Segurança naInsulinoterapiano DM2

HIPOGLICEMIA NO PACIENTE INSULINIZADO4ª AULA:

A evolução do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) pode determinar a necessidade da insulinoterapia.

Porém, mesmo com análogos de insulina basal em esquemas simplificados, esta não é isenta de efeitos adversos, sendo a hipoglicemia particularmente preocupante.1,2

Sintomas neuroglucopênicos geralmente só ocorrem se índice < 55 mg/dL.

NÍVEL DE ALERTA:

HIPOGLICEMIA CLINICAMENTESIGNIFICATIVA*

European Medicines Agency (EMA) eUS Food and Drug Administrarion (FDA)

Canadá

< 70 mg/dL

< 71 mg/dL

Se índice < 54 mg/dL, utilizando-se qualquer método

O QUE É HIPOGLICEMIAPARA QUEM TEM DIABETES?

INCIDÊNCIA

European Medicines Agency (EMA). Disponível em: <www.ema-europeru-eu/docs>.Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, et al. Hypoglycemia and

diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95.

Yale et al. Can J Diabetes. 2001.*Internacional Hypoglycaemia Study Group. Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):155-7.

DRA. LENITA ZAJDENVERG E DR. RENAN M. MONTENEGRO JR.

10% a 25% de pacientes com DM2 em uso de insulina têm um a três episódios

de hipoglicemia severa por ano.

Hipoglicemia sintomática não severa ocorre em 50% ou mais.

Hipoglicemia intra-hospitalar ocorre em 12% a 32% dos pacientes com

DM2 em uso de insulina.

Sintomas de hipoglicemia interrompem funções diárias.

Acidentes com veículos motorizados podem ocorrer, causando danos ao paciente e outros.

Reduz desempenho do trabalho.

Pode causar quedas, levando a lesões.

Pode causar convulsões e morte.

Morte súbita em DM1.

PACIENTES COM DM TÊM ELEVADA PREVALÊNCIA DE DOENÇA CARDIOVASCULAR, SENDO ESTA UMA IMPORTANTE CAUSA DE MORBIMORTALIDADE NESSES INDIVÍDUOS.

ASSIM, A OCORRÊNCIA DE HIPOGLICEMIA, CONSIDERADA UM ESTADO PRÓ-INFLAMATÓRIO, PRÓ-TROMBÓTICO E PRÓ-ARRÍTMICO, E TAMBÉM ASSOCIADA A RISCO AUMENTADO DE DESFECHOS CARDIOVASCULARES E MORTE, DEMANDA SINGULAR ATENÇÃO AO TRATAMENTO DO DM.3

EFEITOS DA HIPOGLICEMIA

IMEDIATOS

Piora do controle glicêmico por medo e omissão de doses, excessos no tratamento dos episódios de hipoglicemia.

Ganho de peso.

Aumento da variabilidade glicêmica.

Risco cardiovascular.

Afeta a capacidade cognitiva a longo prazo.

LONGO PRAZO

HIPOGLICEMIA E RISCOSCARDIOVASCULARES - MECANISMOS

Anormalidade de repolarização cardíaca.

Redução da perfusão miocárdica.

Aterosclerose.

Estado pró-trombótico.

Prolongamento do intervalo QT.Estímulo adrenérgico.Hipopotassemia.

Aumento da frequência e da pré-carga cardíaca. Redução da pressão arterial central.

Inflamação e disfunção endotelial.

Aumento da agregação plaquetária.

FATORES DE RISCO FATOR CONTRIBUIDOR

OS ANÁLOGOS DE INSULINA DE AÇÃO BASAL APRESENTAM PERFIL FARMACOCINÉTICO E FARMACODINÂMICO MAIS FISIOLÓGICO POSSIBILITANDO BOM CONTROLE GLICÊMICO E, PRINCIPALMENTE, MENOR RISCO DE HIPOGLICEMIA.1

ENTRETANTO, AO LONGO DAS ÚLTIMAS DÉCADAS, COM SUA AMPLA UTILIZAÇÃO, OBSERVA-SE QUE EPISÓDIOS DE HIPOGLICEMIA GRAVE NÃO SÃO INCOMUNS MESMO COM TAIS TERAPIAS.4-6

Hanefeld M, Frier BM, Pistrosch F. Hypoglycemia and Cardiovascular Risk: Is There a Major Link? Diabetes Care. 2016 Aug;39 Suppl 2:S205-9.

Aumento da contratilidade do músculo cardíaco.Arritimia.

O SURGIMENTO DO ANÁLOGO DE INSULINA DEGLUDECA POSSIBILITOU IMPORTANTE AVANÇO NA INSULINOTERAPIA BASAL, ESPECIALMENTE NA REDUÇÃO DESSE RISCO.

