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CETCC - CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
ROSA ELENA CONTARDO JARAMILLO
TÉCNICAS DE TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM INDIVÍDUOS COM MEDO DE VOAR DE AVIÃO
São Paulo 2015
ROSA ELENA CONTARDO JARAMILLO
TÉCNICAS DE TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM INDIVÍDUOS COM MEDO DE VOAR DE AVIÃO
Trabalho de conclusão de Curso de Especialização Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Co-orientadora: Profa. Ms. Eliana Melcher Martins
São Paulo 2015
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Contardo, Rosa E. Técnicas de terapia cognitivo-comportamental em indivíduos com medo de voar de avião. Rosa Elena Contardo Jaramillo, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2015 37f + CD-ROM Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientação: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Co-orientação: Profa. Ms. Eliana Melcher Martins 1. Terapia Cognitivo-Comportamental, 2. TCC, 3. Medo de Voar. I. Contardo, Rosa Elena. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Rosa Elena Contardo Jaramillo
Técnicas de Terapia Cognitivo-Comportamental em indivíduos com medo de voar de
avião.
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista
em Terapia Cognitivo-Comportamental.
BANCA EXAMINADORA
Parecer _____________________________________________________________
Prof(a). _____________________________________________________________
Parecer _____________________________________________________________
Prof(a). _____________________________________________________________
São Paulo, ____ de _____________________ de 2015
AGRADECIMENTOS
Agradeço a minha família e aos meus amigos pelo apoio e pela ajuda durante o
desenvolvimento deste trabalho.
Expresso minha gratidão a professora Eliana e aos demais professores e
colaboradores do Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental, pelo
aprendizado e pela dedicação, bem como aos colegas de curso com quem pude
partilhar esta experiência.
Destaco ainda a minha primeira experiência com Terapia Cognitivo-
Comportamental, sob a observação da psicóloga e terapeuta Elvira Gross, a quem
agradeço pelos ensinamentos.
RESUMO Viajar de avião é uma experiência bastante complexa a qual por vezes tem sido
atrelada ao desconforto, ao medo ou a ansiedade. O medo de voar é considerado
uma fobia específica, com elevada taxa de prevalência, que acarreta diversos
problemas na vida do ser humano. Considerando que a terapia cognitivo-
comportamental (TCC) apresenta elevados níveis de eficácia em vários transtornos
mentais, este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica e discutir
a utilização de técnicas de TCC em indivíduos com medo de voar de avião. Foi
realizado estudo descritivo e exploratório formulado através de revisão científica
mediante consulta às bases eletrônicas de dados bibliográficos da National Library
of Medicine (MEDLINE) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (LILACS). Observou-se que o número de estudos sobre o medo de voar de
avião é muito superior a exibida para outros meios de transporte e se trata de uma
das fobias específicas mais frequentes. Os tratamentos psicológicos,
especificamente os cognitivo-comportamentais, são os que se têm aplicado
amplamente na intervenção sobre o medo de voar de avião e os que apresentam
mais dados sobre sua eficácia. Entre as técnicas incluídas na terapia cognitivo-
comportamental (TCC), a exposição, parte integrante da Dessensibilização
Sistemática (DS), associada ou não ao Relaxamento muscular progressivo, pode ser
considerada um fator essencial e necessário para a eficácia das intervenções.
Palavras chave: terapia cognitivo-comportamental, TCC, medo de voar
ABSTRACT
Travelling by plane is a very complex experience that has sometimes been linked to
discomfort, fear or anxiety and many are the sources of discomfort, fear and anxiety
linked to this event. The fear of flying is considered a specific phobia with high
prevalence rates and causes several problems to one. Considering that cognitive
behavioral therapy presents high level of efficacy in many mental disorders, this
study seeks to perform a bibliographical review and discuss the use of CT techniques
in persons with fear of flying. A descriptive and exploratory study was formulated
through scientific consultation of electronic databases of National Library of Medicine
(MEDLINE) and Latin American and Caribbean Center on Health Sciences
Information (LILACS). This study concludes that the number of studies regarding fear
of flying is much greater than those dedicated to other means of transportation and it
is one of the most specific phobias. The psychological treatments, specifically
cognitive behavioral ones, are those most widely applied in interventions on fear of
flying and present more data on their efficacy. Among the techniques included in
Cognitive Behavioral Therapy, exposure, a key component of Systematic
Desensitization (SD) associated or not to Progressive Muscle Relaxation (PMR),
could be considered an essential factor to the efficacy of such interventions.
Keywords: cognitive behavioral therapy, CT, fear of flying
LISTA DE FIGURAS Figura 1. Modelo Cognitivo-Comportamental Básico (WRIGHT et al., 2008). .. 22
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 10
2. JUSTIFICATIVA ............................................................................................ 11
3. OBJETIVO ..................................................................................................... 12
4. METODOLOGIA ............................................................................................ 13
5. RESULTADOS .............................................................................................. 14
5.1 Medo de voar de avião ............................................................................ 14
5.2 Epidemiologia do medo de voar de avião ................................................ 17
5.3 Etiologia do medo de voar de avião ........................................................ 19
5.4 Terapia cognitivo-comportamental (TCC) ................................................ 20
5.5 Técnicas de TCC no tratamento do medo de voar de avião .................. 23
5.5.1 Reestruturação Cognitiva .................................................................. 23
5.5.2 Dessensibilização Sistemática (DS) ................................................. 25
5.5.3 Relaxamento muscular progressivo .................................................. 27
6. DISCUSSÃO ................................................................................................. 29
7. CONCLUSÃO ................................................................................................ 30
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 31
ANEXO .............................................................................................................. 37
10
1. INTRODUÇÃO
Até meados dos anos de 1970, os estudos referente a temática “medo de
voar de avião” de que se tem registro na literatura foram basicamente realizados na
tripulação militar e em menor grau e posteriormente, em tripulações civis.
