Paradigma Clássico e Paradigma Clássico e Aplicações ClínicasAplicações Clínicas

A Dessensibilização A Dessensibilização SistemáticaSistemática

RACIONAL

•Objectivo• Visão geral

IDENTIFICAÇÃO DAS IDENTIFICAÇÃO DAS SITUAÇÕESSITUAÇÕES

CAUSADORAS DA CAUSADORAS DA EMOÇÃOEMOÇÃO

• Avaliação da entrevista• Auto-monitorização do cliente• Questionários de auto-relato

CONSTRUÇÃO DA CONSTRUÇÃO DA HIERARQUIAHIERARQUIA

TIPO DE HIERARQUIATIPO DE HIERARQUIA

• Convencional ou idiossincrática• Hierarquia única ou múltipla• Identificação dos itens da hierarquia•Identificação dos itens de controlo• Espaçamento dos itens

SELECÇÃO E TREINO DA SELECÇÃO E TREINO DA RESPOSTAS DE RESPOSTAS DE

CONTRACONDICONAMENTOCONTRACONDICONAMENTO

• Seleccionar a resposta• Explicar ao cliente• Treino na resposta

AVALIAÇÃO DA IMAGÉTICAAVALIAÇÃO DA IMAGÉTICA • Explicar ao cliente• Avaliar a capacidade imagética do cliente• Determinar se a capacidade imagética responde aos critérios

APRESENTAÇÃO DA CENAAPRESENTAÇÃO DA CENA

• Explicar o sistema de sinalização• Implementar o formato da sessão de apresentação de cenas• Identificar o método de registo/anotação

TPC E FOLLOW –UPTPC E FOLLOW –UP

• Designação das tarefas• Diário das tarefas• Sessão de follow-up

COMPONENTES DA COMPONENTES DA DESSENSIBILIZAÇDESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICAÃO SISTEMÁTICA

RACIONAL

IDENTIFICAÇÃO IDENTIFICAÇÃO DAS SITUAÇÕESDAS SITUAÇÕESCAUSADORAS CAUSADORAS DA EMOÇÃODA EMOÇÃO

CONSTRUÇÃO CONSTRUÇÃO DA HIERARQUIADA HIERARQUIA

TIPO DE TIPO DE HIERARQUIAHIERARQUIA

SELECÇÃO E SELECÇÃO E TREINO DA TREINO DA

RESPOSTAS DE RESPOSTAS DE CONTRACONDICOCONTRACONDICO

NAMENTONAMENTO

AVALIAÇÃO DA AVALIAÇÃO DA IMAGÉTICAIMAGÉTICA

APRESENTAÇÃO APRESENTAÇÃO DA CENADA CENA

TPC E FOLLOW –TPC E FOLLOW –UPUP

COMPONENTES DA DESSENSIBILIZAÇÃO COMPONENTES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICASISTEMÁTICA

1. Racional do Tratamento1. Racional do Tratamento

Explicar ao cliente objectivos, princípios e procedimentos da Explicar ao cliente objectivos, princípios e procedimentos da dessensibilização sistemática.dessensibilização sistemática.

Modelo do contra condicionamento:Modelo do contra condicionamento:

• Utilização de uma resposta não ansiógenea para Utilização de uma resposta não ansiógenea para substituir a emoção condicionadasubstituir a emoção condicionada

• Construção de uma hierarquia representando situações Construção de uma hierarquia representando situações elicitadoras de emoções de forma graduadaelicitadoras de emoções de forma graduada

• Emparelhamento de cada item da hierarquia com a Emparelhamento de cada item da hierarquia com a resposta não ansiógenearesposta não ansiógenea

2. Identificação de Situações 2. Identificação de Situações Elicitadoras de EmoçõesElicitadoras de Emoções

Seleccionar situações em que o cliente seSeleccionar situações em que o cliente se

sinta mais ansioso (de forma idiossincrática)sinta mais ansioso (de forma idiossincrática)

Formas de identificação de situações Formas de identificação de situações elicitadoras de ansiedadeelicitadoras de ansiedade

Entrevista de avaliaçãoEntrevista de avaliação

• Utilização de perguntas que permitem apurar as Utilização de perguntas que permitem apurar as circunstâncias e contextos em que se verifica a circunstâncias e contextos em que se verifica a emoção condicionada.emoção condicionada.

