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Lipídios e dislipidemias

– LIPÍDIOS - biomoléculas insolúveis em água e solúveis em solventes orgânicos;

– Desempenham várias funções no organismo: • Reserva de energia • Combustível celular • Componente estrutural das membranas biológicas • Isolamento e proteção de órgãos • Hormonal (esteróides)

Conceitos

Lipoproteínas

• Macromoléculas constituídas por uma fração lipídica(triglicérides, fosfolipídio, colesterol livre e esterificado), e outra protéica (apoproteínas) (Martinez,1999)

• Os lipídios são classificados em quatro tipos: • a) gorduras neutras ou triglicérides• b) fosfolipídios• c) colesterol• d) outras substâncias

Estrutura da lipoproteína

Núcleo apolar:TG + ésteres de colesterol

•Apoproteína•Colesterol não esterificado

•Fosfolípide

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Lipoproteínas

• Quilomícron = menos densa, transporta triacilglicerol exógeno

• VLDL = "Lipoproteína de Densidade Muito Baixa", transporta triacilglicerol endógeno

• LDL = "Lipoproteína de Densidade Baixa", principal transportadora de colesterol;

• HDL = "Lipoproteína de Densidade Alta"; atua retirando o colesterol da circulação.

• Quilomícrons e seus remanescentes– d < 1,000 g/ml, origem

• VLDL - pré-betalipoproteína– d < 1,006 g/ml

• LDL – betalipoproteína– d = 1,019 a 1,063 g/ml

• HDL – alfalipoproteína– d = 1,063 a 1,210 g/ml

Tipo de lipoproteína

TRIGLICERíDIOS COLESTEROL FOSFOLIPíDIOS PROTEíNAS

(A) Lipoproteína de densidade muito baixa �� � �

(B) Lipoproteína de densidade

intermediaria

(A) � � �

(C) Lipoproteína de densidade baixa (B) �� �� �

(D) Lipoproteína dealta densidade � � ��

(50%)(E) Quilomicrons

(Grandes lipoproteínas)

��(principal

componente)

3% 9% 1% APO B

Legenda

�� Altas Concentrações� Concentrações moderadas� Removido grande parte (concentrações menores)�� Removido quase tudo� Concentrações aumentadas ( moderadamente altas) Concentrações insignificantes ou inexistente

Apolipoproteínas

Funções

• Transporte de lipídeos: Apolipoproteina B48 Apo B100• Ativação de enzimas do metabolismo de lipideos

– lecitina colesterol aciltransferase (LCAT) e apo AI– lipase lipoproteica (LPL) e apo CII – lipase hepática (HTGL)

• Ligação com receptores– Apolipoproteína B– Apolipoproteína E– LRPR

Ciclo Exógeno

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Ciclo endógeno Metabolismo das LDL

Transporte reverso do colesterol

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Regulação da síntese do colesterol

• a- Inibição por “feed-back” : o colesterol da dieta inibe a síntese de colesterol no fígado.

• b- Ritmo circadiano : pico de síntese 6 horas após escurecido e o mínimo aproximadamente 6 horas após a re-exposição à luz..

• c- Regulação hormonal : insulina aumenta a atividade de HMGCoA redutase (síntese).

Dislipidemias

Dislipidemia• Designam-se dislipidemias as alterações metabólicas

lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionem repercussão nos níveis séricos das lipoproteinas.

. Primárias - origem genética

. Secundárias - causadas por outras doenças ou por uso de medicamentos:

1. Hipotireoidismo2. Diabetes Melito3. Síndrome Nefrótica4. Obesidade5. Alcoolismo6. Corticosteróides7. Betabloqueadores

PANORAMA PANORAMA NACIONALNACIONAL

DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS

CercaCerca de 9% de 9% dada populapopulaççãoão

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PANORAMA PANORAMA NACIONALNACIONAL

CampanhaCampanha dada SBC SBC –– 7 7 estadosestados (n=(n=81.26281.262))

CercaCerca de de 40% 40% das pessoas das pessoas

acima dos 18 anosacima dos 18 anos apresentam apresentam taxa de colesterol acima de taxa de colesterol acima de 200mg/200mg/dldl. .

Anos 90, a mAnos 90, a méédia era de 33%dia era de 33%

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

• Dislipidemias PrimáriasOrigem genética:

• hipercolesterolemia familiar (HF), • Dislipidemia familiar combinada (DFC), • hipercolesterolemia poligênica, hipertrigliceridemia familiar e

síndrome da quilomicronemia.

