tema atenção primária à saúde: fundamentos e...

CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico

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Tema – Atenção Primária à Saúde: fundamentos e processo

Projeto Pós-graduação

Curso Saúde Pública com Ênfase na Saúde da Família

Disciplina Processo de trabalho em Saúde da Família

Professor Rodrigo Cechelero Bagatelli

Introdução

Todas as formas de organização dos sistemas de saúde são

estruturadas com base em princípios que regem as ações em saúde, desde a

gestão até a “ponta”. Nesse tema abordaremos os princípios e filosofias que

fundamentam a APS e os sistemas de saúde baseados nela.

(Vídeo disponível no material on-line)

Problematização

Uma cena ocorre em um pronto-socorro do seu município. Já era quase

meia noite e houve uma demora de três horas para o paciente ser atendido. O

paciente é uma criança de seis anos e a mãe uma jovem trabalhadora.

Dr. João, “A senhora não precisa se preocupar, seu filho não tem nada”.

Mãe do menor atendido, “Mas doutor... ele teve febre de madrugada e

só agora melhorou”.

Dr. João, “É apenas uma virose, deve melhorar em alguns dias”.

Mãe do menor atendido, “Mas... pelo menos daria pra dar um antibiótico,

né?!”

Dr. João, “É uma virose, ele só precisa descansar e tomar bastante

líquido”.

Mãe do menor atendido, “E se ele tiver febre de novo? A creche não

deixa eu levar”.

Dr. João, “Isso não é problema meu, a senhora deve arranjar alguém


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para ficar com ele, infelizmente não posso fazer nada”.

A jovem mãe sai do consultório pesando em como resolver o “nada” do

filho. Quais elementos seriam importantes de serem revistos na postura do

profissional e dos sistemas? Você não precisa responder agora! Realize seus

estudos sobre este tema e escolha a melhor alternativa para a sua situação

mais adiante.


APS: fundamentos e processo

A definição mais conhecida de APS é a de Barbara Starfield, uma das

maiores autoridades no assunto. O livro “Atenção Primária: equilíbrio entre

necessidades de saúde, serviços e tecnologia” (disponível on-line -

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_primaria_p1.pdf) é uma

referência internacional do assunto.

A definição de APS descrita é baseada na Declaração de Alma Ata

sobre os cuidados primários:

“A atenção primária é aquele nível de um sistema de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros” (STARFIELD, 2002, p. 28).

A autora reúne diversos estudos sobre a organização dos sistemas de

saúde e as características que seriam necessárias para que um sistema de

saúde pudesse ser organizado dentro do conceito. Para isso, ela coloca

atributos essenciais, que são os atributos estruturantes do conceito e os

derivados, que colocam o contexto de ação desses. Cada um desses

elementos será tratado a seguir.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_primaria_p1.pdf


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Acesso

O acesso como atributo, possui muitas facetas relacionadas à estrutura

do sistema. O acesso pode ser entendido como a porta de entrada do

sistema, o primeiro contato da pessoa com a Saúde (instituição), e, para isso,

ela deve estar acessível à pessoa no momento necessário e de maneira

oportuna. Essa acessibilidade só pode ser conseguida se o serviço estiver

geograficamente próximo.

Esse elemento pode ser traduzido também, seguindo a lógica física do

acesso, pela acessibilidade estrutural dos equipamentos de saúde. Desse

modo, é preocupação legítima do sistema prover locais que permitam a

adaptação às diferentes necessidades das pessoas. Unidades de Saúde com

rampas para deficientes são um exemplo típico disso. Já as barreiras típicas

são as Unidades de Saúde construídas em casas adaptadas ou locais em que

não é oferecida uma estrutura que favoreça o acolhimento adequado das

pessoas.

Essa provisão só é possível quando se tem uma organização do

território. O território é essencial para o acesso, pois sem uma população

adscrita, o equipamento pode ser insuficiente para a pressão assistencial ou

um desperdício de dinheiro público. O território também auxilia a equipe a estar

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der

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os Gestão participativa

Baseado na família

Baseado na Comunidade

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Acesso

Longitudinalidade

Integralidade

Coordenação


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mais próxima da comunidade atendida e organiza as necessidades de uma

região já que a oferta de serviço se torna contextualizada, apoiando-se nos

outros itens do acesso que iremos abordar em seguida.

O acesso estrutural não é somente físico (recursos humanos), mas

também está relacionado com a lógica da oferta dos recursos envolvidos. Um

ponto muito pouco abordado até os últimos anos é a questão do horário de

funcionamento das Unidades de Saúde e o acesso ao profissional responsável

pelo cuidado. É comum no SUS as pessoas estarem habituadas a serem

atendidas apenas em horários restritos (comercial).

Porém existe também um aspecto mais subjetivo do acesso, que faz

parte da competência cultural e do acesso relacional. Para ilustrar isso,

citamos o caso dos “consultórios de rua”, em que os moradores de rua, que

são uma parcela da população em altíssima vulnerabilidade e que têm

características peculiares na sua forma de viver, precisam de uma atenção

diferenciada. Existem espaços que eles não entram, certos regimes de

tratamento não tem como serem seguidos por eles e é comum a alta

rotatividade de pessoas na região.

O acolhimento deles e a capacidade de compreender sua forma de

enxergar a vida auxiliam os profissionais de saúde na estruturação dos

atendimentos e também a ter uma atitude condizente com a realidade deles,

criando menos expectativas e assim diminuindo as frustrações no cuidado

dessa população. A competência cultural qualifica o acesso das pessoas na

“porta de entrada”, na medida em que contextualiza o equipamento com a

realidade local.

Um dos pontos, não menos essencial que os anteriores, é o acesso

econômico. É essencial permitir que qualquer pessoa de qualquer condição

tenha direito de ser assistida quando enferma. Isso implica em uma

reorganização da sociedade para prover financeiramente um sistema público

de qualidade.



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Longitudinalidade

Talvez um dos atributos que mais impacta na qualidade da atenção à

saúde e também na redução de custos é a longitudinalidade ou continuidade

dos cuidados. Não basta que se tenha acesso a um profissional de saúde na

hora que mais se precisa, pois qualquer serviço de pronto-atendimento pode

oferecer isso. Uma APS de qualidade busca prover cuidados contextualizados

e contínuos, oferecidos por um profissional que já conhece o indivíduo, já o

atendeu outras vezes ou atendeu algum dos seus familiares.

A continuidade do cuidado faz com que se estabeleça um vínculo

adequado com a pessoa. O vínculo é uma das prerrogativas de maior impacto

na atenção das pessoas, pois favorece inúmeros aspectos do relacionamento

profissional de saúde com o paciente, aumentando: a capacidade dele de

perceber nuances em relação ao contexto do adoecimento; a empatia quanto

ao sofrimento e possibilitando ao profissional a construção de uma relação

afetiva mais sólida, pois ele se torna uma referência para a pessoa, a família e

a comunidade.

No caso dos problemas agudos, a continuidade assegura que em outra

oportunidade de contato, o profissional estará já com alguma bagagem de

conhecimento sobre a pessoa e seu contexto, o que facilita a agilidade do

atendimento e também a adesão da pessoa ao tratamento/regime orientado.

Um dentista que em um dia executa um procedimento de tratamento de cárie

em uma mãe, será o mesmo que fará as orientações de higiene para o filho e

poderá ser o mesmo que fará a abordagem de uma leucoplasia bucal na avó

que usa prótese dentária.

Além de se tornar referência para essa família, aumentando a confiança

das pessoas atendidas, é provável que algumas informações subjetivas sobre

as condições de vida, crenças e hábitos familiares auxiliem o dentista a lidar

com outras queixas agudas que essas pessoas tenham em encontros futuros.



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Integralidade

Os vários sistemas de saúde públicos que existiam até a década de

1970 mantinham uma separação ou diferenciação na oferta de serviços e no

Brasil havia uma clara separação entre serviços que realizavam as medidas

preventivas e outros as curativas. A integralidade envolve o princípio de que as

ações em saúde estejam inter-relacionadas.

A APS no conceito de integralidade é parte do sistema e não “o

sistema”. Apesar de ser parte, ela é estruturante do sistema e como veremos a

seguir, é quem coordena toda a integralidade da atenção. Uma pessoa deve

ser atendida dentro do seu nível de complexidade, dependendo do seu

problema. Mesmo assim, o primeiro contato deve ser feito na APS para que ela

seja encaminhada para os outros setores da saúde adequadamente e continue

recebendo o cuidado mesmo após ter sido atendida em outros locais que não a

APS.

É verdade que a APS não consegue atender tudo (estudos mostram que

a resolutividade da APS gira em torno de 85 a 90% das queixas das pessoas).

Para ser resolutiva em 100%, ela deveria contar com o sistema inteiro. É um

erro pensar que a APS deveria realizar tudo, pois isso geraria problemas

gerenciais imensos e faria com que as pessoas não tivessem um atendimento

apropriado quando precisarem de tecnologias de ponta.


Coordenação

A coordenação pode ser analisada com 3 perspectivas: responsabilidade

na continuidade da atenção, fluxo de encaminhamento e comunicação.

A responsabilidade na continuidade é a prerrogativa de que é na APS

que o cuidado continuado é prestado. Aqui é verdade o ditado de “quem tem

muitos donos não tem nenhum”. A equipe da APS é a responsável por

organizar todas as medidas de saúde tomadas em relação ao paciente. Não é

ela quem toma as medidas em todas as situações, mas é dela que parte a


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iniciativa de registrar, acompanhar e se necessário intervir solicitando

esclarecimentos ou até mesmo sugerindo mudanças nas intervenções dos

pacientes sob sua responsabilidade.

A característica de fluxo de encaminhamento que a coordenação

possui é entendida na medida em que as pessoas entram pela “porta de

entrada” e são encaminhadas para os outros pontos de atenção. A

coordenação desse encaminhamento é feita pela APS, que é o centro decisório

das condutas relacionadas ao paciente. Pelo conhecimento do contexto (da

comunidade e do sistema de saúde) e por ser referência de uma comunidade,

os profissionais da APS abarcam uma gama de informações que ajudam no

processo decisório qualificado.

É interessante observar que a determinação dos fluxos de

encaminhamento é um processo gerencial vital para o funcionamento do

sistema. A gestão do sistema é feita por profissionais da gestão e por políticos,

que desenham a rede de ofertas baseando-se em informações prévias sobre a

realidade de uma determinada população. No entanto, é na APS que se produz

informações sobre a necessidade de adaptações a serem feitas e também é

nela que o processo decidido na gestão é executado.

A comunicação é vital na coordenação. Essa característica faz com que

o sistema precise avançar na coleta, registro e divulgação da informação. Essa

informação pode partir de dados epidemiológicos e do resultado das ações em

saúde de uma comunidade, mas também é a comunicação de informações

produzidas nos outros âmbitos da atenção. A APS, por ser a coordenadora,

deve receber todas as informações necessárias para prestar o cuidado

longitudinal e integral dos pacientes. Talvez um dos principais problemas que

ainda desafiam os sistemas de saúde é o problema da contra referência.

Tradicionalmente, um Médico de Família e Comunidade ou um

generalista encaminha o paciente para outro ponto da atenção, por exemplo,

um neurologista. Pela perspectiva biomédica, a informação do neurologista é

de pouca importância para a APS e assim, praticamente nada é devolvido para


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o colega que encaminhou. Assim, o generalista não recebe informações

adequadas do paciente e segue-se a dúvida. A comunicação tem sido de

apenas uma via (referência) enquanto a contrarreferência tem sido desprezada.

O paciente é prejudicado, pois na maioria das vezes não recebeu

informações de qualidade que possam ser devolvidas oralmente à APS e a

partir daí fragmenta-se o cuidado. Nessa perspectiva, o especialista é o

detentor do conhecimento e não presta contas aos outros “níveis” de atenção.

Quando a APS se torna a coordenadora da atenção, é imprescindível que ela

receba todas as informações relacionadas aos pacientes sob sua

responsabilidade. Assim, o cuidado deixa de ser fragmentado e passa a ser

integral.


Atributo derivado: foco na família

Os atributos derivados são aqueles que resultam dos atributos

essenciais e dão forma ao sistema baseado na APS. O foco na família a

privilegia na atenção, mas em outro momento abordaremos a questão das

famílias nas políticas de saúde pública e alguns conceitos necessários para

aprofundarmos o tema. Agora é importante destacar algumas características

que esse atributo derivado abrange.

É na família que temos a produção e reprodução de valores, conceitos e

é onde cristaliza-se a cosmovisão dos indivíduos, que é a maneira de enxergar

o mundo e interpretá-lo. Assim, o processo saúde/doença é construído dentro

do ambiente familiar.