Auto monitorizaçãoAuto monitorização

• Observação e registo das circunstâncias em Observação e registo das circunstâncias em que a emoção foi detectada: onde, quando, com que a emoção foi detectada: onde, quando, com quem, frequência, intensidade e duração.quem, frequência, intensidade e duração.

Questionários de auto relatoQuestionários de auto relato

• Wolpe e lang (1964) Wolpe e lang (1964) Fear Survey Fear Survey Schedule Schedule - 87 itens que podem causar - 87 itens que podem causar medo ou sentimentos desagradáveis.medo ou sentimentos desagradáveis.

3. Construção da hierarquia3. Construção da hierarquia

• Atender a diversos factoresAtender a diversos factores

Tipo de hierarquiaTipo de hierarquia

Número de hierarquiasNúmero de hierarquias

Identificação dos itens da hierarquiaIdentificação dos itens da hierarquia

Identificação dois itens de controloIdentificação dois itens de controlo

Ordenação e espaçamento dos itens Ordenação e espaçamento dos itens

Tipo e número de hierarquiasTipo e número de hierarquias

• Hierarquias convencionais e Hierarquias convencionais e idiossincráticasidiossincráticas

Exemplo: …Exemplo: …

Identificação dos itensIdentificação dos itens

Papel do cliente fundamentalPapel do cliente fundamental

Itens são gerados partindo:Itens são gerados partindo:

• do questionamento ao cliente do questionamento ao cliente

““Que episódios/ situações particulares evocam Que episódios/ situações particulares evocam

ansiedade?”ansiedade?”

• Trabalhos de casa Trabalhos de casa

Critérios para a construção adequada dos itensCritérios para a construção adequada dos itens

Critérios para a construção adequada dos itensCritérios para a construção adequada dos itens

Itens de controloItens de controlo

Ordenação e espaçamento dos itensOrdenação e espaçamento dos itens

• Papel essencial do clientePapel essencial do cliente

• Ordenação por ordem crescente de Ordenação por ordem crescente de activação emocionalactivação emocional

• Cada item que representa maior Cada item que representa maior dificuldade é colocado numa posição dificuldade é colocado numa posição sucessivamente superior na hierarquiasucessivamente superior na hierarquia

Escala Escala sud sud

(para quantificar os itens na hierarquia)(para quantificar os itens na hierarquia)

4. Selecção e treino da resposta 4. Selecção e treino da resposta ContracondicionadaContracondicionada

• Selecção da respostaSelecção da resposta

• Explicação da respostaExplicação da resposta

• Treino da respostaTreino da resposta

• Trabalho de casaTrabalho de casa

5. Avaliação Imagética5. Avaliação Imagética

• Cliente deve imaginar-se como participante Cliente deve imaginar-se como participante activo na situação;activo na situação;

• Praticar com o cliente a visualização de várias Praticar com o cliente a visualização de várias situações;situações;

• Muito importanteMuito importante: Aceder à capacidade : Aceder à capacidade que o cliente tem para que o cliente tem para imaginar. imaginar.

Critérios de uma boa Critérios de uma boa Cap. ImaginativaCap. Imaginativa

• O cliente deve conseguir:O cliente deve conseguir:1.1. Imaginar uma cena objectivamente, com Imaginar uma cena objectivamente, com

detalhe e evidencia de sensações tácteis, detalhe e evidencia de sensações tácteis, auditivas, olfactivas e visuais;auditivas, olfactivas e visuais;

2. Imaginar-se como participante e não como 2. Imaginar-se como participante e não como mero observador;mero observador;

3. “Ligar” e “desligar” uma cena, segundo 3. “Ligar” e “desligar” uma cena, segundo instruções;instruções;

4. “Congelar” uma cena, sem adormecer e sem 4. “Congelar” uma cena, sem adormecer e sem mudar a cena. mudar a cena.

Avaliação da Cap. ImaginativaAvaliação da Cap. Imaginativa

• Em dois momentos:Em dois momentos:

1. Situação de relaxamento deliberado1. Situação de relaxamento deliberado

2. Situação de relaxamento não 2. Situação de relaxamento não deliberado.deliberado.

6. Apresentação dos Itens da 6. Apresentação dos Itens da HierarquiaHierarquia

• 1.º - Tempo de treino da 1.º - Tempo de treino da contra-resposta contra-resposta ((sudsud 10 10 ou menos);ou menos);

• 2.º - Apresentação do primeiro item da hierarquia 2.º - Apresentação do primeiro item da hierarquia (o menos ansiogénico):(o menos ansiogénico):

Tempo de duração da imagem na mente do cliente:Tempo de duração da imagem na mente do cliente:– Depende (5 a 7 seg.) de:Depende (5 a 7 seg.) de:

• Experimentação de ansiedade;Experimentação de ansiedade;• Primeiras cenas são mais rápidas do que as últimas Primeiras cenas são mais rápidas do que as últimas

(Wolpe, 1990).(Wolpe, 1990).

• 3.º - Depois da apresentação da cena durante um tempo especifico, o 3.º - Depois da apresentação da cena durante um tempo especifico, o cliente deve relaxar (10 a 30 seg.); cliente deve relaxar (10 a 30 seg.);

• 4.º - Cliente deve dizer quantos 4.º - Cliente deve dizer quantos sud’s sud’s experimentou durante a experimentou durante a visualização daquela cena;visualização daquela cena;

Se a cena provocou ansiedade, ela deve ser repetida as vezes Se a cena provocou ansiedade, ela deve ser repetida as vezes suficientes até deixar de ser ansiogénica – 10 suficientes até deixar de ser ansiogénica – 10 sud’ssud’s (+/- 10 vezes) (+/- 10 vezes)

• 5.º - O ultimo item apresentado numa sessão não deve provocar 5.º - O ultimo item apresentado numa sessão não deve provocar ansiedade ou tem de ter uma classificação baixa em ansiedade ou tem de ter uma classificação baixa em sud.sud.

SínteseSíntese

Apresentação da HierarquiaUma sessão

Treino de relaxamento

Apresentação e imaginação de um item

Intervalo entre itens

Quantos sud’s

Item seguinte

relaxar

Métodos de AnotaçãoMétodos de Anotação

• ““Desensitization Record Sheet” (Marquis Desensitization Record Sheet” (Marquis et al, 1973);et al, 1973);

• ““Notation Card” (Goldfried & Davison, Notation Card” (Goldfried & Davison, 1994).1994).

““Desensitization Record Sheet”Desensitization Record Sheet”

Tempo necessário para relaxar no início da sessão: 15m__

Tempo necessário para visualizar a cena apresentada: 10s/8s/9s/5s_

Nome do cliente: Cata/MoTema da hierarquia: antecipação das questões

Data e Data e tempo tempo

total da total da sessãosessão

Número Número do item do item

da da hierarqhierarq

uiauia

Ansiedade + Ansiedade + ou - ou ou - ou

classificação classificação “Sud”“Sud”

Tempo Tempo entre entre

os itensos itens

Comentários, Comentários, Observações, Observações, Mudanças no Mudanças no procedimento procedimento

ou outros ou outros tratamento tratamento

especialespecial

14-11-14-11-0404

45 45 minutosminutos

44 +8 -+8 -1515

+20 +20 +30+30

60s60s

60s60s

30s30s

60s60s

““Notation Card”Notation Card”

Item nº 6 Data: 7/11/04DESCRIÇÃO DO ITEM É a noite anterior ao exame. Já é tarde e está no seu quarto a estudar. Pensa sobre o facto deste exame ser 1/3 da nota final da disciplina. Está deitada acordada relembrando as leituras.

+5 -7 +5 +7

7. Trabalhos de casa e Follow-up7. Trabalhos de casa e Follow-up

• Prática diária do procedimento de Prática diária do procedimento de relaxamento;relaxamento;

• Visualização dos itens “completos” na Visualização dos itens “completos” na sessão anterior;sessão anterior;

• Exposição “ao vivo” das situações Exposição “ao vivo” das situações imaginadas.imaginadas.

Dessensibilização Sistemática na redução Dessensibilização Sistemática na redução de medos e comportamentos neuróticos:de medos e comportamentos neuróticos:

COMO e PORQUÊ?COMO e PORQUÊ?

