Abordagem intervencionista no IAM em Abordagem intervencionista no IAM em diabéticos,diabéticos,

Qual stent utilizar? Qual stent utilizar? È possível minimizar a reestenose?È possível minimizar a reestenose?

Dr.Roberto de Almeida César:

Cardiologista Clínico do CentrocorHemodinamicista e Intervencionista Endovascular Inst. Card. Esp. Santo

Impacto da Doença Cardiovascular relacionado ao Diabetes Mellitus tem

aumentado progressivamente:

EEUU ---- 1960 tínhamos----------- 2 milhões 2000 subiu--------------- 15 milhões2025 projeta-se --------- 25 milhões

DIABETICO:

maior causa de morte: são as doenças cardiovasculares, sendo que 80% são de responsabilidade das complicações aterosclerótica.

Incidência de eventos cardíacos entre Diabético e não diabéticos:

O Diabético apresenta 7% a mais do que o não-diabetico.

Diabético c/ infarto prévio apresenta o triplo de risco de novo evento cardíaco (18% ao ano).

As decisões quanto ao tratamento desses pacientes são muito difíceis, envolvendo gravidade do caso, extensão da doença e

pouca evidencia cientificas confiáveis.

Dos paciente encaminhados à Intervenção coronariana aproximadamente 30% são

Diabéticos.

ASSOCIAÇÃO DIABETIS MELLITUS E DOENÇA VASCULAR

Não são de todos esclarecidos: - Estão envolvidos:

1-HIPERGLICEMIA: - 1- Aumento do fluxo pela via sorbitol, aumentandostress oxidativo.

- 2- Aumento da glicosilação não-enzimática quealtera a função de proteínas e receptores espe-cificos estimulando produção reativas do oxigênio.

-3- Aumento da formação de diacilglicerol ativandoa proteina quinase C.

cujo os efeitos são: produção de substâncias Vasoconstrictorasaumento da permeabilidade vascular aumento de adesão dos monócitosredução da atividade oxido-nitrico-sintaseespessamento da membrana basalprodução de citocinas inflamatórias.proliferação de células musc. e endoteliais.

2 - Fatores de risco cardiovasculares.

hipertensão arterial sistêmica,obesidade,resistência à insulina,albuminúria,anormalidades lipidicas e lipoprotéicas com elevação de triglicérides,redução de HDL, aumento do fibrinogênio,aumento do inbidor do ativador do plasminogênio,anormalidades plaquetarias, aumento da densidade do receptor IIb/IIIa.

3-Fatores de risco cardiovasculares.

Essas alterações aumentam a tendência aterogênica, inflamatória e pró-trombótica, devido a instabilidade das placas ateroscleróticas e da disfunção endotelial

síndrome metabólica ou síndrome Xencontradas em 80% dos pacientes Diabéticos.

diminuição da capacidade de regeneração celular endotelial,Alteração na produção local de vasodilatadores, anti-agregantes e substancias antiproliferativas, efeito provocado pelo balão da ATC,

promovem reestenose.

ANGIOPLASTIA CORONARIANA NO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS

SEM USO DE STENT

a longo prazo. O Diab. Mel. aparece como um preditor de maior morbi-mortalidade

Sobrevida geral em 5 anos nos não diabéticos é de 88%.Sobrevida geral em 5 anos nos diabéticos é de 93%.

Após 9 anos os Diabéticos apresentam:

taxa de mortalidade duas vezes maior 38% x 18%,maior freqüência de Infarto não fatal 29% x 18%.,Cirurgia de revascular. do miocárdio 37% x 27%

Registro do National Heart Lung and Blood Institute dos Estados Unidos.

ANGIOPLASTIA CORONARIANA NO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS

SEM USO DE STENT

Varios outras tecnicas foram tentadas como:

RotablatorAterectomia direcional, etc

Nao existem evidencias que sustentem o seu uso

ANGIOPLASTIA CORONARIANA NOS DIABETICOS COM IMPLANTE DE STENT

Re-estenose 49% x 32% nos não diabéticos.Artéria inferior a 3.0mm. de diâm. este resultado intensifica-se.

Isto ocorre devido hiperplasia neointimal secundária à uma resposta inflamatória exagerada, denunciada por ultra-som intracoronariano.

Ainda assim trata-se da melhor estratégia.

Diabeticos submetidosAngioplastia convencional -> re-estenose de 63% x 46% para os tratados com stents.

Dados ratificados pelo STRESS trial.

TERAPIA ANTITROMBÓTICA E ANTIPLAQUETÁRIA NO PACIENTE

DIABETICO com stent

Elevada frequência de complicações vasculares e tromboembólicas nos paciente Diabéticos + ATC c/stent, canalizou os estudos nas:

- Anormalidade hemostáticas,- Alterações da cascata da coagulação,- Alterações da viscosidade sanguínea,- Aumentos dos níveis de lipoproteínas.

ANGIOPLASTIA CORONARIANA NOS DIABETICOS COM IMPLANTE DE STENTS

Os pacientes Diabéticos apresentam reestenose em torno de 49% contra 32% nos não diabéticos.Isto torna-se mais evidente quando o vaso for menor do que 3.0mm. de diâmetros.Este fato se deve a maior hiperplasia neointimal secundária à uma resposta inflamatória exagerada, denunciada por ultra-som intracoronariano.

