Obstetrícia2016
ABORTAMENTO❖Segundo a OMS, é definido como a interrupção da gestação com
feto pesando menos de 500 gramas, ou com idade gestacional inferior a 20 semanas.
❖ABORTAMENTO: processo
❖ABORTO: produto eliminado
INCIDÊNCIA❖SUBCLÍNICO: quando ocorre antes da próxima falha menstrual
❖CLÍNICO: quando ocorre após a gravidez confirmada pela dosagem de B-Hcg ou USG
❖80% das gestações interrompidas até 12ª semana
ETIOLOGIA❖ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS:
➢ Causas mais comuns: 50 a 80% dos abortamentos
➢ Aneuploidia: causa mais frequente. (Trissomias do 22, 21, 15, 13, 2 e 14
➢ Mais comum em mulheres de idade avançada
❖DESORDENS ANATÔMICAS➢ Incompetência istmocervical
➢ Miomas
➢ Malformações uterinas: útero unicorno, bicorno, didelfo ou septado
➢ Sinéquias uterinas: (Sd de Asherman)
➢ Distopias uterinas
ETIOLOGIA❖DOENÇAS ENDÓCRINAS
➢ Insuficiência Lútea
➢ Doenças da tireóide
➢ DM insulinodependente
➢ Síndrome dos Ovários Policísticos: incidência de 20 a 40%
❖DISTÚRBIOS IMUNOLÓGICOS➢ Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídico: presente em 15 a 20% das mulheres com
abortamento habitual
ETIOLOGIA❖INFECÇÕES
➢ Rubéola➢ Parvovirose➢ Citomegalovirose➢ Listeríase➢ Herpes Simples➢ Hepatite B➢ HIV➢ Infecção do trato urinário➢ Vaginoses➢ Clamídia e Gonorréia➢ Sífilis➢ Toxoplasmose➢ Malária➢ Estreptococos do grupo B
FATORES DE RISCO
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS E CONDUTAS❖QUANTO À IDADE GESTACIONAL
➢ ABORTAMENTO PRECOCE: interrupção da gestação até a 12ª semana gestacional
➢ ABORTAMENTO TARDIO: após a 12ª semana gestacional
➢ ABORTAMENTO HABITUAL: ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento
AMEAÇA DE ABORTAMENTO❖15 a 25% de todas as gestações❖Probabilidade de evolução para abortamento espontâneo é de 50%❖USG: não há alterações significativas
SANGRAMENTO DISCRETO
DOR DISCRETA OU AUSENTE
FEBRE AUSENTE
ÚTERO COMPATÍVEL COM IG
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO FECHADO
BETA- HCG POSITIVO
ULTRASSONOGRAFIA EMBRIÃO E BCF PRESENTES
AMEAÇA DE ABORTAMENTO❖CONDUTA
➢ Repouso relativo
➢ abstinência sexual
➢ Antiespasmódicos se necessário
➢ Apoio psicológico
ABORTAMENTO INEVITÁVEL❖Presença de ovo íntegro, porém inviável❖Quase sempre precedido por período de ameaça de abortamento
SANGRAMENTO PRESENTE E POR VEZES INTENSO
DOR CÓLICAS,EM BAIXO VENTRE E LOMBAR
FEBRE AUSENTE
ÚTERO COMPATÍVEL OU NÃO COM A IG
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO ABERTO, BOLSA AMNIÓTICA HERNIADA
BETA- HCG POSITIVO NA MAIORIA DAS VEZES
ULTRASSONOGRAFIA BCF PRESENTES OU AUSENTES, DESCOLAMENTO OVULAR COM
HEMATOMA RETROCORIAL SG EM PROCESSO DE EXPULSÃO
ABORTAMENTO INEVITÁVEL❖CONDUTA
➢ 70% dos casos até 8 semanas: resolução espontânea em até 72 horas
➢ Internação
➢ Hidratação venosa
➢ Esvaziamento uterino em casos que não se resolveram espontaneamente
➢ Aborto provocado: antibióticoterapia profilática
➢ Em paciente Rh negativo: imunoglobulina anti-Rh
ABORTAMENTO COMPLETO❖Expulsão espontânea e total do feto e dos anexos. Mais frequente até
8 semanas
❖Clínica: parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicasSANGRAMENTO DISCRETO OU AUSENTE
DOR AUSENTES
FEBRE AUSENTE
ÚTERO MENOR DO QUE O ESPERADO PARA A IG
