atenção primária consulta clínica

Mdulo Poltico Gestor

Gesto da prtica clnica dos profissionais na Ateno Primria Sade

Marcelo Marcos Piva DemarzoFlvia Cristiane Kolchraiber

Jussara OtavianoGlaucilei Costa de Oliveira

Erico Vasconcelos

GESTO DA PRTICA CLNICA DOS PROFISSIONAIS NA ATENO PRIMRIA SADE

Sumrio

Gesto da prtica clnica dos profissionais na Ateno Primria Sade .................................................................................. 169Introduo ...................................................................................... 173

Consulta clnica aspectos gerais .................................................... 175

Registro clnico orientado por problemas (RCOP) .......................... 177O que um problema clnico? .............................................................. 178

Estrutura de um RCOP ........................................................................... 179

Enfermagem .................................................................................... 184Aspectos legais da consulta de Enfermagem ............................................. 184

A sistematizao da assistncia de Enfermagem ........................................ 185

Registro escrito da consulta de enfermagem ............................................. 186

Odontologia .................................................................................... 187Observaes sobre o territrio de abrangncia e a organizao das prticas

clnicas em Sade Bucal .................................................................. 187

Caractersticas socioeconmicas e biolgicas dos ncleos familiares e o modo como elas impactam o processo sade-doena bucal ............. 188

Dados coletados na triagem odontolgica dos indivduos das famlias ..... 188

Gesto da prtica clnica em Sade Bucal na Estratgia Sade da Famlia 189

Pronturio familiar .......................................................................... 190

Consideraes finais ........................................................................ 191

Referncias ...................................................................................... 192

SAUDEE S P E C I A L I Z A O E M

da F A M I L I A


Especializao em Sade da Famlia 173

Introduo

A organizao e o registro da prtica clnica na Ateno Primria Sade (APS) tm especificidades oriundas dos atributos essenciais e derivados desse modelo de ateno sade que diferem dos formatos tradicionalmente empregados na ateno subespecializada e hospitalar. As equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF) devem se familiarizar e incorporar essas novas formas de organizao e registro em seu processo de trabalho cotidiano (ROMAN, 2009), a fim de prover cuidado efetivamente centrado nas pessoas, nas famlias e nas comunidades de seu territrio.

LongitudinalidadeAcesso1 Contato Integralidade CoordenaoOrientao

FamiliarCompetncia

CulturalOrientao

Comunitria

AtributosEssenciais

AtributosDerivados

APS

Figura 1 Atributos essenciais e derivados da APS (STARFIELD, 1998; 2005).

A prtica clnica na APS e, portanto, na ESF, pode ser entendida dentro de um conjunto integrado e articulado de atividades e aes que visam promover ateno integral sade. Entre elas podemos listar (RAMOS, 2008):

Gesto do Processo Clnico Individual: compilao e organizao de dados e informaes clnicas que permitam ter um conhecimento razovel, e a todo momento, da situao de sade de cada pessoa do territrio adscrito; inclui a abordagem clnica individual e a consulta em si;

Gesto do Processo Familiar: entende a famlia como um sistema complexo e aberto, e aplica conhecimentos e mtodos de anlise da sua estrutura e dinmica, identificando sua histria e ciclo de vida, recursos e problemas; inclui a abordagem familiar;

Gesto da Prtica Clnica: diz respeito organizao em equipe dos cuidados s pessoas, famlias e comunidades do territrio; inclui:

a gesto dos perodos de consulta;

a acessibilidade s aes e servios da unidade, incluindo o processo de acolhimento;

o cuidado aos grupos com necessidades especiais;

MDULO POLTICO GESTOR

UNA-SUS | UNIFESP174

a organizao dos cuidados preventivos e de promoo da sade;

a coordenao, a articulao e a integrao das aes de cuidado individual e coletivo com as outras unidades e servios da rede regional de sade, como tambm com recursos e equipamentos prprios da comunidade;

a avaliao de processos e resultados com vistas efetividade e melhora da qualidade do cuidado, incluindo a promoo das melhores prticas e a educao permanente dos profissionais, a gerncia de riscos organizacionais e clnicos e a utilizao contextualizada das evidncias e protocolos clnicos.

Neste texto daremos foco apenas a algumas aes e ferramentas que consideramos fundamentais para a boa prtica clnica em APS e na ESF: os aspectos gerais de uma consulta clnica; o registro clnico orientado por problemas (RCOP); algumas especificidades da abordagem clnica na rea de enfermagem e odontologia; e o pronturio familiar.



