A atenção primária nas redes de atenção à saúde

Eugenio Vilaça Mendes

Consultor do CONASS

Governo do Distrito Federal Seminário Brasília Saudável: A Atenção Primária à Saúde

Resolutiva no Distrito FederalBrasília, 30 de junho de 2016

Um monólogo sobre a APS• Por que a APS?• O que é APS?• Quem chega à APS?• Quais são os papéis da APS nas redes de atenção à saúde?• A APS é efetiva?• Que APS?• A APS é resolutiva?• A APS é simples?• A APS é importante no manejo dos eventos agudos?• A APS é importante no manejo das condições crônicas?• A APS é importante para o uso racional da tecnologia médica?• A APS é importante na organização da atenção ambulatorial

especializada?• A APS é importante na organização da atenção hospitalar?• É possível atender prontamente as pessoas na APS?• Os gastos na APS impactam favoravelmente os sistemas de atenção à

saúde?• Qual o futuro da APS?• E Brasília?

Por que a APS? A transição da saúde no Brasil

• A transição das condições de saúde: A transição demográfica A transição nutricional A transição epidemiológica: a tripla carga de doença

• A transição dos sistemas de atenção à saúde: O problema: uma resposta social reativa, episódica e descoordenada a uma situação de tripla carga de doença realizada por um sistema fragmentado A solução: uma resposta proativa, contínua e integrada a uma situação de saúde realizada por um sistema em rede coordenado pela APS

Fontes:Schramm JMA et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 9: 897-908, 2004 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

 

A explicação da crise contemporânea dos sistemas de atenção à saúde

Uma situação de saúde do século XXI, com predominância relativa de condições crônicas, sendo respondida socialmente por um modelo de atenção à saúde fragmentado, desenvolvido na primeira metade do século XX quando predominavam as doenças infecciosasPor quê?O descompasso entre os fatores contingenciais que evoluem rapidamente (transições demográfica, nutricional, tecnológica e epidemiológica ) e os fatores internos (cultura organizacional, recursos, sistemas de incentivos, estilos de liderança, modelos de atenção e arranjos organizativos)

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

Brecha

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100%

1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externasAparelho circulatório Outras doenças

0102030405060708090

100

1 2 3 4

Série1

• Casos totais• Casos diagnosticados

• Casos controlados• Casos com programas de prevenção

100%

50%

25%

12,5%

A segunda lei de Hart: a regra da metade na atenção às doenças crônicas:

Fonte: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 42: 116-119, 1992.

Sistema de Acesso Regulado

Registro Eletrônico em Saúde

Sistema de Transporte em Saúde

Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Sistema de Assistência Farmacêutica

Teleassistência

Sistema de Informação em Saúde

RT 1

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A estrutura operacional das redes de atenção à saúde

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RT 4

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

POPULAÇÃOFonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

O que é APS? Os atributos essenciais e derivados

Fonte: Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasil, UNESCO/Ministério da Saúde, 2002

• O primeiro contacto• A longitudinalidade• A integralidade• A coordenação• A focalização na família• A orientação comunitária• A competência cultural

Quem chega à APS? A ecologia dos sistemas de atenção à

saúde 1.000 pessoas em um mês

800 apresentam sintomas

217 procuram a APS

8 vão ao hospital geral e 9 vão aos especialistas1 é internada em hospital de ensino

Fonte: Green LA et al. The ecology of medical care revisited. New Engl.J.Med, 344: 2021-2025, 2001

Quais são os papéis da APS nas redes de atenção à saúde?

• O estabelecimento e a manutenção da base populacional das redes de atenção à saúde

• A resolutividade• A coordenação das redes de atenção à saúde

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

A APS é efetiva? As evidências sobre a APS no plano internacional:Os sistemas de atenção à saúde com forte orientação para a APS em relação aos sistemas de atenção à saúde com fraca orientação apresentam:

• Diminuição da mortalidade• Redução do fluxo de pessoas usuárias para os serviços

secundários e para os serviços de urgência e emergência• Redução dos custos da atenção à saúde • Maior acesso aos serviços preventivos• Redução das internações por condições sensíveis à atenção

ambulatorial e das complicações potencialmente evitáveis da atenção à saúde

• Melhoria da equidade

Fontes: STARFIELD (1994); SHI (1994); INSTITUTE OF MEDICINE (1994); BINDMAN et al (1995); STARFIELD (1996); REYES et al (1997); SALTMAN & FIGUERAS (1997); BOJALIL et al (1998); RAJMIL et al (1998); ROBINSON & STEINER (1998); BILLINGS et al (2000); COLIN-THOME (2001); ENGSTRON et al (2001); GRUMBACK (2002); STARFIELD (2002); ANSARY et al (2003); MACINKO, STARFIELD & SHI (2003); ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2003); ATUN (2004); CAMINAL et al (2004); DOCTEUR & OXLEY (2004); GREB et al (2004);GWATKIN et al (2004); HEALTH COUNCIL OF NETHERLANS (2004); HEALTH EVIDENCE NETWORK (2004); JONES et al (2004);PALMER et al (2004); ROSERO (2004); SILVA & VALENTINE (2004); PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION (2005); STARFIELD, SHI & MACINKO (2005); MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006); WORLD HEALTH ORGANIZATION (2008) In: Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre a atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2008.

