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consenso Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias Detecção, Avaliação e Tratamento Saciedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Sociedade Brasileira de Hipertensão Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Depto de Nutrição da SOCESP Sociedade Brasileira de Medicina de Família Sociedade Brasileira de Patologia Clínica Sociedade Brasileira de Clínica Médica Sociedade Brasileira de Nefrologia Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia José Ernesto dos Santos Armênio Costa Guimarães Jayme Diament, Comissão de Redação I. LIPIDES, LIPOPROTEÍNAS, ENDOTELIO E SUAS RELAÇÕES COM A ATEROGÊNESE 1. Tipos, Função Biológica e Principais Aspectos Metabólicos Lípides - São um grupo heterogêneo de compostos relacionados direta ou indiretamente com ácidos graxos, que possuem a propriedade de ser relativamente insolúveis em água e solúveis em solventes apolares. Os seguintes lípides são importantes para o ser humano: ácidos graxos, triglicérides (TG) e fosfolípides. O colesterol, considerado geralmente um lípide, é um álcool monoídrico não saturado da classe dos esteróides. Os ácidos graxos são constituídos por cadeias de carbono hidrocar- boxiladas, podendo se apresentar como saturadose insaturados. São exem- plos de ácidos graxos saturados, os ácidos láurico, palmítico, mirístico e esteárico e, de insaturados, os ácidos oléico, linoléico e os do grupo ômega-3. Os ácidos graxos têm função energética e participam fundamen- talmente da síntese de lipoproteínas e prostaglandinas. Os TG são formados pela estcrificação do glicerol por três molécu- las de ácidos graxos. Têm também papel energético, sendo usados de ime- diato ou armazenados para posterior utilização. Os fosfolípides são compostos complexos, formados por glicerol, ácido graxo, base nitrogenada e fósforo. O colesterol pode se apresentar sob a forma livre ou esterificada (ésteres de colesterol), não sendo encontrado nos vegetais. Juntamente com os fosfolípides, possui função estrutural, formando a dupla camada que constitui as membranas celulares e a camada única que reveste as lipoproteínas. O colesterol desempenha ainda outros importantes papéis no organismo, sendo precursor de ácidos biliares, hormônios esteróides e vitamina D. Lipoproteínas - Os lípides, por serem parcialmente insolúveis no meio aquoso, são transportados no organismo sob a forma de partículas denominadas lipoproteínas (fig.1) que são formadas por uma capa hidrofílica constituída por fosfolípides, colesterol livre e proteínas, envol- vendo um núcleo hidrofóbico que contém TG e colesterol esterificado. As proteínas são denominadas apolipoproteínas ou apoproteínas (apo). Estas, além da sua função estrutural, interagem com receptores da membrana celular e/ou atuam como co-fatores enzimáticos. As fontes de lípides no organismo são a síntese interna (endógena) Ciclo exógeno - Tem início com a absorção de material lipídico proveniente da alimentação e sua incorporação nos quilomícrons (Qm) sintetizados pelas células intestinais. Caracterizam-se por transportar o co- lesterol da dieta e ser ricos em TG, tendo como apo fundamental a B-48. Os Qm entram na circulação linfática e ganham a corrente san- güínea pelo dueto torácico, podendo receber diferentes apos (A, C e E) de outras lipoproteínas. Nos capilares, os Qm entram em contato com a en-

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consensoConsenso Brasileiro Sobre DislipidemiasDetecção, Avaliação e Tratamento

Saciedade Brasileira deCardiologia

Sociedade Brasileira deEndocrinologia e Metabologia

Sociedade Brasileira deHipertensão

Sociedade Brasileira deGeriatria e Gerontologia

Depto de Nutrição daSOCESP

Sociedade Brasileira deMedicina de Família

Sociedade Brasileira dePatologia Clínica

Sociedade Brasileira deClínica Médica

Sociedade Brasileira deNefrologia

Sociedade Brasileira deGinecologia e Obstetrícia

José Ernesto dos SantosArmênio Costa Guimarães

Jayme Diament,Comissão de Redação

I. LIPIDES, LIPOPROTEÍNAS, ENDOTELIO ESUAS RELAÇÕES COM A ATEROGÊNESE

1. Tipos, Função Biológica e Principais Aspectos MetabólicosLípides - São um grupo heterogêneo de compostos relacionados

direta ou indiretamente com ácidos graxos, que possuem a propriedade deser relativamente insolúveis em água e solúveis em solventes apolares. Osseguintes lípides são importantes para o ser humano: ácidos graxos,triglicérides (TG) e fosfolípides. O colesterol, considerado geralmente umlípide, é um álcool monoídrico não saturado da classe dos esteróides.

Os ácidos graxos são constituídos por cadeias de carbono hidrocar-boxiladas, podendo se apresentar como saturados e insaturados. São exem-plos de ácidos graxos saturados, os ácidos láurico, palmítico, mirístico eesteárico e, de insaturados, os ácidos oléico, linoléico e os do grupoômega-3. Os ácidos graxos têm função energética e participam fundamen-talmente da síntese de lipoproteínas e prostaglandinas.

Os TG são formados pela estcrificação do glicerol por três molécu-las de ácidos graxos. Têm também papel energético, sendo usados de ime-diato ou armazenados para posterior utilização.

Os fosfolípides são compostos complexos, formados por glicerol,ácido graxo, base nitrogenada e fósforo.

O colesterol pode se apresentar sob a forma livre ou esterificada(ésteres de colesterol), não sendo encontrado nos vegetais. Juntamentecom os fosfolípides, possui função estrutural, formando a dupla camadaque constitui as membranas celulares e a camada única que reveste aslipoproteínas. O colesterol desempenha ainda outros importantes papéisno organismo, sendo precursor de ácidos biliares, hormônios esteróides evitamina D.

Lipoproteínas - Os lípides, por serem parcialmente insolúveis nomeio aquoso, são transportados no organismo sob a forma de partículasdenominadas lipoproteínas (f ig.1) que são formadas por uma capahidrofílica constituída por fosfolípides, colesterol livre e proteínas, envol-vendo um núcleo hidrofóbico que contém TG e colesterol esterificado. Asproteínas são denominadas apolipoproteínas ou apoproteínas (apo). Estas,além da sua função estrutural, interagem com receptores da membranacelular e/ou atuam como co-fatores enzimáticos.

As fontes de lípides no organismo são a síntese interna (endógena)e a alimentação (exógena).

Ciclo exógeno - Tem início com a absorção de material lipídicoproveniente da alimentação e sua incorporação nos quilomícrons (Qm)sintetizados pelas células intestinais. Caracterizam-se por transportar o co-lesterol da dieta e ser ricos em TG, tendo como apo fundamental a B-48.

Os Qm entram na circulação linfática e ganham a corrente san-güínea pelo dueto torácico, podendo receber diferentes apos (A, C e E) deoutras lipoproteínas. Nos capilares, os Qm entram em contato com a en-

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zima lipase lipoprotéica (LLP) que, ativada pela apo C-11, hidrolisa os TG, retira os ácidos graxos e torna-ospartículas de menor tamanho (remanescentes dequilomícrons: R-Qm), Os R-Qm são removidos dacirculação pelos receptores localizados nas células he-páticas, sendo então metabolizados.

Ciclo endógeno - Tem início com a síntese he-pática das VLDL (very low density lipoproteins oulipoproteínas de muito baixa densidade), as quais con-têm principalmente TG e as apos B -100, E e C. Na cir-culação capilar, as VLDL entram em contato com aLLP, dando origem aos remanescentes de VLDL (R-VLDL) ou IDL (intermediate density lipoproteins oulipoproteínas de densidade intermediária). Essas partícu-las seguem dois caminhos: cerca de dois terços das IDLpodem ser captados no fígado, pelos receptores de apoB/E e degradados em seus componentes. O terçorestante sofre ação da lipase hepática, principalmente nofígado, formando as LDL. Tanto as LDL como as IDLsão retiradas da circulação pelos receptores celularesBIE, existentes principalmente no fígado. Vale salientarque as LDL são as principais carreadoras de colesterolpara os te- cidos periféricos. Uma vez no interior dascélulas, essas lipoproteínas são fragmentadas, liberandocolesterol e aminoácidos. A síntese de colesterol e dosreceptores B/E pela célula varia na razão inversa da con-centração de colesterol livre intracelular.

Parte do material liberado pela ação da LLPsobre os Qm e as VLDL é utilizada na fabricação deoutra lipoproteína: HDL (high density lipoproteins oulipoproteínas de alta densidade). As partículas de HDL(sintetizadas no intestino e no fígado) têm como com-ponentes principais a apo AI (adquirida principalmenteno fígado) e os fosfolípides. Essas partículas, na suaforma inicial, apresentam formato de disco, sendochamadas de HDL nascentes. As HDL têm grandeimportância no transporte de colesterol dos tecidos pe-riféricos para o fígado (transporte reverso de colesterol).

