infecções na gestação i prof. marlon a santos. abortamento espontâneo prematuridade ciur...

Infecções na Infecções na Gestação IGestação I

Prof. Marlon A SantosProf. Marlon A Santos

Abortamento

espontâneo

prematuridade

CIUR

malformações

Infecção congênita

Infecções Infecções na Gestaçãona Gestação

Óbito fetal

Polidrâmnio/oligodâmnio

USG morfológicaECG fetalRNM fetalAvaliação neonatal

Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose

EpidemiologiaEpidemiologia 1 a 7 crianças por mil nascidas vivas no 1 a 7 crianças por mil nascidas vivas no

BrasilBrasil Prevalência em grávidas no Brasil: 40 – 80 Prevalência em grávidas no Brasil: 40 – 80

%% Salvador = 42%Salvador = 42% Fortaleza = 71,5%Fortaleza = 71,5% Belém = 73%Belém = 73%


Agente EtiológicoAgente Etiológico Toxoplasma GondiiToxoplasma Gondii: :

protozoário intracelular obrigatórioprotozoário intracelular obrigatório Formas:Formas:

Oocistos: fezes de gato/felino (hospedeiro definitivo)Oocistos: fezes de gato/felino (hospedeiro definitivo) Taquizoíto: forma circulante da infecção aguda Taquizoíto: forma circulante da infecção aguda

(primoinfecção)(primoinfecção) Bradizoíto: forma latente presente nos cistos teciduais Bradizoíto: forma latente presente nos cistos teciduais

da infecção agudada infecção aguda


Transmissão verticalTransmissão vertical Torfozoítos atravessam a barreira placentáriaTorfozoítos atravessam a barreira placentária

PrimoinfecçãoPrimoinfecção Fatores determinantes na transmissãoFatores determinantes na transmissão

Parasitemia maternaParasitemia materna Idade gestacional (maturidade placentária)Idade gestacional (maturidade placentária) Competência do sistema imunológicoCompetência do sistema imunológico

Taxa de transmissão verticalTaxa de transmissão vertical 1º TRIM – 10% a 25% de infecção fetal.1º TRIM – 10% a 25% de infecção fetal. 2º TRIM – 30% a 54% de infecção fetal.2º TRIM – 30% a 54% de infecção fetal. 3º TRIM – 60% a 75% de infecção fetal.3º TRIM – 60% a 75% de infecção fetal.

A gravidade da doença no neonato é A gravidade da doença no neonato é inversamente proporcional à idade inversamente proporcional à idade gestacional.gestacional.

Intervalo de segurança entre primoinfecção e Intervalo de segurança entre primoinfecção e gestação: 6 mesesgestação: 6 meses


Quadro Clínico Materno:Quadro Clínico Materno: Assintomática ou Assintomática ou Linfadenopatia e fadiga (10%),Linfadenopatia e fadiga (10%), Febre é rara Febre é rara


Diagnóstico da Infecção MaternaDiagnóstico da Infecção Materna Testes sorológicos:Testes sorológicos:

ELISA, IFI, Hemaglutinação passiva e teste de ELISA, IFI, Hemaglutinação passiva e teste de Sabin-FeldmamSabin-Feldmam

Imunoglobulinas:Imunoglobulinas: IgM: IgM:

se eleva em alguns dias e permanece positiva por 6 m a se eleva em alguns dias e permanece positiva por 6 m a 2 a2 a

Pouco útil para determinar o momento da infecçãoPouco útil para determinar o momento da infecção IgG:IgG:

Positiva em 2 sem, mantem-se elevada por 1 a 2 a e Positiva em 2 sem, mantem-se elevada por 1 a 2 a e depois decrescedepois decresce

Permanece positiva por toda vidaPermanece positiva por toda vida IgA:IgA:

Permanece positiva por quatro a cinco mesesPermanece positiva por quatro a cinco meses IgE: menos usada e pouco útilIgE: menos usada e pouco útil


Diagnóstico da Infecção MaternaDiagnóstico da Infecção Materna Interpretação clínica das sorologias para Interpretação clínica das sorologias para

IgG e IgMIgG e IgMResultado

IgG IgM Interpretação

Negativa Negativa Susceptibilidade

Positiva Negativa Imunidade

Negativa ou Positiva

Positiva Possibilidade de doença ativa


Diagnóstico da Infecção MaternaDiagnóstico da Infecção Materna IgM positiva IgM positiva como fechar diagnóstico? como fechar diagnóstico?