A família é o centro de suporte do indivíduo e, muitas vezes, o centro de

conflito, ao mesmo tempo em que é o espaço social no qual as doenças são

cuidadas e tratadas e é também o espaço social onde os problemas e doenças

são reproduzidos. Seguindo uma linha de desencadeantes etiológicos, é na

família que temos a herança genética dos indivíduos e sua repercussão em

relação aos riscos e proteções aos agravos na saúde.


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É também na família que ocorre a transmissão de doenças

infectocontagiosas e é lá que se aprende a lidar com elas. Veja o exemplo da

epidemia de H1N1, em que as famílias adotaram medidas de higiene para

evitar o contágio do vírus colocando álcool na entrada das casas para que

todos lavassem as mãos ao chegar em casa.

Além desse viés biologicista, é na família que se reproduz os

condicionantes ambientais. Famílias pobres com moradias precárias, sem

saneamento e com problemas de vulnerabilidade social têm tendência a

apresentarem doenças típicas, relacionadas ao ambiente. Uma mulher que

mora com seus 5 filhos em um barraco sem banheiro e é casada com o quinto

marido (que não é pai das crianças) apresenta muitas vulnerabilidades que

demandam estratégias mais amplas do que simplesmente o fornecimento de

vermífugos, medicações para tratamento de escabiose/pediculose e

antidepressivos.

É também na família que os determinantes sociais são construídos,

adaptados e reproduzidos. A cultura tem a sua maior representação dentro do

sistema familiar e é elaborada em um processo dialógico de influências e

resistências. Ainda diz, em algumas linhas mais positivistas, que a família

apenas reproduz a cultura local, mas isso não tem se demonstrado verdadeiro.

Ao mesmo tempo em que aparentemente ela assume os valores da

sociedade, ela também resiste e os modifica de acordo com seus interesses e

necessidades. Um caso típico é quando os profissionais de saúde se deparam

com famílias de culturas diferentes da sua e têm que adaptar abordagens ou

intervenções.

Um exemplo sempre citado em relação à bioética é a das Testemunhas

de Jeová, que possuem uma forma peculiar de entender a vida e resistem ao

contexto cultural geral em relação à transfusão de sangue. Podem existir

questões bem menos dramáticas e que acontecem na família de todo mundo:

fazer ou não a vacinação para gripe (todos fazem? Os números indicam que

até nos profissionais de saúde existe uma impressão negativa à vacinação, em


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alguns casos resultante de teorias conspiratórias criadas no ambiente familiar).

Outro exemplo: tomar ou não medicações que aliviam a dor? Essa questão não

é hegemônica nem dentro das famílias, mas sofre a influência dela.

Apesar de não haver um determinismo familiar, ou seja, a família não

determina a concepção/comportamento do indivíduo, existe sim uma influência

que imprime com mais ou menos intensidade o comportamento dos indivíduos

frente a um agravo. Ao conhecer bem a família, o profissional de saúde ganha

mais precisão nas orientações e consegue compartilhar melhor o cuidado. Ao

desconhecê-la, mesmo que amparado nas melhores das intenções e

informações técnicas, há um risco de não ser bem compreendido nem efetivo.


Atributo derivado: orientação comunitária

Para oferecer os serviços apontados nos atributos essenciais, o serviço

de APS e o sistema devem estar próximos da realidade local, otimizando e

qualificando as ações em saúde.

Na Reforma Sanitária Brasileira, nos documentos iniciais sobre a APS e

em todos os sistemas de saúde que buscam se alinhar com a APS, a presença

da participação popular é uma constante. Se verificarmos o movimento

intelectual e científico da APS internacionalmente, percebe-se que a

necessidade de criar formas participativas na gestão dos sistemas de saúde é

uma prerrogativa de sucesso.

Seguindo essa linha de raciocínio, com a participação das pessoas na

gerência dos serviços prestados a elas, a qualidade seria melhor e também

existiria um efeito de retroalimentação, com a melhora da autoestima e

autonomia dos cidadãos em relação a sua saúde. O combate às iniquidades

sociais e o estímulo à oferta de serviços integrais é estimulado quando se incluí

as pessoas ativamente no processo decisório do sistema de saúde.

Além disso, para que o serviço ofereça uma relação integral com as

pessoas e famílias, ele deve estar próximo a essas pessoas, tanto


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geograficamente quanto subjetivamente, na forma de acolhimento afetivo e

cultural.