Transporte reverso de colesterol - As HDLnascentes captam colesterol não esterificado dos teci-dos periféricos pela ação da enzima lecitina-colesterol-acil-transferase (LCAT), formando as HDL maduras.Estas levam o colesterol para o fígado por duas vias: 1)diretamente e 2) transferindo os ésteres de colesterolpara outras lipoproteínas (principalmente as VLDL),pela ação de uma proteína de transferência de ésteresde colesterol (CETP cholesterol estertransferprotein).Uma vez no fígado, o colesterol proveniente dos teci-dos pode ser reaproveitado, participando de outras viasmetabólicas, ou execretado na bile (principal via deeliminação), com reabsorção de cerca de dois terços domesmo (ciclo êntero-hepático).

2. Lp(a), Lipoproteínas Modificadas e LDLDensasA Lp(a) é uma lipoproteína com estrutura básica se-melhante à da LDL, com apo(a) ligada à apo B-100.Esta apo(a) apresenta semelhança estrutural com amolécula do plasminogênio tecidual. Os níveis séricosda Lp(a) são determinados geneticamente e nãosofrem influências ambientais significativas. Váriosestudos têm sugerido que valores séricos elevados deLp(a) constituem fator de risco independente paradoença aterosclerótíca (DA).

As partículas cie lipoproteínas podem sofrermodificações na sua estrutura e, conseqüentemente,no seu comportamento biológico. Uma dessas modifi-cações ocorre por oxidação. Nesse processo, os radicaislivres decorrentes do metabolismo celular normal ouproduzidos em excesso em condições anormais,seqüestram radicais hidrogênio de ácidos graxos insa-turados das lipoproteínas, modificando seu arranjomolecular e sua função. As apoproteínas tambémpodem sofrer o mesmo processo, com modificação dasua estrutura e função.

Além de poder sofrer modificação na sua estru-tura, as lipoproteínas nativas podem apresentar hetero-gencidade numa mesma classe, com diferentes significa-dos na fisiopatologia da aterogênese. As partículas deLDL parecem ser mais aterogênicas quanto menores emais densas. Há estudos que sugerem que essas partícu-las de LDL pequenas e densas são mais suscetíveis à oxi-dação do que as LDL maiores e menos densas.

3. Endotélio e aterogêneseO endotélio participa ativamente no processo deaterogênese e suas complicações. Sofre ação direta defatores de risco, como hipercolesterolemia (elevação dasLDL), fumo e hipertensão arterial (HA), e sua suscetibi-lidade aos mesmos parece ter caráter hereditário.

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A disfunção endotelial caracteriza-se pordiminuição na resposta vasodilatadora ou pela respos-ta vasoconstritora à ação da acetilcolina. Isto tem sidoobservado em artérias sistêmicas de pacientes comhipercolesterolemia, sem doença arterial coronariana(DAC) manifesta, e nas artérias coronárias (seguimen-tos não obstruídos) de portadores de DAC.

Esta disfunção parece ser decorrente da reduçãona síntese de oxido nítrico (substância com açãovasodilatadora) pelo endotélio ou pelo aumento na suadegradação ou por outras causas. Esses efeitos se-riamconseqüência da ação das LDL oxidadas

(LDL-o). A formação das LDL-o é etapaimportante para sua remoção eficiente por receptoresespecíficos (scavengers receptors, ou receptores deremoção) dos macrófagos (monócitos atraídos da cor-rente sangüínea). A ação desses receptores permiteacúmulo excessivo de ésteres de colesterol no interiordos macrófagos, levando à formação de "célulasespumosas", principais responsáveis pelo conteúdo decolesterol da placa de ateroma.

II. DETERMINAÇÕES LABORATORIAIS

O perfil lipídico é definido pelas determinações docolesterol total (CT), TG, HDL-c (colesterol contidonas HDL) e cálculo do LDL-c (colesterol contido nasLDL), utilizando-se a fórmula de Friedewald: LDL-c= CT (HDL-c + TG/5). Esta fórmula não deve serempregada quando os valores dos TG forem>400mg/dL*.

Não há indicação para a solicitação dos lípidestotais. A eletroforese das lipoproteínas só se justificaquando houver suspeita de formas raras de dislipi-demias tipos I, III e V.

Para a obtenção da amostra sangüínea, recomen-da-se coleta após jejum de 12 a 14h, Para a determinaçãode CT e HDL-c não é necessário jejum. Em virtude dainterferência de elevados níveis de TG na metodologia,sugere-se evitar a coleta no período pós-prandial, mantera alimentação habitual, evitar a ingestão de bebidasalcoólicas na véspera, não praticar exercício físico imedi-atamente antes da coleta, permanecer sentado ou deitadopor 5min antes da punção venosa e evitar estase venosaprolongada (manter torniquete por menos de 2min).

A interpretação dos resultados do perfil lipídicodeve levar em conta fatores como: a) condições quediminuem seus valores, como a fase aguda do infartoagudo do miocárdio (IAM), enfermidades agudas ou

* TG/5 = valor de VLDL-c (colesterol contido nas VLDL)quando TG<400 mg/dl

crônicas debilitantes (por exemplo, câncer) e pós-operatório de cirurgias de grande porte. Em condiçõesclínicas reversíveis, o retorno aos valores habituaispode ser lento, até cerca de 3 meses; b) variaçõesmetodológicas e/ou biológicas. Assim, admite-se ematé 5% a variação entre determinações simultâneas doCT, sendo a ideal<3%. Para os TG, essa variação podechegar a 20% e para o HDL-c, até 10%.

Resultados anormais do perfil lipídico inicial oudiscordantes na seqüência de acompanhamento clínico,recomendam a repetição da determinação dentro de 8 a15 dias, tendo-se o cuidado de manter os mesmos hábitosde vida. Caso esta segunda determinação difira das por-centagens citadas, deve-se realizar uma terceira dosagem,com intervalo idêntico. O valor a ser considerado serárepresentado pela média dos dois valores mais próximos.

Recomenda-se, sempre que possível, que asdeterminações iniciais e as subseqüentes sejam feitasno mesmo laboratório, evitando-se assim variaçõesinterlaboratoriais.

A obtenção de valores confiáveis depende docontrole de qualidade praticado pelo laboratório, ates-tado pelos "Programas de Excelência para Labo-ratórios Clínicos" conduzidos por entidades nacionaiscredenciadas.

Valores de referência dos lípides plasmáticos erisco de DAC

1. Valores de referênciaAdultos - Os valores de referência para CT, LDL-c eHDL-c no adulto (homens e mulheres com idade>20anos), atualmente aceitos, são os recomendados pelasSociedade Brasileira de Cardiologia (Departamento deAterosclerose), de Patologia Clínica e de AnálisesClínicas, e baseados no último Consenso do ProgramaNacional de Colesterol do Estados Unidos 1993(NCEP-National Cholesterol Education Pro-gram).Os valores para os TG são os recomendados pelaSociedade Européia de Aterosclerose (tabela 1).

Crianças e adolescentes - Os valores de refe-rência para as frações lipídicas adotadas por este Con-senso são os recomendados pelo NCEP e porKwiterovich (tabela 2).

2. Avaliação do perfil lipídicoA presença de DAC ou de outras manifestações de DA(cerebrovascular, carotídea e da aorta abdominal e/ouseus ramos terminais) torna obrigatória a determinaçãodo perfil lipídico, independentemente de idade e sexo.

Adultos - O Consenso recomenda que todos osadultos com idade >20 anos tenham seu perfil lipídico

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determinado (CT, TG, HDL-c e LDL-c). Nos indiví-duos com perfil lipídico desejável e sem outros fatoresde risco, as determinações laboratoriais devem serrepetidas a cada cinco anos, desde que as condiçõesclínicas e hábitos de vida permaneçam estáveis. Esteintervalo poderá ser reduzido a critério médico.

Crianças e adolescentes - A determinação sis-temática do perfil lipídico na infância e adolescência nãoé recomendável. Entretanto, deve ser realizada entre os2 e 19 anos de idade nas seguintes situações: a) avós,pais, irmãos, tios e primos de primeiro grau com DAmanifesta (DAC e/ou doença cerebrovascular e/ouperiférica) antes dos 55 anos, para o sexo masculino, edos 65 anos, para o sexo feminino; b) pa-rentes próxi-mos com CT>300mg/dL ou TG >400mg/dL; c) pre-sença de pancreatite aguda, xantomatose, obesidade ououtros fatores de risco de DAC.

3. Risco de DACO risco de DAC aumenta significativa e progressiva-mente acima dos valores desejáveis de CT e LDL-c.Para o HDL-c, a relação de risco é inversa: quanto

mais elevado seu valor, menor o risco de DAC. HDL-c >60mg/dL seria um "fator protetor" de DAC.