O interesse pelo estudo dessa ocorrência - medo de voar de avião - que no
início encontrava-se limitado aos distúrbios observados em pilotos que travaram
combate aéreo nas duas Grandes Guerras, passou a ter maior abrangência, como
consequência do aumento expressivo de voos comerciais, domésticos ou
internacionais (EKEBERG et al.,1989 apud TORTELLA-FELIU et al., 2000), surgindo
com isso, ao final dos idos de 1990, os primeiros estudos epidemiológicos e as
descrições clínicas sobre esse transtorno (WILHELM & ROTH, 1997a apud
TORTELLA-FELIU et al., 2000; CURTIS et al., 1998 apud TORTELLA-FELIU &
FULLANA, 2000).
O medo de voar é considerado uma fobia específica (DSM-5, 2014) e, a taxa
de ocorrência deste transtorno nos estudos populacionais realizados por meio de
inquéritos, até o momento, é superior a 10%, sendo encontrado na população
europeia valores entre 13% a 30% (BATTESTINI, 2000) e, na população norte-
americana, de 10 a 40% (DEAN & WHITAKER, 1982 apud TORTELLA-FELIU &
FULLANA, 2000; VAN GERWEN & DIEKSTRA, 2000).
No Brasil, pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Opinião Pública e
Estatística – IBOPE (1998), apontou que 42% dos brasileiros entrevistados
relataram medo de viajar de avião (REMOR, 2000).
Considerando que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) apresenta
elevados níveis de eficácia em vários transtornos mentais (BECK, J.S., 2007), este
trabalho se propõe a realizar revisão bibliográfica a respeito das técnicas cognitivo-
comportamentais no tratamento de indivíduos com medo de voar de avião.
11
2. JUSTIFICATIVA
A palavra medo é derivada do latim metus, e significa temor (YAFFÉ,1998
apud TORTELLA-FELIU et al., 2000) e envolve a avaliação de um evento como
perigoso ou ameaçador (REMOR, 2000).
Phobos, trata-se de palavra grega a qual representa um Deus causador de
medo e de pânico em seus inimigos e deu origem a palavra fobia (COMTE, 1988).
Entre as fobias específicas com maior prevalência destaca-se o medo de voar
de avião (NORDLUND, 1983; CUMMINGS, 1989 apud TORTELLA-FELIU &
FULLANA, 2000) que enseja diversos problemas na vida do ser humano, uma vez
que, estatísticas apontam número aproximado de 10% de pessoas que evitam viajar
de avião por medo, além de 20% que apresentaram ansiedade, chegando ao quadro
de pânico enquanto voavam de avião (GREIST & GREIST, 1981).
A relevância do presente trabalho encontra-se embasada pelo elevado índice
de pessoas que apresentam esse transtorno fóbico (BATTESTINI, 2000) e pela
escassez de estudos e de revisões no Brasil a respeito desse tema.
12
3. OBJETIVO O propósito deste trabalho é realizar revisão bibliográfica a respeito das
técnicas cognitivo-comportamentais utilizadas no tratamento de indivíduos com
medo de voar de avião.
13
4. METODOLOGIA
Trata-se de estudo descritivo e exploratório formulado através de revisão
bibliográfica.
A revisão da literatura científica foi realizada mediante consulta às bases
eletrônicas de dados bibliográficos da National Library of Medicine (MEDLINE) e
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), com os
descritores terapia cognitivo-comportamental, TCC, medo de voar, medo de avião.
Segundo Antonio Carlos Gil (2002), “a pesquisa bibliográfica obtém os dados
a partir de trabalhos publicados por outros autores, como livros, obras de referência,
periódicos, teses e dissertações e a pesquisa de levantamento”.
Os trabalhos de revisão são definidos por Noronha e Ferreira (2000) como:
“Estudos que analisam a produção bibliográfica em determinada área temática, dentro de um recorte de tempo, fornecendo uma visão geral ou um relatório do estado da arte sobre um tópico especifico, evidenciando novas ideias, métodos, subtemas que têm recebido maior ou menor ênfase na literatura selecionada”.
Para coleta de dados foi realizada seleção de artigos e de materiais sobre
medo de avião, medo de voar e terapia cognitivo-comportamental os quais
fundamentaram a construção da Introdução e da Metodologia deste trabalho.
Ademais, para a construção dos capítulos Resultados e Discussão foram
utilizados artigos que abordavam a aplicação de técnicas de terapia cognitivo-
comportamental, bem como outras fontes bibliográficas relacionadas ao tema, as
quais não se encontravam disponíveis na Biblioteca Virtual de Saúde.
14
5. RESULTADOS 5.1 Medo de voar de avião Na definição de Bellina (2005), medo é uma emoção natural dos seres
humanos, considerado fator de autoproteção ou de autopreservação, atuando como
um sinal de alerta frente às situações novas ou de perigo.
O medo de voar de avião é considerado uma fobia específica segundo o
DSM-5 (2014) e que proporciona diversos problemas na vida do indivíduo.
Medo e ansiedade, muitas vezes, são considerados sinônimos, e as
características utilizadas para diferenciar os dois estados costumam ser a presença
ou a ausência de estímulos desencadeadores externos e o comportamento de
evitação. Ao passo que o medo é desencadeado por estímulo externo que provoca
comportamento de fuga ou evitação, a ansiedade se configura como o estado
emocional aversivo sem desencadeadores óbvios, logo, não evitados (BAPTISTA,
2000).
O medo encontra-se geralmente relacionado às situações onde existe perigo
real ou perigo específico (YAFFÉ, 1998 apud TORTELLA-FELIU et al., 2000), ou
seja, envolve a avaliação de um evento como perigoso ou ameaçador.