Consulta clnica aspectos gerais

A consulta clnica pode ser considerada como um sistema, e os seus aspectos, descritos a seguir, tm carter interdisciplinar, envolvendo principalmente: estrutura, processos e resultados (bidem).

ESTRUTURA(Elementos fsicos, organizacionais e

tecnolgicos)

PROCESSOS(Comunicao e relao

mdico-paciente, mtodos de consulta etc.)

RESULTADOS(Critrios e indicadores

de sucesso de uma consulta)

Figura 2 Estrutura, processos e resultados, segundo um modelo sistmico de consulta clnica

A estrutura de uma consulta clnica diz respeito: aos elementos arquitetnicos e de mobilirio da unidade, disposio de cadeiras, mesas e outros dispositivos, como o computador dentro do consultrio; organizao da sala de espera e do acolhimento; modo de chamar os pacientes, tempos previstos, regras de agendamento e marcao de consultas, renovao de receiturios, entre outros (bidem). Pode-se incluir aqui tambm o suporte para o registro clnico: papis, formulrios de casos novos e evoluo clnica, pronturio eletrnico (se houver), outros impressos etc.

Os processos envolvidos numa consulta clnica dizem respeito: comunicao profissional-pessoa; s estratgias de conduo da consulta (estruturada versus aberta, linear e no linear, grau de diretividade); ao mtodo clnico; aos processos de envolvimento e vnculo, participao e negociao com a pessoa que est sendo cuidada; e aos modelos de registros clnicos, entre outros (bidem).

Os indicadores de resultado envolvidos numa consulta clnica dizem respeito, no ponto de vista da pessoa: satisfao quanto ateno prestada, compreenso das explicaes e do plano acordado, tranquilizao, alvio do sofrimento, melhoria da condio de sade e da qualidade de vida, adaptao ou superao das incapacidades. Do ponto de vista do profissional: adeso ao tratamento e ao plano proposto, controle de variveis e fatores de risco, diminuio do nmero de episdios das condies

DicasI n formaes ma i s deta lhadas sobre a consulta clnica, como foco na prtica clnica do mdico de famla, podem ser encontradas em: .



clnicas agudas, reduo das exacerbaes, agudizaes ou descompensaes das condies crnicas, evitao de desfechos clnicos indesejados, tempo vivido sem incapacidades, entre outros (bidem).

importante termos conscincia, como profissionais de sade, que apenas podemos ter relativo controle sobre a estrutura e os processos dentro do sistema de uma consulta clnica, pois os resultados no podem ser totalmente garantidos. Assim, os dois primeiros deveriam ser exemplares (bidem).

Outro aspecto importante a ser levado em considerao o contexto no qual est inserido o sistema da consulta clnica (bidem). No microcontexto deve-se ter conscincia da influncia do perfil social e cultural do profissional e da pessoa que est sendo cuidada; no macrocontexto, a influncia da estrutura, organizao e regras do sistema e subsistemas de sade vigentes (no nosso caso, o SUS).



Registro clnico orientado por problemas (RCOP)

O registro da histria clnica e de vida de cada pessoa e/ou famlia, materializado na forma de pronturios impressos ou eletrnicos, constitui memria valiosa para o profissional de sade, assim como um instrumento de apoio deciso clnica e qualidade do cuidado prestado. Os registros ajudam a garantir a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, auxiliam na comunicao e tomada de deciso em equipe e permitem um arquivo de dados-base das pessoas e famlias em seguimento, fornecendo tambm eventualmente dados para investigao cientfica ou prova para diligncias legais (bidem).

A seguir, trataremos de uma forma sistematizada de registro clnico, conhecida como Registro Clnico Orientado por Problemas (RCOP), cujas caractersticas o tornam de grande utilidade para a prtica clnica na APS e na ESF. O RCOP, apesar de ter origens na rea mdica, pode ser adaptado e utilizado por todos os profissionais da ESF, incluindo os agentes comunitrios de sade (ACS), permitindo a padronizao das notas clnicas e potencializando o trabalho e a comunicao em equipe.

Os registros clnicos sofreram uma evoluo notvel desde a dcada de 1960. O Registro Clnico Orientado por Problemas (RCOP) uma adaptao do Registro Mdico Orientado por Problemas (originalmente criado para o ambiente hospitalar), divulgado em 1968-1969 a partir dos trabalhos de Lawrence Weed (bidem). O RCOP possui trs reas fundamentais para registro das informaes clnicas: a base de dados da pessoa, a lista de problemas e as notas de evoluo clnica (notas SOAP) (bidem). Podemos ainda acrescentar um quarto componente, as fichas de acompanhamento, que resumem os dados complementares mais relevantes e sua evoluo (CANTALE).

Se bem utilizado, o RCOP um mtodo eficiente para a recuperao rpida das informaes clnicas de uma pessoa, garantindo continuidade articulada de cuidados em equipe dentro da ESF. importante termos conscincia de que, ao utiliz-lo, devemos registrar as informaes como se no fossem para ns mesmos, mas sim de maneira compreensvel para todos os membros da equipe (RAMOS, 2008), e, de maneira ideal, para a prpria pessoa que est sendo cuidada. A seguir, detalharemos cada componente do RCOP, porm, antes, discutiremos o que seria um problema clnico.



O que um problema clnico?

Antes de tudo, necessrio definir o que estamos chamando de problema dentro do RCOP. Das muitas razes existentes, apresentaremos aqui duas:

1. a definio do prprio Weed [(1968, apud CANTALE): Um Problema Clnico tudo aquilo que requeira um diagnstico e manejo posterior, ou aquilo que interfira com a qualidade de vida, de acordo com a percepo da prpria pessoa;

2. e a de Rakel (1995, apud CANTALE), mdico de famlia que primeiro adaptou o RCOP para o uso em consultrio de APS: Problema Clnico qualquer problema fisiolgico, psicolgico ou social que seja de interesse do profissional e/ou da pessoa que est sendo cuidada.

Dentro dessas duas perspectivas, muitos problemas de sade so, de fato, diagnsticos classificveis por sistemas de informao oficiais (como o CID 10, por exemplo), mas, em APS, muitos problemas ou necessidades de sade so constitudos por outras condies, tais como sintomas, queixas, incapacidades, necessidades sociais etc. (WONCA, 2009). Assim, so vrias as situaes que podem ser enquadradas como problemas no RCOP. No quadro 1 esto listadas categorias de potenciais problemas que poderiam compor uma lista de problemas dentro de um RCOP (CANTALE).

QUADRO 1

Exemplo de lista de problemas por categorias no RCOP [adaptado de (CANTALE)]

CATEGORIA PROBLEMA

Diagnstico/enfermidade asma, diabetes

Deficincia, incapacidade paralisia cerebral, hemiparesia braquial direita

Sintoma dor torcica, nusea

Sinal medida da presso arterial elevada

Exame complementar anormal glicemia de jejum alterada

Alergia, efeito adverso de um frmaco alergia a penicilina, tosse por inibidor da ECA

Interveno cirrgica apendicectomia

Sndrome Sndrome de Menire, Sndrome do tnel do carpo

Efeitos de traumatismos hematoma, fratura

Fator de risco risco ocupacional, sedentarismo, tabagismo

Transtorno psicolgico ou psiquitrico ansiedade, depresso, crise de pnico

Alterao da dinmica familiar, social ou laboral

ninho vazio, recm-nascido, desemprego, violncia



Cada problema ainda pode ser classificado por diferentes critrios: tempo de ocorrncia (novo ou conhecido), durao (agudo ou crnico), situao (ativo ou resolvido) etc. (bidem).

Algumas condies no se configuram, ou ainda no se configuraram como problemas, e no deveriam aparecer oficialmente na lista de problemas, a qual deve ter o mximo de preciso possvel (bidem). Alguns exemplos:

termos vagos ou pouco objetivos: hemopatia, processo respiratrio, ou;

condies ainda sob suspeita ou a esclarecer: hipotireoidismo em investigao, por exemplo.

A WONCA (Organizao Mundial de Mdicos de Famlia) desenvolveu j h algum tempo um sistema de classificao de problemas prprios da APS, que pode ser utilizado por profissionais de todas as reas, incluindo os da ESF, chamado Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP) (WONCA, 2009).

O CIAP permite, alm dos problemas, classificar os motivos da consulta e o processo de cuidado. Pelo CIAP, o problema de sade poder ser classificado com relao ao seu estgio, certeza que o profissional tem do diagnstico e sua gravidade (bidem).

Estrutura de um RCOP

Nesta seo, apresentaremos e definiremos cada componente de um RCOP (base de dados da pessoa, lista de problemas, notas de evoluo SOAP e fichas de acompanhamento) (CANTALE).

BASE DE DADOS DA PESSOA

A base de dados da pessoa ser constituda fundamentalmente pelas informaes e dados obtidos na histria clnica e de vida, exame fsico e resultados de exames complementares, registrados geralmente na primeira ou nas primeiras consultas ou visitas, ou no caso novo daquela pessoa (bidem). So parte dessa base de dados os antecedentes pessoais e familiares, o genograma e o ecomapa, o problema e as necessidades de sade atuais e as informaes de sade prvias daquela pessoa (trazidas por ela mesma ou enviada por outros servios).