ENSAIOS CLÍNICOS DE NÃO INFERIORIDADE, RANDOMIZADOS E CONTROLADOS, TANTO EM PACIENTES COM DM1 QUANTO COM DM2, DEMONSTRARAM QUE A INSULINA DEGLUDECA É TÃO EFICAZ COMO A INSULINA GLARGINA U100 NA REDUÇÃO DA GLICO-HEMOGLOBINA (A1C), ASSIM COMO NO CONTROLE GLICÊMICO A LONGO PRAZO, MAS COM MENOR RISCO DE HIPOGLICEMIA.7-9

RISCO DE HIPOGLICEMIA COM INSULINA DEGLUDECA EM COMPARAÇÃO COM INSULINA GLARGINA U100 EM DIABETES TIPOS 1 E 2:UMA METANÁLISE PRÉ-PLANEJADA DE ENSAIOS DE FASE 3

Ratner RE, Gough SC, Mathieu C, Del Prato S, Bode B, Mersebach H, et al. Hypoglycaemia risk with insulin degludec compared with insulin glargine in type 2 and type 1 diabetes: a pre-planned meta-analysis of phase

3 trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Feb;15(2):175-84.

(a)T2DM

T1DMBasal-bolus

Basal only

Basal-blus

Trial 3579 (52 wk)Trial 3572 (26 wk)Trial 3586 (26 wk)Pooled basal only

Trial 3668 (26 wk)

Trial 3582 (52 wk)

Pooled T2DM

Trial 3583 (52 wk)Trial 3770 (26 wk)

Pooled T1DMPrimary meta-analysis

0.82 [0.64;1.04]0.86 [0.58;1.28]0.82 [0.60;1.11]0.83 [0.70;1.98]

0.89 [0.64;1.25]

0.82 [0.69;0.99]

0.83 [0.74;0.94]

1.07 [0.89;1.28]1.14 [0.94;1.38]

1.10 [0.96;1.26]0.91 [0.83;0.99]

{

{{

0,25 0,5 1 2 4

In favour of IDeg In favour of IGlar

(b)T2DM

T1DMBasal-bolus

Basal only

Basal-blus

Trial 3579 (52 wk)Trial 3572 (26 wk)Trial 3586 (26 wk)Pooled basal only

Trial 3668 (26 wk)

Trial 3582 (52 wk)

Pooled T2DM

Trial 3583 (52 wk)Trial 3770 (26 wk)

Pooled T1DMMeta-analysis

0.64 [0.42;0.98]0.64 [0.30;1.37]0.62 [0.38;1.04]0.64 [0.48;0.86]

0.64 [0.37;1.10]

0.75 [0.58;0.99]

0.68 [0.57;0.82]

0.75 [0.59;0.96]0.98 [0.72;1.34]

0.83 [0.69;1.00]0.74 [0.65;0.85]

{

{{

0,125 0,25 0,5 1 2 4 8

In favour of IDeg In favour of IGlar

A INSULINA DEGLUDECA APRESENTA UM PERFIL FARMACOCINÉTICO DIFERENCIADO, COM TEMPO DE AÇÃO MAIS LONGO, PODENDO CHEGAR A UM INTERVALO MAIOR QUE 40 HORAS.10

OUTRA VANTAGEM DA INSULINA DEGLUDECA É SUA AÇÃO SOBRE A VARIABILIDADE GLICÊMICA, ATÉ QUATRO VEZES MENOR QUE COM A INSULINA GLARGINA U100.7

RECENTEMENTE PUBLICADO, O ESTUDO DEVOTE COMPROVOU A SEGURANÇA CARDIOVASCULAR DA INSULINA DEGLUDECA.

Tais resultados confirmam a segurança cardiovascular da insulina degludeca quando comparada à glargina U100, com eficácia semelhante na diminuição da A1c nos dois grupos, mas com redução significativa de hipoglicemia.9

MEDIDAS PARA PREVENIR HIPOGLICEMIANO USUÁRIO DE INSULINA

ENSAIO COMPARANDO A SEGURANÇA CARDIOVASCULAR DA INSULINA DEGLUDECA VERSUS INSULINA GLARGINA EM PACIENTES COM DM2

COM ALTO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES (DEVOTE)

ESQUEMA DE MÚLTIPLAS DOSES NPH (DO INGLÊS NEUTRAL PROTAMINE HAGEDORN) AO DEITAR X NPH NO JANTAR

Marso SP, McGuire DK, Zinman B, Poulter NR, Emerson SS, Pieber TR, et al. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 24;377(8):723-32.

40H

É importante que o médico desmistifique a questão da hipoglicemia com seus pacientes, pois isso pode interferir na adesão ao tratamento.

