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RITA DE CÁSSIA BUENO LOPES CALCIOLARI
O IMPACTO DA HIPOGLICEMIA TRANSITÓRIA NEONATAL NO
DESEMPENHO DA SUCÇÃO DE RECÉM-NASCIDOS A TERMO
Dissertação apresentada para defesa ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do
título de Mestra em Saúde da Comunicação
Humana.
São Paulo
2019
RITA DE CÁSSIA BUENO LOPES CALCIOLARI
O IMPACTO DA HIPOGLICEMIA TRANSITÓRIA NEONATAL NO
DESEMPENHO DA SUCÇÃO DE RECÉM-NASCIDOS A TERMO
Dissertação apresentada para defesa ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do
título de Mestra em Saúde da Comunicação
Humana.
Área de Concentração: Saúde da Comunicação
Humana.
Orientadora: Profa. Dra, Sandra Cristina Fonseca
Pires
São Paulo
2019
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Calciolari, Rita de Cássia Bueno Lopes O impacto da hipoglicemia transitória neonatal no desempenho da sucção de recém-nascido a termo./ Rita de Cássia Bueno Lopes Calciolari. São Paulo, 2019.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana.
Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientadora: Sandra Cristina Fonseca Pires
1. Comportamento de sucção 2. Recém-nascido 3. Nascimento a termo 4. Hipoglicemia 5. Doenças do recém-nascido
DEDICATÓRIA Dedico este trabalho de pesquisa ao meu marido e filhos, por toda ajuda nos momentos desafiadores, desde o processo seletivo à conclusão do mestrado.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo dom da vida, por toda a proteção e por conduzir meus
passos na vida pessoal e acadêmica. Gratidão ao milagre de Jesus, cuja fé e as mãos
dos médicos permitiram que eu continuasse a enxergar, para manter o dom da leitura
que enriquece o aprendizado, a vida e a alma.
Agradeço à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casas de São Paulo,
lugar de verdadeiro aprendizado acadêmico e humano; e à minha orientadora, Sandra
Cristina Fonseca Pires pelo apoio inestimável nesses dois anos, você é especial.
Gratidão à equipe de neonatologia do Hospital Carlos Chagas, em especial Dra.
Regiane Montans e Dra. Nicole Acácia Cabral Nunes por sempre permitir, acreditar e
incentivar que meu trabalho fonoaudiológico evoluísse para a pesquisa acadêmica.
Gratidão à equipe de enfermagem da maternidade, todo o carinho e parceria em todos
esses anos de trabalho, e na realização da minha coleta de dados.
Agradeço às mães que confiaram em mim, na minha proposta de pesquisa, e
aceitaram participar do meu trabalho. Os bebês são a expressão do amor, e a família
fonte para a sobrevivência e evolução.
Agradeço aos meus amigos, colegas e aqueles que de alguma forma
contribuíram ou compartilharam os momentos vividos durante o mestrado. Agradeço
a minha amiga irmã de coração e fonoaudióloga Raquel Caram, responsável por me
ensinar que nossos bebês são “delicados como bolhas de sabão”, e estar sempre ao
meu lado em todos os momentos; e a Heloísa de Oliveira, por me ensinar o processo
evolutivo do ser humano e da boca; e a Rejane David, que sempre deu asas aos meus
sonhos...
Gratidão à minha família que sonhou comigo do início ao fim e esteve ao meu
lado, em especial, a minha mãe Salete e meu pai Rubens Lopes, me guiando e dando
sempre os melhores exemplos de que o estudo transforma a vida e eleva a alma; aos
meus irmãos Paulo, por me ajudar nos primeiros passos na escola, e ao Rubinho, que
“falava errado”, e “fez fono” quando eu apenas tinha 02 anos...
Por fim, agradeço ao amor que escolhi para minha vida, Rogerio Calciolari,
juntos construímos nosso lar e nossos filhos, Lucas e João, minha razão de viver.