Ainda assim trata-se da melhor estratégia quando não se trata de vasos pequenos.

Os pacientes Diabéticos submetidos à Angioplastia convencional apresentou taxa de reestenose de 63% contra 36% para os tratados com stents.

Dados ratificados pelo STRESS trial.

TERAPIA ANTITROMBÓTICA E ANTIPLAQUETÁRIA NO PACIENTE DIABETICO

Elevada frequência de complicações vasculares e tromboembólicosnos paciente Diabéticos, canalizou os estudos nas:

Anormalidade hemostáticas,Alterações da cascata da coagulação,Alterações da viscosidade sanguinea,dos aumentos dos níveis de lipoproteínas.

Classicamente esses pacientes eram mantidos com: Heparina não fracionada , AAS , Ticlopidina e Clopidogrel,

No entanto não satisfazendo às expectativas, incorporou-se os Inibidores de Glicoproteina IIb/IIIa.Essa droga tem a capacidade de inibir em 80% a atividade plaquetáriapodendo-se subdividida em inibidores competitivos (Tirofibam) e não competitivos (abciximab).

Após vários estudos parece evidente que a combinação de um inibidor IIb/IIIaem especial o abciximab com implante de stents parece ser a estratégia preferida neste subgrupo de pacientes.

Hoje o uso de Stents recobertos com drogas imunossupressoras, em especial Rapamicina e Placlitaxel surge como método do mais

promissor na prevenção da reestenose intra-stent.Projeto esse pioneiro com Souza et al, os resultados foram

confirmados pelos ensaios clínicos: RAVEL, SIRIUS, TAXUS-II e TAXUS –IV.

SIRIUS = Reestenose angiog. de 17,6% nos Stents com RapamicinaReestenose angiog. de 50,5% nos stents sem drogas.

TAXUS IV = Reestenose angiog.de 6.4% nos strents com placlitaxelReestenose angiog.de 34% nos stents sem drogas.

Recentemente estudo com transferência gênica surge como uma boa possibilidade futura no combate da reestenose intra-stent.

Embora ainda sem cura, as pesquizas buscam com grande perspectivaNo manejo da reestenose, modificando radicalmente a evolução desses

pacientes submetidos à Angioplastia coronariana.

TERAPIA ANTITROMBÓTICA E ANTIPLAQUETÁRIA NO PACIENTE DIABETICO com stent

Classicamente esses pacientes eram mantidos com:

Heparina não fracionada , AAS , Ticlopidina, Clopidogrel,

não satisfazendo às expectativas, incorporou-se os Inibidores de Glicoproteina IIb/IIIa. ( inibir em 80% atividade plaquetária).

(Tirofibam) (abciximab).

Após vários estudos a combinação de um inibidor IIb/IIIa, em especial o abciximab, com implante de stent, parece ser a estratégia preferida neste subgrupo de pacientes.

ANGIOPLASTIA COM STENTRECOBERTOS COM DROGAS NOS DIABETICOSHoje o uso de Stents recobertos com drogas imunossupressoras, em especial Rapamicina e Paclitaxel (taxus) surge como método do mais promissor na prevenção da reestenose intra-stent.

Projeto esse pioneiro de Souza et al, os resultados foram confirmados pelos ensaios clínicos: RAVEL, SIRIUS, TAXUS-II e TAXUS –IV.

ANGIOPLASTIA COM STENT RECOBERTOSCOM DROGAS NOS DIABETICOS

RESULTADOS DOS ESTUDOS

SIRIUS = Reestenose angiog. de 17,6% nos Stents com RapamicinaReestenose angiog. de 50,5% nos stents sem drogas.

TAXUS IV = Reestenose angiog.de 6.4% nos stents com paclitaxelReestenose angiog.de 34.0% nos stents sem drogas.

Recentemente estudo com transferência gênica surge como uma boa possibilidade futura no combate da reestenose intra-stent.

evolucao

Diabeticos tratados: ATC com balao re-estenose = 63%

Diabeticos tratados: Stent convencional re-estenose = 46%

Diabeticos tratados: stent c/ Rapamicina re-estenose =17,6%(sirius)

Diabeticos tratados: stent c/ paclitaxel re-estenose = 6.4%l(Taxus IV)

Abordagem intervencionista no IAM em Abordagem intervencionista no IAM em diabéticos,diabéticos,Qual stent utilizar? Qual stent utilizar? È possível minimizar a Restenose?È possível minimizar a Restenose?

SUGESTAO:SUGESTAO:

STENT COM DROGA PACLITAXEL (STENT COM DROGA PACLITAXEL (SEGUNDO RAVEL IV)SEGUNDO RAVEL IV)

AASClopidogrelInibidores de Glicoproteina IIb/IIIa (abciximab)Heparina não fracionada

Dr.Roberto de Almeida César

Hemodinamicista,Cardiologista Intervencionista, Intervencionista Endovascular

Vitória, Espírito Santo18/06/2006