As evidências atuais indicam que a hiper-trigliceridemia (>:200mg/dL) aumenta o risco de DAC,quando associados HDL-c diminuído e/ou LDL-caumentado.

O risco individual de DAC sofre influência donúmero, do grau de anormalidade, do potencial demorbidade e mortalidade e da possibilidade do controleefetivo dos fatores de risco presentes (quadro 1). A pre-sença de manifestação de DAC ou de DA em outro ter-ritório seleciona, por si só, uma população de alto risco,mesmo que haja aparente ausência dos outros fatores derisco conhecidos.

Até o momento, os mais importantes fatores derisco são: hipercolesterolemia por aumento do LDL-c,HA, tabagismo, diabetes melito e hereditariedade (DAprematura).

Estresse, aumento dos valores de Lp(a), apo-Be fibrinogênio, e diminuição de apo-AI são fatores derisco cuja utilização clínica ainda depende de valor epi-demiológico definido, facilidade de mensuração e/oupadronização laboratorial uniformemente aceita.

III. DISLIPIDEMIAS: PRINCIPAIS TIPOS, DIAGNÓS-TICO E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS. ASSOCIAÇÃO

ENTRE LÍPIDES E ATEROSCLEROSE

1. Principais tiposA apresentação laboratorial das dislipidemias com-preende quatro situações bem definidas: 1) hipercoles-terolemia isolada (valores aumentados do CT); 2) hiper-trigliceridemia isolada (valores aumentados dos TG); 3)hiperlipidernia mista (valores aumentados do CT e dosTG); 4) diminuição isolada do HDL-c ou em associaçãocom aumento do LDL-c e/ou dos TG.

Esta classificação é válida para indivíduos emdieta livre e sem medicação hipolipemiante há pelomenos três semanas.

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Outra situação diz respeito ao aumento deLp(a). Esta determinação é recomendada em coronar-iopatas jovens que apresentam perfil lipoprotéico noslimites desejáveis.

2. Classificação fenotípico, segundo aexpressão clínico laboratorial das dislipidemiasDesde 1967, a classificação fenotípica de Fredrickson,Lees e Levy (referendada pela OMS em 1970) vemsendo utilizada e teve o mérito de introduzir uma lin-guagem universal. Embora não leve em conta a etiolo-gia das dislipidemias, tem utilidade para o diagnósticoinicial e a terapêutica das dislipidemias (quadro 2).

3. Classificação etiológica das dislipidemiasDe acordo com sua etiologia, as dislipidemias podemser: a) primárias, conseqüentes a causas genéticas, algu-mas só se manifestando quando há influência ambiental;e b) secundárias, causadas por outras doenças ou uso demedicamentos.

Dislipidemias primáriasHiperlipidemias - Estão relacionadas no quadro 3,salientando-se a maior freqüência do tipo poligênico.

Hipolipidemias - 1) Diminuição das LDL:abetalipoproteinemia e hipobetalipoproteinemia; 2)diminuição das HDL: hipoalfalipoproteinemia e defi-ciência familiar de apo A (doença de Tangier).

Dislipidemias secundáriasSão mostradas nos quadros 4 e 5. Os mecanismosenvolvidos nestas dislipidemias são complexos e nãoestão inteiramente elucidados. Causas menos freqüentesincluem globulinopatias e hiperuricemia.

4. Dados clínicos das principais dislipidemiasManifestações de DAC - Mais freqüentes nos tipos IIa,IIb, III e em alguns pacientes com o tipo IV. Do pontode vista genotípico, correspondem às hipercoles-terolemias (comum e familiar), à disbetalipoproteine-

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mia, à hiperlipidemia familiar combinada e à hiper-trigliceridemia familiar. A síndrome de quilomicronemianão está associada a essas manifestações clínicas.

A freqüência de DAC correlaciona-se direta-mente com a diminuição de HDL-c.

Xantomas - Xantomas de pálpebras (xantelas-ma) e xantomas tendinosos podem estar presentes nos

portadores do tipo II. Xantomas tuberosos e túbero-eruptivos manifestam-se principalmente no tipo III.Em caso de hipertrigliceridemia acentuada, podemsurgir xantomas cruptivos. Xantomas ou estrias loca-lizados na palma das mãos, de cor alaranjada, são pecu-liares ao tipo III.

Arco corneano - Semelhante em seu aspecto aoarco senil, pode ser encontrado nos fenotipos IIa ou IIb,sendo importante sua pesquisa em crianças e jovens, par-ticularmente se houver um caso de dislipidemia na família.

Pancreatite e crises recorrentes de dorabdominal - Associam-se à hipertrigliceridemia grave,

em geral acima de 1.000mg/dL. Portanto, podemsurgir nos fenotipos I, IV e V.

Manifestações metabólicas - Hiperuricemia e

intolerância à glicose associam-se freqüentemente à hiper-trigliceridemia do tipo endógeno (fenotipos IV e V).Lipemia retiniana - Pode ser encontrada no

fenotipo 1 (quilomicronemia).Hepatosplenomegalia - Pode estar presente

em pacientes com aumento acentuado de TG (acimade 1.000mg/dL).

5. Associação entre dislipidemias e ateroscleroseA associação entre dislipidemias e aterosclerose é uni-versalmente aceita pela comunidade científica. Os da-dos que permitiram estabelecer com segurança essevínculo foram obtidos de estudos anato-mopatológi-cos, experimentais, epidemiológicos e clínicos, a maio-ria deles utilizando, para análise, valores bioquímicasdas dosagens de CT, TG e HDL-c ou da determinaçãoindireta de LDL-c.

Gonsideraremos separadamente essas fraçõeslipídicas.

CT e LDL-c - Diversos estudos epidemiológi-cos (por exemplo, Framingharn e MRFIT) estabelece-ram relação direta entre valores do CT e morbidade emortalidade por DAC. Merecem destaque investi-gações que analisaram grupos populacionais migrantesque, ao adquirirem outros hábitos alimentares, comcorrespondente elevação do nível médio do CT e doLDL-c, apresentaram, em relação a grupos controles,significativo aumento na incidência de DAC.

Estudo cooperativo internacional, com dadosde necropsia de indivíduos falecidos por causas não-cardíacas, demonstrou concordância entre o grau deaterosclerose das artérias coronárias e valores médiosdo CT. O mesmo foi observado em estudos prospec-tivos, incluindo indivíduos que faleceram por causasviolentas, nos quais havia conhecimento prévio do CT.

Observações clínicas também demonstraram aprecocidade e a elevada incidência de DAC em porta-

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dores de hipercolesterolemia familiar, nos quais os valoresdo CT são muito elevados (em geral >400mg/dL). Tam-bém desenvolvem aterosclerose acentuada e difusa ani-mais de experimentação tornados hipercolesterolêmicospela ação de dietas especiais, drogas ou distúrbios genéti-cos (coelhos Watanabe).

Nos últimos anos, dados de estudos clínicosde intervenção terapêutica, com o objetivo de pre-venção primária ou secundária de DAC, demons-traram que reduções do LDL-c podem retardar ouinibir o desenvolvimento da aterosclerose ou propi-ciar sua regressão.

Estudos de intervenção sobre os níveis deLDL-c, acompanhados com coronariografia quanti-tativa ou ultrasonografia carotídea, têm demonstra-do grandes benefícios clínicos não explicadossomente pela redução ou não progressão do grau deobstrução arterial. A estabilização das placas commenor risco de rotura ou erosão bem como a me-lhoria da função endotelial seriam responsáveis portais resultados.

TG - Estudos epidemiológicos, submetidos àanálise multivariada, demonstraram que a hiper-trigliceridemia isolada não constitui fator de risco inde-pendente de DAC. Seu grau de risco varia na razão dire-ta do valor do LDL-c e na razão inversa do HDL-c,sendo também influenciado pela condição clínica asso-ciada: na presença de hiperlipidemia familiar combinadaou diabetes, sinaliza fator de risco de DAC, mas em ve-getarianos e alcoólatras não tem esse significado. Issoporque, nas duas primeiras condições clínicas citadasformam-se partículas de LDL densas e aterogênicas, aocontrário do que ocorre nas duas últimas condições, nasquais as partículas são de maior tamanho e mais leves,com menor potencial aterogênico.

Além disso, a hipertrigliceridemia favorece atrombogênese por se associar à ativação de fatores decoagulação e ao aumento da adesividade plaquetária.

Apesar das dúvidas que persistem quanto aopapel aterogênico dos TG, admite-se atualmente queos remanescentes de Qm e VLDL poderiam favorecera aterogênese. Assim, têm sido demonstradas, em por-tadores de DAC submetidos a sobrecarga padronizadade gorduras, curvas retardadas de clareamento plas--mático de TG (hiperlipidemia pós-prandial).

CT e TG - simultaneamente aumentadosAlgumas dislipidemias têm como substrato fisiopa-tológico a elevação das IDL ou, conjuntamente,das VLDL e LDL, as quais se traduzem por aumen-to simultâneo do CT e dos TG. Esses distúrbiospodem ser conseqüentes a problemas genéticos e/ou ambientais.