Já a ansiedade, do latim anxius, exprime asfixiar ou estrangular e
corresponde a reação emocional acompanhada de sintomas como: sudorese em
grau intenso, tensão, taquicardia e tremor (YAFFÉ, 1998 apud TORTELLA-FELIU, et
al., 2000) e, portanto, se refere a reação emocional decorrente da avaliação.
Todas as pessoas apresentam algum grau de ansiedade ou de medo e,
quando se manifestam, normalmente, são acompanhadas por sensação indefinida
de mal-estar (ROSEN & SCHILKIN, 1998).
Pode ocorrer ainda, em algumas situações, que o medo esteja associado à
forte angústia e à ansiedade, restando em prejuízos ao seu portador e, neste
sentido, passa a se tornar fobia (BELLINA, 2005).
Fobia pode ser definida como um tipo de medo extremo, que se apresenta
como desproporcional ao que a situação requer. o qual não pode ser explicado e
15
tampouco racionalizado, que está fora do controle voluntário e leva a evitar a
confrontação (COMTE, 1988).
Segundo estudos de King e colaboradores (1988 apud REMOR, 2000) podem
ocorrer uma variedade de respostas cognitivas em pessoas com fobia, tais como:
pensamentos de estar amedrontado; pensamentos autodepreciativos; respostas
fisiológicas como aumento dos batimentos cardíacos, sudorese elevada e alterações
no ritmo respiratório; e comportamento manifesto como postura rígida, ato de roer as
unhas, e evitação.
Os autores Silverman e Rabian propuseram que as reações fóbicas graves,
frequentemente, aparecem nos três componentes de resposta – cognitivo, fisiológico
e comportamento manifesto (REMOR, 2000).
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, os
critérios diagnósticos para fobia específica são:
A. “Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar injeção, ver sangue). B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade. C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento. D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural. E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses. F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes do indivíduo. G. A perturbação não mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo medo, ansiedade e esquiva de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos ou situações relacionados a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo); evocação de eventos traumáticos (como no transtorno de estresse pós-traumático); separação de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separação); ou situações sociais (como no transtorno de ansiedade social)”. (DSM-5, 2014 pp. 197-198).
Ainda, especificam-se as fobias em:
• Animal (p. ex., insetos, gatos, aracnídeos, cães);
• Ambiente natural (p. ex., alturas, tempestades, terremotos, raios);
• Sangue-injeção-ferimentos (p. ex., agulhas, procedimentos médicos
invasivos);
• Situacional (p. ex., aviões, elevadores, locais fechados);
16
• Outro (p. ex., situações que podem levar a asfixia ou vômitos; em
crianças, p. ex., sons altos) (DSM-5, 2014 pp. 197-198).
Para Arturo López (2005) ter um determinado tipo de fobia aumenta a
probabilidade de ter outra fobia de mesmo tipo.
A gênese das fobias permanece ainda como foco de discussão, existindo
evidências de que alguns medos sejam adquiridos por condicionamento ou outras
formas de aprendizado, na medida em que outros surgem de forma espontânea ou
não associativa (RAMOS, 2007).
Viajar de avião abrange muitos elementos, isto é, inclui diversas fases, seja
no planejamento da viagem, seja o voo em si e seus aspectos como decolagem,
aterrissagem, ou mesmo imprevisão climática; com isso, são inúmeras partes do
todo que é a viagem aérea as quais cada indivíduo pode reportar temor.
Os indivíduos com fobia específica situacional de voar de avião, geralmente,
apresentam aumento na excitabilidade autonômica simpática, caracterizada pela
elevação da frequência cardíaca e da sudorese, diante a antecipação ou mesmo
durante a exposição a situação fóbica (DSM-5, 2014).
Os indivíduos podem ter um ou mais dos seguintes desencadeadores:
possibilidade de acidente; estar fechado em um ambiente pequeno; instabilidade da
aeronave; altura; não estar no controle; perder o controle e ter ataque de pânico
(TORTELLA-FELIU et al., 2007). Em quaisquer dos casos, aproximadamente 50%
dos indivíduos com esse tipo de fobia atribuem seu medo a mais de um componente
(TORTELLA-FELIU et al., 2000).
As estratégias descritas na literatura tais como evitar o avião; ingerir doses
elevadas seja de ansiolíticos seja de álcool antes da decolagem; falar muito,
inclusive com pessoas desconhecidas ou mesmo não falar durante todo o trajeto até
a aterrissagem são as mais utilizadas pelos indivíduos com medo de voar de avião
(ECHEBURÚA, 1993).
A Fundação Valk - organização criada pela Universidade de Leiden na
Holanda, pela empresa aérea KLM e pela administração do aeroporto de Amsterdã -
realizou estudo com o objetivo de mapear os tipos e as características dos
indivíduos com medo de voar de avião. A Fundação concluiu que as pessoas que
têm medo de voar pertencem a quatro grupos, assim descritos: grupo formado
predominantemente por homens com idade aproximada de 35 anos e que temem
17
não estar no controle do avião ou de algo sair errado durante o voo; grupo de
mulheres com idade abaixo de 35 anos acometidas de “medos sociais” e que
também temem perder o controle emocional durante o voo; grupo de mulheres com
idade entre 32 e 54 anos que possuem tendência para apresentar claustrofobia e,
portanto, mais propensas a desencadear ataques de pânico; grupo de indivíduos
com idade superior a 54 anos, geralmente composto por homens que combinam o
medo de voar com a necessidade de estar no controle da aeronave, sendo esse o
grupo mais tendente a evitar as viagens de avião (GROSS, 2011).
Destarte, a melhora das condições de voo, como o detalhamento das
características da aeronave, das condições climáticas, da segurança do avião. além
da análise dos perfis psicológicos dos passageiros, têm sido objeto de grande
preocupação das companhias aéreas, dos fabricantes de aviões e das agências
reguladoras de tráfego aéreo.