A APS é efetiva? As evidências sobre a APS no SUS

A APS tem sido uma política pública bem sucedida:

Reduziu a mortalidade infantil e em crianças menores de 5 anos Teve impacto na morbidade Promoveu a melhoria do acesso e da utilização dos serviços Melhorou a equidade Reduziu as internações hospitalares Teve impactos indiretos nos setores de trabalho e educaçãoFontes: Aquino R et al. Impact on infant mortality in Brazilian municipalities. American Journal of Public Health, 99: 87-93, 2009 Giovanella L et al. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 14: 783-794, 2009 Guanais FC. Health equity in Brazil. British Medical Journal, 341: c6542, 2010 Macinko J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs, 12: 2149-2160, 2010 Rasella D et al. Reducing childhood mortality from diarrhea and lower respiratory tract infections in Brazil. Pediatrics, 126: e000, 2010 Reis MC. Public primary care and child health in Brazil: evidence from sibblings. Foz de Iguaçu, 31º Congresso Brasileiro de econometria, 2009 Rocha R. Três ensaios de intervenções sociais com foco comunitário e familiar. 2009. Disponível em: www.econ.puc-rio.br. Silva CHMC et al. Uma avaliação econômica do programa saúde da família sobre a taxa de mortalidade infantil no Ceará. Fortaleza, Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará, 2010

Que APS? Os modelos da APS no SUS

• O modelo tradicional• O modelo de Semachko• O modelo da estratégia da saúde da família• Os modelos mistos

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

Que modelo de APS é melhor? Comparações entre a ESF e os modelos convencionais de APS no SUS

Utilizando-se o instrumento de avaliação da atenção primária (PCATool) verificou-se a superioridade da ESF na maior parte dos atributos da APS: No município de Porto Alegre Harzheim E. Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa de Salud de la Familia en la region Sur de Porto Alegre, Alicante, Universidad de Alicante, 2004

No município de Petrópolis Macinko J et al.Organization and delivery of primary haelth care services in Petropolis, Brazil. Intern J Health Planning Manag, 19: 303-317, 2004

No município de São Paulo Elias PE et al. Atenção básica em saúde: comparação entre PSF e UBS por estrato de exclusão social no

município de São Paulo. Cadernos de Saúde Pública 11: 633-641, 2006 Em 41 municípios do Nordeste e Sul do Brasil Facchini LA et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do

Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 11: 669-681, 2006 Em 62 municípios de São Paulo Ibañez et al. Avaliação do desempenho da atenção básica no estado de São Paulo. Ciências e& Saúde Coletiva, 11: 683-704, 2006

Em 9 municípios de Goiás e Mato Grosso Stralen CV et al., Percepção de usuários e profissionais de saúde sobre atenção básica: comparação entre unidades com e sem saúde da família na região Centro-Oeste do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 24: s148-s158, 2008

No município de Curitiba Chomatas EV. Avaliação da presença e extensão dos atributos da atenção primária na rede básica de saúde no município de Curitiba, no ano de 2008. Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em epidemiologia da UFRGS, 2009)

A APS é resolutiva?

• Pesquisa feita em Florianópolis verificou um referenciamento para a atenção especializada de 12,5%

• Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar Conceição) verificou um referenciamento para a atenção especializada de 9%

• Em Toledo, Paraná, verificou-se um referenciamento para a atenção especializada de 5%

Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba, 5º Encontro da Rede Mãe Paranaense, 2016

A APS é simples?

• Pesquisa realizada em Florianópolis, Brasil, mostrou que, em média, foram identificados 1.475 problemas de saúde nas unidades de APS, mas 28 deles responderam por 50,4% da demanda total

• 10 diferentes perfis de demanda podem ser articulados em 6 perfis de oferta

Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009 Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015

DEMANDA POR CONDIÇÕES AGUDAS

DEMANDA POR CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS

DEMANDA POR CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS

ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS

DEMANDA POR CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS

DEMANDA POR ENFERMIDADES

DEMANDA POR PESSOAS HIPERTILIZADORAS

ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS, ÀS ENFERMIDADES E

ÀS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS

DEMANDAS ADMINISTRATIVASATENÇÃO ÀS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS

DEMANDA POR ATENÇÃO PREVENTIVAATENÇÃO PREVENTIVA

DEMANDA POR ATENÇÃO DOMICILIARATENÇÃO DOMICILIAR

DEMANDA POR AUTOCUIDADO APOIADO

ATENÇÃO PARA O AUTOCUIDADO APOIADO

A complexidade da APS

Fonte: Mendes EV. A construção social da APS. Brasília, CONASS, 2014

A APS é importante no manejo dos eventos agudos?