Estudos epidemiológicos e clínicos identificam,em grande número de portadores de DAC, hiperlipi-demia mista por causas alimentares.

A hiperlipidemia familiar combinada caracteri-za-se por elevações variáveis das VLDL (aumento dosTG) e das LDL (aumento do LDL-c), ora com pre-domínio de uma, ora de outra fração. O elementofisiopatológico fundamental é a concentração aumen-tada de apo B-100 nas VLDL, provavelmente por suamaior síntese. Pacientes com esse distúrbio apresentammanifestações clínicas precoces de DAC (15 % doscasos de IAM antes dos 60 anos).

A disbetalipoproteinemia (tipo III) é distúr-bio genético raro, caracterizado por aumento acen-tuado das IDL, LP altamente aterogênica, e seacompanha de DAC prematura e grave e/ou arteri-opatia periférica.

HDL - Os estudos epidemiológicos demons-traram que essas LP, avaliadas pela determinação doHDL-c, são um fator de risco independente e deassociação inversa com a DAC. Assim, pacientes comvalores de HDL-c <35mg/dL têm risco mais eleva-do, enquanto seu efeito "protetor" seria mais evi-dente quando >60mg/dL. Mais recentemente,experimentos em animais têm revelado a possibili-dade de proteção e regressão da aterosclerose poração das HDL.

Deve-se ressaltar a forte associação epidemiológi-ca entre os índices de Castelli I e II (respectivamente,CT/HDL-c e LDL-c/HDL-c) e a prevalência de DAC.Entretanto, não se sabe exatamente o significado fisiopa-tológico desses índices ao se utilizar valores extremos deCT e LDL-c, o que limita sua utilidade prática.

Lp(a) - A LD(a) pode estar aumentada emcoronariopatas. A apo(a), pela sua analogia estrutu-ral com o plasminogênio, poderia facilitar fenô-menos trombogênicos. Como sua concentração édeterminada geneticamente, é independente dasdemais LP e não sofre, aparentemente, influênciaambiental, podendo representar importante indi-cação de risco de DAC. A simultancidade de nívelaumentado de Lp(a) com outros fatores de risco(LDL-c aumenta-do, HA, tabagismo, etc) pareceintensificar o risco dos mesmos.

6. Dislipidemias associadas a outros fatores deriscoEmbora as dislipidemias, anteriormente comentadas,possam constituir risco independente de DAC, suaassociação com outros fatores de risco aumenta aprevalência de eventos coronarianos (quadro 1).

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IV. TERAPÊUTICA DAS DISLIPIDEMIAS

A terapêutica das dislipidemias, de comprovada efi-ciência, tem por finalidade fundamental a prevençãoprimária e secundária da DAC e da DA cerebrovascu-lar e periférica, Eventualmente, pode objetivar a re-gressão de xantomas e a diminuição dos riscos de pan-creatite aguda. Deve ser indicada sistematicamente emantida indefinidamente.

A terapêutica deve ser iniciada com mudançasindividualizadas no estilo de vida, que compreendemhábitos alimentares saudáveis, busca e manutenção dopeso ideal, exercício físico aeróbico regular, combateao tabagismo e promoção do equilíbrio emocional.Não sendo atingidos os objetivos propostos, deve serconsiderada a introdução de drogas isoladas ou associ-adas, dependendo das necessidades, com manutençãoda dietoterapia. Excepcionalmente, outras medidaspodem vir a ser adotadas, caso não ocorra sucesso nouso dessas drogas ou pela impossibilidade do pacienteperseverar nos objetivos propostos.

Para a prevenção primária da aterosclerose,devem ser atingidos valores de LDL-c <160mg/dL naausência de outros dois ou mais fatores de risco, e<130mg/dL na presença dos mesmos. Na presença deapenas um fator de risco associado, o grau de controledos níveis do LDL-c estará na dependência da gravi-dade do fator de risco. Para a prevenção secundária, oConsenso preconiza valores de LDL-c <100mg/dL,além do rigoroso controle dos outros fatores de risco.

Em ambas as situações, deve-se buscar, se possível,valores de HDL-c >35mg/dL e de TG <200mg/dL.

1. Tipos de dieta e incorporação de novoshábitosDieta, lípides séricos e aterosclerose - Existem muitasdemonstrações da relação dieta-aterosclerose, concluin-do-se que esta e positiva com a ingestão excessiva degorduras e colesterol e pelo excesso de calorias,induzindo à obesidade. Estudos epidemiológicosdemonstram que a ingestão de ácidos graxos saturadoseleva o CT e, em especial, o LDL-c. A substituição por

ácidos graxos poli e monoinsaturados reduz o CT. Ainfluência do colesterol dietético sobre o CT está bemdocumentada em animais e humanos, havendo grandevariabilidade na magnitude da resposta.

Dietoterapia nas hiperlipidemias - A dietote-rapia tem por objetivo reduzir a morbidade e a mortal-idade por DAC por meio da redução dos níveis de CT,LDL-c e TG, podendo haver aumento simultâneo doHDL-c. Estes efeitos são conseguidos pela: a) reduçãoda ingestão de gordura saturada e colesterol e ade-quação do balanço calórico, respeitadas as necessidadesnutricionais básicas; h) alteração de outros fatores derisco, modificáveis pela dieta, tais como controle daresistência à insulina e diabetes; c) manutenção perma-nente das mudanças de hábitos alimentares.

Considerações para o alcance das metasMudança de hábito alimentar - Considerar o padrãoalimentar atual do paciente e suas possíveis condiçõesde mudança.

Dietoterapia - Propiciar cardápio diversificadoe ao mesmo tempo agradável e prático, a fim de que seobtenha observância ao tratamento.

Nutricionista - Deve-se recorrer à orientaçãode uma nutricionista, sempre que necessário. É impor-tante, para esta orientação, a obediência à seguinteanamnese alimentar: 1) freqüência da ingestão dosgrupos alimentares; 2) local e horários das refeições; 3)preferências, alergias e aversões alimentares.

Interação clínico-laboratorial - O controle doperfil lipídico deverá ser realizado, em média, a cada 2meses.

Tipo de dislipidemiasHipercolesterolemia - Podem ser adotadas sugestõesdietoterápicas com graus variáveis de restrição de gor-dura e colesterol. Como guia de orientação, são su-geridos dois níveis de restrição, de acordo com oquadro VL Quando as mudanças do CT em resposta àfase I forem inadequadas (mesmo quando já associadasa drogas), deve-se passar à fase II.

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Hipertrigliceridemia (aumento das VLDL) -Está indicada a redução da ingestão de carboidratossimples e bebidas alcoólicas e, se necessário, adiminuição do peso corporal, pela restrição calórica,objetivando alcançar o peso desejável (IMC entre 19 e23kg/ml para as mulheres e entre 20 e 25kg/ml paraos homens).

Hiperlipidemia mista (CT e TG aumentados)- Adota-se a restrição de carboidratos e gorduras, ade-quando-se a ingesta protéica ao valor calórico totalprevisto.

Quilomicronemia - Recomenda-se reduzir ainges-tão de gordura total (saturadas e insaturadas)para 5-10 g/dia e introduzir óleos contendo TG decadeia média (gordura de côco).

Considerações a respeito da composição dadietaColesterol - Para reduzir a ingestão de colesterol,deve-se restringir o consumo de leite integral e seusderivados (queijos, principalmente amarelos, man-teiga, creme de leite), biscoitos amanteigados, crois-sants, folhados, sorvetes cremosos, embutidos emgeral (lingüiça, salsicha e frios), carnes vermelhas gor-durosas, carne de porco (bacon, torresmos), vísceras(fígado, miolo, miúdos); pele de animais terrestres,animais marinhos (camarão, lagosta, sardinha e outrosfrutos do mar). Especial atenção deve se dar à reduçãona ingestão de gema de ovo (225mg/unidade), lem-brando-se de que esta participa também no preparo dediversos alimentos (bolos, tortas, panquecas, macar-rão, etc.). Deve ser lembrado que o colesterol só existeem alimentos do reino animal (tab. 3).

Ácidos graxos saturados - Para diminuir oconsumo de ácidos graxos saturados, aconselha-serestrição na ingestão de gordura animal (carne verme-lha, leite e derivados), da polpa do côco e do uso dealguns óleos vegetais (dendê e côco) no preparo de ali-mentos (tabela 3).