5.2 Epidemiologia do medo de voar de avião
O setor de transporte aéreo de pessoas vem apresentando elevado
crescimento desde os idos de 1930, quando surgiu a primeira companhia aérea.
Em média, segundo dados da IATA (International Air Transport Association) -
organização internacional de linhas aéreas - mais de 8 milhões de pessoas voam
diariamente no mundo (IATA, 2013).
Em que pese a frequência dos voos as experiências de medo e de
desconforto em um elevado número de passageiros são reveladas.
A história do medo de voar de avião, provavelmente, teve início pouco depois
do surgimento da aviação. Durante a I Guerra Mundial ocorreram inúmeras
internações psiquiátricas entre os tripulantes militares, o que estimulou diversas
investigações centradas nos problemas mentais relacionados a aviação, e a partir
daí foi criado o conceito de “estresse de voo” (FULLANA & TORTELLA-FELIU,
2002).
Em 1919, o cirurgião da força aérea britânica, H.G. Anderson descreveu uma
síndrome centrada no medo de voar, que intitulou de aeroneurose, a qual acometia
principalmente os pilotos de combate (FULLANA & TORTELLA-FELIU, 2002).
18
No período entre as duas grandes guerras, as publicações sobre o medo de
voar foram escassas. No entanto, após a II Guerra Mundial (1939-1945) e a Guerra
da Coréia (1950-1953), múltiplos estudos sobre essa temática - medo de voar -
foram publicados, sendo que, todos relativos ao medo de voar em pilotos de
combate (FULLANA & TORTELLA-FELIU, 2002).
No entanto, em 1969, na cidade de Burlington nos Estados Unidos, Agras,
Sylverter e Oliveau realizaram o primeiro estudo em que foram descritos dados
epidemiológicos sobre o medo de voar de avião em voos comerciais. Nesse
trabalho, utilizando-se de entrevista estruturada em uma amostra de 325 pessoas,
verificaram que 11% relataram medo intenso de voar e 20% descreveram mal-estar
em nível moderado para voar de avião (TORTELLA-FELIU et. al., 2000).
Posteriormente, no ano de 1983, foi realizado estudo na Suécia, utilizando-se
de igual metodologia, em que, de 2000 pessoas 30% manifestaram algum grau de
ansiedade para voar de avião (NORDLUND, 1983).
Por outro lado, pesquisas realizadas por Kendler (1992), Fredrikson (1996
apud TORTELLA-FELIU & FULLANA, 1998) e Curtis (1998 apud TORTELLA-FELIU
& FULLANA, 2000) e seus respectivos colaboradores, ao avaliarem a prevalência da
fobia de voar através de entrevistas diagnósticas estruturadas de diferentes
transtornos fóbicos e não exclusivamente do medo de voar, encontraram um valor
entre 3% a 5%, ou seja, muito abaixo do encontrado nos estudos anteriores
(TORTELLA-FELIU et. al., 2000).
Além disso, indivíduos do sexo feminino costumam ser mais afetados do que
os do sexo masculino, em uma razão de cerca de 2:1, ou seja, mantém o mesmo
padrão de prevalência que ocorre para o restante das fobias específicas (DSM-5,
2014).
Assim, importante destacar que o medo de voar de avião é muito superior ao
exibido para outros meios de transporte e se trata de uma das fobias específicas
mais comuns (RUBIO et al., 1996) a qual teve seu estudo iniciado com os pilotos de
combate e, diante da habitualidade de seu uso, impulsionou outros estudos quanto a
temática.
19
5.3 Etiologia do medo de voar de avião
A partir do estudo clássico de Rachman (1977 apud TORTELLA-FELIU &
FULLANA, 1998) têm-se considerado que os medos ou fobias podem ser adquiridos
por três modos. Desta maneira, o medo de voar de avião, classificado como fobia
específica situacional (DSM-5, 2014), pode ser adquirido a partir de experiências
aversivas diretas (por condicionamento clássico) ou, por formas indiretas, através de
experiência anterior, ou até mesmo, por transmissão de informação (TORTELLA-
FELIU & FULLANA, 2006).
Em um estudo realizado por McNally e Louro (1992 apud TORTELLA-FELIU
et al., 2000) eles compararam indivíduos que solicitaram tratamento para o medo de
voar, com ou sem, transtorno de pânico associado. Através da pesquisa observaram
que os pacientes que apresentavam fobia específica informaram, com mais
frequência que os pacientes com transtorno de pânico, que a transmissão de
informação estava atrelada à origem do seu medo principalmente; e, em segundo
grau, citavam a ocorrência de eventos traumáticos como fator etiológico.
Nesse estudo, McNally e Louro (1992 apud TORTELLA-FELIU et al., 2000),
verificaram que 41% dos pacientes com medo de voar de avião haviam passado por
voo com turbulências significativas ou outro tipo de incidente, enquanto que outros
41% relataram ocorrência de episódios espontâneos de ansiedade intensa durante o
voo. Ademais, a informação sobre acidentes aéreos foi citada como fator importante
no desenvolvimento do medo em 71% dos casos, ao passo que 12% atribuíram o
início do seu medo ao ter observado durante um voo outro passageiro exibindo
respostas de medo deveras intenso (TORTELLA-FELIU & FULLANA, 1998).
Posteriormente, Wilhelm e Roth (1997b apud TORTELLA-FELIU et al., 2000),
realizaram estudo, através de amostra de 66 pessoas as quais buscaram tratamento
para o medo de voar de avião. Os estudiosos verificaram que da amostra total, 27%
dos indivíduos apresentavam diagnóstico de transtorno de pânico aliado a
agorafobia e 73% apresentavam diagnóstico de fobia específica de voar de avião.