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO FECHADO
BETA- HCG NEGATIVO OU DECRESCENTE
ULTRASSONOGRAFIA ÚTERO VAZIO, OU IMAGENS COMPATÍVEIS COM COÁGULOS
ABORTAMENTO COMPLETO❖CONDUTA
➢ Encaminhar para acompanhamento ambulatorial
➢ Em pacientes com Rh negativo: imunoglobulina anti-Rh
ABORTAMENTO INCOMPLETO❖Abortamento incompleto com colo fechado
❖Abortamento incompleto com colo aberto
❖Eliminação parcial ovo -> causa de hemorragia e infecção
❖Comum após 8 sem.-> vilosi/+ aderidas útero
❖Sangramento Intermitente pode ser intenso (os restos ovulares impedem adequada contração uterina)
❖História de eliminação massa carnosa
❖Útero: amolecido, diminuição do volume. A eliminação líquido amniótico diminui o volume e eliminação do concepto diminui as dimensões
ABORTAMENTO INCOMPLETOSANGRAMENTO VARIÁVEL
DOR CÓLICAS
FEBRE AUSENTE
ÚTERO MENOR DO QUE O ESPERADO PARA A IG
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO FECHADO OU ABERTO
BETA- HCG NEGATIVO OU DECRESCENTE
ULTRASSONOGRAFIA RESTOS OVULARES (ECOS HIPERECOGÊNICOS)
ABORTAMENTO INCOMPLETO❖Medidas gerais o Internação da paciente.
➢ Sinais vitais a cada seis horas: temperatura axilar, pulso radial e pressão arterial.
➢ Hemograma completo para monitorar a espoliação e rastrear a infecção
➢ Tipagem sanguínea. Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização, no momento da administração do misoprostol.
➢ Acesso venoso, com correção da volemia, se necessário
ABORTAMENTO INCOMPLETO❖Gestação de 1° trimestre
➢ Misoprostol
➢ AMIU ou
➢ Dilatação do colo e curetagem uterina
❖Gestação de 2° trimestre o Misoprostol➢ Perfusão venosa de ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mUI/min
(20 UI do fármaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
➢ Esvaziamento da cavidade uterina
➢ AMIU ou curetagem, por técnica convencional, após a expulsão do feto
➢ Inibição da lactação: Cabergolina: 1mg (2 comp) VO em dose única
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
❖Situação em que há restos intrauterinos e infecção
❖ Na maioria das vezes é resultado de abortamentos provocados de forma ilegal
❖ Quadro clínico: aborto incompleto associado a sinais de infecção, como dor local importante, útero amolecido, eliminação de material com odor fétido, comprometimento do estado geral, febre e taquicardia.
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
❖Casos não complicados: a infecção está restrita ao útero.
❖Casos complicados, a infecção pode se estender aos anexos, peritônio ou se generalizar e evoluir para septicemia.
❖Geralmente são infecções polimicrobianas a partir da ascensão de germes que fazem parte da flora vaginal e intestinal
❖Cocos anaeróbios, gram-negativos, bacteroides e Clostriduim perfingrens (ou welchii)
❖Os índices de mortalidade são altos.
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
❖“Manual de Orientação: Assistência Pré-Natal”- FEBRASGO➢ GRAU 1: É o mais frequente, a infecção está limitada ao conteúdo da cavidade
uterina
➢ GRAU 2: A infecção já se expande à pelve (pelviperitonite)
➢ GRAU 3: Peritonite generalizada e infecção sistêmica com grave comprometimento do estado geral com CIVD, insuficiência renal, falência de múltiplos órgãos e choque séptico.
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
SANGRAMENTO VARIÁVEL, ÀS VEZES COM ODOR FÉTIDO
DOR PODE HAVER SINAIS DE PERITONITE
FEBRE PRESENTE
ÚTERO AMOLECIDO E DOLOROSO Á PALPAÇÃO
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO GERALMENTE ABERTO (OU FECHADO)
BETA- HCG NEGATIVO
ULTRASSONOGRAFIA APRESENTAÇÃO VARIÁVEL (A CLÍNICA É MUITO SUGESTIVA)
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
❖CONDUTA➢ Internação hospitalar
➢ Sinais vitais a cada seis horas: temperatura axilar, pulso radial e pressão arterial.
➢ Hemograma completo para monitorar a espoliação e rastrear a infecção
➢ Tipagem sanguínea. Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização, no momento da administração do misoprostol
➢ Acesso venoso, com correção da volemia, se necessário
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
❖Pelo ministério da Saúde: Antibioticoterapia➢ Ampicilina (500mg a 1g 6/6hs) ou penicilina cristalina (20 1 40 milhões de UI/dia)
+
➢ Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8hs) ou Amicacina (15mg/kg/dia 8/8hs) +
➢ Clindamicina (600 a 900 mg a cada 6 a 8 horas) ou metronidazol (500 a 1 g 6/6hs)
➢ Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias
➢ Se a paciente for imunizada, fazer dose de reforço da vacina se a última dose tiver sido administrada há mais de 5 (cinco) anos.
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)❖Gestação de 1° trimestre
➢ AMIU ou dilatação do colo e curetagem uterina uma hora após o início da terapêutica com ocitócito e antibiótico
❖Gestação de 2° trimestre ➢ Só deve ser feito o esvaziamento uterino após a expulsão do feto.
➢ Misoprostol
➢ Perfusão venosa de ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mUI/min (20 UI do fármaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
➢ Esvaziamento da cavidade uterina uma hora após o início da terapêutica com ocitócito e antibiótico
➢ AMIU ou curetagem por técnica convencional, após a expulsão do feto
➢ Inibição da lactação - Cabergolina: 1 mg (2 comprimidos) VO em dose única.
ABORTAMENTO RETIDO ❖ Interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período
prolongadoSANGRAMENTO AUSENTE
DOR AUSENTE
FEBRE AUSENTE
ÚTERO MENOR QUE O ESPERADO PARA A IDADE GESTACIONAL
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO FECHADO
BETA- HCG NEGATIVO OU DECRESCENTE
ULTRASSONOGRAFIA EMBRIÃO PRESENTE, PORÉM MORTO (SEM BCF)
ABORTAMENTO RETIDO
OVO ANEMBRIONADO❖ Tambem denominado “Ovo Cego”
❖Ausência de embrião no saco gestacional íntegro, em gestação com mais de 6 semanas de evolução
OVO ANEMBRIONADOSANGRAMENTO AUSENTE
DOR AUSENTE
FEBRE AUSENTE
ÚTERO MENOR QUE O ESPERADO PARA A IDADE GESTACIONAL
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO FECHADO
BETA- HCG NEGATIVO OU DECRESCENTE
ULTRASSONOGRAFIA SACO GESTACIONAL ÍNTEGRO, AUSÊNCIA DE EMBRIÃO
ABORTAMENTO RETIDO E OVO ANEMBRIONADO❖ CONDUTA
➢ A conduta expectante pode ser uma opção nessas pacientes.
❖Ao optar pelo esvaziamento uterino:➢ Internação da paciente.
➢ Medidas gerais
ABORTAMENTO RETIDO E OVO ANEMBRIONADO❖ CONDUTA❖Até 12° semanas
➢ Misoprostol➢ AMIU ou dilatação do colo e curetagem uterina
❖Após 12° semanas➢ Misoprostol* . Contra-indicado em caso de histerotomia prévia➢ Perfusão venosa de ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mUI/min
(20 UI do fármaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).➢ Esvaziamento da cavidade uterina - AMIU ou curetagem, por técnica
convencional, após a expulsão do feto.➢ Inibição da lactação- Cabergolina: 1mg (2 comprimidos) VO em dose única.