O tipo, o formato, o grau de profundidade e a quantidade de dados e informaes, que constituiro a base de dados da pessoa, sero definidos pela prpria equipe da ESF ou por cada profissional, que poder elaborar um formulrio-padro para a obteno dessas informaes.

Informaes completas sobre o CIAP podem ser encontradas em: .

Dicas



LISTA DE PROBLEMAS

A lista de problemas constitui a primeira parte ou folha de rosto de um pronturio (individual ou familiar) baseado no RCOP, devendo vir logo aps a identificao da pessoa ou da famlia (bidem). A lista elaborada a partir da base de dados da pessoa ou da famlia e das notas de evoluo subsequentes, sendo, portanto, dinmica.

um resumo til dos problemas ou necessidades de sade da pessoa, ou da famlia como um sistema, os quais devem ser enumerados pela ordem de aparecimento ao longo do tempo (com a data de incio e da anotao, ao lado do problema), o que permite identific-los sem a necessidade de ler cada folha de evoluo (bidem). A figura 3 traz um exemplo de lista de problemas, nesse caso separando condies agudas de crnicas e deixando campos para observaes importantes (BRASIL, 2003).

LISTA DE PROBLEMAS

Data de Incio

Data 1 Anotao

Problemas Crnicos e Fatores de Risco

Comentrios/Observaes

Problemas Agudos Recorrncias

Figura 3 Exemplo de lista de problemas (bidem).



NOTAS DE EVOLUO SOAP

Notas de evoluo claras e bem organizadas fazem parte da elaborao de uma boa histria clnica ou de vida, continuada ao longo do tempo de ocorrncia de um problema ou necessidade de sade. A estrutura das notas de evoluo no RCOP formada por quatro partes detalhadas a seguir, conhecidas por SOAP, que corresponde sigla (originalmente em ingls) para Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano (CANTALE).

Subjetivo (S)

Nesta parte se anotam as informaes recolhidas na entrevista clnica sobre o motivo da consulta ou o problema/necessidade de sade em questo. Inclui as impresses subjetivas do profissional de sade e as expressadas pela pessoa que est sendo cuidada (bidem). Se tivermos como referencial o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa (MCCP), nesta seo que exploramos a experincia da doena ou a experincia do problema, vivida pela prpria pessoa, componente fundamental do MCCP (STEWART, 2010).

Objetivo (O)

Aqui se anotam os dados positivos e negativos, que se configurarem importantes, do exame fsico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponveis (CANTALE).

Avaliao (A)

Aps a coleta e o registro organizado dos dados e informaes subjetivas (S) e objetivas (O), o profissional de sade faz uma avaliao (A) mais precisa em relao ao problema, queixa ou necessidade de sade, definindo-o e denominando-o (bidem). Nesta parte se poder utilizar, se for o caso, algum sistema de classificao de problemas clnicos, por exemplo, o CIAP (WONCA, 2009).

Plano (P)

A parte final da nota de evoluo SOAP o plano (P) de cuidados ou condutas, que sero tomados em relao ao problema ou necessidade avaliada. De maneira geral, podem existir quatro tipos principais de planos (CANTALE):

1. Planos diagnsticos: nos quais se planejam as provas diagnsticas necessrias para elucidao do problema, se for o caso;

2. Planos teraputicos: nos quais se registram as indicaes teraputicas planejadas para a resoluo ou manejo do problema da pessoa: medicamentos, dietas, mudanas de hbitos, entre outras;

3. Planos de seguimento: nos quais se expem as estratgias de seguimento longitudinal e continuado da pessoa e do problema em questo pela equipe de sade;

4. Planos de educao em sade: nos quais se registram brevemente as informaes e orientaes apresentadas e negociadas com a pessoa, em relao ao problema em questo.



A seguir voc encontrar um exemplo de nota de evoluo SOAP numa consulta mdica (bidem).

Exemplo de nota de evoluo SOAP numa consulta mdica:

S Subjetivo

Motivo da Consulta Pessoa vem por causa do diabetes, o qual trata desde os cinco anos de idade, sem controle adequado da glicemia.

Impresso do profissional Pessoa evita o contato visual.

Expresses da pessoa Estou cansada de aplicar a insulina diariamente.

O Objetivo

IMC (ndice de Massa Corporal) 29

Presso arterial 140/90

Exame de pele Macerao interdigital em ps

A Avaliao

Diabetes insulino-dependente

Sobrepeso

Medida de presso arterial elevada

Micose interdigital

P Plano

Diagnstico:Glicemia de jejum, creatinina, microalbuminria, Hb glicada, colesterol total, HDL, LDL, triglicrides.