Em outra pesquisa, realizada na Universitat de les Illes Balears, através de
amostra de 67 pacientes com medo de voar, encontraram em 70% dos casos o
diagnóstico de fobia específica situacional de medo de voar de avião; em 15% dos
casos, transtorno de angústia com agorafobia ou somente agorafobia sem transtorno
20
de angústia; e, em outros 15%, história de pânico com agorafobia (TORTELLA-
FELIU et al., 2001).
Segundo a quinta edição do Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos
Mentais da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-5, 2014), a agorafobia é
definida como o medo de estar em locais de onde possa ser difícil ou embaraçoso
sair ou onde não seja possível obter ajuda no caso de ocorrer um ataque de pânico.
Com o objetivo de investigar a origem do medo de voar, Sosa, Capafóns e
Viña (1993) realizaram pesquisa com 84 indivíduos. Os autores observaram que, em
53% dos indivíduos, a ocorrência da fobia específica era atribuída a uma experiência
direta anterior, 11% dos indivíduos a uma experiência indireta e 34,5% não podiam
especificá-lo.
Apesar dos trabalhos realizados, na tentativa de elucidar a origem do medo
de voar de avião, não obterem dados conclusivos, estudos em populações clínicas
sobre as vias de aquisição das fobias específicas situacionais (HIMLE et al., 1991
apud TORTELLA-FELIU &FULLANA, 1998) e do já citado estudo de McNally e
Louro (1992 apud TORTELLA-FELIU et al., 2000) em pacientes com fobia de voar,
existe uma expressiva superioridade da instauração dessa fobia através do
condicionamento clássico.
5.4 Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
Desde que foram publicados os primeiros estudos científicos, a terapia
cognitivo-comportamental (TCC) tem sido vastamente utilizada com eficácia em
inúmeros transtornos psiquiátricos, problemas psicológicos e problemas médicos
com componentes psicológicos (BECK, J.S., 1977).
A origem histórica da TCC data de 1955 e apresenta como precursora a
terapia racional-emotiva, de Albert Ellis. O psicólogo estabeleceu a visão de que
construções cognitivas como pensamentos negativos e irracionais seriam a base
dos transtornos psicológicos (RANGÉ et al., 2011).
Pouco tempo depois, no início da década de 1960, Aaron T. Beck, na
Universidade da Pensilvânia, foi o responsável pelos atuais contornos da TCC como
uma psicoterapia estruturada, breve, orientada ao presente, à depressão,
21
direcionada a resolver problemas, assim como a modificar os pensamentos e os
comportamentos disfuncionais (BECK, A.T. et al., 1997).
No mesmo período, Aaron T. Beck observou paridades no processamento
cognitivo dos pacientes com depressão que passavam por atendimento, o que
chamou de tríade cognitiva: a visão de si próprio, dos outros e do futuro
(ALVARENGA & SOUZA, 2010).
Segundo Abreu (2002), Aaron T. Beck, ao entrar em conflito com o modelo
psicodinâmico, promoveu mudanças no tratamento da depressão e de outros
transtornos mentais com sua técnica cognitiva, salientando que:
“a partir da década de 60 que o esforço de vários pesquisadores, entre eles, Michael Mahoney, Aaron Beck e Albert Ellis, fez com que os primeiros passos fossem efetivamente dados.[...] o foco dos estudos de Mahoney, esteve voltado aos processos cognitivos, enquanto que os de Beck ao tratamento da depressão”. (ABREU, 2002, p.277).
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) encontra-se baseada no modelo
cognitivo e na utilização de técnicas cognitivas e comportamentais, as quais
objetivam a modificação dos padrões de pensamentos e de crenças disfuncionais
que causam ou mantêm sofrimento emocional e distúrbios psicológicos no indivíduo.
Repousa no pressuposto de que as emoções, os comportamentos e as reações
fisiológicas estão diretamente ligados à forma como o indivíduo avalia suas
experiências no mundo (BECK, A.T. et. al., 1997). Para este referencial, o sistema
de crenças de um indivíduo exerce papel determinante em seus sentimentos e
comportamentos (DUCHESNE & ALMEIDA, 2002).
O modelo cognitivo identifica três níveis de pensamento ou cognição: os
pensamentos automáticos, as crenças intermediárias e as crenças centrais (CLARK
& BECK, 2012). Os primeiros compõem o nível mais superficial e espontâneo desse
modelo cognitivo e surgem na mente perante às diversas situações do cotidiano; já
as crenças intermediárias são compostas por conteúdos cognitivos os quais surgem
sob a forma de regras e de suposições ligadas ao nível mais profundo; enquanto
que as crenças centrais, referentes a si, aos outros e ao mundo como um todo são
formadas a partir de experiências antigas da infância (BECK, A.T. et al, 1997) e
aceitas passivamente, sem grandes questionamentos e mantidas e reforçadas
sistematicamente (RANGÉ et al., 2011).
22
O modelo cognitivo-comportamental básico da TCC pode ser melhor
visualizado na Figura 1. Pode-se observar que, para cada situação diferente, há um
pensamento relacionado à mesma, e para cada pensamento há uma emoção e,
subsequente, um comportamento, justificando a ocorrência de diversos modos de
sentir e agir em diferentes pessoas (WRIGHT et al., 2008).
Figura 1. Modelo Cognitivo-Comportamental Básico (WRIGHT et al., 2008).
Paulo Knapp (2004) entende que a terapia cognitivo-comportamental objetiva
a promoção de avaliações realistas e adaptativas dos fatos da vida em lugar de
distorções.