SoroconversãoSoroconversão Sorologia anterior conhecida = IgM negativaSorologia anterior conhecida = IgM negativa Diagnóstico indiscutível de toxoplasmose na gestaçãoDiagnóstico indiscutível de toxoplasmose na gestação

Teste ELISA-IgG para AvidezTeste ELISA-IgG para Avidez Avalia afinidade da ligação do Ag à IgGAvalia afinidade da ligação do Ag à IgG Avidez < 30% = IgG de baixa afinidade Avidez < 30% = IgG de baixa afinidade infecção infecção

recente < 16 semrecente < 16 sem Avidez > 60% = IgG de alta afinidade Avidez > 60% = IgG de alta afinidade infecção antiga infecção antiga

> 16 sem> 16 sem Avidez entre 30-60% = inconcluvivoAvidez entre 30-60% = inconcluvivo Portanto é mais útil até a 16º sem de gestaçãoPortanto é mais útil até a 16º sem de gestação


Diagnóstico da infecção fetalDiagnóstico da infecção fetal AmniocenteseAmniocentese

Após 18 sem (< sensibilidade abaixo de 18 Após 18 sem (< sensibilidade abaixo de 18 sem)sem)

PCR no LA PCR no LA DNA de DNA de Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii CordocenteseCordocentese

Pequisa de IgM para toxo no sangue fetalPequisa de IgM para toxo no sangue fetal


Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda sem Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda sem infecção fetalinfecção fetal Espiramicina 500mg ou 1.5 milhões de UIEspiramicina 500mg ou 1.5 milhões de UI

2 comp 8/8 horas por toda a gestação2 comp 8/8 horas por toda a gestação Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda com Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda com

infecção fetalinfecção fetal Pirimetamina 50mg de 12/12 h + Sulfadiazina 500 mg 6/6 h + Pirimetamina 50mg de 12/12 h + Sulfadiazina 500 mg 6/6 h +

ácido folínico 10mg 1xdácido folínico 10mg 1xd Esquema tóxico Esquema tóxico anemia megaloblástica. Leucopenia, anemia megaloblástica. Leucopenia,

plaquetopeniaplaquetopenia Deve ser alternado a cada três semansa com a espiramicinaDeve ser alternado a cada três semansa com a espiramicina Pirimetamina é proscrita no 1º trim Pirimetamina é proscrita no 1º trim terato teratogênciagência


PrevençãoPrevenção Primária: para gestantes susceptíveis Primária: para gestantes susceptíveis

lavar bem as mãos frutas e verduras; não manipular carnes cruas sem luvas; comer apenas carne bem cozida; evitar contato com gatos ou ambientes que possam

conter suas fezes; repetir a sorologia a cada trimestre (profilaxia da

infecção congênita). Secundária: evitar infecção fetalSecundária: evitar infecção fetal

espiramicinaespiramicina Terciária: diminuir seqüelas em fetos Terciária: diminuir seqüelas em fetos

infectadosinfectados pirimetamina/sulfadiazinapirimetamina/sulfadiazina

Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IRubéolaRubéola

Epidemiologia 20 a 30% da população feminina em idade fértil é

susceptível Agente Etiológico

Vírus RNA, gênero rubivírus, família Togaviridae Infecção adquirida

Gotículas de nasofaringe ou contato direto com doentes

Infecção congênita Transmissão maternofetal

Período de incubação 2 – 3 semanas

Viremia De 7 dias após o contato até o desaparecimento do

exantema


Transmissão vertical O risco de embriopatia é tanto maior quanto

mais precoce a infecção na gravidez. Organogênese completa-se com 12 sem


Quadro clínico maternoQuadro clínico materno Exantema maculopapular, dura 5 dias (50-70% Exantema maculopapular, dura 5 dias (50-70%

dos casos)dos casos) Linfadenopatia occipital, retroauricular e cervicalLinfadenopatia occipital, retroauricular e cervical Ardor conjuntival, coriza, cefaléiaArdor conjuntival, coriza, cefaléia Artralgia de pequenas articulaçõesArtralgia de pequenas articulações Febrícula, anorexia, náuseasFebrícula, anorexia, náuseas


Diagnóstico de infecção materna Testes sorológicos:Testes sorológicos:

ELISA e IFIELISA e IFI Imunoglobulinas:Imunoglobulinas:

IgM: IgM: se eleva em 5 - 21 dias e permanece positiva se eleva em 5 - 21 dias e permanece positiva

por 8 sem por 8 sem Mas pode persistir por mais de 6 mMas pode persistir por mais de 6 m

IgG:IgG: Surge após IgMSurge após IgM Permanece positiva indefinidamentePermanece positiva indefinidamente







Negativa Positiva Infecção aguda

Positiva Positiva Possibilidade de Infecção aguda(IgM + por até 6 m)