A Regionalização prevista pelo SUS e a Orientação Comunitária se

interseccionam na logística de equipamentos. Os serviços devem ser ofertados

de maneira que os profissionais e o sistema sejam intimamente influenciados

pela realidade da comunidade. A participação política da comunidade se

traduziria no conceito de Controle Social do SUS, no qual a comunidade

encontra um foro privilegiado de participação ativa na regulação dos serviços

de saúde e na formulação das políticas de saúde.

Não somente nessas duas perspectivas, mas também para um

planejamento adequado dos equipamentos de saúde e dos serviços prestados,

informações de qualidade sobre a morbidade da população são essenciais

tanto para a distribuição equitativa desses equipamentos (Unidades de Saúde,

Hospitais, Laboratórios, Centros de Especialidade etc.) quanto para a oferta de

serviços especiais que possam se enquadrar nas necessidades

epidemiológicas da região (serviços de diagnóstico rápido, tratamento de

malária na região amazônica e consultórios de rua nos centros urbanos são um

exemplo).


Atributo derivado: competência cultural

A cultura é percebida enquanto fenômeno de expressão de um povo,

comunidade e indivíduo. Ela é construída a partir das relações pessoais e as

pessoas são construídas por influência dela em um movimento dialógico. A

expressão das crenças e arranjos sociais acarreta em diferentes formas de

perceber o processo saúde/doença e diferentes maneiras de lidar com ele.

A Competência Cultural é um atributo fundamental tanto na organização

do sistema quanto na oferta de serviços prestados por um equipamento. O

conceito de Competência Cultural, originalmente relacionado com o estudo do

exótico e do choque cultural que ocorre entre o cuidador (médico, por exemplo)


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e o cuidado (paciente) quando vêm de culturas diferentes (interculturalidade),

foi adaptado para qualificar a atenção em saúde ao se contrapor à prática

assistencial fundamentada em relações verticais, ou seja, de superioridade de

uma cultura em relação à outra.

Isso é mais evidente quando relativizamos o saber médico com outros

saberes. Se entendermos que o saber dos profissionais de saúde é equivalente

(apesar de diferente) ao saber das pessoas, certos aspectos da relação

interpessoal ganham importância, como a abertura para a compreensão das

diferentes concepções de saúde/doença que as pessoas têm e também na

negociação de tratamentos ou intervenções.

Um esquema criado por Targa (2012) resume a ideia dos elementos da

Competência Cultural (regra mnemônica da “QULTURA”):

Qualificar a escuta.

Usuário no centro do processo (sua família e comunidade).

Levantar a importância de cada atuante-chave.

Tabelar ou mapear atuantes (atores sociais + não humanos)

envolvidos.

Unir resultados em um pacto terapêutico.

Reorganizar o coletivo (atuantes saem, entram ou são ressignificados)

conforme o pacto.

Avaliação conjunta e adequação do plano.

A escuta deve respeitar e identificar as diferenças entre os indivíduos

participantes do encontro (enfermeiro e paciente, por exemplo). O usuário no

centro do processo faz com que sejam colocadas as alternativas possíveis para

uma proposta (pacto terapêutico) de intervenção, mas que ela consiga unir os

dois saberes nos pontos mais importantes. Para que sejam conhecidos os

atuantes do processo (aqui os não humanos se referem às crenças ou práticas


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espirituais, por exemplo), deve-se medir também a importância de cada um

deles no processo (muitas vezes eles nem são reconhecidos pelo próprio

paciente como fatores de proteção ou de prejuízo à saúde).

A Competência Cultural só pode ser executada por serviços

regionalizados e que sejam referência de uma comunidade. É com o tempo,

sensibilidade e bom senso que o serviço e os profissionais de saúde adquirem

essa bagagem que é tão preciosa nos resultados de cunho qualitativo

(satisfação, aderência aos tratamentos) quanto nos resultados quantitativos

(melhora nos desfechos em saúde, otimização das intervenções etc.).

A renovação da APS nas Américas

É importante destacar, agora, uma definição construída para a realidade

das Américas. A reação ao movimento pela APS internacionalmente e pela

Reforma Sanitária Brasileira foi desigual, como já comentado. Países com

baixo nível de organização social tiveram distorções na implantação dos

sistemas de saúde e acabaram por encontrar barreiras estruturais e políticas

para a implementação adequada dos princípios originais da APS.

Por isso nesses últimos anos, tanto no Brasil como internacionalmente,

surgiram movimentos que buscaram reforçar a potência transformadora da

APS. Em 2005, a OPAS/OMS lançou um documento para a América Latina

detalhando e ampliando a definição de APS.


Ao centro são apresentados os valores, que devem refletir a essência

das organizações sociais. Eles são a âncora moral das políticas e programas

de interesse público. O direito à saúde é a garantia de que saúde não é um

bem de consumo e deve ser prioridade nas políticas de organização social.

Porém, essas políticas devem considerar a questão da qualidade da

assistência para que isso seja garantido não apenas quantitativamente.

A solidariedade é o esforço comum da sociedade para que todos

trabalhem em prol do bem coletivo. Essa solidariedade implica na cooperação


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de todas as instituições sociais para que os objetivos na área da saúde sejam

atingidos. É um elemento central porque sem esse preceito, não é possível que

uma sociedade consiga atingir níveis satisfatórios de organização.

O exemplo que podemos citar é o dos EUA, no qual a solidariedade

aparece apenas no âmbito pessoal e não é fundamental para a organização

social. Com isso, as políticas de saúde pública não conseguem espaço por não

serem amparadas pela cultura do povo e consequentemente das instituições. A

ideia é de que cada um deve ser responsável por garantir a sua própria

assistência.

A equidade é resultante da tensão provocada no sistema para que

sejam corrigidas as iniquidades sociais. Não é a tentativa de igualar as

pessoas, mas tratar de forma justa os problemas sociais que uma nação

enfrenta. Assim, a prioridade de investimentos leva em consideração questões

sociais e econômicas do país. A correção das distorções na oferta e acesso

aos serviços de saúde é crônica na América Latina e em outros países, por

isso ganha esse tratamento.

Um exemplo típico da execução desse princípio é o que percebemos

acontecendo cada vez mais na implantação das Unidades de Saúde: as

unidades novas e maiores são colocadas em locais de maior vulnerabilidade

social. Isso pode ser interpretado ainda como se fosse a APS seletiva, porém,

parte do pressuposto que o acesso é universal e logo deverá ser expandido a

todas as pessoas.

Imagine a força política que a APS atingiria se oferecesse também um

serviço de qualidade para as pessoas de classe média? O financiamento do

SUS não ganharia mais força política? Não haveria mais captação de recursos

para as camadas mais pobres?

Os princípios da APS são a ponte entre os valores e os elementos

estruturais do sistema. A receptividade às necessidades de saúde das

pessoas é um princípio que defende a integralidade da atenção. Essa

integralidade se refere à capacidade do sistema em responder às demandas da


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população em todos os níveis de complexidade de forma contextualizada. Ela

respeita tanto as preferências das pessoas quanto as suas necessidades.

O princípio cuidados orientados à qualidade assume, de forma clara,

que ser seletivo ou apenas quantitativo não é suficiente para que a APS seja

estabelecida. É necessário oferecer um serviço que esteja à altura das

aspirações das pessoas, mas também de acordo com as melhores evidências

científicas.

A responsabilização governamental vai de encontro à ideologia do

Estado mínimo e da não responsabilização dos governos em relação à saúde

das pessoas. É a garantia de que os cidadãos tenham seus direitos

preservados. É necessário criar mecanismos de gestão, informação e controle

social para que isso seja amparado.

A justiça social é o princípio que assegura a equidade da aplicação dos

recursos enfrentando os determinantes sociais do processo saúde/doença. Ele

ampara todas as ações que são produzidas com esse intuito. Ao colocar esse

princípio na base dos processos de decisão, temos a garantia de que áreas

como educação e equipamentos sociais serão postas em pauta para promover

a saúde.

Para que a APS não seja apenas um programa instável, é necessário

garantir a sustentabilidade. Ela só é conseguida se houver financiamento

adequado, planejamento estratégico das ações e uma estrutura política

adequada, com legislação e aparato político adequado. São medidas de longo

prazo que sustentam a sobrevivência do sistema.

A participação permite com que as pessoas sejam ativas na eleição das

prioridades e no controle das políticas de saúde. A autodeterminação e

autoconfiança são ganhas à medida que as pessoas têm acesso e poder

decisório. É um conceito semelhante ao do controle social do SUS.

A promoção da saúde só pode ser conseguida através da participação

efetiva de todos os setores da sociedade. Sendo um princípio da promoção, a

intersetorialidade é o meio pelo qual o planejamento e a execução das


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políticas de saúde são adequados e sustentados.

Alguns elementos (centrais na composição do conceito, porém

representados na periferia dos círculos) compõem a estrutura do sistema, tem

caráter executivo e delineiam as prioridades e ações que devem ser realizadas

para que haja a APS.

Um sistema só pode ser equitativo se tiver cobertura e acesso

universal. A atenção à saúde não pode ser restrita em seus serviços, devendo

ser abrangente e integrada. A atenção apropriada é baseada no contexto da

população (baseado na família e na comunidade) e não em lógicas

academicistas ou burocráticas.

A ideia é que ela deve servir à população. A participação popular

envolve a necessidade da criação de mecanismos de participação ativa.

Cabe aqui uma crítica aos modelos implantados nos países da América Latina

em geral e em especial no Brasil, em que a participação popular sempre

encontra dificuldades burocráticas quando não sofrem com manobras políticas

para neutralizar ou manipular a participação. É a própria população que deve

também garantir esse elemento em um “espírito de autodeterminação e

autoconfiança” como previsto na Alma Ata.

Contra as barreiras burocráticas, devem ser fomentados nas instituições

de saúde processos de organização e gerenciamentos otimizados. O direito

universal e de qualidade prescinde políticas e programas pró-equidade, pois

sem isso, não há sustentabilidade nem legitimação social. Uma atenção

apropriada e que dê mais ênfase à promoção e prevenção com ações

intersetoriais, é exigida que para chegar-se a níveis adequados de saúde . As

pessoas devem, desse modo, ter a APS como primeiro atendimento ou

entrada no sistema de saúde.

A qualidade desse acesso é totalmente dependente de recursos

humanos apropriados, como equipes completas e bem preparadas. Isso

impulsionará também a educação médica e dos profissionais de saúde, a

política nacional de educação e a transformação dos currículos de formação


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em saúde que já vinham recebendo modificações para contemplar as

necessidades do SUS. A sustentabilidade do sistema indica que não é com

grandes despesas que se conseguirá um bom sistema, mas a racionalização

lógica dos gastos deve contemplar o equilíbrio entre as necessidades e as

riquezas do país (recursos adequados e sustentáveis).

A legitimidade da APS como estratégia de organização do sistema de

saúde brasileiro pode ser observada com a definição do Departamento de

Atenção Básica sobre APS:

“A ATENÇÃO BÁSICA caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde...” (DAB, 2012).

Revendo a problematização

Agora que você estudou os fundamentos e processos das APSs,

escolha uma entre as alternativas a seguir, sugeridas para solucionar o

problema apresentado pelo professor Rodrigo no início deste material.

a. Melhorar o acesso

b. Longitudinalidade

c. Competência Cultural

Feedbacks:

a. Muito bem! Se você pensou nisso, provavelmente lembrou que a APS

deveria oferecer acesso para essa jovem trabalhadora e seu filho. Se

a Unidade estivesse aberta até um horário estendido e também

oferecesse consultas suficientes para o dia, ela não precisaria ir ao

Pronto-Socorro para resolver seu problema.

b. Essa é uma aposta interessante. Se a mãe pudesse levar o filho em

um médico que já o conhecesse e soubesse da situação dela e do

filho, talvez o vínculo fosse melhor e assim a qualidade da consulta

também. Quem sabe isso geraria uma responsabilização e respostas

do tipo “isso não é problema meu” se tornariam uma exceção.


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c. Excelente opção! Aqui fica evidente que você lembrou-se dos

conceitos de saúde e doença. Mesmo em um pronto-socorro, é

possível explorar esse elemento que é a concepção da pessoa sobre

o problema, ou a cultura do local. Hoje em dia dizer que é virose ou

“não é nada” é um desrespeito às pessoas. É necessário considerar o

que aquela mãe entende do problema e dar uma informação alinhada

com suas necessidades para resolver a sua ansiedade. Isso gera

acolhimento.

Síntese

Neste tema buscou-se estender o seu entendimento sobre a APS para

além de sua definição, compreendendo alguns elementos essenciais e outros

derivados que compõem esse cuidado.

Como elementos essenciais foram citados o acesso, a longitudinalidade,

a integralidade e a coordenação. Sem esses a APS perde sua função

conceitual e prática, impedindo que a atenção chegue a toda comunidade de

forma fácil, compreensiva e com qualidade.

Já os atributos derivados, citados, estão ligados ao foco na comunidade

e na família, além da competência cultural, necessária para evitar a

marginalização de certos grupos. Por fim, abordamos como as APSs estão

buscando se modernizar nas Américas.


Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política

Nacional de Atenção Básica/Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à

Saúde. DAB. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes operacionais para os pactos pela

vida, em defesa do SUS e de gestão/Ministério da Saúde, Coordenação de


19

Apoio à Gestão Descentralizada. Brasília: Editora do Ministério da Saúde,

2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento

de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica/Ministério da Saúde,

Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção à Saúde. Brasília:

Ministério da Saúde, 2006.

DUNCAN, B. B. et al. Medicina Ambulatorial. 4ª Edição. Porto Alegre: Artmed,

2013.

GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. Tratado de Medicina de Família e

Comunidade. 1ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2012.

HELMAN, C. G. Introdução: a abrangência da antropologia médica. In:

Cultura, saúde e doença. Porto Alegre: Artmed. 2009.

MCWHINNEY, I. R.; FREEMAN, T. Manual de Medicina de Família e

Comunidade. Porto Alegre: Artmed, 2010.

STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,

serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.

TARGA, L. V. Mobilizando coletivos e construindo competências culturais

no cuidado à saúde: estudo antropológico da política brasileira de Atenção

Primária à Saúde. 2010. 236 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Programa de

Pós-graduação em Antropologia Social, Universidade Federal do Rio Grande

do Sul, Porto Alegre, 2010.

Atividades

Qual seriam os atributos que promovem a formação de vínculos entre

usuários do sistema de saúde e profissionais?

a. Integralidade e longitudinalidade.

b. Coordenação e integralidade.

c. Acesso e longitudinalidade.

d. Acesso e integralidade.


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O foco na família está baseado em alguns conceitos importantes para que

seja incluído como atributo derivado da APS. Qual dessas afirmações não

representa esse conceito ou não se adequa a ele?

a. A família tem uma carga genética que deve receber sua devida

importância.

b. É na família que os laços de apoio estão, mas também é onde se

produzem diversas doenças.

c. A família é formadora de opinião e pode influenciar a forma da pessoa

enfrentar seus problemas de saúde.

d. É na família que se tem a produção e a reprodução de valores que

importam para o sistema de saúde (planejamento e qualidade de

ações).

A coordenação dos cuidados deve ser feita a partir da APS, porém alguns

cuidados devem ser tomados, por exemplo:

a. A coordenação só pode ser feita se a doença pertencer ao escopo da

APS. Os casos mais complexos devem ser coordenados no nível

correto de atenção.

b. A APS pode ser a coordenadora dos pacientes, mas não pode

assumir a coordenação do sistema de saúde como um todo.

c. A APS é um sistema único e engloba a atenção secundária e

terciária.

d. A integração de todo o sistema é feita pela coordenação da APS.

A APS renovada foi um documento importante para a América Latina.

Dentre as afirmações a seguir, qual não se encaixa nesse documento?

a. O sistema deve trazer melhorias qualitativas e não somente

quantitativas na prestação de serviços e na assistência. Isso é

estritamente relacionado com o “direito à saúde”.

b. A solidariedade é componente importante dos valores assumidos,


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sem ela a nação não conseguirá atingir os outros objetivos.

c. Não é essencial que o Estado participe da organização e

financiamento dos sistemas, já que a maioria dos países tem

investimentos e equipamentos privados prestando esses serviços à

população.

d. O sistema só pode ser equitativo se der cobertura universal à

população.

A competência cultural é um atributo de extrema importância em cenários

de tanta diversidade como no Brasil. Dentre as afirmativas, qual é a que

melhor define a competência cultural?

a. Ter competência cultural é deixar-se influenciar pela cultura do outro

para poder atendê-lo melhor.

b. Competência cultural é a habilidade de lidar com diversas formas de

enxergar o mundo (cosmovisão), buscando a melhor negociação para

as ações em saúde.

c. Competência cultural é mudar a sua cosmovisão para atender o outro.

d. Competência cultural é estabelecer um vínculo forte com as pessoas

para que elas passem a confiar no profissional de saúde e não

apenas nas suas referências tradicionais/culturais (pajé etc.).

tema atenção primária à saúde: fundamentos e...

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