• A APS deve desempenhar os seguintes papeis nos eventos agudos: Fazer a classificação de riscos, estruturando uma linguagem comum nas redes de atenção à saúde Atender aos eventos agudos de menor gravidade Fazer o primeiro atendimento de eventos agudos de maior gravidade que se apresentam nas unidades de cuidados primários

• Em Santo Antônio do Monte, Minas Gerais, a classificação de riscos, o correto atendimento às urgências azuis e verdes e a estabilização das condições crônicas na APS, reduziram em 60% a demanda à unidade de pronto atendimento

Fontes: Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham, Health Services Management Centre, 2005 Secretaria Municipal de Saúde de Pirapora. A atenção à urgência hospitalar. Pirapora, SMS de Pirapora, 2011 Secretaria Municipal de Saúde de Santo Antônio do Monte. Estruturação da rede de urgência. Santo Antônio do Monte, SMS, 2014

O atendimento de eventos agudos de menor risco: UPA ou Unidade de APS?

• A maioria das urgências atendidas nas UPA´s (pessoas classificadas como verdes) poderia ser atendida nas unidades de APS

• O atendimentos dessas urgências menores nas UPA´s quebra o atributo da longitudinalidade do cuidado

• O médico de uma UPA concentra-se num único problema (a queixa principal); o médico da APS cuida, em média, de 3,5 problemas por consulta

• O atendimento da UPA não substitui o atendimento na APS e, consequentemente, uma consulta se transforma, no mínimo, em duas consultas

• Uma UPA tipo 1 custa o equivalente a 10 equipes da ESF

Fontes: Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA, 289: 1035-1040, 2003 Bodenheimer T, Grumbach K. Improving chronic care: strategies and tools for a better practice. New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2007.

HbA1c (%)

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A APS é importante no manejo das condições crônicas?

Fontes: Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: 243-254,1996Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: 1847-1853, 1997 Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998

As evidências produzidas pelo modelo de atenção às condições crônicas demonstraram que só se estabilizam estas condições quando se tem uma APS bem estruturada

A APS é importante no uso racional da tecnologia médica? O paradoxo da tecnologia médica

Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a habilidade dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las de forma racional

Fontes: Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011 Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013 Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston, Beacon Press, 2015 Prasad VK, Cifu AS. Ending medical reversal : improving outcomes, saving lives. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2015 Gawande A. Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro, Objetiva, 2015

Um papel fundamental da APS: a prevenção quaternária

É a detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis

Fonte: Bentzen N. WONCA dictionary of general/family practice. Copenhagen, Maanedskiff Lager, 2003

A APS é importante na organização da atenção ambulatorial especializada?

• É possível e desejável que todas as pessoas portadoras de condições crônicas sejam atendidas na atenção ambulatorial especializada?

• Quem se beneficia da atenção ambulatorial especializada?

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

É possível que todos as pessoas com condição crônica sejam cuidadas na atenção ambulatorial especializada? o caso da hipertensão arterial no Distrito Federal

• População do Distrito Federal: 2.914.830 habitantes• População exclusiva SUS: 1.953.926 habitantes (67,1%)• Subpopulação de portadores de hipertensão arterial (20% da

população adulta): 273.549 habitantes• 1,5 consulta com cardiologista habitante/ano: 410.323

consultas/ano • Produção de consultas médicas por cardiologista por ano

considerando 1/3 da carga de trabalho somente para hipertensão arterial, com carga horária de 20 horas/semana para o SUS: 1.160

• Número de cardiologistas necessários para a atenção à hipertensão arterial no SUS no Distrito Federal: 353

Fonte: Estimativas do apresentador

Quem se beneficia da atenção ambulatorial especializada?

O modelo da pirâmide de riscos

Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Singh D., Transforming chronic care: evidence about care for people with long-term conditions. Birmingham, University of Birmingham, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 1: 1, 2008

As evidências produzidas pelo modelo da pirâmide de riscos demonstram que a organização racional da atenção ambulatorial especializada depende da estratificação de risco da população usuária das redes de atenção à saúde na APS

A APS é importante na organização da atenção hospitalar?

• As internações hospitalares por condições sensíveis à APS

• As reinternações hospitalares

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

Fonte: Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PF, Lima-Costa MF, Medina MG et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs.12:2149-2160, 2010.