ABORTAMENTO HABITUAL❖ Ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento
espontâneo❖Corresponde a 0,5% de todas as gestações❖Em pacientes diagnosticadas, possuem mais de 30% de risco de
abortamento❖CAUSAS:
➢ Doenças cromossomais➢ anormalidades anatômicas uterinas ( septado, didelfo, bicorno…)➢ Incompetência istmocervical➢ Doenças da tireóide➢ Diabetes Mellitus➢ Insuficiência do corpo Lúteo➢ Síndrome do Anticorpo antifosfolipidio➢ Trombofilias➢ SOP, etc.
MISOPROSTOL❖ Usar VIA VAGINAL❖Até 12 semanas e 6 dias:
➢ 1ª opção: 4 comprimidos de 200 mcg (800 mcg) via vaginal a cada 12 horas (3 doses- 0,12 e 24 horas).
➢ 2ª opção: 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg) via vaginal a cada 8 horas (3 doses- 0,8 e 16 horas).
❖De 13 a 16 semanas e 6 dias: ➢ 1 comprimido de 200 mcg, via vaginal, cada 6 horas (4 doses).
❖De 17 semanas e 26 semanas: ➢ 1 comprimido de 100 mcg, via vaginal, a cada 6 horas (4 doses).
❖Para o amolecimento de colo uterino prévio a AMIU ou curetagem utiliza-se a dose de 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg), via vaginal, 3 a 4 horas antes do procedimento.
AMIU❖ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA❖Pode ser realizado ambulatorialmente, sem necessidade de
anestesia geral ou internação❖Menor risco de perfuração uterina, de necessidade de dilatação
cervical e risco de sinéquias❖Procedimento de eleição em gestações com até 12 semanas
CURETAGEM UTERINA❖Reservado na indisponibilidade de AMIU, ou na presença de grande
quantidade material, ou idade gestacional acima de 12 semanas
❖Maior risco de perfuração uterina
LEGISLAÇÃO E INTERRUPÇÃO VOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ NO BRASIL❖ Sempre com consentimento da mulher, acima de 18 anos (salvo em
casos de iminente risco de vida)❖Abaixo de 18 anos: devem ser assistidas pelos pais ou responsáveis
legais❖No Brasil, apenas 2 situações são permitidos o abortamento:
➢ Situações de risco para a gestante (abortamento terapêutico)
➢ Gravidez decorrente de vioência sexual
❖Profissionais envolvidos no procedimento não podem comunicar autoridades policiais sem o consentimento da paciente
❖Violência sexual, solicitar: Sorologias para sífilis, HIV e Hepatites B e C, tipagem sanguínea/ fator Rh, e Usg
LEMBRETES
REFERÊNCIAS1 - Abortamento. Disponível em: http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/obstetricia/abortamento.pdf. Acesso em: 28de Outubro de 2016. 2 - BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Protocolo misoprostol. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em: http://www.saude.gov.br/saudedamulher. Acesso em 28de Outubro de 2016. 3 - IPAS. Ações Afirmativas em Direitos e Saúde. Melhoria da qualidade da assistência à mulher em situação de abortamento. Rio de Janeiro: Ipas Brasil, 2013. Disponível em: http://www.aads.org.br/wp/?page_id=97. Acesso em: 28 de Outubro de 2016. 4 - VIEIRA, EM. A questão do aborto no Brasil. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n3/a01v32n3.pdf. Acesso em: 28/10/2016 5 - CORREIA, MD. Noções Práticas de Obstetrícia. 14° edição, 2011. 6 - ZUGAIB, M. Obstetrícia Zugaib. 2ª edição, 2008. 8 - Norma técnica: Atenção Humanizada ao Abortamento – Ministério da Saúde – 2012.