Dislipidemias na Infância e AdolescênciaProf. Katiane de Souza Rodrigues

• Alterações do colesterol e/ou triglicerídeos no sangue• No Brasil, a prevalência de crianças e adolescentes com

dislipidemia situa-se entre 28 e 40% (CT>170mg/dl)• Em amostra populacional de Florianópolis, em 2001, com

1053 escolares entre 7 e 18 anos de idade, foi encontrada uma prevalência de 10% de hipercolesterolemia, 22% de hipertrigliceridemia, 6% com LDL-c elevado e 5% HDL-c baixo

• A intensidade, a extensão e a prevalência da aterosclerose na criança, também parece estar relacionada à ocorrência e à gravidade dos fatores de risco cardiovasculares descritos tradicionalmente em adultos

• O fator de maior influência na aceleração da progressão da aterosclerose é a dislipidemia

• Há várias evidências da importância da hiperlipidemia para a ocorrência de aterogênese na criança e no adolescente

• A doença foi precocemente evidenciada em fetos filhos de mães com hipercolesterolemia

• Sua patogênese envolve o sistema inflamatório e imunológico

• A lipoproteína de baixa densidade de colesterol (LDL-c) é oxidada e acumulada abaixo do endotélio vascular, resultando em depósitos filiformes de gordura na íntima vascular que vai ser coberta por uma capa fibrosa (placa). Esta, dependendo de sua estabilidade, pode causar eventos isquêmicos e trombóticos, como a doença coronariana e o infarto agudo do miocárdio, respectivamente

Principais tipos de dislipidemias

Hipercolesterolemia isolada (CT )

Hipertrigliceridemia isolada (TG )

Hiperlipidemia mista (CT e TG )

Valores diminuídos de HDL-c isoladamente ou em associação a alterações do LDL-c ou TG

Classificação etiológica das dislipidemiasDislipidemias Primárias: de causas genéticas

Hiperlipidemias

Doença Fenótipo Causa primáriaHipercolesterolemia comum IIa poligênica: múltiplos fatores genéticos e ambientaisHipercolesterolemia IIa, IIb ausência total ou parcial dos LDLfamiliar homoz e heteroz receptores; mutações que impedem a função do

LDL - receptorHipertrigliceridemia comum IV poligênica: múltiplos fatores genéticos e ambientaisHipertrigliceridemia familiar IV, V desconhecida

Hiperlipidemia IIa,IIb IV aumento da síntese de apo-B-100familiar combinada

Disbetalipoproteinemia III expressão genética modificada de apo-E alteração genética ou adquirida do

metabolismo das VLDL/LDLSíndrome de quilomicronemia I, V deficiência de LLP ou de seu cofator

apo-C-IIHiperalfalipoproteinemia desconhecida

Hipolipidemias

Diminuição das LDL: abetalipoproteinemia e hipobetalipoproteinemia familiar

Diminuição das HDL: hipoalfalipoproteinemia familiar, deficiência familiar da apo-A (doença de Tangier)

Dislipidemias secundárias

Principais doenças que cursam com dislipidemia na criança:

• Doenças hepáticas Atresia biliar congênita, colestases crônicas

• Doenças endócrinas Deficiência de hormônio do crescimento DM, hipopituitarismo, hipotireoidismo

• Doenças renais Insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica

• Doenças hereditárias Obesidade, doenças metabólicas de depósito, Sind. dos ovários policísticos, Sind. Prader-Willi

• Doenças graves Leucemia aguda, lúpus eritematoso sistêmico, infecções graves, AIDS, transplantes de órgãos

sólidos

Doenças Alterações laboratoriais e lipídicas

Hipotireoidismo ↑ LDL e, às vezes de TG; ↓ HDL.

Síndrome nefrótica ↑ LDL e TG; ↓ HDL nas formas graves.

Insuficiência renal crônica ↑ LDL e TG; ↓ HDL.

Diabetes Mellitus ↑ TG

Obesidade ↑ TG e ↓ HDL

Alcoolismo ↑ TG e às vezes de HDL; nível variável de LDL.

Icterícia obstrutiva ↑ acentuado de LDL

Dislipidemias secundárias às doenças

Síndrome de Prader Willi

• Doença genética (crom. 15)• Hiperfagia• Hipotonia• Dificuldade de aprendizagem e

fala• Atraso no desenvolvimento

sexual• Baixa estatura• Pés e mãos pequenos• Olhos amendoados e

estrabismo• Boca pequena com lábio

superior fino

Classe de drogas SubstânciasAnticonvulsivantes Ácido valpróico, carbamazepina

Anti-hipertensivos Betabloqueadores, clortalidona, espironolactona, tiazidas

Drogas lícitas Álcool, tabagismo primário ou passivo

Esteróides sexuais Contraceptivos orais, estrógenos, progestágenos

Imunossupressores Ciclosporina, prednisona, prednisolona

Dieta Dieta cetogênica, nutrição parenteral

Outros Ácido acetilsalicílico, ácido ascórbico, alopurinol, amiodarona, asparaginase, inibidores de protease,

hemodiálise

Drogas e nutrientes que mais comumente alteram o perfil lipídico

Medicamentos CT TG HDL

Diuréticos   ↑ ↓

Anticoncepcionais ↑ ↑  

Corticosteróides ↑ ↑  

Anabolizantes ↑   ↓

Isotretinoína ↑ ↑ ↑

Ciclosporinas ↑ ↑↑ ↑

• Segundo a I Diretriz Brasileira para a Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência, deve-se solicitar perfil lipídico para crianças de 2 a 10 anos de idade quando houver:

Pais ou avós com história de aterosclerose precoce (<55anos) Parentes de primeiro grau com valores de colesterol total ≥240 mg/dL Apresentem outros fatores de risco, como hipertensão arterial,

obesidade, tabagismo ou dieta rica em gorduras saturadas e/ou ácidos graxos trans

Utilizem drogas ou sejam portadoras de doenças que cursam com dislipidemia

Possuam manifestações clínicas de dislipidemias (xantomas, xantelasmas, arco corneal, dores abdominais recorrentes, pancreatites)

Valores de referência lipídica propostos para a faixa etária de 2 a 19 anosLípides Desejáveis Limítrofes Aumentados (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)CT <150 150-169 ≥ 170LDL-C <100 100-129 ≥ 130HDL-C ≥ 45 -- --TG <100 100-129 ≥ 130

• Fórmula de Friedewald para o cálculo de LDL-cFórmula de Friedewald

LDL-C = CT – (HDL + TG/5)• Em crianças ou adolescentes com DM ou

hipertrigliceridemia (acima de 400 mg/dL), o LDL-c deve ser determinado diretamente

•Toda criança, a partir de 10 anos de idade, deve ter determinado seus níveis de CT em jejum

•Crianças com CT entre150-170 Mudança de estilo de vida e exame repetido anualmente

•Crianças com CT entre 170-200 repetir CT•Crianças com CT ≥170 em 2 medidas ou CT ≥ 200

na primeira medida análise completa de lípides após jejum de 12 horas

• Se LDL-c for menor que 110 mg/dl nova avaliação deverá ser feita em cinco anos

• Se LDL-c estiver entre 110 E 129 mg/dl inicia-se tratamento dietético com reavaliação em um ano

• Se LDL-c estiver ≥ 130 mg/dl deve-se avaliar causas secundárias e primárias de hiperlipidemias e pesquisar alterações de lípides em outros membros da família; iniciar tratamento dietético

Quando tratar?• A situação é complexa e difere dos adultos, pois a utilização

de dietas restritivas pode interferir no crescimento, no desenvolvimento e na qualidade de vida da criança

• Sendo assim, o tratamento é restrito às crianças consideradas de alto risco

• Deve ser realizado por equipe interdisciplinar habilitada

•Recomendações dietéticas:Amamentação do lactenteNão é realizada restrição dietética nos primeiros 2 anos de

vida, pois a ingestão de gorduras nessa fase é fundamental para mielinização do SNC

Restringe-se o consumo de gordura animal (carne vermelha, leite integral e derivados, manteiga, gema de ovo, embutidos, pele e vísceras de animais, frutos do mar, sorvetes cremosos, óleo de dendê e coco)

Estimula-se o consumo de fibras solúveis (frutas, legumes, aveia e cevada)

A alimentação básica passa a ser constituída por carnes brancas (aves sem pele e peixes), carne vermelha sem gordura aparente, todos os vegetais, frutas, óleos vegetais (exceto coco e dendê), margarina cremosa, leite desnatado e derivados.

• Existem duas opções de dieta utilizáveis segundo a situação clínica, denominadas dieta tipo I e II

A dieta tipo I deve fornecer diariamente até 30% das calorias na forma de gorduras, até 10% de gorduras saturadas e colesterol até 100mg/1.000 calorias (máximo 300 mg/dia). É recomendada quando: CT> 150mg/dl e o LDL-c entre 100-130 mg/dL

A dieta tipo II é mais restritiva, fornece até 20% das calorias na forma de gorduras, contém até 7% de gorduras saturadas e colesterol até 60 mg/1.000 calorias (máximo 200 mg/dia), sendo indicada quando:

CT > 150 mg/dL e o LDL-c > 130mg/dl

Crianças e adolescentes que apresentam a forma familiar de hipercolesterolemia apresentam pequena ou nenhuma resposta à orientação dietética.

Para a hipertrigliceridemia isolada, restringem-se os carboidratos simples (açúcar, mel, balas, sorvetes, bolos, geléia, etc.) e, se necessária a

redução do peso corpóreo, também de carboidratos complexos (farinha, pão, arroz, macarrão, batata, biscoitos).

•Atividade Física:

Não há consenso sobre a diminuição dos níveis de CT e LDL-c com a prática esportiva

É indicada tanto na prevenção quanto no tratamento coadjuvante das dislipidemias na criança e no adolescente

A atividade física regular pode propiciar a melhora da obesidade infantil e, secundariamente, o controle da dislipidemia

Tratamento Farmacológico• Indicações (AAP, 2008):- Idade > 8 anos- Avaliação do LDL-c:• LDL-c > 190 mg/dL persistentemente• LDL-c > 160 mg/dL, se houver história familiar de

aterosclerose prematura ou dois ou mais fatores de risco (HDL-c<35, DM, HAS, obesidade)

• LDL-c > 130 mg/dL, se houver manifestação de aterosclerose, DM, HIV, Sind. Nefrótica ou LUES

•O objetivo inicial do tratamento é baixar o LDLc para < 160mg/dl

•Alvos mais baixos como 130 ou 110mg/dl justificam-se em casos de forte história familiar de DCV

• Intervenção farmacológica em crianças < 8 anos pode ser implementada em casos dramáticos (LDLc>500mg/dl) como podemos encontrar na forma homozigota da hipercolesterolemia familiar

Tipo de droga Mecanismo Efeitos Drogas Toxicidade

Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas)

Inibem a síntese do colesterol

LDL-c e TG

HDL-c

AtorvastatinaFluvastatinaLovastatinaPravastatinaSinvastatina

Hepática, muscular

Resinas de troca Liga-se aos ác. Biliares, aumenta expressão de receptores hep. p/ LDL-c

LDL-c e TGColestiramina Colestipol

GI, def. de vitaminas lipossolúveis e ác. fólico

Fibratos Inibem a síntese de VLDL-c

TG HDL

FenofibratoBezafibrato

GI, hematológica e muscular

Inibidor da absorção de colesterol

absorção intestinal de colesterol

LDL-cEzetimiba GI, muscular

Nutracêuticos Melhoram a função endotelial discreta de TG

Ômega 3

Antioxidantes Melhoram a função endotelial

LDL-c oxidado

Vit. C e E Alergia

• Recentemente, o FDA aprovou a Pravastatina para crianças > 8 anos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica. A utilização de estatinas deve ser cautelosa, em baixa dose, com atenção para efeitos adversos musculares e hepáticos e teratogênese nas adolescentes.

• O Ezetimiba pode ser utilizado como co-adjuvante das estatinas e das resinas de troca. Tem mostrado redução do LDLc em torno de 20%. Efeito colateral: desconforto GI.

• Os Fibratos são indicados quando há níveis persistentemente elevados de TG acima de 350mg/dL ou valores isolados acima de 700 mg/dL. Inibem a produção de VLDLc e TG. Efeitos colaterais semelhantes aos das estatinas. Uso cauteloso em crianças.

• As resinas sequestrantes dos sais biliares atuam na luz intestinal promovendo a ligação do colesterol aos sais biliares e facilitando a sua eliminação. Promove uma queda de 10% no colesterol total. Seu sabor desagradável pode interferir na aderência ao tratamento. Reduz a absorção de vitaminas lipossolúveis e requer suplementação vitamínica.

Obrigada!!!