Taxas de internação por 10 mil habitantes, por causas - Brasil, 1999 a 2006

As internações por condições sensíveis à APS vêm caindo mais que as outras causas, mas representaram, em 2006, 25% do total A melhoria da atenção primária à saúde tem um potencial de evitar até 25% das internações hospitalares no Brasil

O problema das reinternações hospitalares

• Uma em cada cinco das 11.855.702 pessoas usuárias do Medicare que receberam altas hospitalares foram reospitalizadas em 30 dias; 34,0% foram reospitalizadas em 90 dias

• Metade das pessoas que foram reospitalizadas em 30 dias não tiveram contacto com médicos no período entre a alta e a reinternação

• O custo das reospitalizações não planejadas alcançaram 17,4 bilhões de dólares

• Há evidências de que quanto melhor a qualidade da atenção primária à saúde menor será a ocorrência das reinternações hospitalares

Fontes: Hines S. STate Action on Avoidable Rehospitalization: a tool for state policy makers. Falls Church, The Lewin Group, s/ dataJenks SF, Williams MS, Coleman EA. Rehospitalization among patients in the Medicare fee-for-service program. N England J Med, 360: 1418-1428, 2009 More V et al. The revolving door of rehospitalization from skilled nursing facilities. Health Affairs, 29: 157-164, 2010

É possível atender prontamente as pessoas na APS? Os enfoques para a organização do acesso na APS

• O enfoque do alisamento dos fluxos de agendamento• O enfoque da otimização da força de trabalho organizada por

equipes multiprofissionais interdisciplinares• O enfoque das alternativas tecnológicas ao atendimento

presencial face a face• O enfoque do acesso avançado de segunda geração

Fontes: Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag, 7: 45-50, 2000 Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA, 289: 1035-1040, 2003 Scherger JE. It´s time to optimize primary care for a healthier population. Med Econ, 87: 86-88, 2010Angeles RN et al. The effectiveness of web-based tools for improving blood glucose control in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes, 35: 344-352, 2011Altschuler J. Estimating a reasonable patient panel size for primary care physicians with team-based task delegation. Ann Fam Med, 10: 396-400, 2012 Litvak E, Fineberg HV. Smoothing the way to high quality, safety, and economy. N Engl J Med, 369:1581-1583, 2013 Institute of Medicine. Transforming health care scheduling and access: getting to now. Washington, The National Academies Press, 2015

Os gastos na APS impactam favoravelmente os sistemas de atenção à saúde?

• Os gastos na APS são custo efetivos: nos Estados Unidos, o incremento de 1 médico de APS por 10.000 pessoas esteve associado com uma queda de 5,3% na mortalidade

• Uma APS bem organizada reduz os custos da atenção às urgências, da atenção ambulatorial especializada e da atenção hospitalar diminuindo as internações por condições sensíveis à APS e os custos de reinternações

Fontes: Deyo RA. Cost-effectiveness of primary care. J Am Board Fam Med. J Am Board Fam Med, 13:1, 2000 Boenheimer T, Wagner EH, Grunbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: JAMA, 288: 1909-1914, 2002 Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of primary care physician supplies in the United States. International Journal of Health Services, 37: 111-126, 2007

Qual o futuro da APS? O caso do NHS - Reino Unido

• A APS no Reino Unido tem grande aprovação pela população • Não obstante, o modelo tradicional da APS centrado na consulta médica

de 10 minutos dos médicos generalistas não tem permitido a provisão de cuidados adequados às pessoas com condições crônicas cada vez mais complexas. Mudanças deverão ser feitas no modelo:

Articular a APS em rede com outros pontos de atenção à saúde Instituir equipes multidisciplinares compostas por médicos, enfermeiros,

fisioterapeutas, profissionais de saúde mental e assistentes médicos Incentivar novas formas de encontros clínicos como os atendimentos por

novos profissionais, atendimentos a grupos e atendimentos à distância Utilizar prontuários clínicos eletrônicos para aumentar a segurança e a

continuidade dos cuidados Melhorar o acesso aos serviços Aumentar os gastos com os serviços de atenção primária

Fontes: Primary Care Workforce Commission. The future of primary care: crating teams for tomorrow. London, Health education England, 2015 The Health Committee. Primary care: fourth report of Session 2015-2016. London, House of Commons, 2016

Fonte: Nunes FA et al. Reformulação do modelo de atenção à saúde no Distrito Federal: melhorando a atenção e a gestão da rede da Secretaria de Estado da Saúde do Distrito. Brasília, SESDF, 2010.

Brasília: um modelo invertido da atenção à saúde?

Reflexão final:

“Os sistemas estão perfeitamente desenhados para produzirem os resultados que efetivamente produzem. Se quisermos mudar os resultados, devemos mudar o sistema, romper os paradigmas e olhar as coisas de forma diferente”

Edward Deming

Disponíveis para download gratuito em: www.conass.org.br