aspectos clínicos da experiência brasileira em protocolos de dessensibilização lúcio r....
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Aspectos Clínicos da Experiência Brasileira em Protocolos de
DessensibilizaçãoLúcio R. Requião-MouraPorto Alegra, 2012
Não há conflitos de interesses em relação aos dados abordados nesta apresentação.
No ano de 2011 fui convidado para participar de eventos patrocinados pela Pfizer ou pela Novartis.
Lúcio R Requião-Moura
Dimensão do Problema - USA
The New York Time, 24th may 2011
11.770 Tx Realizados34.423 Entradas em Diálise
Americanos em Diálise: 527.000
Custo Anual: U$ - 72.000Custo Tx: U$ 15.000 (>1a)
Benefício ao longo da vida: U$ 300.000 por paciente
Pacientes Sensibilizados: EUA
- 90.000 pacientes em lista de espera (16.829 Txs em 2009)
- 35% pacientes sensibilizados (PRA> 0%)
- 15% pacientes são Hipersensibilizados (PRA>80%)
- 17% dos pacientes são candidatos ao 2º transplante
- 15-20% dos pacientes em lista: Doador com CM+ ou ABOi
PRA Listados (%) Tx - SP (%) Tx-HIAE (%) N=8.150 N=6.665 N=262< 10 % 71,5 82,1 85,110-49% 10,9 11,4 7,350-79% 6,9 4,1 5≥ 80% 10,7 2,4 2,7
Estado de São Paulo
Central de Transplante do Estado de São Paulo: 2002 a 2012
Acessado em 13/03/2012
Dessensibilização População Alvo
HIPERSENSIBILIZADOS ESPECIFICAMENTE SENSIBILIZADOS
LISTA DE ESPERA DOADOR VIVOTOPO DE LISTA
Negativação de CMRedução de PRARedução de PRA
PLASMAFERESE + IgIV-LDIgIV-HD +/- Anti-CD20
Paciente em Lista: Redução de PRAAumento da Transplantabilidade
Experiência Local: 2 casos com IgIV-HD Zero Transplantes Não usamos Anti-CD20
64% ( 50-77)
14% (0-24)
Denis Glotz, et al. Am J Transplant 2002: 758-760
Tx = 11/15 (73%)
Tia:FXCM
T – 657 (cut off – 165) B – 631 (cut off – 227)
DSAB44 14.731DR7 1.465
--------------- Soma: 16.196
36a, Sd de Barnard-Soulier (sic) + Alport.HD em 2009. Tranfusões CH > 10 e PLQ > 20. Apresenta tia e esposo como potenciais doadores. PRA de Classe I – 73% e de Classe II – 100%
Esposo: FXCM
T – 594 (cut off – 199) B – 694 (cut off – 260)
DSAA2 2.706B62 11.455Dr17 4.434 --------------- Soma: 18.595
Tia Esposo
Especificamente SensibilizadoHipersensibilizado em Topo de Lista:
PP + IgIV-LD
Como Escolher um Candidato?
Idade? Comorbidades? Avaliação Social? Metodologia de Prova Cruzada? Pontos de Cortes? Número de Anticorpos? Soma de mfi? Relacionado vs. não relacionado?
Como Medir a Força do Anticorpo
M.D. Stefall et al. Am J Tranplsant 2006; 6:346-351
Força do DSA # PP Pré-Tx # PP Pós-Tx
FxCM + / CDC - 2 2-3
1:1 a 1:4 3-4 3-4
1:8 a 1:16 5-6 5-6
1:32 a 1:64 7-8 6-7
1:128 9-10 7-8
Força do Anticorpo ou FACILIDADE PARA DESSENSIBILIZAR?
Facilidade para DessensibilizarMontgomery R, et al. Pediatr Transplant 2004
PP + IgIV-LD CDC < 1:8 3 sessões CDC > 1:128 10 sessões
Akalin E, et al. J Am Soc Nephrol, 2008 Timo + IgIV-ID (T-CDC neg/B-CDC pos ou FxCM pos) RMA sempre se DSA > 6.000 mfi
Adaptado de : Kwaku Marfo, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 922-936
PF/Ig
Fk-506MPA
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/IgTX
Anti-IL2R(?)/Timo + CE
Anti-CD20?Esplenectomia?
PC + (CDC) Tempo em dias CDC neg ou 1:8 RMA grave
Montgomery RA. Am J Transplant 2010; 10:449-457
PROTOCOLO JOHNS HOPKINS
Total CDC FxCM DSAAntes Tx 4±4 6±5 3±2 3±4
Montgomery RA. N Eng J Med 2011, 365:318-326
IgIV Policlonal vs. Ig-CMV??