Embora a terapia deva se adequar a cada indivíduo existem determinados
princípios (BECK, J.S., 1977) que estão presentes na terapia cognitivo-
comportamental para todos os pacientes descritos, a seguir:
• Princípio nº 1: A terapia cognitivo-comportamental (TCC) está baseada em
uma formulação em desenvolvimento contínuo dos problemas dos pacientes
e em uma conceituação individual de cada paciente em termos cognitivos;
• Princípio nº 2: A TCC requer uma aliança terapêutica sólida;
• Princípio nº 3: A TCC enfatiza colaboração e participação ativa;
• Princípio nº 4: A TCC é orientada para os objetos e focada nos problemas;
• Princípio nº 5: A TCC enfatiza inicialmente o presente;
• Principio nº 6: A TCC é educativa, tem como objetivo ensinar o paciente a ser
seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída;
23
• Princípio nº 7: A TCC visa ser limitado no tempo;
• Princípio nº 8: As sessões de terapia cognitivo-comportamental são
estruturadas;
• Princípio nº 9: A TCC ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder
aos seus pensamentos e crenças disfuncionais;
• Principio nº 10: A TCC usa uma variedade de técnicas para mudar o
pensamento, o humor e o comportamento.
(BECK, J.S., 2013, pp. 27-31).
Esses princípios básicos se aplicam a todos os pacientes. Contudo, a terapia
varia consideravelmente conforme cada paciente, a natureza de suas dificuldades e
o seu momento de vida, assim como depende do nível intelectual e de
desenvolvimento, além do gênero e da origem cultural (BECK, J.S, 2013).
5.5 Técnicas de TCC no tratamento do medo de voar de avião
Os tratamentos psicológicos, especificamente os cognitivo-comportamentais,
são os que têm aplicado largamente na intervenção sobre o medo de voar de avião
e os que oferecem mais dados sobre sua eficácia (TORTELLA-FELIU & FULLANA,
2006).
O uso da terapia cognitivo-comportamental (TCC) é dirigido à informação, à
exposição gradual associada à respiração e ao relaxamento muscular, bem como ao
treino de habilidades de enfrentamento (REMOR, 2000).
Deste modo, apresenta-se a seguir uma breve revisão sobre as técnicas de
TCC utilizadas no tratamento do medo de voar:
5.5.1 Reestruturação Cognitiva
A reestruturação cognitiva é uma técnica desenvolvida por Aaron T. Beck na
década de 1960. Em seus estudos, o especialista observou que os pacientes que
24
apresentavam quadro de depressão tinham determinadas distorções de pensamento
e que, ao promover modificações nesses pensamentos através de suas técnicas,
como consequência, promoviam mudanças no nível de sentimentos e
comportamentos. Com base nas observações realizadas, surgiu o pressuposto de
que “os efeitos do comportamento de uma pessoa estão, em grande parte,
determinados pelo modo como as mesmas estruturam e interpretam o mundo”
(BECK, A.T. et al., 2001, p.13).
As cognições portanto, segundo Aaron T. Beck (2001) referem-se às atitudes
e aos esquemas desenvolvidos a partir das experiências anteriores.
A reestruturação cognitiva visa modificar ou reestruturar as crenças e as
avaliações ansiosas de uma pessoa sobre a ameaça, sendo parte integral do
tratamento para encerrar o programa de ansiedade. Encontra-se basicamente
centrada na “ameaça atual”, naquilo que é percebido como perigoso ou ameaçador
(CLARK & BECK, 2012).
As intervenções de reestruturação cognitiva são dirigidas mais para
avaliações da ameaça do que ao conteúdo em si desta; assim, a questão central é
“Estou exagerando a probabilidade e gravidade da ameaça e subestimando minha
capacidade de enfrentamento?” e não se uma ameaça poderia ou não ocorrer
(CLARK & BECK, 2012).
Nessa estratégia, o paciente é incentivado a apresentar alternativas, assim
como, também lhe é ensinado como analisar seus pensamentos como uma hipótese
e, em seguida, confrontá-los com a realidade, de forma a reduzir o caráter
catastrófico destes (CLARK & BECK, 2012).
Em relação ao medo de voar, podem ocorrer pensamentos catastrofistas
autogerados pelas pessoas em situações concretas como: ver um dia chuvoso e
associá-lo a ter um acidente aéreo; pensar que o avião irá cair uma vez que entrou
em uma área com turbulência; ao entrar no avião e as portas se fecharem começar
a se sentir sufocado, preso.
Como as fobias estão relacionadas à auto-afirmações catastróficas
construídas pelo próprio indivíduo, a técnica de TCC denominada reestruturação
cognitiva no tratamento do medo de voar, visa a mudança cognitiva e
consequentemente a forma de enfrentamento da situação temida pois, ao promover
a transformação de pensamentos e crenças irracionais em outras mais realistas
(ELLIS, 1962 apud REMOR, 2000).
25
5.5.2 Dessensibilização Sistemática (DS)
Outra técnica que tem sido bastante utilizada no tratamento de fobias em
geral e em específico quanto ao medo de voar é a Dessensibilização Sistemática
(DS), a qual fora desenvolvida por Wolpe (REMOR, 2000).
Trata-se de técnica de aproximação gradual ao estímulo e/ou situação fóbica,
frente a que o paciente interpõe uma resposta incompatível com a ansiedade, o
relaxamento habitualmente (WOLPE, 1958 apud REMOR, 2000).
O sucesso da DS, geralmente depende da qualidade da hierarquia que foi
desenvolvida para esse procedimento. Wright, Basco e Thase (2008, p. 131)
propuseram sugestões para desenvolver hierarquias adequadas:
• “Seja específico. Ajude o paciente a colocar no papel descrições claras e
definitivas dos estímulos para cada etapa na hierarquia. [...] Etapas específicas ajudarão você e o paciente a tomarem boas decisões em relação a progressão na hierarquia.”
• “Classifique as etapas por grau de dificuldade ou quantidade de ansiedade esperada. Utilize uma escala de 0 a 100, na qual 100 represente a maior dificuldade ou ansiedade. Essas classificações servirão para selecionar as etapas em cada sessão e medir a progressão na hierarquia.”