Diagnóstico definitivo da Infecção MaternaDiagnóstico definitivo da Infecção Materna Soroconversção: paciente com susceptibilidade

conhecida anteriormente e apresentando sorologia positiva

Quadruplicação de títulos

Diagnóstico da Infecção fetalDiagnóstico da Infecção fetal Amniocentese

LA detecção do vírus por PCR Cordocentese

Pesquisa de IgM no sangue fetal Somente quando não for possível PCR pela

amniocentese


Tratamento Não há medicamento antiviral para rubéola

Prevenção Pac. susceptíveis

Devem evitar contato com doentes Devem receber vacina 48 h após o parto

Vacina contra rubéola Vírus vivo atenuado (cepa RA 27/3) Indicada para toda mulher susceptívrl em idade reprodutiva Contra-indicada na gravidez

Pode causar viremia Potencialmente teratogênica

É recomendado não engravidar nos 30 dias que sucedem a vacinação

Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus

Epidemiologia Infecção congênita mais comum 10% de sintomáticos de todas as infecções congênitas

Agente Etiológico Grupo herpesvírus, da família Herpesviridae, e subfamília

Betaherpesviridae. Afinidade por linfócitos T e B e células endoteliais Evidência histológica de replicação

Corpúsculo de inclusão intranuclear Gigantismo do núcleo e do ciroplasma

Período de incubação 4 – 8 sem

Período de transmissibilidade Primoinfecção elimina o vírus por 2 anos Imunodepressão reativação volta a eliminar o vírus


Agente Etiológico Modo de transmissão

Contato íntimo com fluidos biológicos

Oral-fecalRespiratório

Sexual

SalivaUrina

LágrimaColostro

Leite maternoTransfusões de sangueTransplante de órgãos

FLUIDOS CONTATO

OBS: a principal via é a oral-fecal


Transmissão vertical Ocorre na Primoinfecção ou Reativação Gestação favorece reativação

Diminuição da imunidade celular específica anti-CMV

Imunidade pré-concepcional não protege de infecção fetal, mas diminui a

ocorrência de lesões graves fetais Vias de transmissão vertical

Transplacentária = intraútero Fluidos biológicos = parto e puerpério


Transmissão vertical A principal via é transplacentária

Leucócito materno infectado

Vírus atinge principalmente

Rim fetalplacenta Circulação fetal

Replicação viral no epitélio tubular

renalUrina fetal LA LA deglutido Vírus atinge

orofatringe e outros órgãos


Quadro clínico materno Assintomático ou Semelhante à resfriado comum ou Semelhante a mononucleose

Adenomegalia cervical = ss + importante Febre, mialgia, letargia, mal-estar Cefaléia, faringite, náusea, diarréia Esplenomegalia, poliartralgia Linfocitose e trombocitopenia


Diagnóstico de infecção materna Sorologia:

Imunofluorescência, Inibição da hemaglutinação ELISA, Teste de neutralização

Imunoglobulinas IgM

Aumenta 2 sem após primoinfecção e persiste por 4 – 9 meses

Pode não aumentar na infecção recorrente (↑somente c/ nova cepa)

IgG Aumenta na primoinfecção e na infecção recorente







Negativa Positiva Infecção aguda = primoinfecção

Positiva Positiva Infecção recente ou antiga?Primoinfecção ou Recorrência?Repetir com três sem ↑ títulos 3-4 x (confirmar diagnóstico)


Diagnóstico de infecção materna IgG + e IgM + : Primoinfecção ou recorrência?

Infecção primária IgG e IgM quadruplicam após 3-4 sem

Infecção recorrente Em geral IgG quadruplica e IgM não se altera

Infecção recente ou antiga? Teste de Avidez Baixa avidez = <30% infecção há menos de 3

meses Alta avidez = > 50% infecção há menos de 3

meses Inconclusivo = 30 - 50%


Diagnóstico da infecção fetal Amniocentese

PCR no LA (mais utilizado) Cultura no LA (desuso)

Cordocentese (somente quando PCR no LA não está disponível)

Detecção de IgG e IgM sangue fetal PCR no sangue fetal Cultura no sangue fetal


Tratamento Não há terapia disponível no momento

Profilaxia Não utilizar utensílios alimentares de

crianças Evitar provar as refeições das crianças Evitar entrar em contato com saliva das

crianças (beijo) Lavar sempre cuidadosamente as mãos


Fluxograma de prognóstico fetal

Assintomático99 – 100%

-Sobrevida c/ seqüelas: 5 – 15%-Normais: 85 – 95 %

-Sobrevida c/ seqüelas: 5 – 15%-Normais: 85 – 95 %

-Normal: 10%-Morte c/ Seqüelas: 60%-Morte em 2 anos

Assintomáticos85 – 95 %

Sintomático5 – 15 %

Infecção Congênita

40%

PrimoinfecçãoPrimoinfecção

Infecção Infecção RecorrenteRecorrente Infecção

Congênita0,5 – 1,5 %

Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis

Epidemiologia 80% das mulheres infectadas estão em idade reprodutiva OMS: Estimativa de 12 milhões de casos novos de Sífilis por

ano

100,000

140,000

3 M 4 M 10,000

240,000

4 M

100,000


Agente etiológico e transmissão Treponema pallidum:

Espiroqueta obrigatória humana Multiplica-se no local de inoculação Invade corrente sanguínea e linfática

Período de incubação: 10- 90 dias


Agente etiológico e transmissão Lesões infectantes

Sífilis primária: cancro duro Sífilis secundária: roséolas sifilíticas e sifílides

papulosas Vias de transmissão:

Contato sexual (principal) Transfusões sanguíneas Compartilhamento de agulhas Inoculação acidental Transmissão vertical


Transmissão vertical Períodos de transmissão

Qualquer fase da gestação Espiroquetemia materna Treponema atravessa

a placenta Espiroquetemia:em qualquer fase da doença

Parto Contato direto com lesões infectantes no canal

de parto Aleitamento

Apenas na presença de lesão sifilítica mamária


Transmissão vertical Risco de transmissão

70 – 100% primária

90% secundária

30% Latente precoce: < 1 ano Latente tardia: > 1 ano Sífilis terciária


Quadro clínico materno Sífilis primária

Cancro duro: ulcera, em geral única, bem definida, fundo limpo, bordas elevadas, indolor

Surge 3 sem após o contato Dura 1- 5 sem Desaparece sem deixar cicatriz Acompanhado de linfonodo aumentrado,

firme e indolor


Sífilis primária: cancro duro


Quadro clínico materno Sífilis secundária

Roséola sifilítica: lesões papuloescamosas Acomete: face, tronco, regiões palmar e plantar Surge 2 sem a 6 meses após a tranmissão Desaparece sem deixar cicatrizes

Sifílide papulosa (fase final do secundarismo)

Lesões papulosas, úmidas e com odor ativo Extremamente infectantes

Alopécia sifilítica (fase final do secundarismo)

Sintomas gerais: febre, cefaléia, fadiga, adenopatia, perda de

peso, artralgia


Sífilis secundária: roséolas palmoplantares


Sílfilis secundária: roséolas em boca e face


Sífilis secundária: Sifílides papulosas


Sífilis secundária: Alopécia sifilítica


Quadro clínico materno Sífilis latente (assintomática)

Latente precoce: < 1 ano Latente tardia: > 1 ano


Quadro clínico materno Sífilis terciária (em geral surge após três anos)

Lesões tegumentares Goma sifilítica:

Nódulos que sofrem degeneração Reação de hipersensibilidade ao Treponema, não sendo

infectantes Lesões extrategumentares

Neurológica: abolição do reflexo pupilar, paresias, convulsões, demência

Óssea Artrite, periostrite e osteocondrite

Cardiovascular Aneurisma de aorta Estenose coronariana


Sífilis Tardia: Goma sifilítica


Diagnóstico de infecção materna Sífilis primária

Swab: Pesquisa de treponema em campo escuro

Biópsia: imunofluorescência indireta Sorologia

Sífilis secundária, latente e terciária Biópsia: imunofluorescência indireta Sorologia


Diagnóstico de infecção materna Sorologias

Testes treponêmicos FTA-abs (Fluorescente treponemal antibory-

absorption) ELISA (Enzime Linked Imunoassay)

Testes não treponêmicos ou não específicos VDRL (Veneral Desease Research Laboratory)

Título > 1:8 melhor valor preditivo positivo Título < ou = 1:8 pode ser falso positivo

- cicatriz sorológica- reação cruzada (TB,

doença reumática)


Diagnóstico de infecção materna Freqüência da sorologia positiva na sífilis não tratada

Fase clínica Sorologia positiva (%)

VDRL FTA - abs

Primária (Swab ou Bx)

85

início do cancro

25 -

cancro de 1 sem

50 -

cancro de 2 sem

75 -

Secundátia 100 100

Latente 70 95

Terciária 70 97


Diagnóstico de infecção fetal Amniocentese

Pesquisa de treponema em campo escuro PCR

Cordocentese (desuso) ↑ de enzimas hepáticas


Tratamento

Fase clínica Tratamento

PrimáriaSecundáriaLatente recente (<1 ano)

Penicilina G benzatina 2.4 milhões UI IMdose única

TerciáriaLatente tardia Duração indeterminada

Penicilina G benzatina 2.4 milhões UI IM1x sem por 3 sem

Neurossífilis Penicilina G cristalina 2 - 4 milhões UI EV4/4 horas por 14 dias


Profilaxia Condom Evitar promiscuidade sexual Investigação e tratamento pré-

concepcional

Infecções congênitasPrevenir é a melhor solução

infecções na gestação i prof. marlon a santos. abortamento espontâneo prematuridade ciur...

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