PF/Ig
Fk-506MPA
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/IgTX
Timo + CE
Bortezomib
PC + (CDC) Tempo em dias CDC (1:8?) RMA grave
PROTOCOLO HIAE
PROTOCOLO HIAE
Sobrevida P/E (2a) Daclizumab Timoglobulina
CDC(+)/FXCM(+) 89%/44% 100%/40%
CDC(-)/FXCM(+) 96%/81% 100%/96%
CDC(-)/FXCM(-) 100%/97% 100%/100%
Ashley A Vo, et al. Am J Transplant 2006; 2384-2390
Daniel Brennan, et al. N Eng J Med 2006, 9:355:1967-1977
VMR, 49a, Fem, 10/2009 Meningococemia. 3 meses internada, IRA> 100 TransfusõesProva Cruzada positiva com todos os doadores vivos
Após 6 PP + IgIV: CM Negativo (EA: Plaquetopenia)
CDC+/FCXM+
CDC-/FCXM+
CDC-/FCXM -
Transplante20/02
Choque Sem função do Enxerto
Bx RenalRAC + RMA
PF + SMD + IgIV
Creat – 0.9
T.V.S, Feminina, 70 anos.HAS + DM há 20 anos.RM em 2006. DRC leve a moderadaEm 2008 Uremia – APD
G2.P2.A0Transfusões em 2006.PRA pré-Tx: 93%
Doador: esposo, pai dos dois filhos.
CM CDC e FxCM – Positivo.
DSA pré-Tratamento:B45: 14.042B53: 8.945--------------------Soma: 22.987
PROTOCOLO HIAE – Pós TxTotal CDC FxCM DSA
Pós-Tx 5±4 8±6 4±3 5±3
Montgomery RA. N Eng J Med 2011, 365:318-326
CDC+/FCXM+
CDC-/FCXM+
CDC-/FCXM -
Transplante20/02
Choque Sem função do Enxerto
Bx RenalRAC + RMA
PF + SMD + IgIV
Creat – 0.9
PROTOCOLO HIAE – Pós Tx
PP Pré-Tx: 9 sessõesIgIV Pré-Tx: 9 dosesTotal: 315 g de Endobulin
Indução: Timoglobulina – 4 doses
PP Pós-Tx: 15 sessõesIgIV Pós-Tx: 14 dosesTotal: 525 g de EndobulinEntre Tx e S6
Bortezomib: 4 doses 3.5 mgEntre S3 e S4
Cuidados Adicionais – Protocolo HIAEVacinação
Pelos menos 15 dias antes da DS: - dT (dupla adulto). Reforço: a cada 10 anos;- Hepatite B:
Se antiHBs negativo.- Hepatite A:
Se IgG negativo: duas doses com intervalos de 6 meses-Pneumocócica polissacarídica 23-valente:
- até 65 anos – uma dose e reforço em 5 anos.- Se > 65 anos, única dose sem reforço.
- Haemophilus influenzae b: 1 dose- Influenza inativada: anual-Meningocócica:
- quadrivalente polissacarídica: ≥ 56 anos – 1 dose- quadrivalente conjugada para: 11 a 55 anos – 1 dose.- Reforço a cada 5 anos.
Fontes: CDC, Ministério da Saúde.Succi RCM et al. J. Pediatr. 2006;82 (Suppl 3): S91-S100.Chow J, et al. Clin Infect Dis. 2009;49 (10):1550-6.
Cuidados Adicionais – Protocolo HIAEVacinação
Pelos menos 8 semanas antes da DS: - Sarampo, - Caxumba- Rubéola ou Sarampo/Rubéola:
- 1 dose caso não tenha recebido as doses na infância- Checar carteira de vacinação- Em vigência de surto.
HPV – Dúvida?
Fontes: CDC, Ministério da Saúde.Succi RCM et al. J. Pediatr. 2006;82 (Suppl 3): S91-S100.Chow J, et al. Clin Infect Dis. 2009;49 (10):1550-6.
Cuidados Adicionais – Protocolo HIAEAcompanhamento Pós-Tx
CMV – Profilaxia vs. Tratamento Preemptivo?EBV – PCR viremia mensal?BK Vírus – PCR viremia mensal?
DSA Semanal durante internaçãoAlta: toda consulta? Mensal?
Prof. Dr Alvaro Pacheco Silva
Equipe de Transplante de Rim HIAE:Marcelino de Souza Durão JrEduadro José TonatoAna Cristina de MatosÉrika de Arruda FerrazRogério ChinenThiago FilliponiLucina Mello
Laboratório de HLA:Margareth Afonso TorresCarolina Bonet BubElena Outon Alonso
Equipe de Infectologia em Transplante:Luis Fernando Aranha CamargoLuci CorreaMoacyr Silva JuniorFernando Gatti de MenezesCarolina Devite Bittante
e-mail: [email protected]