Ranuce Ribeiro Aziz Ydy

ABORTAMENTO

ABORTAMENTO

# DEFINIÇÃO: Considera-se abortamento a interrupção

da gestação antes que o produto conceptual tenha

alcançado a viabilidade. (Cunninghan FG)

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define

abortamento como a expulsão ou extração do feto antes

de 20 semanas ou pesando menos de 500 gramas.

# INCIDÊNCIA: Representa a complicação mais frequente

da gravidez.

- 1:4 mulheres terá um abortamento espontâneo durantes

sua vida reprodutiva

- 15 a 20% das gestações clinicamente diagnosticadas

terminarão em abortamento. Zugaib, 2008

ABORTAMENTO

# CLASSIFICAÇÃO:

- Quanto `a intenção: - Espontâneo: se ocorrer sem ação

deliberada de qualquer natureza

- Induzido (provocado): caso a

interrupção da gestação seja resultante de interferência

intencional antes de alcançadas as condições mínimas de

sobrevivência extra-uterina do produto conceptual.

Quanto à cronologia: - Precoce: se a perda gestacional

ocorrer até 12 semanas

- Tardio: entre 13 e 20 semanas de

gestação.

ABORTAMENTO

# ETIOLOGIA

- Alterações Cromossômicas: podem ser divididas em

numéricas (86%), estruturais (6%) e outras (8%)

incluindo o mosaicismo genético.

*As anomalias numéricas podem ser subdivididas em

aneuploidia (trissomias e monossomias) e poliploidias.

- As trissomias: 52% (trissomia 16 - 32%)

- Poliploidia: 21% (69 XXY e 69 XXX)

- Monossomia X ou síndrome de Turner: 13%

*As anomalias estruturais: deleções, translocações, inversões e duplicações.

ABORTAMENTO

- Defeitos da Fase Lútea: a implantação ovular em

endométrio pobremente preparado em consequência à

produção deficiente de progesterona pelo corpo lúteo.

(causa incomum). Diagnóstico: Biópsia endometrial e

dosagem sérica de progesterona.

- Infecções: Teoricamente as infecções maternas podem

ocasionar abortamento por lesões da decídua, da placenta,

das membranas ovulares e do produto conceptual:

Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria

gonorrhoeae, Streptococccus agalactiae, Herpes simplex

virus, Cytomegalovirus e Listeria monocytogenes.

- Doenças Endocrinológicas: - Diabéticas insulino-

dependente metabolicamente descompensadas, alterações

na tireóide.

ABORTAMENTO

- Causas Uterinas:

- Sinéquias intra-uterinas (síndrome de Asherman):

geralmente após curetagem de abortamentos infectados

- Miomas: mais relacionados à localização (intramurais e

principalmente os submucosos que distorcem a cavidade

uterina)

ABORTAMENTO

- Malformações Uterinas:

- Defeitos da fusão dos ductos de Müller: útero

unicorno, didelfo, sptado, bicorno e arqueado (anomalias de

fusão – paramesonéfricos), mais relacionados com

abortamento tardios.

ABORTAMENTO

- Malformações Uterinas:

- Incompetência Cervical: perda fetal recorrente no

segundo trimestre de gravidez, em consequência de

insuficiência do sistema de oclusão do colo uterino.

# Comprimento do Colo com o avanço da Gravidez

Idade Gestacional Comprimento (mm)

14 a 22 35 – 40

24 a 28 35

> 32 30

ABORTAMENTO

- Fatores Imunológicos:

- Causas Auto-imunes: Os Anticorpos antifosfolípides,

em especial o anticoagulante lúpico e anticardiolipina

(implicados com várias complicações obstétricas:

abortamento habitual, restrição do crescimento fetal,

prematuridade, DHEG, DPP e óbito fetal)

- Causas Aloimunes: diferenças genéticas entre

indivíduos da mesma espécie.

- Trombofilias Hereditárias: alterações que predispõem

a ocorrência de trombose.

ABORTAMENTO

- DORGAS E AGENTES NOCIVOS:

- Tabagismo

- Álcool

- Cafeína

- Trauma

FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO

1. Ameaça de Abortamento: sangramento transvaginal de

pequena quantidade, pode ou não apresentar cólicas na

região hipogástrica, colo uterino encontra-se fechado e

tamanho do útero compatível com a idade gestacional. A

ultrassonografia observa BCF +.

FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO 2. Abortamento Inevitável: sangramento moderado a

intenso (sinais de anemia, taquicardia, hipotensão

arterial), acompanhado de dor abdominal tipo cólica. No

exame especular: sangramento ativo pelo colo,

geralmente com presença de restos dos produtos da

concepção. A USG evidencia área de descolamento

ovular, com saco gestacional em posição baixa e

dilatação cervical.

3. Abortamento Completo: Quando ocorre nas 10

primeiras semanas de gestação, geralmente ocorre a

expulsão completa dos produtos da concepção.

Rapidamente o útero contrai, reduz a intensidade das

cólicas. A USG mostra “útero vazio”, com ecos escassos

e coágulos. Espessura ântero-posterior do endométrio

menor que 15 mm.

FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO

4. Abortamento Incompleto: é mais comum após 8 a 10

semanas de gestação, com eliminação parcial dos

produtos da concepção, causando hemorragia e terreno

propício à infecção. Sangramento intermitente, volume

uterino é menor que o esperado para a IG, cólicas

abdominais, o colo pode estar aberto ou não. Diagnóstico

através da ultrassonografia transvaginal.

5. Abortamento Infectado: Sucede quase sempre à

interrupção provocada em más condições técnicas.

Germes causadores são os existentes na flora vaginal e

intestinal: cocos anaeróbios (peptococcus,

peptostreptococcus), E. coli, bacteróides, Clostridium

perfringens).

FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO

A infecção inicia-se no útero (endomiometrite) pode se

propagar para os anexos (anexite), peritônio pélvico

(pelviperitonite), cavidade peritoneal (peritonite

generalizada) e, ainda, disseminar-se por via

hematogênica (sepse).

- Quadro Clínico: vai depender do comprometimento.

- I. infecção limitada ao útero, dor pélvica tipo cólica,

sangramento transvaginal de pequena monta, bom

estado geral, elevação da temperatura pouco acima de

38º C, não há irritação peritoneal. Dor ao toque.

- II. Infecção envolve todo o miométrio, paramétrios,

anexos e comprometendo o peritônio pélvico. O

sangramento transvaginal possui odor fecalóide,

temperatura em torno dos 39º C, queda do estado geral

FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO

Taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia. O

exame pélvico é difícil, nota-se útero amolecido, doloroso,

empastamento de paramétrios.

- III. Forma extremamente grave, é a infecção generalizada.

A peritonite, a septicemia e o choque séptico, decorrentes

em geral por Gram-negativos (E.coli). Temperatura elevada,

pulso rápido, filiforme, hipotensão, abdomen distendido,

vômitos, desidratação, anemia e icterícia.

6. Abortamento Retido: a ocorrência de morte embrionária

ou fetal antes de 20 semanas de gravidez, associada à

retenção do produto conceptual por período prolongado de

tempo, por dias ou semanas.

- Parada dos sintomas de gravidez (náuseas, vômitos),

FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO

- Pode ocorrer sangramento, o volume uterino é menor

que o esperado para a idade gestacional.

- USG: ausência de atividade cardíaca em embriões com

comprimento cabeça-nádega > 5,0 mm.

- Nas retenções prolongadas (mais de 4 semanas) risco de

distúrbios da hemocoagulação.

7. Abortamento Habitual: ou recorrente é definido como a

ocorrência consecutiva de três ou mais abortamentos

espontâneo, ocorre cerca de 1% em mulheres em idade

reprodutiva.

Causas: genéticas, anatômicas, endócrinas,

imunológicas, trombofilias, síndrome do anticorpo

antifosfolípide.

CONDUTAS NO ABORTAMENTO

1. Ameaça de Abortamento: - Repouso no leito,

abstinência sexual e medicamentos anti-

espasmósdicos e analgésicos. Internação depende da

quantidade de sangramento e vitalidade (USG)

2. Abortamento Inevitável: - Internação, até 12 semanas:

AMIU ou curetagem; após 12 semanas: a expulsão fetal

é acelerada com ocitocina ou misoprostol, e após a

expulsão, realização de curetagem uterina.

3. Abortamento Completo: Orientação.

4. Abortamento Incompleto: - Internação e esvaziamento

uterino.

CONDUTAS NO ABORTAMENTO

5. Abortamento Infectado: - Internação, - Antibiótico de

largo espectro, tratamento clínico e cirúrgico: combater

a infecção, reposição da volemia e esvaziamento uterino

após 2 a 4 horas de início do antibiótico; às vezes é

necessário a histerectomia / abcessos pélvicos...

- Ocitocina

- Clindamicina 600 mg + SF 0,9% 125 ml EV de 6/6 horas

- Gentamicina 80 mg + SF 0,9 % 125 ml EV de 8/8 horas

OU

- Ampicilina + Metronidazol

- Penicilina Cristalina + Gentamicina + Metronidazol

- Ceftriaxona; - Aztreonan

CONDUTA NO ABORTAMENTO

6. Abortamento Retido:

- Conduta expectante: 50 a 60% não necessitam de

procedimento intervencionista em 2 semanas.

(reabsorção do embrião ou eliminação espontânea)

- Tratamento Médico/Cirúrgico: - Uso do análogo sintético

da prostaglandina (misoprostol), até 9 semanas 800

microgramas, até 3 doses, de 4/4 horas, consegue o

abortamento completo em 90% dos casos.

- Entre 9-13 semanas: preparar o colo.

- >12 ou 13 semanas: indução com misoprostol, após

curetagem ou AMIU.

CONDUTAS NO ABORTAMENTO

7. Abortamento Habitual: Realização de história, exame

físico, propedêutica para investigação das perdas,

ultrassonografia, detecção de anticoagulante lúpico,

dosagem de anticardiolipina, investigação genética do

casal, rastreamento de infecções.

► À partir daí instituir a terapêutica adequada para cada

caso.

LITERATURA SUGERIDA

1. Rezende, Obstetrícia – Antonio Carlos Montenegro,

Jorge de Rezende Filho, 11ª edição, 2010

2. Neme, Obstetrícia Básica – Bussâmara Neme, 3ª

edição, 2006

3. Zugaib, Obstetrícia – Marcelo Zugaib, 1ª edição,

2008