1. Factores não específicos ?(aliança terapêutica e expectativas de sucesso)

2. Duas explicações:

A) Desensibilização por Inibição Recíproca

B) Desensibilização por Extinção

Princípio da Inibição RecíprocaPrincípio da Inibição Recíproca

(Condicionamento Clássico)(Condicionamento Clássico)

Se uma resposta incompatível ocorre na Se uma resposta incompatível ocorre na

presença do medo a uma situação estímulo, e presença do medo a uma situação estímulo, e

se a resposta incompatível é mais forte que o se a resposta incompatível é mais forte que o

medo, ocorre a desensibilização, e a situação medo, ocorre a desensibilização, e a situação

estímulo perde a sua capacidade de evocar estímulo perde a sua capacidade de evocar

medo.medo.

Envolve 3 processos:Envolve 3 processos:

1) Forte resposta contracondicionada ou competitiva

à ansiedade deve estar presente (exº relaxamento

muscular);

2) Série gradual de estímulos provocadores de

ansiedade devem estar presentes (segundo hierarquia

crescente em ansiedade);

3) Emparelhamento contínuo entre uma das situações

estímulo aversivas e a resposta competitiva ou

contracondicionada.

Princípio da ExtinçãoPrincípio da Extinção

(Condicionamento Operante)(Condicionamento Operante)

Resposta ansiogénica diminui quando um Resposta ansiogénica diminui quando um

estímulo condicionado é apresentado estímulo condicionado é apresentado

repetidamente sem reforço.repetidamente sem reforço.

……a dessensibilização nem sempre a dessensibilização nem sempre resultaresulta

Factores relacionados com o insucesso:Factores relacionados com o insucesso:

• Outros problemas como ansiedade, Outros problemas como ansiedade, ataques de pânico e depressão.ataques de pânico e depressão.

• Relação terapêutica (tom de voz)Relação terapêutica (tom de voz)

Variações da Dessensibilização Variações da Dessensibilização SistemáticaSistemática

Dessensibilização sistemática ao vivo:Dessensibilização sistemática ao vivo:

O cliente envolve-se nas situações reais O cliente envolve-se nas situações reais representadas pelos itens da hierarquia representadas pelos itens da hierarquia em vez de os imaginar.em vez de os imaginar.

Utiliza-se quando o cliente:Utiliza-se quando o cliente:

• Tem dificuldade em usar a imaginaçãoTem dificuldade em usar a imaginação

• Não sente ansiedade durante o processo Não sente ansiedade durante o processo imagéticoimagético

• Obterá melhores resultados terapêuticos se Obterá melhores resultados terapêuticos se exposto directamente á situaçãoexposto directamente á situação

Dificuldade:Dificuldade:

• Pode ser difícil alcançar um estado de Pode ser difícil alcançar um estado de relaxamento envolvendo-se na situação realrelaxamento envolvendo-se na situação real

EMDR EMDR – – AIP AIP - - Eye Movement Desensitization Eye Movement Desensitization and Reprocessing and Reprocessing (EMDR) é um método (EMDR) é um método especifico do especifico do Accelerated Information Processing Accelerated Information Processing model model (AIP) (Shapiro, 1995):(AIP) (Shapiro, 1995):

AIPAIPEquilíbrio neurológicoEquilíbrio neurológico

Informação é processada com associações Informação é processada com associações apropriadasapropriadas

Experiência é integrada em esquema cognitivo e Experiência é integrada em esquema cognitivo e emocional positivoemocional positivo

Trauma Trauma

Desequilíbrio/bloqueio no sistema de processamento da Desequilíbrio/bloqueio no sistema de processamento da informação informação

A informação não é processada, permanece no estado perturbado A informação não é processada, permanece no estado perturbado em que foi experienciada em que foi experienciada

Guardada/isolada na sua própria rede neuronal - não é integrada Guardada/isolada na sua própria rede neuronal - não é integrada

Shapiro (1995)Shapiro (1995)

EMDREMDR

• Desencadeia mecanismo fisiológico que Desencadeia mecanismo fisiológico que activa o sistema de processamento da activa o sistema de processamento da informação bloqueado/desequilibrado informação bloqueado/desequilibrado