• Dislipidemias SecundáriasCausadas por outras doenças ou uso de medicamentos:

• hipotireoidismo, diabetes mellitus (DM), síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, obesidade, alcoolismo, icterícia obstrutiva, uso de doses altas de diuréticos, betabloqueadores,corticosteróides, anabolizantes

++--??Apo A Apo A

LPL LPL hephepááticatica

--HDL HDL ↓↓

++++XantomaXantomaeruptivoeruptivotardiotardio

1:50001:5000

((lipemialipemia))VVááriosrios

defeitosdefeitosemem apo apo

EE

DisbetalipoDisbetalipo--

ProteinemiaProteinemia((tipotipo III)III)

IDL IDL ↑↑↑↑↑↑(TG e CT (TG e CT ↑↑↑↑))

++++++XantomaXantomatendineostendineos e e xantelasmaxantelasma

Arco Arco corneanocorneano

1:10000001:1000000

(homo)(homo)

1:500 1:500 (hetero)(hetero)

ApoB100ApoB100

Receptor Receptor B/EB/E

HipercolHipercol

familiarfamiliarLDLLDL ↑↑↑↑↑↑(CT (CT ↑↑↑↑↑↑))

AteroscleroseAteroscleroseClinicaClinicaFrequênciaFrequênciaGeneGeneassociadoassociado

AlteracaoAlteracaoGeneticaGenetica

FenotipoFenotipo

DISLIPIDEMIAS COM FORTE COMPONENTE GENETICO DISLIPIDEMIAS COM FORTE COMPONENTE GENETICO

E SUA IMPORTANCIA PARA A ATEROSCLEROSEE SUA IMPORTANCIA PARA A ATEROSCLEROSEDeficiência genética

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Xantelasma

Halo ou Arco Córneo

LipemiaRetinalis

Manifestações clínicas

Xantomas Tuberosos

Xantomas TedinososXantoma Plano

Manifestações clínicas

↓↑ ou ↓—

↑ ↑ — > ↓↓

↑↑↑

normal ou leve ↑

—— / ↑↑ ↑↑

↑ a ↑ ↑ ↑ ↑↑

1. Diabetes2.Hipotireoidismo3. Síndrome Nefrótica4. Hepatopatias

Colestáticas Crônicas 5. Obesidade

HDL-CTGCTCausa

Dislipidemias Secundárias a Doenças↓↓——

——↓↓↓↑↑——

↑↑↑↑——↑

↑↑↑ ↑↑ ↑ ↑

——

——↑↑↑(**)(**)↑↑↑

Diuréticos

Beta-bloqueadores (*)AnticoncepcionaisCorticosteróidesAnabolizantes

Estrógenos ProgestágenosIsotretinoínaCiclosporinas

Inibidores de Protease

HDL-CTGCTMedicamento

Dislipidemias Secundárias a Medicamentos

(*) destituídos de atividade simpatomimética intrínseca; (**) efeitos dependem do tipo de estrógeno e progestágeno e da rota de administração: oestradiol VO apesar de poder causar hipertrigliceridemia, produz redução do LDL-C e aumento do HDL-C; a via transdérmica não eleva os triglicérides

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CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS

– Hipercolesterolemia isolada• Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dL)

– Hipertrigliceridemia isolada • Elevação isolada dos TG (≥150 mg/dL)

– Hiperlipidemia Mista • Valores aumentados de LDL-C ≥ 160 mg/dL e TG ≥150

mg/dL).

– Diminuição isolada do HDL-colesterol• Redução - homens <40 mg/dL e mulheres <50 mg/dL)

– isolada ou associada a aumento de LDL-C ou de TG

AvaliaAvaliaççãoão do do perfilperfil liplipíídicodico

•• PreparoPreparo do do pacientepaciente e e coletacoleta do materialdo material–– JejumJejum de 12 a 14 de 12 a 14 horashoras ((parapara osos TG)TG)–– ManterManter dietadieta habitualhabitual–– EvitarEvitar exercexercíícioscios ffíísicossicos antes da antes da coletacoleta–– PunPunççãoão venosavenosa apapóóss 5 min. 5 min. nana mesmamesma posiposiççãoão–– EvitarEvitar estaseestase venosavenosa prolongadaprolongada

•• NãoNão fazerfazer o o exameexame atatéé–– 3 3 semanassemanas apapóóss doendoenççaa leveleve–– 3 3 mesesmeses apapóóss doendoenççaa gravegrave

•• ResultadosResultados anormaisanormais–– RepetirRepetir emem 8 a 15 8 a 15 diasdias

Pré-analítica DeterminaDeterminaççãoão do do PerfilPerfil LipLipíídicodico

•• A) A) DeterminarDeterminar ColesterolColesterol total e total e frafraççõesões

•• C) C) DosarDosar TriglicerTrigliceríídeosdeos–– JejumJejum de 12de 12--14 14 horashoras

•• D) D) CalcularCalcular o LDLo LDL–– FFóórmularmula de de FriedwaldFriedwald

( ( SomenteSomente vváálidalida parapara TG TG ↓↓ 400 mg/dl )400 mg/dl )

LDL = (TRIG / 5 + HDL) LDL = (TRIG / 5 + HDL) LDL = (TRIG / 5 + HDL) LDL = (TRIG / 5 + HDL) LDL = (TRIG / 5 + HDL) LDL = (TRIG / 5 + HDL) LDL = (TRIG / 5 + HDL) LDL = (TRIG / 5 + HDL) -------- CTCTCTCTCTCTCTCT

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Elevação do Glicerol livre

• Exercício recente• Estresse emocional• Doença hepática• Diabetes mellitus• Medicação intravenosa contendo• glicerol• Nutrição parenteral• Hemodiálise

LDL x HDL

• Colesterol da LDL

• Fortemente associada com aterosclerose e Doenças cardiovasculares (DCV)

• 10% no aumento dos resultados resulta em 20% no aumento de risco para DCV

•

• Colesterol da HDL

• Efeito protetor para Risco à aterosclerose e DCV

• Menor valor = maior risco para aterosclerose e DCV

•

Colesterol “bom e ruim”

CLASSIFICAÇÃO DO COLESTEROL TOTAL, LDL E HDL-COLESTEROL E TRIGLICÉRIDES (mg/dl)

Colesterol total

< 200 desejável 200 – 239 limite superior ≥ 240 alto

LDL – Colesterol

< 100 adequado 100 – 129 próximo do adequado 130 – 159 limite superior 160 - 189 alto

≥190 muito alto

HDL – Colesterol

< 40 baixo ≥ 60 alto

Triglicérides < 150 desejável 150 – 199 limite superior 200 – 499 alto ≥ 500 muito alto Jama, 2001 – vol 285, Nº 19

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Determinações laboratoriais

Aumento da viscosidade do sangueAumento da viscosidade do sangue

⇒⇒ alteraalteraçção dos vasos de irrigaão dos vasos de irrigaçção do pâncreasão do pâncreas

⇒⇒ inflamainflamaççãoão

⇒⇒ ativaativaçção ão -- enzimas pancreenzimas pancreááticas (ticas (autocanibalismoautocanibalismo))

↓↓↓↓↓↓↓↓PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

↓↓↓↓↓↓↓↓MATA em 24 horas se não tratadaMATA em 24 horas se não tratada

Hipertrigliceridemia

Aterosclerose causada pelo LDL

MolMol ééculaculade adesãode adesão

MonMon óócitocito

IntimaIntima

Lume vascularLume vascular

EndotEndot ééliolio

LDLLDL

LDLLDLMCPMCP--11

MacrMacr óófagofago

CitocinasCitocinas

CCéélula lula espumosaespumosa

PROLIFERAPROLIFERAÇÇÃO CELULARÃO CELULARDEGRADADEGRADAÇÇÃO DE MATRIZÃO DE MATRIZ

FATORES DEFATORES DECRESCIMENTOCRESCIMENTO

METALOPROTEASESMETALOPROTEASES

LDL modificadoLDL modificado

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LDL modificada e LDL modificada e trombogênesetrombogênese

PlaquetasPlaquetas

Célula muscular lisa

Aumento de PAI-1Expressão

do fator tecidual

estimulada

Célula endotelial

Fator tecidual

PAI-1

Inibição da fibrinólise

Hipercoagulabilidade

LDL

oxidadaFuture Forum

DEFINING GLOBAL STANDARDS IN VASCULAR DISEASE

Fatores de risco

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Outros fatores de risco para DAC

aumentaaumenta

Dislipidemia Diabética

diminuidiminui

�⇑⇑⇑⇑ Triglicérides

�⇑⇑⇑⇑ VLDL

� LDL densa e pequena

�HDL

Síndrome metabólica

Obesidade central � metabolicamente ativo liberação de ács graxos livres �eleva TG�

� fígado � transporte VLDL

TG em excesso � colesterol HDL � diminui HDLc

LDL mais ricas em TG serão metabolizadaspela lipase hepática e ficarão menores e mais densas

LDL pequena e densa é mais modificável �células espumosas

Mudança Estilo de vida• Ácidos graxos trans

– Elevam o LDL-C e reduzem o HDL-C. – margarinas duras, óleos e gorduras

• Fibras – solúveis ajudam na eliminação do colesterol

• Fitosteróis– esteróides vegetais. Reduz do LDL-C em 10-15%

• Antioxidantes e álcool:– Não há evidência antioxidantes x DAC– Não há indicação álcool - prevenção da aterosclerose

• Reduzir Hipertrigliceridemia:• Exercício físico - previne a doença aterosclerótica

• Obesidade

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Diretrizes, SBC, 2007

Genes relacionados a aterosclerose e Doença Cardiovascular

NOVOS MARCADORES DORISCO CARDIOVASCULAR

• Lipoproteína – Associada risco maior de doença aterosclerótica .

• Homocisteína (HCY)– Elevações associadas à aterosclerose.

• Fatores hemostáticos:– associado a risco cardiovascular. Alta variabilidade biológica e problemas

metodológicos. PAI – Inibidor do plasminogênio• Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)

– Comparável ao CT. Estimativa risco cardiovascular – Acima de 3 mg/l, a probabilidade de infarto e derrame aumenta 2,5 vezes– Não se aplica a fumantes, doenças inflamatórias e osteoartrose,

• Microalbuminúria– Espelha o que acontece nas artérias de todo o corpo– Risco: mulheres até 7,5 ug. homens, até 4 ug. – Acima disso, o risco de infarto triplica