Teraputico:Diabetes e sobrepeso: a) reeducao alimentar; b) caminhadas dirias.

Micose: a) lavagem e secagem diria dos ps de forma adequada; b) antimictico local.

Seguimento:Diabetes: monitoramento ambulatorial da glicemia s 8, 12, 16 e 20 horas por uma semana.

Sobrepeso: monitoramento semanal do peso.

Presso arterial elevada: curva pressrica em dias e horrios diferentes por trs semanas.

Educao em sade:Conversar sobre o diabetes e suas complicaes, sobre o risco da micose nos ps para as pessoas diabticas e sobre a importncia da aplicao da insulina e do controle da dieta.



FICHAS DE ACOMPANHAMENTO

As fichas de acompanhamento so formulrios separados da lista de problemas e das notas clnicas, nos quais se pode registrar a evoluo dos resultados dos exames fsicos e complementares, dos dados de crescimento e desenvolvimento, hbitos de vida, exames preventivos, medicaes prescritas, entre diversas outras possibilidades. Essas fichas geralmente ficam localizadas na ltima parte dos pronturios e permitem a visualizao rpida da evoluo dos dados, sem a necessidade de se revisar todo o pronturio (bidem). Na figura a seguir, voc encontrar um exemplo de ficha de acompanhamento para visitas da enfermagem (BRASIL, 2003).

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA ENFERMAGEMPaciente: Pronturio:

Endereo: Registro:

Profissional: Telefone do paciente:

DATA DAS VISITASPELE

ColoraoEdema(s)rea atrito/pressoHidrataoHigiene

SINAIS VITAISPresso arterialTemperatura axilarPulsoRespirao

ALIMENTAOAceitando V.O.Ingesta lquidosConforme dieta

ELIMINAESEvacuaes p/sem.Diarria?Constipao?Urina, frequnciaUrina, volumeUrina, cor

HIGIENECamaPaciente, corporalPaciente, oral

MOBILIZAOLeitoFora do leitoAtivaPassiva

SONDASFuncionamentoTroca

SONO AdequadoAMBIENTE

Figura 4 Exemplo de ficha de acompanhamento para visitas da enfermagem.

A partir daqui, descreveremos alguns aspectos clnicos prprios dos ncleos de saber das reas de enfermagem e odontologia.



Enfermagem

O enfermeiro desempenha um papel clnico importante nos servios de APS, tanto na assistncia individual quanto na coletiva, e para isso utiliza, entre outros recursos, a consulta de enfermagem como ferramenta importante para sua atuao.

Aspectos legais da consulta de Enfermagem

Ao profissional enfermeiro, que atua na ESF, cabe, alm da partilha do saber com a equipe multiprofissional, a realizao de diagnsticos individuais e comunitrios e o planejamento de aes conjuntamente com sua equipe nuclear.

Segundo a portaria 648 do Ministrio da Sade (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-648.htm), cabe ao enfermeiro, entre outras aes: realizar assistncia integral (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) aos indivduos e famlias nas USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (...). Tambm, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal (www.prefeitura.sp.gov.br, no caso de So Paulo, por exemplo), observadas as disposies legais da profisso, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes.

A consulta de enfermagem est respaldada por legislaes como a Lei do exerccio profissional 7.498/86 e a RESOLUO COFEN 358/2009 (http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4384), que regulamentam e direcionam aes ticas e seguras, buscando garantir a assistncia profissional livre de riscos tanto aos trabalhadores de sade quanto s pessoas e comunidades.

Alcanar o equilbrio entre o poder fazer e o saber fazer a legitimao das aes de enfermagem junto s sociedades cientfica e civil, fortalecendo a confiabilidade desse profissional como integrante da equipe multiprofissional na ESF. Outros ganhos com o mesmo grau de importncia so: a adeso aos cuidados de enfermagem e o fortalecimento dos vnculos tanto com a comunidade quanto entre a equipe da ESF.



A sistematizao da assistncia de Enfermagem

Conceito de consulta de enfermagem:

Segundo a Associao Brasileira de Enfermagem (ABEN), existem vrios sistemas de classificao para descrever a prtica de enfermagem. Isso levou o Conselho Internacional de Enfermeiros CIE (Internacional Council of Nursing ICN), por sugesto da Organizao Mundial de Sade (OMS), a padronizar sua prtica por meio de um Sistema de Classificao Internacional, a CIPE, publicada, em 1996.

A CIPE rene todos os sistemas de classificao de enfermagem existentes: North American Nurse Diagnosis Association (NANDA), Nursing Interventions Classification (NIC) e Nursing Outcomes Classification (NOC). Porm no incorpora os termos relacionados APS nem a prtica de enfermagem em servios comunitrios de sade, havendo a necessidade de incluir termos associados a esse campo de atuao. Assim, constituram-se grupos de trabalho para a elaborao de processos para a identificao de termos que pudessem ser usados pelos enfermeiros da APS e de servios comunitrios de qualquer pas.

A enfermagem brasileira, pela ABEN, participa dessa construo e desenvolve um projeto de Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva (CIPESC), com a inteno de revelar a dimenso, a diversidade e a amplitude das prticas de enfermagem da APS no contexto do SUS.

A consulta de enfermagem consiste em um atendimento individual realizado pelo enfermeiro em sala de consultrio ou no domiclio, e pode ocorrer de forma espontnea ou agendada, devendo garantir o atendimento conforme a necessidade do usurio.

Principais etapas da consulta de enfermagem:

1. Coleta de dados ou histrico

A coleta de dados de enfermagem ou histrico de enfermagem um processo deliberado, sistemtico e contnuo, realizado com o auxlio de mtodos e tcnicas variadas, cuja finalidade a obteno de informaes sobre a pessoa, famlia ou coletividade humana, e sobre suas respostas em um dado momento do processo sade-doena. Inclui as etapas anamnese, exame fsico (que deve ser cefalocaudal), e tambm a etapa de acompanhamento.

2. Diagnstico de enfermagem

o processo de interpretao e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa. Culmina com a tomada de deciso sobre os conceitos diagnsticos de enfermagem e representa, com mais exatido, as respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade-doena. Constitui a base para a seleo das aes ou intervenes com as quais se objetiva alcanar os resultados esperados.

3. Planejamento de enfermagem

a determinao dos resultados que se espera alcanar e das aes ou intervenes de enfermagem que sero realizadas em relao s respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade-doena, identificadas



na etapa de Diagnstico de enfermagem. Nesta etapa pode ser realizada qualquer uma das taxonomias descritas anteriormente, porm a interveno mais apropriada para essa prtica a CIPESC. Tambm recomendado que sejam utilizados os protocolos federais estaduais e municipais, com base nas recomendaes do conselho de classe. Para tal, consulte www.portalcofen.gov.br.

4. Implementao

Trata da realizao das aes ou intervenes determinadas na etapa de Planejamento de enfermagem.

5. Avaliao de enfermagem

um processo deliberado, sistemtico e contnuo de verificao de mudanas nas respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana, em um dado momento do processo sade-doena, que apontam para as aes ou intervenes de enfermagem alcanadas e o resultado esperado.

Registro escrito da consulta de enfermagem

O registro das informaes de evoluo de enfermagem deve ser feito no pronturio da pessoa, na ficha de seguimento, sequencialmente s aes descritas por outros profissionais que realizaram a consulta. Deve conter data, descrio da consulta com letra legvel, texto objetivo e claro. Tambm deve conter obrigatoriamente carimbo do profissional (no do COREN da respectiva regio), nome completo e assinatura.



Odontologia

As prticas clnicas em Sade Bucal na APS devem ser pautadas pelas observaes sobre o territrio de abrangncia, pelas caractersticas socioeconmicas e biolgicas dos ncleos familiares e o modo como elas impactam o processo sade-doena bucal, aliadas aos dados coletados na triagem odontolgica dos indivduos das famlias. Tais aes devem considerar o ambiente em que se realizam tais prticas e as diretrizes estabelecidas pelo gestor da respectiva esfera de governo local para o exerccio das atividades profissionais junto populao adscrita.

Observaes sobre o territrio de abrangncia e a organizao das prticas clnicas em Sade Bucal

Trs situaes devem ser obervadas no territrio de abrangncia das equipes: a realidade das condies de sade bucal das famlias pertencentes populao local, suas caractersticas socioeconmicas e biolgicas e o contexto que envolve o modo como vivem os componentes dos ncleos familiares residentes numa determinada regio.

Esse movimento em direo ao territrio um desafio para a Odontologia na ESF, em grande parte pela mentalidade da populao que acredita que o locus de trabalho dos profissionais da Equipe de Sade Bucal, em especial do cirurgio-dentista, o consultrio odontolgico, onde deve prestar assistncia de modo integral aos pacientes que o procuram ou que esto agendados, e assim no compreende a importncia dessa ao.

Por outro lado, faltam ainda aos profissionais das equipes de Sade Bucal uma formao adequada para saber o que verificar no territrio, a compreenso sobre a relevncia desse movimento em direo populao adscrita (do ponto de vista poltico) e a relao entre as observaes realizadas e as prticas clnicas necessrias para o trabalho nas equipes de Sade Bucal (BRASIL, 2004; BRASIL, 2008). Isso exige boa articulao e interao comunicativa entre os profissionais das equipes de Sade Bucal com aqueles da Equipe de Sade da Famlia, a partir da exposio das intencionalidades dos atores envolvidos, voltadas consecuo do trabalho em equipe, pautadas pelo senso de construo coletiva e a complementaridade do conhecimento que deve nortear as prticas clnicas na ESF (BRASIL, 2008; GENOVESE, 1992; MOYSES et al., 2008).



Caractersticas socioeconmicas e biolgicas dos ncleos familiares e o modo como elas impactam o processo sade-doena bucal

Para uma prtica clnica responsvel e correspondente s expectativas da populao local, cabe aos profissionais das equipes de Sade Bucal a devida apropriao das principais caractersticas de ordem social, econmica e biolgica que cercam o modo como as pessoas vivem no territrio de abrangncia da Unidade de Sade da Famlia, identificando as reas em que os fatores de risco que determinam e/ou condicionam o processo sade-doena possam se relacionar tambm etiologia das principais doenas bucais. O ACS assume um papel de extrema relevncia nessa ao.

Esse momento em que se traa um olhar mais acurado sobre a populao adscrita pode ser fundamental tambm para o apontamento de critrios capazes de eleger as famlias mais vulnerveis do ponto de vista social e biolgico, em maior situao de risco entre as demais, para o consequente convite destas para a triagem odontolgica, instante em que os profissionais das equipes de Sade Bucal devero avaliar as condies de sade bucal da populao residente em seu territrio (BRASIL, 2004).

Dados coletados na triagem odontolgica dos indivduos das famlias

As aes de assistncia odontolgica individual so fundamentais para a minimizao do quadro dramtico das doenas bucais e seus impactos na vida das pessoas, sobretudo nos adultos, que historicamente sempre ficaram margem das polticas pblicas de sade bucal no Brasil (BRASIL, 2008; SILVEIRA FILHO, 2002).

A triagem odontolgica tem o objetivo de identificar a parcela da populao que esteve mais exposta aos fatores de risco que concorrem para o maior aparecimento de doenas bucais, tais como crie e doena periodontal, e da presena ou no de alteraes da normalidade em tecidos moles, e/ou possui algum de grau de atividade dessas doenas em curso. A proposta estratificar as famlias segundo tais critrios e convid-las para tratamento odontolgico com base em seus componentes, respeitando o princpio doutrinrio da equidade do SUS. Essa ao norteia a organizao da assistncia odontolgica programtica ao pblico mais vulnervel que, aliado a uma boa retaguarda na produo de respostas adequadas demanda espontnea, gera oportunidades para uma avaliao positiva da populao adscrita em funo da qualidade da ateno promovida (MENDES-GOLALVES, 1992; SO PAULO, 2009).



Gesto da prtica clnica em Sade Bucal na Estratgia Sade da Famlia

A gesto da prtica clnica em Sade Bucal na ESF deve ser amparada por uma metodologia que sustente a ideia de promover tratamentos completados em um menor nmero de consultas possvel, possibilitadas pela maior produo de procedimentos odontolgicos em uma consulta e pelo maior ndice de frequncia s consultas agendadas, acompanhados do menor ndice de absentesmo (SO PAULO, 2009).

Para isso, leva-se em considerao a lgica do tratamento por quadrante, que divide a cavidade oral em quatro espaos a partir de dois cortes imaginrios: um sagital na linha mediana, que passa pelos incisivos superiores e inferiores, e outro axial na linha de mordida. No sentido horrio, de frente para o paciente, temos o quadrante 1 localizado no canto superior esquerdo, o 2 no canto superior direito, o 3 no canto inferior direito e o 4 no canto inferior esquerdo. Essa organizao possibilita o uso mais racional de insumos odontolgicos, na medida em que os focos passam a ser o paciente em sua integralidade e o nmero de procedimentos que o profissional realiza, e no o nmero de pessoas que ele atendeu, alm de facilitar a ergonomia profissional durante o exerccio de suas atividades (bidem).

O exame clnico dos pacientes em primeira consulta odontolgica programtica ter seu registro realizado em uma Ficha de Atendimento Odontolgico. O exame clnico o passo inicial para se realizar um tratamento, como tambm para estabelecer um melhor relacionamento entre paciente/profissional. O objetivo do exame do paciente a elaborao do diagnstico, do prognstico e do correto planejamento teraputico. Ele divide-se em anamnese ou exame subjetivo e exame fsico ou exame objetivo (GENOVESE, 1992).

A anamnese composta pelas seguintes fases: identificao, queixa principal, histria da doena atual, histria odontolgica pregressa, antecedentes mdicos, antecedentes familiares e hbitos. No exame fsico, o profissional de sade utiliza-se dos sentidos naturais na explorao dos sinais, tais como inspeo, palpao, percusso, auscultao e olfato. E por meio deles procede os exames extra e intraoral, levantando hipteses diagnsticas, solicitando exames complementares, fazendo prognstico e construindo um plano de tratamento (bidem).

Todo esse processo deve ser sustentado por um sistema de informao adequado e bastante capaz de coletar com qualidade os dados que so gerados no cotidiano das prticas clnicas (ZANETTI, 2000) Isso apoiar a equipe no monitoramento das aes realizadas, na avaliao e no planejamento dos trabalhos a serem promovidos (BRASIL, 2004; BRASIL, 2008; SANTOS et al., 2006).

A seguir, trataremos brevemente do pronturio familiar, um instrumento interdisciplinar fundamental para o trabalho em equipe com foco nas famlas e comunidades.



Pronturio familiar

As equipes da ESF devem efetivamente incorporar a avaliao e o entendimento do contexto familiar no processo de tomada de deciso clnica. Uma das ferramentas fundamentais para atingir esse objetivo o uso do pronturio familiar como instrumento de registro das informaes provenientes do processo de ateno s famlias do territrio, permitindo, de forma gil, o acesso s aes realizadas pela Equipe de Sade da Famlia. Representa, ainda, um indicador de qualidade da ateno ofertada, alm de ser um elemento fundamental em casos de auditoria ou de conflitos legais e ticos, da mesma maneira que os pronturios individuais de cada pessoa da famlia (PEREIRA, 2008; ATHAYDE, 2005).

ARQUIVAMENTO

Os pronturios ou pastas de famlias geralmente consistem numa capa de arquivo externa contendo informaes selecionadas sobre a famlia, bem como os pronturios individuais de cada um de seus membros. Eles podem ser arquivados e identificados pelo nome do responsvel por aquela famlia, pelo informante principal, pelo sobrenome (quando nico), ou, mais frequentemente, por um sistema numrico adotado pela equipe (nesse caso, o nmero dos pronturios individuais pode derivar do nmero do pronturio familiar, acrescentando-se mais um dgito para cada membro da famlia, por exemplo) (RAKEL, 1995).

CONTEDO

O primeiro item no pronturio familiar o formulrio de registro da famlia, contendo dados demogrficos e socioeconmicos obtidos no cadastramento inicial da famlia. Na ESF, em geral, se utiliza a Ficha A (SIAB) como formulrio de registro das famlias. Esse formulrio deve ter localizao fcil no pronturio familiar, sendo uma fonte imediata dos nomes e idades de todos os membros da famlia, podendo incluir outras informaes, como grau de escolaridade, ocupao, entre outros (bidem).

Alguma forma de registro de visitas aos membros da famlia (na forma de uma ficha de acompanhamento, por exemplo), assim como qualquer formulrio que indique os problemas contnuos da famlia como um todo (na forma de uma lista de problemas da famlia), podem ajudar a equipe de sade a identificar problemas ou necessidades de sade que sejam comuns quela famlia e que perturbem a dinmica familiar. til tambm empregar uma parte do pronturio familiar, ou mesmo a lista de problemas da famlia, para registrar eventos que sejam ocorrncias importantes no ciclo vital da famlia, por exemplo, o nascimento de um filho ou neto, mudana de domiclio, casamentos, divrcios etc. (bidem).

No pronturio familiar tambm est contido o genograma familiar, ou familiograma, e o ecomapa.



Consideraes finais

A prtica clnica na APS, e, portanto, na ESF, possui uma srie de especificidades que correspondem s caractersticas peculiares desse modelo de ateno sade, com vistas integralidade do cuidado.

Neste texto focamos algumas aes e ferramentas que consideramos fundamentais para a organizao e o registro da prtica clnica na APS e na ESF. Mais detalhadamente, discutimos os aspectos gerais de uma consulta clnica em ateno primria, o registro clnico orientado por problemas, alguns aspectos especficos das reas de enfermagem e odontologia e o pronturio familiar.

Pela complexidade do assunto, fundamental que voc busque tambm se aproximar das outras diversas ferramentas que auxiliam na prtica clnica cotidiana. Bons estudos!



Referncias

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