• “Desenvolva uma hierarquia que tenha múltiplas etapas de graus de dificuldade. [...] Se o paciente fizer uma lista somente com etapas de grau alto de dificuldade ou não conseguir pensar em nenhuma etapa de grau intermediário, será preciso auxiliá-lo no desenvolvimento de uma lista mais gradual e abrangente.”
• “Escolha etapas de maneira colaborativa. Como em qualquer outra tarefa da terapia cognitivo-comportamental, trabalhe junto com o paciente como uma equipe, para selecionar a ordem das etapas para a terapia de exposição graduada.”
Para a Dessensibilização Sistemática existem dois tipos de exposição: no
imaginário e in vivo. Quando é utilizada a geração de imagens mentais para a
exposição gradual, o terapeuta solicita ao paciente para tentar entrar na cena e, a
partir daí, imaginar como ele poderia reagir. Nesse caso, também são utilizados
gatilhos a fim de ajudar o paciente a vivenciar os estímulos relacionados à
ansiedade da maneira mais próxima possível da realidade. Como a terapia de
26
exposição pode ser mais eficaz se o paciente puder confrontar os estímulos temidos
em situações reais, também é aconselhável, posteriormente, que a exposição seja
realizada in vivo (WRIGHT et al., 2008) uma vez que, exposições ao estímulo
evocador do medo in vivo, frequentemente, são utilizadas para uma
dessensibilização perfeita (KING et al., 1998 apud REMOR, 2000).
Ademais, estudos subsequentes indicaram que esta técnica se mostrou eficaz
na eliminação de medos e, na sua maioria, mais eficaz que outras terapias
(MAVISSAKALIAN & BARLOW, 1981).
Quanto ao tratamento do medo de voar de avião, a técnica de
Dessensibilização Sistemática apresenta alta versatilidade, pois a apresentação dos
estímulos fóbicos pode ser realizada in vivo, na imaginação, por meios audiovisuais,
formas que possibilitam ajuste das características do estímulo fóbico (KING et al.,
1998 apud REMOR, 2000).
Ressalta-se que segundo os estudos realizados na Espanha, por Cristina
Botella e Rosa Baños (2000), a exposição mediante realidade virtual ou assistida
pelo computador tem apresentado a mesma eficácia que a exposição in vivo, tanto
ao final da intervenção, quanto nas avaliações de seguimento.
Com base nessa linha terapêutica, Denholtz e colaboradores desenvolveram
um programa de tratamento para medo de voar, baseado em DS com apresentação
audiovisual de estímulo (DENHOLTZ & MANN, 1974; DENHOLTZ et al., 1978 apud
TORTELLA-FELIU et al., 2000). O programa consistia em uma filmagem de 27 pares
de cenas ansiogênicas selecionadas e apresentadas conforme o grau crescente de
ansiedade. A filmagem era acompanhada de uma gravação que induzia inicialmente
ao relaxamento e servia de instrução a todo o procedimento. Os estudiosos
verificaram que 78,4% dos indivíduos que se recusavam a voar de avião em função
de medo, se mostravam depois do tratamento, capazes de realizá-lo. No seguimento
telefônico, realizado três anos e seis meses após a intervenção, verificaram que
88,5% dos indivíduos haviam conseguido realizar viagem de avião (REMOR, 2000).
Cantón-Dutari, em 1974, obteve sucesso no tratamento da fobia de voar em
helicóptero em uma mulher que contava 27 anos de idade, usando a
dessensibilização sistemática (DS) por meio de estímulos auditivos que facilitavam a
imaginação das situações relativas ao voo. Para tanto, a paciente e o terapeuta
construíram uma hierarquia de 32 itens que foram então ordenados em graus
27
crescentes de ansiedade. Após dois meses do término do tratamento, a paciente
voou sem manifestar as respostas fóbicas (TIM, 1977).
Levitt (1975) descreveu também estudo de caso quanto a utilização de DS em
uma mulher que apresentava medo de voar de avião. Os estímulos, depois da
elaboração de uma hierarquia por parte da paciente foram apresentados por meio de
fotografias para facilitar a visualização e, foram acompanhados de treinamento com
relaxamento muscular progressivo. Além disso, o programa foi finalizado com a
realização de voo acompanhado do terapeuta (REMOR, 2000).
5.5.3 Relaxamento muscular progressivo
No ano de 1938, Edmund Jacobson, publicou trabalho sobre relaxamento,
fundado em uma teoria da ansiedade bastante singular. O estudioso declarava que a
experiência central de ansiedade era a tensão muscular, que envolve contração das
fibras musculares. A partir da contração e do relaxamento sistemáticos realizados,
Jacobson conferiu que as contrações musculares podiam ser eliminadas levando ao
estado de relaxamento profundo do indivíduo (CLARK & BECK, 2012).
Pelos estudos de Jacobson, Wolpe concluiu que esse método de relaxamento
apresentava efeitos neutralizadores da ansiedade, uma vez que os indivíduos
aprendiam a utilizar o relaxamento diferencial no seu dia a dia, no qual grupos
musculares não utilizados eram relaxados (CLARK & BECK, 2012).
Entretanto, o método proposto inicialmente por Jacobson revelava único
inconveniente: o tempo excessivo, pois envolvia de 50 à 200 sessões de
treinamento (WOLPE, 1958 apud CLARK & BECK, 2012).
Nesse sentido, Wolpe, introduziu duas alterações significativas visando a
melhora na eficiência e na efetividade do relaxamento diferencial. Em um primeiro
momento, Wolpe diminiu o número de sessões de treinamento de relaxamento para
seis sessões de 20 minutos, além de duas sessões práticas diárias de 15 minutos.
E, em um segundo momento, o relaxamento era associado à evocação em
imaginação de forma gradual e sistemática de um estímulo temido, isto é, utilizando-
se da dessensibilização sistemática (CLARK & BECK, 2012).
28
Por meio de apresentações repetidas, o relaxamento profundo proporciona
inibição das respostas de ansiedade sucessivamente mais fortes até que a situação
provocadora de ansiedade mais intensa não evoque ansiedade (CLARK & BECK,
2012).
Assim, a contração e o relaxamento sistemático de grupos musculares
específicos ainda é a abordagem mais comum ao treinamento do relaxamento
utilizado na terapia cognitivo-comportamental. A instrução dada aos pacientes é de
contrair um grupo muscular específico “o mais forte possível sem causar dor”,
mantendo-a por período de 5 a 7 segundos, bem como perceber a tensão no grupo
muscular, e posteriormente, relaxar e liberar a tensão. O objetivo desse ciclo de
“contrair-relaxar” é detectar a tensão e, com isso resultar ao paciente a
discriminação das sensações de relaxamento e tensão (CLARK & BECK, 2012).
Diante disso, o relaxamento é provavelmente a técnica mais utilizada no
tratamento do medo de voar pois, medo e ansiedade são reduzidos, posto que essa
técnica fornece senso de controle ou domínio, entretanto, na maior parte das vezes,
encontra-se associada à outras técnicas, em especial à dessensibilização
sistemática (REMOR, 2000).
29
6. DISCUSSÃO
O medo de voar de avião é considerado uma fobia específica (DSM-5, 2014)
que proporciona diversos problemas na vida do indivíduo.
Segundo Cummings (1989 apud TORTELLA-FELIU & FULLANA, 2000), essa
é a mais comum de todas as fobias específicas que conhecemos, com prevalência
situada em torno de 10% da população geral.
Para tanto, o uso de técnicas de terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem
se mostrado eficiente no tratamento do medo de voar de avião (DENHOLTZ &
MANN, 1974; DENHOLTZ et al., 1978 apud TORTELLA-FELIU et al., 2000).
Entre as técnicas incluídas na TCC, a exposição, parte integrante da
Dessensibilização Sistemática (DS) associada ou não ao Relaxamento muscular
progressivo, pode ser entendida como fator essencial e necessário para a eficácia
das intervenções.
Diante desse cenário, evidencia-se a importância da excelência na
abordagem terapêutica e da complexidade para tal, sobretudo pelos custos
operacionais, já que a terapia de exposição pode ser mais eficaz se o paciente
puder confrontar os estímulos temidos em situações reais (a viagem de avião em si),
tendo por base os estudos de King e colaboradores (1998 apud REMOR, 2000),
onde exposições ao estímulo evocador do medo in vivo, frequentemente são
utilizadas para uma dessensibilização perfeita.
30
7. CONCLUSÃO
O prognóstico das pessoas com medo de voar vem apresentando mudanças
desde a década de 1970 com a introdução da terapia cognitivo-comportamental
(TCC).
Os tratamentos de natureza cognitivo-comportamental e, em especial, os que
incluem a variante “exposição” reduzem significativamente a fobia de voar de avião.
Observa-se que transporte aéreo, com o passar dos anos, apresentou
substancial aumento do número de passageiros, razão pela qual os estudos foram
mais aprofundados nas últimas décadas, e a terapia cognitivo-comportamental surge
nesse meio a fim de produzir resultados satisfatórios aos indivíduos que apresentam
medo de voar.
Tendo em vista que o medo de voar, por vezes, provoca mal-estar físico e
social, na medida em que o indivíduo é incompreendido, assim como prejudica seu
convívio familiar e eventuais promoções de trabalho, a terapia cognitivo-
comportamental busca modificar os pensamentos e os comportamentos
disfuncionais, promovendo com isso melhor qualidade de vida.
Assim, ao revisar os trabalhos publicados acerca desta temática, verifica-se
que os pacientes que procuram e aplicam os tratamentos psicológicos com base na
terapia cognitivo-comportamental em sua grande maioria apresentam resultados
com significativa redução do medo de voar.
31
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABREU, C.N. Psicoterapia Construtivista: o novo paradigma dos modelos cognitivistas. In: RANGÉ, B. (Ed.), Atualizações em terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artes Médicas, 2002. ALVARENGA, R.G.; SOUZA, F.P. Como aprender a identificar as crenças centrais. In: XI Salão de Iniciação Científica e Trabalhos Acadêmicos, Guaíba. Universidade, Sociedade e Políticas Públicas, 2010. BAÑOS, R.M.; BOTELLA, C.; PERPIÑÀ, C. Fobia a volar. Tratamiento mediante realidad virtual. Valencia: Promolibro, 2000. BAPTISTA, A. Perturbações do medo e da ansiedade. Uma perspectiva evolutiva e desenvolvimental. In: Soares, I. (Ed.). Psicopatologia do desenvolvimento. Trajectórias (in)adaptativas ao longo da vida. Coimbra: Quarteto, 2000. BATTESTINI, R. Miedo a volar. Medicina Aeroespacial y Ambiental. 3(1): 23-25, 2000. BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G. Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. BECK, J.S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 1977. BECK, J.S. Terapia cognitiva para desafios clínicos: o que fazer quando o básico não funciona. Porto Alegre: Artmed, 2007. BECK, J.S. Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. BELLINA, C. Dirigir sem medo. 1ª ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2005. CLARK, D.A.; BECK, A.T. Terapia cognitiva para os transtornos de ansiedade. Porto Alegre: Artmed, 2012.
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37
ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Rosa Elena Contardo Jaramillo, afirmo que o presente trabalho e suas
devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da
responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “Técnicas de Terapia Cognitivo-Comportamental em indivíduos com medo de voar de avião”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de
Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e
coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade
Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e
criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, _____de ___________________de______.
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Assinatura do (a) Aluno (a)