Ácidos graxos insaturados - Os ácidos graxospoliinsaturados da série N-6 têm como precursor oácido linoléico e como fontes alimentares os óleos ve-getais, exceto os de côco, cacau e palma (dendê). Osefeitos demonstrados, até o momento, são a reduçãodo CT e do LDL-c e o aumento do HDL-c. A cocçãoem escala doméstica não altera o grau de insaturaçãodos ácidos graxos. O precursor dos poliinsaturadosômega-3 é o ácido alfalinoléico, cujas fontes são o teci-do verde de plantas (não disponível para o organismohumano) e a gordura de algumas espécies de peixe

(ácido eicosapentaenóico e docosahexaenóico). Indiví-duos que ingerem regularmente peixe têm níveismenores de CT e TG. Estes ácidos graxos poliinsatu-rados podem, às vezes, aumentar o HDL-c, o que é

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um efeito desejável. Os ácidos graxos monoinsatura-dos, cujo precursor é o ácido oléico, têm como princi-pais fontes dietéticas óleo de oliva, óleo de canola,azeitona, abacate e oleaginosas (castanhas, nozes,amêndoas). Entre os principais efeitos citados,incluem-se o de diminuir o CT e o LDL-c e o dereduzir a agregação plaquetária, porém em menor graudo que os ácidos graxos poliinsattirados.

Margarinas - São substitutos das manteigas etêm composição lipídica variada. Possuem diferentesproporções de ácidos graxos saturados, poliinsatura-dos, monoinsaturados e de ácidos graxos na formatransisomérica. Não possuem colesterol. A ingestão detransisômeros parece elevar o CT e reduzir o

HDL-c. Existe, no mercado nacional, grandenúmero de margarinas e cremes vegetais (82% a 83,5% de gordura total) e de halvarinas (39% a 41 %). Po-pularmente, porém, todos são conhecidos como mar-garinas. Esses produtos são fabricados com diferentesóleos (girassol, milho, soja, palma, etc.) e por proces-sos industriais variados. Poucas marcas exibem, nosrótulos, sua composição em ácidos graxos. A substi-tuição de manteiga por margarina na alimentação temcomo vantagem a redução na ingestão de colesterol egordura da dieta. O aumento na ingestão de poli emonoinsaturados e a redução na ingestão de saturadosdepende da composição da margarina. As margarinascremosas são, em geral, mais poliinsaturadas. A substi-tuição de manteiga por margarina, sem análise de suacomposição, não representa portanto, por si só, van-tagem dietoterápica importante. Deve-se dar atençãoespecial aos produtos que tragam estampado nos rótu-los a composição em ácidos graxos, dando preferênciaàqueles cujo teor de ácidos graxos insaturados sejamaior do que o de saturados. Também deve ser dadapreferência aos produtos que tenham baixo teor deácidos graxos na forma transisomérica.

Fibras -São carboidratos complexos, nãoabsorvidos pelo intestino, e com ação reguladora nafunção gastrointestinal. A quantidade recomendada defibras para adultos é de 20 a 30 g/dia, o que se con-segue aumentando a ingestão de vegetais folhosos,leguminosas e cereais. Podem ser classificadas emfibras solúveis e insolúveis.

1) Fibras solúveis em água - São representadaspela pectina (frutas) e as gomas (leguminosas, aveia ecevada). Atuam retardando o esvaziamento gástrico eaumentando o tempo de trânsito intestinal; tornammais lenta a absorção da glicose, retardam a hidrólisedo amido e reduzem os níveis de CT e LDL-c.

2) Fibras insolúveis em água - São constituídaspela celulose (trigo) e hemicelulose (grãos) e lignina

(hortaliças). Atuam encurtando o tempo de trânsitointestinal e aumentando o volume fecal; tornam maislenta a absorção de glicose e retardam a absorção deamido. As fibras insolúveis não têm ação sobre o CT,mas são úteis na diminuição da ingestão calórica.

Concluindo, em termos práticos, a mudançade hábitos alimentares deve ser feita sem que opaciente necessite se ater a detalhes de cardápios ali-mentares e à composição em gordura dos alimentos.A base da alimentação deve consistir de carnes bran-cas (aves sem pele e peixes), carne vermelha sem gor-dura aparente, todos os cereais, vegetais, frutas,óleos vegetais (exceto de côco e de palma), margari-na cremosa, leite desnatado e seus derivados. Devese ter em conta que a dieta estritamente vegetarianapode ser eficiente, mas envolve outros princípios e, alongo prazo, pode acarretar algumas importantesdeficiências nutricionais (quadro 7).

De maneira geral, o controle da dislipidemiadepende do grau de observância do paciente ao trata-mento, dos hábitos alimentares anteriores ao início dadietoterapia e da resposta dependente de fatoresbiológicos individuais. E desejável a integração entremédicos e nutricionistas para que a abordagem pre-ventiva e a terapêutica resultem em sucesso.

Outras recomendaçõesCombate ao tabagismo - O tabagismo e um impor-tante fator de risco de DAC. Tem efeito adverso sobreas LP, diminuindo as HDL, além de efeito troni-bogênico, por aumentar a agregação plaquetária einduzir disfunção endotelial. Sua interrupção reduzsignificativamente a morbidade e a mortalidade porDAC. São recomendadas providências também para aproteção do fumante passivo.

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Estímulo ao exercício físico - A prática regularde exercício físico aeróbico aumenta o HDL-c e a sen-sibilidade à insulina, reduz a pressão arterial, colaborano controle do peso corporal, além de reduzir os TG.O planejamento do exercício requer avaliação cardi-ológica. A programação deve seguir as orientações doConsenso sobre Normas e Orientações de AtividadesFísicas, da SBC.

Álcool - A relação entre ingestão de bebidasalcoólicas e DAC ainda não está bem estabelecida. Épossível que a elevação do HDL-c associada a essehábito não se relacione à provável proteção daaterosclerose; contudo, o uso de pequenas doses(Consenso de Hipertensão Arterial) é permitido, salvocontra-indicações clínicas (diabetes, hiper-trigli-ceridemia, hepatopatias, etc.).

Obesidade - Considerando-se que há relaçãopositiva entre obesidade (sobretudo central, tipo mas-culina) e DAC, está bem indicada a adoção de medi-das para a redução do peso corpóreo. A correção daobesidade contribui para melhor controle da HA,redução dos TG e do CT, elevação do HDL-c e me-lhoria da tolerância à glicose.

Diabetes - Representa fator de risco importantede DAC, principalmente em mulheres. Como o riscodevido ao diabetes aumenta acentuadamente com aassociação de outros fatores de risco, é necessário seucontrole adequado.

Micronutrientes - Com relação aos micronutri-entes, tem sido dada ênfase ao eventual efeito do alfa-tocoferol (vitamina E), do betacaroteno (pró-vitaminaA) e do ácido ascórbico (vitamina C) na prevenção daoxidação das LDL, mecanismo importante na fisiopa-tologia da DAC. Estudos epidemiológicos sugeremque tais vitaminas podem reduzir a incidência dedoenças cardiovasculares, principalmente o uso da vi-tamina E em doses superiores a 100UI por dia. Contu-do, estudos bem controlados adicionais são necessáriospara justificar seu uso terapêutica de rotina.

2. Tratamento farmacológicaDentre os medicamentos que possuem diferentesmecanismos de ação, são destacados aqueles em usoem nosso país.

Vastatinas - Conhecidas também por estati-nas, esses fármacos inibem parcialmente a HMG-CoA redutase, levando à diminuição da síntese intra-celular do colesterol, ao aumento da formação dosLDL-receptores e à diminuição das VLDL. Dimi-nuem a produção e aumentam o catabolismo dasLDL e diminuem a formação de apo B e a concen-tração de CETP.

Sua ação sobre a Lp(a) não foi demonstrada. Nãoprejudicam a síntese de hormônios esteróides e nãointerferem na formação e função da membrana celular.

Ingeridas por via oral, distribuem-se seletiva-mente para o fígado e são excretadas principalmentepelas fezes (83%) e urina (10%). Seu efeito começa aser verificado após duas semanas de uso, estabilizando-se apartir da 4o semana. Dele resultam diminuições doCT (ao redor de 30%) e do LDL-c (20% a 40%), dosTG e das VLDL (em torno de 20%), e possível ele-vação do HDL-c (até 10%).

São bem toleradas, mas podem ocasionar efeitoscolaterais em até 2% dos pacientes: sintomas gastroin-testinais, dores musculares e elevação da TGO. TGP eCPK. Essas alterações são transitórias, desaparecendoespontaneamente ou com a suspensão da droga. Ele-vações de até três vezes o valor inicial da TGO e TGPe até 10 vezes da CPK não requerem interrupção dotratamento. Dores musculares podem ou não seracompanhadas por elevação da CPK. Rabdomiólisepode ocorrer na presença de associação com imunos-supressores, fibratos, ácido nicotínico e eritromicina.Eventuais distúrbios do sono também são relatadospor alguns pacientes.

São hoje consideradas medicamentos deprimeira escolha para a terapêutica da hipercoles-terolemia isolada, poligênica ou familiar heterozigóti-ca. Na forma homozigótica, pode haver pequenaresposta em decorrência de ação não ligada a LDL-receptores. Existem relatos, na literatura, demonstran-do seus efeitos benéficos também nos tipos IIb, III ena hiperlipidemia combinada familiar.

Não são indicadas para mulheres grávidas ou emfase de aleitamento e para aquelas com possibilidadede engravidar. Seu emprego em crianças e adolescentesainda não está definitivamente esclarecido. Estudos alongo prazo demonstraram boa tolerância às vastatinasem indivíduos >20 anos e em idosos.

São contra-indicadas na presença de doençahepática e de elevações persistentes das transaminaseshepáticas e das bilirrubinas. Podem ser usadas emdoentes renais crônicos.

Apresentação e posologia máxima - No Brasilsão comercializadas a lovastatina, a sinvastatina, apravastatina e a fluvastatina: 1) lovastatina: comprimi-dos de 20mg (80mg); 2) sinvastatina: comprimidos de5 e 10mg (40mg); 3) pravastatina: comprimidos de10mg (40mg); 4) fluvastatina: cápsulas de 20 e 40mg(80mg).

Os comprimidos, nas doses habituais, devem seradministrados após o jantar. Doses mais elevadaspodem ser repartidas pela manhã e à noite. Os ajustes

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das doses devem ser feitos, se necessário, a cada quatrosemanas. Não foi descrita taquifilaxia.

Seqüestrantes de ácidos biliaresSão resinas de troca iônica que se ligam aos ácidos bi-liares, bloqueando seu ciclo êntero-hepático e aumen-tando o número de receptores para LDL. Conseqüen-temente, diminuem o CT e o LDL-c (até 30%). Comoaumentam a síntese das VLDL, podem elevar os TG(10% a 20%). Podem ser observados aumentos de até8% no HDL- c, provavelmente decorrentes de maiorativação da LCAT. Não reduzem as concentraçõesplasmáticas de Lp(a).

Podem provocar obstipação intestinal, náuseas,meteorismo, dores abdominais e, raramente, esteator-réia. A obstipação intestinal é minimizada com dietasricas em fibras. Reduzem a absorção de ácido fólico,vitaminas lipossolúveis e drogas, como tiroxina,digoxina, warfarina, probucol e fibratos.

São indicados como primeira escolha no trata-mento das diversas formas de hipercolesterolemiafamiliar, em crianças e mulheres em idade fértil semcontrole contraceptive adequado e em gestantes. Nes-sas circunstâncias, se faz necessário maior atenção paraevitar deficiências vitamínicas, recomendando-se5mg/dia de ácido fólico.

Apresentação e posologia - A colestiramina éapresentada em forma de pó, em envelopes contendo4g. É ingerida diluída em água ou em sucos. Inicia-sea terapêutica com 4g a 8g em duas tomadas, podendo-se atingir a dose de até 24g/dia. Qualquer outromedicamento deve ser ingerido 1 h antes ou 4h após aingestão da colestiramina.

FibratosDiminuem a síntese hepática da apo-B e das VLDL,destas últimas pela menor disponibilidade de ácidosgraxos livres; aumentam a lipólise das VLDL e aremoção de seus remanescentes devido à maior ativi-dade da LLP; aumentam a atividade dos receptoreshepáticos para as LDL; e elevam o nível do HDL-c.

Alguns estudos sugerem diminuição dos níveiseleva- dos de Lp(a). Diminuem a fibrinogenemia e aatividade do fator VII e aumentam a capacidade fibri-nolítica do plasma. Pelas ações sobre a coagulação san-güínea, potencializam a ação de anticoagulantes orais.Possuem também certo efeito hipoglicemiante.

Os fibratos são absorvidos rapidamente pelointestino e excretados pela urina. Sua ação começa a serverificada a partir do 5o dia de tratamento. Diminuemprincipalmente os níveis dos TG e das VLDL (até 70%)e também do CT e do LDL-c (até 20%). Elevam as taxas

do HDL-c (até 25%) e não têm ação sobre os Qm. Emalguns casos com hipertri-gliceridemia acentuada, podeocorrer aumento transitório do LDL-c.

São bem tolerados, mas podem provocar sin-tomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, doresabdominais, diarréia), tonturas, cefaléia, insônia,colestase, prurido, urticaria, diminuição da libido,dores musculares, astenia e miosite. Podem induzirleucopenia e aumento da CPK, TGO, TGP e creatini-na. Em geral, esses efeitos aparecem nos primeirosmeses de uso e desaparecem mesmo sem interrupçãoou mudança de posologia.

Não devem ser utilizados em pacientes comalteração da função renal ou hepática, litíase biliar e emmulheres grávidas ou na fase de aleitamento. Exigemcontrole mais freqüente do tempo de protrombina eda glicemia, respectivamente, nos pacientes em uso deanticoagulantes e diabéticos. Recomenda-se controlerigoroso da anticoagulação, quando se inicia terapêu-tica com fibratos.

São drogas de primeira escolha no tratamentodas hipertrigliceridemias endógenas, da disbetali-poproteinemia e das hiperlipidemias mistas (IIb, fami-liar combinada) quando os TG forem muito elevados.São de uso alternativo nas hipercolesterolemia

Apresentação e posologia máxima - 1) Bezafi-brato: drágeas de 200mg e comprimidos de liberaçãolenta de 400mg; dose máxima, 600mg. 2) gemfibrozil:cápsulas de 300mg e comprimidos revestidos de600mg e 900mg; dose máxima, 1.500 mg.

3) fenofibroto: cápsulas de 250mg; dosemáxima.250 mg. 4) etofibrato: cápulas de 500mg; dose máxi-ma, 500mg. Todos os fibratos devem ser ingeridosdurante as refeições.

Ácido nicotínico e derivadoInibem a lipase hormônio-sensível, intracelular, do te-cido adiposo, diminuindo a liberação de AGL para ofígado e, conseqüentemente, a formação das VLDL;diminuem também a síntese de apo B e das LDL e aremoção das HDL; e aumentam o catabolismo da Lp(a).São rapidamente absorvidos quando ingeridos por viaoral, distribuem-se para todos os tecidos e são elimi-nados pela urina. Dessas ações resultam diminuição doCT e LDL-c (até 30%), dos TG e das VLDL (até 80%)e elevação do HDL-c (até 30%). Alguns estudos su-gerem diminuição dos níveis de Lp(a).

A intolerância ao ácido nicotínico é freqüente,provocando rubor facial, prurido, eritema, arritmia,dores abdominais e náuseas. Ademais, pode causar

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aumento das transaminases hepáticas e do ácido úricoe hiperglicemia. O rubor cutâneo, efeito colateral maisfreqüente, é limitante do seu uso, sendo provavel-mente mediado pela liberação de prostaglandina. Podeser minimizado pela ingestão de 100mg de aspirinaantes de sua administração.

O derivado acipimox é mais bem tolerado, nãoelevando a glicemia e a uricemia.

São indicados como alternativa no tratamentodas hiperlipidemias mistas (IIb, familiar combinada, dis-betalipoproteinemia) e da hipercolesterolemia isolada.

Apresentação e posologia - O ácido nicotínicopode ser encontrado em farmácias de manipulação.Sua dose é de 2 a 6g/dia, dividida em 3-4 tomadas.Aconselha-se iniciar a terapêutica com doses pequenas

(100-250mg/dia), com aumento progressivo.O derivado acipimox é apresentado na formade com-primidos de 250mg e a dose máxima diária é de750mg.

ProbucolSeu mecanismo de ação hipolipcmiante não está total-mente esclarecido. Possui efetiva ação antioxidante e sesabe que diminui a absorção intestinal de colesterol eaumenta a captação das LDL, por via não mediada porreceptores. Aumenta também a excreção de ácidos bi-liares, diminui a síntese hepática e a secreção dasVLDL, diminui a síntese e aumenta o catabolismo deapo-AI e AII, estimula a proteína de transferência(CETP), aumenta a transferência do colesterol dasHDL para outras LP e retira o colesterol da célula. Estaúltima ação poderia explicar a redução de xantomas.Estimula a produção de apo-E. Administrado por viaoral é bem absorvido e é eliminado pela bile e pelasfezes. Deposita-se no tecido adiposo, sendo liberadolentamente, até por 6 meses. Destas ações, resultamdiminuição do CT e LDL-c (15 % a 20%) e do HDL-c(até 30%). Não altera os níveis séricos de TG.

Sua tolerância é boa, mas pode provocar ton-turas, cefaléia e distúrbios gastrointestinais, como diar-réia, náuseas e plenitude pós-prandial; raramenteprovoca elevação de enzimas hepáticas e manifestaçõesalérgicas. Pode prolongar o intervalo QT do ECG e,por isso, é contra-indicado em pacientes com QTlongo, com arritmias ventriculares graves e quadrossincopais de origem cardiovascular.

Pode ser usado em associação com outras dro-gas no tratamento de hipercolesterolemia isolada.

Apresentação e posologia - É apresentado naforma de comprimidos (250mg) e adose máxima é de500mg duas vezes ao dia (dois comprimidos no caféda manhã e dois no jantar).

Ácidos graxos ômega-3Diminuem a produção das VLDL e modificam ometabolismo das prostaglandinas. Seu efeito sobre asLP requer doses elevadas (10-20g/dia), limitando-seseu uso eventual à associação com os fibratos, em raroscasos de hipertrigliceridemias resistentes.

Apresentação - Cápsulas de 250mg, 500mg e1.000mg.

3. Opções medicamentosas nos principais tiposde dislipidemiasO quadro 8 resume as principais indicações destesmedicamentos no tratamento dos vários tipos de dis-lipidemias.

Na presença de diminuição isolada de HDL-c,não é recomendado o uso de medicamentos. Entre-tanto, deve-se estimular o controle da obesidade e dia-betes, a prática de exercícios físicos aeróbicos conti-nuados e o abandono do vício de fumar.

As indicações para intervenção medicamentosasobre valores elevados de Lp(a) ainda não estãodefinidas.

4. Associação de medicamentosNão havendo resposta satisfatória à terapêutica dietéti-ca e a um medicamento, pode-se empregar a associaçãode medicamentos. Esse procedimento, além de melho-rar os resultados, permite a utilização de doses menoresde cada medicamento, diminuindo a possibilidade deefeitos colaterais e aumentando sua tolerância.

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Há associações que merecem particular cuida-do, por seus eventuais efeitos colaterais potencial-mente graves, como, por exemplo, vastatinas comfibratos ou ácido nicotínico.

5. Fatores individuais que podem modificar aresposta aos hipolipemiantesSão eles: a) diferentes graus na absorção e metabolis-mo dos diversos medicamentos; b) uso concomitantede drogas que podem alterar o perfil lipídico (bloquea-dores beta-adrenérgicos, diuréticos, progestogênios,bebidas alcoólicas; c) condição hormonal da mulher;d) tipo da hiperlipidemia; e) observância à terapêutica.

V. Dislipidemia em grupos especiais

1. Crianças e adolescentesEm crianças e adolescentes com valores de lípideslimítrofes e aumentados (tab. 2), o perfil lipídico de-verá ser repetido no mínimo por duas vezes, comintervalo de duas semanas, antes que qualquer medidadiagnóstica ou terapêutica adicional seja recomendada.

Confirmada a dislipidemia, o tratamento die-tético deverá ser iniciado após os dois anos de idade,com o cuidado de priorizar as necessidades energéticase vitamínicas próprias da idade, e a flexibilidade de per-mitir, em algumas situações, ingestão gordurosa supe-rior à recomendada na fase 1. A dietoterapia deve serconduzida de comum acordo com o pediatra e, senecessário, com o nutricionista.

Deve-se encorajar a ingestão de fibras e deses-timular a de alimentos ricos em colesterol, gordura sa-turada (por exemplo, hambúrgueres, salsichas, cremes,chocolates, etc.), bem como o uso excessivo de sal eaçúcar refinado. Quando houver necessidade deaumentar a taxa de gordura, isto deve ser feito prefe-rencialmente às custas de gordura monoin-saturada(vide dietoterapia nas dislipidemias), até um total de20% do valor energético total.

A conduta terapêutica inicial inclui dietoterapiae o controle de outros fatores de risco como sobrepe-so, obesidade, tabagismo, hipertensão, sedentarismo eestresse. Merece ser enfatizado o estímulo a exercíciosfísicos aeróbicos programados, como medida terapêu-tica adicional.

Os efeitos laboratoriais da orientação dietéticadevem ser avaliados em seis meses; caso os objetivosnão tenham sido atingidos, verificar se o problema foifalta de observância ou refratariedade à dieta. Noprimeiro caso, o paciente e a família devem ser reori-entados; no segundo caso, a orientação deve ser trans-ferida a centros de referência.

Havendo refratariedade à dieta, o uso de drogashipolipemiantes pode ser considerado, nas seguintessituações: a) dislipidemia familiar com níveis de LDL-c >190mg/dL; b) antecedentes familiares de DA pre-matura ou pelo menos, dois ou mais fatores de risco,com LDL-c >160mg/dL; c) na vigência de DA mani-festa, com LDL-c >130mg/dL.

Atualmente, as resinas seqüestrantes de ácidosbiliares são as únicas drogas recomendáveis, por nãoapresentar efeitos sistêmicos. Neste caso, é interessantea suplementação de ácido fólico (5mgldia). As vastati-nas, devido à pequena experiência atual, podem serusadas em casos de hipercolesterolemia familiar grave(CT >300mg/dL) e/ou DA manifesta, nos quais ouso das resinas foi insatisfatório. O emprego de ácidonicotínico tem sido referido por centros do exteriorem número muito limitado de crianças.

A quilomicronemia requer somente tratamentodietético (ver item IV).

A finalidade do tratamento é atingir valor deLDL-c <100mg/dL, sendo tolerados valores de até130mg/dL em casos de menor risco.

2. IdososO conceito de que no idoso (>65 anos) o controle dosfatores de risco, em particular as dislipidemias, nãoseria fundamental foi modificado. Sendo a DA alta-mente freqüente após os 60 anos de idade, em ambosos sexos, qualquer redução do risco tem importanterepercussão na sua morbidade e mortalidade.

No tratamento do idoso, deve-se levar em consid-eração as idades biológica e cronológica, o perfil delongevidade familiar, a associação de outros fatores derisco comuns nessa faixa etária (HA e diabetes), a car refi-nado. Quando houver necessidade de aumen-tar a taxade gordura, isto deve ser feito preferencialmente às custasde gordura monoinsaturada (vide dietoterapia nas dislipi-demias), até um total de 20% do valor energético total.

Estudos clínicos recentes de prevenção primáriae secundária sugerem que a redução expressiva doLDL-c, em idosos, diminui significativamente a mor-bidade e a mortalidade por DAC.

Nessa faixa etária, deve ser dada especial atençãoao afastamento de causas secundárias de dislipidemia,principalmente hipotireoidismo, diabetes e insuficiên-cia renal crônica.

Para a hipercolesterolemia, deve ser indicadainicialmente a dieta fase I da American Heartm Asso-ciation, com especial atenção para a ingestão calórica eas necessidades vitamínicas e minerais (cálcio).

As recomendações para o tratamento farma-cológico de idosos, de ambos os sexos, são as mesmas

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dos adultos em geral. As vastatinas são as drogas deprimeira escolha no tratamento da hipercolesterolemia.Os demais hipolipemiantes podem ser usados, levando-se em consideração a maior possibilidade de efeitoscolaterais. Para a hipertrigliceridemia, o tratamentosegue os mesmos princípios do adulto jovem.

Igual importância terapêutica deve ser dada aocontrole de outros fatores de risco, como HA e dia-betes. Na escolha das drogas anti-hipertensivas, lem-brar que diuréticos tiazídicos e betabloqueadores semASI podem ter efeitos adversos sobre o perfil lipídico,sem que isso represente uma contra-indicação formalpara o uso desses fármacos.

Finalmente, devemos lembrar a importância doexercício físico acróbico praticado regularmente, emparticular caminhadas ( 30min, 3 a 4 vezes por semanano mínimo), como medida associada para o controledos fatores de risco, respeitadas as limitações própriasda idade.

3. MulheresAo se cogitar o tratamento das dislipidemias nas mu-lheres deve-se, didaticamente, levar em consideraçãodois períodos. O 1o, denominado reprodutivo, com-preende a menacme (intervalo entre 20 e 35 anos) e oclimatério pré-menopausal (entre 35 e 50 anos), e o2o, chamado não-reprodutivo, representa o climatériopós-menopausal (entre 50 e 65 anos). A menopausacaracteriza-se pela última menstruação e ocorre geral-mente em torno dos 50 anos. O tabagismo é o únicofator de risco conhecido e mutável que antecipa amenopausa em cerca de dois anos. O climatério pré-menopausal representa o período de redução progres-siva da produção de esteróides (estrogênios e proges-terona) até a menopausa. O climatério pós-meno-pausal, por sua vez, caracteriza-se pela insuficiênciagonadal total.

Coincidente com o período climatérico pós-menopausal, ocorre aumento significativo do risco deDAC. Um dos fatores que pode explicar tal fato seriaa mudança do perfil lipídico, caracterizada essencial-mente por elevação do LDL-c e diminuição do HDL-c, criando um padrão pró-aterogênico. Também têmsurgido relatos de aumento da Lp(a).

As orientações para adoção de estilo de vidaadequado devem ser as habituais e sem distinção deperíodo. Todavia, a intervenção com fármacos, quan-do indicada, deve seguir os seguintes critérios.