• Acede á informação disfuncional e Acede á informação disfuncional e processa-a, estabelecendo ligação da processa-a, estabelecendo ligação da rede bloqueada, das memórias rede bloqueada, das memórias traumáticas, a associações saudáveistraumáticas, a associações saudáveis

Movimentos Oculares: Movimentos Oculares: ProcedimentoProcedimento

• O terapeuta levanta os dois primeiros dedos e O terapeuta levanta os dois primeiros dedos e coloca o polegar por cima dos dois últimos coloca o polegar por cima dos dois últimos dedos a uma distância de 12/14 centímetros do dedos a uma distância de 12/14 centímetros do rosto do cliente.rosto do cliente.

• O terapeuta movimenta os seus dedos na O terapeuta movimenta os seus dedos na horizontal, da esquerda para a direita do campo horizontal, da esquerda para a direita do campo visual do cliente, pedindo-lhe que siga o visual do cliente, pedindo-lhe que siga o movimento dos dedos.movimento dos dedos.

• Também podem ser acrescentados movimentos Também podem ser acrescentados movimentos oculares verticais, circulares ou diagonaisoculares verticais, circulares ou diagonais

Shapiro (1995)Shapiro (1995)

• O cliente deve experienciar um conjunto O cliente deve experienciar um conjunto de 24 movimentos oculares para adquirir a de 24 movimentos oculares para adquirir a capacidade de processamento da capacidade de processamento da informação a um novo nível de adaptaçãoinformação a um novo nível de adaptação

• Se, após um conjunto de movimentos, o Se, após um conjunto de movimentos, o cliente não verificar alterações, a cliente não verificar alterações, a adaptação pode ser alcançada adaptação pode ser alcançada modificando a direcção do movimento dos modificando a direcção do movimento dos dedosdedos

Cliente elicita diferentes aspectos do Cliente elicita diferentes aspectos do acontecimento traumático e mantém-nos na acontecimento traumático e mantém-nos na

consciência enquanto os movimentos são consciência enquanto os movimentos são efectuados efectuados

São elicitadas outras associações na rede de São elicitadas outras associações na rede de memória memória

A informação perturbadora é processada e A informação perturbadora é processada e integrada em esquemas, cognitivos e integrada em esquemas, cognitivos e

emocionais, funcionais e positivosemocionais, funcionais e positivos

• Para cada aspecto do acontecimento Para cada aspecto do acontecimento traumático é efectuado um conjunto de traumático é efectuado um conjunto de movimentos ocularesmovimentos oculares

Shapiro (1995)Shapiro (1995)

Fases do Método EMDRFases do Método EMDR

1.1. História do cliente História do cliente

2.2. PreparaçãoPreparação

3.3. AvaliaçãoAvaliação

4.4. Dessensibilização Dessensibilização

5.5. InstalaçãoInstalação

6.6. Body scanBody scan

7.7. EncerramentoEncerramento

8.8. ReavaliaçãoReavaliação

Factores que contribuem para o Factores que contribuem para o sucesso do processo terapêutico…sucesso do processo terapêutico…• Período extensivo de avaliação inicialPeríodo extensivo de avaliação inicial

– Compreensão do significado dos problemas do clienteCompreensão do significado dos problemas do cliente– Exploração das expectativas do cliente acerca do próprio e os Exploração das expectativas do cliente acerca do próprio e os

potenciais custos e benefícios de uma mudançapotenciais custos e benefícios de uma mudança– Estabelecimento de uma boa aliança terapêuticaEstabelecimento de uma boa aliança terapêutica

• Maximizar o impacto da terapiaMaximizar o impacto da terapia– Instituição de mudanças pessoais e ambientaisInstituição de mudanças pessoais e ambientais– Maior frequência e menor espaçamento entre as sessões de Maior frequência e menor espaçamento entre as sessões de

terapiaterapia– Maior confiança nas terapias de grupoMaior confiança nas terapias de grupo

• Generalização e manutenção da mudança socialGeneralização e manutenção da mudança social– Trabalhos de casaTrabalhos de casa– Grupos sociais de auto-ajudaGrupos sociais de auto-ajuda– Amizades e clubes/grupos sociaisAmizades e clubes/grupos sociais