Muitos pacientes reduzem a dose de insulina após um evento de hipoglicemia

MEDO DE HIPOGLICEMIA E ADESÃO AO TRATAMENTO

O paciente consegue ingerir? 15 a 20 gramas de carboidratos (CHO) por via oral

Importante: evitar lipídeos e proteínas.Esperar 15 minutos; repetir caso o nível de glicemina < 70 mg/dL persista.

1 colher (sopa) rasa de açúcar.1 copo de 150 mL de suco de laranja ou refrigerante comum.1 colher (sopa) de mel (ou sachês: ver rótulo).1 colher (sopa) de uva-passa.4 balas de goma.

SE A HIPOGLICEMIA SURGIR, COMO TRATAR?

TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTES COM DM

Hipoglicemias graves: os pacientes necessitam da ajuda de outras pessoas para a condução do tratamento.

Fanelli CG, Pampanelli S, Porcellati F, Rossetti P, Brunetti P, Bolli GB. Administration of neutral protamine Hagedorn insulin at bedtime versus with dinner in type 1 diabetes mellitus to avoid nocturnal hypoglycemia and improve control. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2002 Apr 2;136(7):504-14.

Amostra total de pacientes, n = 335 (diabetes tipo 1; n = 202; diabetes tipo 2; n = 133)Leiter LA, Boras D, Woo VC. Dosing irregularities and self-treated hypoglycemia in type 2 diabetes: results from the Canadian cohort of an

international survey of patients and healthcare professionals. Can J Diabetes. 2014 Feb;38(1):38-44.

Episódios não gravesPerc

entu

al d

e pa

cien

tes

que

mod

ifica

ma

dose

de

insu

lina

20%

0%

40%

60%

80%

100%

74%

43%

Episódios graves

58%

79%

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Deve ser prescrito para todos pacientes com risco de hipoglicemia grave.DEVE HAVER TREINAMENTO PARA ADMINISTRAÇÃO SUBCUTÂNEA (SC)/INTRAMUSCULAR (IM).

Em breve: glucagon liofilizado nasal.

GLUCAGON:

20 a 30 mL em bolus.

Atenção: pacientes em uso de sulfonilureias devem permanecer em observação em ambiente hospitalar (observar meia-vida dos fármacos).PACIENTES COM DM EM COMA: na dúvida, fornecer glicose!Após intervenção aguda: manutenção.

GLICOSE ENDOVENOSA (EV) A 50%

1. Little S, Shaw J, Home P. Hypoglycemia rates with basal insulin analogs. Diabetes Technol Ther. 2011 Jun;13 Suppl 1:S53-64.2. Frier BM, Schernthaner G, Heller SR. Hypoglycemia and cardiovascular risks. Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2:S132-7.3. Moheet A, Seaquist ER. Hypoglycemia as a driver of cardiovascular risk in diabetes. Curr Atheroscler Rep. 2013 Sep;15(9):351.4. Heise T, Nosek L, Bøttcher SG, Hastrup H, Haahr H. Ultra-long-acting insulin degludec has a flat and stable glucose-lowering effect in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2012 Oct;14(10):944-50.5. Housel AK, Shaw RF, Waterbury NV. Glucose control in patients with type 2 diabetes based on frequency of insulin glargine administration. Diabetes Res Clin Pract. 2010 May;8(2):e17-9.6. Ashwell SG, Gebbie J, Home PD. Twice-daily compared with once-daily insulin glargine in people with type 1 diabetes using meal-time insulin aspart. Diabet Med. 2006 Aug;23(8):879-86.7. Heller S, Buse J, Fisher M, Garg S, Marre M, Merker L, et al; BEGIN Basal-Bolus Type 1 Trial Investigators. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 1): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet. 2012 Apr 21;379(9825):1489-97.8. Zinman B, Philis-Tsimikas A, Cariou B, Handelsman Y, Rodbard HW, Johansen T, et al; NN1250-3579 (BEGIN Once Long) Trial Investigators. Insulin degludec versus insulin glargine in insulin-naïve patients with type 2 diabetes: a 1-year, randomized, treat-to-target trial (BEGIN Once Long). Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):2464-71.9. Marso SP, McGuire DK, Zinman B, Poulter NR, Emerson SS, Pieber TR, et al.; DEVOTE Study Group. Efficacy and safety of degludec versus glargine in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017 Jun 12. [Epub ahead of print.]10. Meneghini L, Atkin SL, Gough SC, Raz I, Blonde L, Shestakova M, et al.; NN1250-3668 (BEGIN FLEX) Trial Investigators. The efficacy and safety of insulin degludec given in variable once-daily dosing intervals compared with insulin glargine and insulin degludec dosed at the same time daily: a 26-week, randomized, open-label, parallel-group, treat-to-target trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2013 Apr;36(4):858-64.

REFERÊNCIAS

0651.11.2017

APOIO:INICIATIVA: