A atenção primária à saúde nos países da

União Européia: configurações e reformas

organizacionais na década de 1990

Ligia Giovanella (2006)

Hugo Mariz

Marina Laporte

Lucas Santos

CONTEXTO

• 90’s: Restrições econômicas e conteção de gastos na saúde

Reformas dos serviços de atenção básica

– Objetivo: Novos arranjos organizacionais.

• Controle de gastos;

• Melhor coordenação dos cuidados Responder às mudanças

do perfil epidemiológico;

• Interdependência organizacional.

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CONTEXTO

• A saúde é um dos casos menos improváveis de unificação na

Europa: “Union action shall respect the responsibilities of the Member States for the definition of their health policy and for the organisation and delivery of health services and medical care. The responsibilities of the Member States shall include the management of health services and medical care and the allocation of the resources assigned to them.”

(Consolidated version of the treaty on the functioning of the European Union –

Article 168, par. 7)

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CONTEXTO

• O papel da UE consiste em complementar as políticas nacionais:

– Apoiar os governos dos países da UE na realização de objetivos comuns;

– Ajudar os países a enfrentar desafios comuns como as pandemias, por

exemplo.

• A maioria da população prefere que questões da saúde sejam

controladas por seus governos nacionais;

– Pouco deslocamento entre países.

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OBJETIVOS

• Examinar as configurações institucionais do primeiro nível de

atenção à saúde nos países da União Européia (composta por 15

países até maio de 2004) e analisar as reformas organizacionais

da atenção ambulatorial que objetivaram melhor coordenação dos

cuidados, em parte destes países, durante a década de 1990.

• Foram examinadas as principais medidas propostas e discutidos

condicionantes da implantação das reformas organizacionais.

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metodologia

• Revisão bibliográfica;

• Análise documental;

• Entrevistas com atores-chave.

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CONTEÚDO

• Seção 1: Atenção primária à saúde e situação dos países da UE,

com destaque para as características estruturais;

• Seção 2: Principais medidas implementadas nos países estudados,

com destaque para o Reino Unido e Alemanha;

• Seção 3: Condicionantes das diferentes trajetórias das reformas

observadas nos países;

• Seção 4: Considerações finais.

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PANORAMA DO PRIMEIRO NÍVEL DE ATENÇÃO À SAÚDE

• Na Europa:

– Definição;

– Foco na prevenção;

– Responsabilidade longitudinal

pelo paciente;

– Coordenação das ações e

serviços;

– Base do sistema.

• Nos países periféricos:

– Programas seletivos,

focalizados e de baixa

resolutividade;

– Foco no tratamento.

• Obs: No artigo.

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MECANISMOS DE FINANCIAMENTO

• Modelo bismarkiano (Social Security Insurance) x Modelo

beveridgiano (National Health Service);

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Posição dos serviços de atenção primária

• O papel do clínico geral;

• “Gatekeepers”.

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VINCULAÇÃO PROFISSIONAL E SERVIÇOS OFERTADOS

• Vinculação profissional e sistema de pagamento;

• Serviços ofertados pelos generalistas.

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TABELA 1

Lucas 4 de 5

TABELA 2

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REFORMAS ORGANIZACIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

• Contenção de gastos desde a década de 1980;

• Nos anos 90, parte dos países implementaram reformas

organizacionais, com o objetivo de

“promover a coordenação dos serviços prestados entre os diversos pontos da rede assistencial, com fortalecimento dos serviços de atenção primária.”

(Giovanella, 2006).

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REFORMAS ORGANIZACIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

• Final dos anos 90: Reino Unido e Alemanha;

• Mudanças no perfil epidemiológico e a introdução progressiva de

ampla gama de métodos diagnósticos e terapêuticos

• Medidas implementadas pelas reformas organizacionais:

– (1) aquelas que proporcionaram maior poder e controle da atenção

primária sobre prestadores de outros níveis;

– (2) aqueles que expandiram o leque de funções e serviços ofertados no

primeiro nível, ampliando o papel do prestador.

Marina 2 de 8

Maior poder e controle de atenção primária

• Três principais tipos de mecanismos tiveram por objetivo

aumentar o poder da atenção primária sobre os outros níveis de

atenção:

– (1) mecanismos de mercados ou compra;

– (2) arranjos cooperativos atuando na interface de serviços primários e

especializados;

– (3) e a definição de porta de entrada obrigatória (“gatekeeping”) pelo

clínico geral.

Marina 3 de 8

Maior poder e controle de atenção primária

• Ex: “generalista-funholding” e “Primary Care trust”- PCT no Reino

Unido; poder de compra de serviços hospitalares na Suécia;

• “Generalista-funholding” x Autoridades sanitárias;

• Implementação dos PCTs (fundações de atenção primária);

• “Gatekeeping” no sistema de seguros sociais de saúde não

obtiveram sucesso.

Marina 4 de 8

EXPANSÃO DO LEQUE DE FUNÇÕES E SERVIÇOS

• Expansão do perfil das atividades realizadas por profissionais

desse nível de atenção primária;

• Substituição de outros prestadores (hospitais, especialistas) e

procedimentos (pequenas cirurgias, métodos diagnósticos,

reabilitação, procedimentos especializados);

• Ampliação do escopo das funções do primeiro nível.

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EXPANSÃO DO LEQUE DE FUNÇÕES E SERVIÇOS

• Resultado: redução do custo de deslocamento dos pacientes e

melhora das oportunidades do generalista em expandir

conhecimento e habilidades;

• Programas de gestão clínica para definição de diretrizes clínicas e

fluxos de atenção para doenças específicas (DMPs) nos países

com seguros de saúde ex: França, Alemanha e Holanda.

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MEDIDAS SIMILARES – TRAJETÓRIAS DISTINTAS

• Embora tenha havido certa similaridade e convergência de

medidas, bem como o compartilhamento de contextos similares

as reformas ocorreram em ritmos diferentes e envolveram

instituições e organizações distintas;

• Tipo Beveridigano X Bismarckiano

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MEDIDAS SIMILARES – TRAJETÓRIAS DISTINTAS

• Países com serviço nacional de saúde com generalistas

exercendo a função de “gatekeeper”, as reformas tiveram maior

sucesso;

• Países com seguro de saúde: o generalista (que não exerce a

função de “getkeeper”) detém menor apoio dos pacientes e tem

menor poder no mercado frente aos especialistas.

Marina 8 de 8

CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Questões fundamentais para a análise da reorganização do

sistema de saúde europeu:

– O generalista como coordenador;

– A credibilidade do generalista perante os pacientes e outros

profissionais.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

• “Coordenadores de atenção primária ajudam a guiar o paciente através do complicado e potencialmente arriscado labirinto de especialistas e procedimentos médicos, coordenando os cuidados especializados e provendo conselhos como parte de uma relação de longo prazo e confiança mútua”

Bodenheimer et al., 1999. (p. 2046)

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

• A coordenação acarreta em exercer novas funções clínicas, mas

também gerenciais, o que pode minar a confiança dos outros

profissionais e pacientes no generalista;

• Agentes estatais: controle de referências, orçamento e compra de

serviços hospitalares;

• + Poder – Credibilidade = dificuldade no exercício da coordenação.

– Obs: diminuição da satisfação do médico.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Qual a justificativa para esse sistema?

Pacientes

portadores

de doenças

crônicas

Interdepen

-dência

Trabalho

em rede

Níveis de

atenção

Atenção básica

Média

complexidade

Alta

complexidade

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Desafio: Encontrar equilíbrio entre as funções gerenciais e clínicas

do médico generalista.

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REFERÊNCIAS

• VOLLAARDA, H.; MARTINSEND, D. The rise of a European healthcare union.

Comparative European Politics, 2016.

• GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; LOBATO, L.; NORONHA, J.; CARVALHO, A. Políticas

e sistema de saúde no Brasil. Fiocruz, 2ª edição, 2013. 1100 pp.

• GUIMARÃES L.; GIOVANELLA, L. Integração europeia e políticas de saúde:

repercussão do mercado interno europeu no acesso aos serviços de

saúde. Cad. Saúde Pública,22 (9), 2006. 1795 – 1807 pp.

• GIOVANELLA, L. Atenção primária à saúde seletiva ou abrangente? Cad.

Saúde Pública, 24, sup 1, 2008. 3 pp.

A atenção primária à saúde nos países da

União Européia: configurações e reformas

organizacionais na década de 1990

Ligia Giovanella (2006)

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