Período reprodutivo (entre 20 e 50 anos) Pre-venção primária devido à menor incidência de DA, prin-cipalmente DAC, pode-se tolerar nível de LDL-c até

190mg/ dL, excetuadas as mulheres com outros fatoresde risco; prevenção secundária (DA manifesta) inicia-se aterapêutica farmacológica com valores de LDL-c >130mgldL. Em relação à gestação, deve-se considerarduas situações: 1) mulher considerada de risco que dese-ja engravidar: deve seguir orientação dietética e, senecessário, utilizar resinas seqüestrantes de ácidos bi-liares; 2) durante a gestação, preconiza-se somente dieta,que deve assegurar as necessidades básicas da gestante. Acontracepção hormonal oral em pacientes dislipidêmicas,<3 5 anos, pode ser utilizada, desde que não sejamtabagistas, hipertensas, obesas, diabéticas, sedentárias oumultíparas, indicando-se pílulas trifásicas (baixa dosagemde progestogênios). Naquelas >35 anos, a contracepçãohormonal oral está contra-indicada.

Período climatérico pós-menopausal. A repo-sição hormonal é importante arma terapêutica coadju-vante. Ouso de estrogênios tem sido associado àredução do LDL-c (até 25%), ao aumento do HDL-c(até 20%), à diminuição de fatores pró-trombóticos,como fibrinogênio e Lp(a), à melhora da disfunçãoendotelial e a outros efeitos metabólicos favoráveis.Pode ser observada elevação dos TG contidos nasgrandes VLDL, consideradas de pouco efeito ate-rogênico. No entanto, em mulheres com hiper-trigliceridemia acentuada (>400mg/dL), o uso deesterogênio por via transdérmica deve ser considerado.Além disto, estudos epidemiológicos observacionaissugerem diminuição do risco coronariano (em tornode 50%) e aumento da sobrevida em usuárias deestrogênios. Vale ressaltar que esses resultados benéfi-cos foram obtidos com o emprego preferencial deestrogênios conjugados eqüinos.

A associação de progestogênios (acetato de me-droxiprogesterona, progesterona natural micronizada,acetato de ciproterona ou acetato de noretisterona) aoestrogênio, em doses adequadas, com o intuito de pro-teção endometrial, não altera substancialmente osbenefícios auferidos pelos estrogênios sobre o perfillipídico. Em mulheres histerectomizadas, dispensa-se ouso de progestogênios. A reposição hormonal deve serfeita pelo ginecologista face à vigilância sobre as even-tuais complicações, mamária e uterina.

No caso de existir indicação para tratamentofarmacológico em dislipidêmicas, deve-se preferencial-mente utilizar estrogênios. Caso não sejam atingidosos níveis lipídicos desejáveis, após período máximo de6 meses, associa-se um fármaco hipolipemiante.

O uso de medicamentos hipolipemiantes nesseperíodo, para a prevenção primária, pode ser iniciadocom níveis de LDL-c > 190mg/dL, caso não haja

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outro fator de risco associado. Para a prevençãosecundária, níveis de LDL-c >130mg/dL devem serconsiderados para o início da terapêutica, objetivando-se atingir valores < 100mg/dL.

4. Portadores de diabetes melitoDiabetes melito, principalmente na sua forma não-insulino-dependente, tem alta prevalência na popu-lação brasileira (7,6%) e é um importante fator de riscoindependente de DAC. Na mulher, é um fator de riscomais expressivo do que no homem, elevando a morta-lidade por DAC em 3 a 7 vezes.

Essa condição está freqüentemente associada ahipertrigliceridemia, baixas taxas de HDL e taxas deLDL-c normais ou discretamente aumentadas.

LDL-c aumenta consideravelmente na pre-sença de nefropatia com insuficiência renal crônica.O objetivo terapêutica primário é atingir valor deLDL-c <100mg/dL e o secundário, trigliceridemia<150mg/dL. O controle metabólico adequado dodiabetes pode normalizar o perfil lipídico. Se, apesardo controle adequado do diabetes e da dietoterapiaantilipêmica, houver necessidade do emprego de dro-gas, as vastatinas constituem drogas de primeira esco-lha. Para as elevações de TG, devem ser usados osfibratos. O uso de seqüestrantes dos ácidos biliaresdeve ser cuidadoso pela possibilidade de exacerbaçãoda hipertrigliceridemia. No caso do ácido nicotínico, arestrição a seu uso deve-se ao aumento da resistência àinsulina e da uricemia, não observado com acipimox.

No diabético, é particularmente importante ocontrole associado dos outros fatores de risco para dimi-nuição mais eficaz do risco de DAC. Deve-se estar aten-to também ao tratamento de dislipidemias secundáriasassociadas, decorrentes principalmente do uso de drogasanti-hipertensivas, e à insuficiência renal crônica.

5. Dislipidemias genéticas gravesPara as hiperlipemias em que a resposta à dietoterapiae à farmacoterapia é mínima, outras medidas de trata-mento (plasmaferese, LDL-aferese, anastomose ilealparcial, transplante de fígado e terapêutica gênica)podem ser empregadas. Para tanto, os pacientes devemser encaminhados a centros de referência.

VI. Prevenção de DAC

1. Estudos clínicosPrevenção primária -Metanálise de seis estudos con-trolados de intervenção dietética e/ou medi-camen-tosa, em 12.457 homens hiper-colesterolêmicos semDAC, demonstrou que a redução média de 10% do

CT, por quatro a cinco anos, determina freqüência deeventos coronarianos 26% menor do que a observadaem controles. Esses estudos indicam que à redução de

1 % de CT em hipercolesterolêmicos corresponde umaredução de 2% de eventos de DAC. O aumento damortalidade total e a ocorrência de neoplasias e mortesviolentas, observadas em estudos iniciais, não puderamser correlacionados à diminuição do CT.

Estudo clínico recente, randomizado, duplo-cego, empregando vastatina, cujo planejamento incluiumortalidade total e por IAM, demonstrou, no grupotratado: redução de 20% no CT, 26% no LDL-c e 12%nos TG, e aumento de 5% no HDL-c, com diminuiçãosignificativa de 31 % no risco de IAM não-fatal ou mortepor DAC e de 37% na necessidade de procedimentosterapêuticas invasivos, e de 22% na mortalidade total.Nesse estudo, não se verificou mortalidade excessiva porcausas não cardiovasculares nos pacientes tratados.

Prevenção secundária - Estudos clínicos empacientes com IAM pregresso, cujos valores do CTforam diminuídos por intervenção dietética e/oumedicamentosa, por mais de três anos, demonstraramredução significativa da mortalidade e de novos episó-dios da doença, quando comparados a controles.Recentemente, estudo clínico randomizado, duplo-cego com vastatina e controlado com placebo, empacientes com DAC (80% com IAM prévio), demons-trou, no grupo tratado, redução significativa de 42% norisco de eventos coronarianos, de 30% na mortalidadeglobal e de 37% na necessidade de procedimentos inva-sivos terapêuticos (angioplastia e cirurgia de revascula-rização). Esses efeitos associaram-se a reduções signi-ficativas de 25% no CT e de 35% no LDL-c, e aumen-to de 8% no HDL-c. A análise de subgrupos mostrouresultados benéficos, significativos, em ambos os sexos,nos idosos, hipertensos, tabagistas e diabéticos.

2. Estudos angiográficos controladosPor meio desses estudos pôde-se evidenciar que, inter-ferindo sobre os distúrbios lipídicos, é possível influ-enciar a evolução das lesões ateroscleróticas. Me-tanálise de 14 estudos randomizados e controladoscom placebo, cujas intervenções (medicamentosas ounão) reduziram o LDL-c em média de 26%, demons-trou, nos grupos tratado vs controle, progressão de34% vs 50%, de não-progressão de 48% vs 41% e deregressão de 18% vs 9%, respectivamente. Fato quechamou a atenção nesses estudos foi o grande benefi-cio clínico obtido no grupo tratado, bem maior do queo esperado pelos achados angiográficos, revelandoredução média de eventos cardiovasculares agudos daordem de 47%. Isso foi atribuído à estabilização da

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placa aterosclerótica (evitando sua rotura, erosão e/ouhemorragia) e à melhoria da função endotelial.

Esses estudos serviram de base para a recomen-dação da redução do nível de LDL-c para baixo de100mg/dL como principal objetivo terapêutico.

Finalizando, vale observar que os efeitos benéfi-cos demonstrados nos estudos de prevenção primária esecundária começam a aparecer entre o 1o e o 2o anosde seguimento e alcançam sua plenitude, em torno do5o ano. O tratamento efetivo e permanente das dis-lipidemias pode diminuir a velocidade de progressãoda placa aterosclerótica, promover sua estabilização eregressão, e evitar o aparecimento de novas lesões emartérias nativas e enxertos de veia safena. Essas ocor-rências levam a grandes benefícios clínicos, comredução da incidência de novos eventos cardiovascu-lares e aumento da sobrevida.

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