“ Deixe algum sinal de alegria onde passes. ”
Chico Xavier
Abreviaturas e Siglas
AC – Alojamento Conjunto
AM – Aleitamento Materno
AIG – Adequado para idade Gestacional
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
DG – Diabetes Gestacional
DUM – Data da última menstruação
FCMSCSP – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
GIG – Grande para Idade Gestacional
IGC – Idade Gestacional Corrigida
MD – Mãe diabética (s)
OMS – Organização mundial de Saúde
PIG – Pequeno para Idade Gestacional
RN – Recém-Nascido(s)
RNT – Recém-Nascido Termo
RNPT – Recém-Nascido Pré Termo
SDR – Sucção/Deglutição/Respiração
SN - Sucção Nutritiva
SNC- Sistema nervoso centra1
SNN – Sucção Não-Nutritiva
SIF – Sucção Iniciada Facilmente
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNICEF – United Nations Children´s Find (Fundo das Nações Unidas para a Infância)
UTINEO – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
VO – Via Oral
WHO - World Health Organization
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................01
1.2. Revisão de Literatura......................................................................................06
2. OBJETIVOS ..........................................................................................................21
3. MÉTODO................................................................................................................23
3.1. Tipo de Estudo.................................................................................................24
3.2. Preceitos Éticos................................................................................................24
3.3. Casuística.........................................................................................................25
3.4. Material.............................................................................................................26
3.5. Procedimentos..................................................................................................27
4. RESULTADOS.......................................................................................................34
4.1. Avaliação do desempenho da SNN segundo o tempo transcorrido pós-
natal............................................................................................................................35
4.2. Avaliação da SNN em RNT saudáveis e RNT com hipoglicemia ....................36
4.3. Caracterização do padrão oromiofuncional da SNN de RNT saudáveis e RNT
com hipoglicemia........................................................................................................41
4.4. Caracterização dos sinais clínicos dos RNT....................................................44
5. DISCUSSÃO..........................................................................................................49
6. CONCLUSÃO........................................................................................................57
7. ANEXOS ...............................................................................................................59
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................63
FONTES CONSULTADAS........................................................................................72
RESUMO....................................................................................................................73
ABSTRACT................................................................................................................74
LISTAS ......................................................................................................................75
APÊNDICES ..............................................................................................................78
1. Introdução
2
O aleitamento materno (AM) favorece o crescimento e o desenvolvimento
da criança, tanto por suas características nutricionais, imunológicas e afetivas,
quanto por estimular o crescimento harmonioso da face e das funções do
sistema estomatognático (Leite et al, 2009; Valério et al, 2010; Mosele et al,
2014).
A amamentação é recomendada de forma exclusiva até o sexto mês de
vida e, de forma complementar, até os dois anos ou mais. (Brasil, 2009; WHO,
2017). O AM é a melhor estratégia natural de promoção a saúde integral a dupla
mãe/bebê através vínculo afetivo, nutricional e de proteção à criança, sendo a
maneira mais econômica e eficaz de intervenção para redução da
morbimortalidade infantil (Edmond et al, 2006; Brasil, 2009). É também de
extremamente importância para as mães e seus recém-nascidos (RN), seja em
países pobres ou rico. Nos países pobres aonde as doenças infecciosas são as
causas comuns da morte, a amamentação é um fator de proteção, e em países
ricos, ela é capaz de reduzir as mortes causadas por enterocolite necrotizante e
síndrome da morte súbita, sendo que seus efeitos e resultados apresentam
relevância a nutrição, educação, pobreza e crescimento econômico inclusivo
Victora et al (2016).
No entanto, o manejo do AM exclusivo depende de fatores que podem
interferir positiva ou negativamente no seu resultado. Alguns se relacionam à
mãe, como as características de sua personalidade, suas atitudes frente à
experiência de amamentar, estruturas anatômicas da mama favoráveis e,
ausências de intercorrências no seu quadro clínico (Takushi, 2008). Outros se
referem ao RN, suas condições pré-nascimento ou período pós-parto, havendo
3
também fatores circunstanciais, como as alterações metabólicas (Faleiros et al,
2006; Bervian, 2008; Kimura et al, 2009).
A alteração metabólica mais frequente nos RN é a hipoglicemia neonatal
transitória (WHO, 1997; Wilker, 2005; Rodrigues et al, 2007). Na maioria dos RN
saudáveis, os níveis de glicemia reduzido não está relacionado a qualquer
problema clínico do bebê e sim a um processo normal de adaptação à vida
extrauterina (Freitas, 2009; Freitas et al, 2010; Lise et al, 2017; Kozen et al,
2018).
Existem variações na literatura com relação a incidência de hipoglicemia
neonatal, porém no âmbito nacional a SBP (2014) aponta que esta incidência
seja de 5 a 15%, como discutido por Cornbalth et al (2000). Esta incidência tem
sido muito discutida e controversa, pois questiona-se ser considerada um
fenômeno fisiológico nos RNT durante as primeiras horas de vida pós-parto
(Harris et al, 2012; SBP, 2014; Tin, 2014; Oliveira, 2017). Já para Wilker (2005),
a hipoglicemia transitória neonatal apresentou incidência de 8% nos RN grande
para idade gestacional (GIG) e de 15% nos RN pequeno para idade gestacional
(PIG).
O rastreamento de rotina e monitorização da concentração de glicose
não são necessários em bebês a termo saudáveis sem alterações durante a
gestação, visto que RNT adequados à idade gestacional (AIG) conseguem
manter mecanismos homeostáticos de preservação dos substratos de energia
ao cérebro. Só há necessidade de mensurar os níveis de glicose em RNT
quando estes apresentam manifestações clínicas ou estejam sob os fatores de
risco conhecido, como por exemplo: mães que apresentaram diabetes
4
gestacional (DG), mães diabéticas (MD), RN que apresentaram restrição de
crescimento intrauterino, RN PIG, RN GIG e prematuros tardios (WHO,1997;
Cornblath et al, 2000; Wilker, 2005; Harris et al, 2012; SBP, 2014).
Os sintomas ou manifestações clínicas da hipoglicemia neonatal mais
descritos na literatura são: episódios de cianose, apnéia, irritabilidade, tremores
e debilidade no reflexo de sucção (Cornblath et al, 2000; Rodrigues et al, 2007;
Freitas et al, 2010; Harris et al, 2012; Tin, 2014; Lise et al, 2017; Lourenço, 2017;
Kozen et al, 2018).
A diminuição do nível de glicose no sangue (hipoglicemia), pode
desencadear disfunções orais momentâneas ou transitórias, como a ausência
do reflexo de procura e déficit da sucção nos recém-nascidos a termo (RNT)
dificultando assim, o manejo do aleitamento materno nas primeiras horas de vida
no berçário comum (Sanches, 2004; Wilker, 2005; Bianchini et al, 2017).
A avaliação do RNT pela equipe multiprofissional (enfermeiros,
fonoaudiólogos e pediatras), e as orientações contínuas à amamentação ainda
são as melhores estratégias para evitar que os RN apresentem disfunções orais
e desenvolvam hipoglicemia (Sanches 2004; Pivante e Medeiros, 2006; Leite et
al, 2009; Valério et al, 2010; Mosele et al , 2014; Bianchini et al, 2017).
O aleitamento materno sob livre demanda é uma das formas de
prevenção da hipoglicemia transitória neonatal (Meirelles et al, 2008; Leite et al,
2009; Dias et al, 2010, Bianchini et al,2017). Então, o desempenho da sucção
nas primeiras horas de vida torna-se de grande importância para uma alta
hospitalar segura, visto que a função de sucção possui grande influência no AM
(Sanches, 2004; Marques, 2008; Valério, 2010).
5
Damiani (1997) refere que a dificuldade no manejo da hipoglicemia
consiste em reconhecer o quadro clínico, e instituir imediatamente uma
terapêutica de suporte e buscar o diagnóstico etiológico, que possibilitará no
tratamento eficaz e na preservação da integridade do sistema nervoso central
(SNC).
Medeiros e Gutierrez (2014) concluíram que o diagnóstico tardio ou
escolha terapêutica falha podem trazer sequelas neurológicas graves ao
paciente e, reforçam a importância de mais estudos voltados à hipoglicemia.
Lise et al (2017) ao revisar a literatura, concluíram que se deve considerar uma
boa anamnese e exame físico como triagem realizada pelos profissionais da
saúde, e estes devem assegurar o funcionamento dos órgãos e dos sistemas
para se evitar agravos ao SNC do RN. Os profissionais da saúde devem estar
atentos aos sintomas da hipoglicemia neonatal transitória, que podem ser
manifestados precocemente (SBP, 2014; Lise et al, 2017).
Os estudos encontrados na literatura indicam o sintoma do déficit da
sucção na população de RN com diagnóstico de hipoglicemia (Rodrigues et al,
2007; Freitas, 2009; SBP, 2014; Lise et al, 2017; Oliveira, 2017; Voormolen et al,
2018). No entanto, não descrevem ou apontam sobre o que acontece com o
desempenho da sucção no RNT com diagnóstico de hipoglicemia. Como suga?
Nossa hipótese é que haja uma correlação entre os achados da avaliação
fonoaudiológica do desempenho sucção e a presença de hipoglicemia. Dessa
forma, a pesquisa buscou trazer contribuições para a prática fonoaudiológica
junto à equipe neonatal durante o período de internação do RNT, na
maternidade.
1.1. Revisão de Literatura
7
A partir da concepção, o desenvolvimento do bebê deve manter-se
durante o período pré-natal e pós-natal. Deve-se considerar também, a
organização e desenvolvimento do comportamento neuro-motor, fisiológico,
metabólico e do próprio ambiente intrauterino e extrauterino (Douglas, 2006;
Xavier, 2018).
Segundo o modelo de Als (1986), os RNT saudáveis devem apresentar
coordenação entre sucção/deglutição/respiração (SDR) conforme a harmonia de
4 subsistemas de funcionamento. São eles: sistema autônomo, sistema motor,
sistema de organização de estados e sistema de atenção/interação. Ao sistema
autônomo, cabe a base do funcionamento do bebê, ou seja, o equilíbrio dos
sistemas cardíaco, respiratório, gastrointestinal, metabólico e excretor, sendo
este sistema dependente da idade gestacional (IG) e do quadro clínico do bebê.
Assim, qualquer alteração neste sistema poderá ocasionar desorganizações no
bebê. No sistema motor, observa-se a postura, tono e movimentações do bebê.
Conforme ocorra melhora do quadro clínico, estabilidade clínica e aumento da
IG, haverá maior regularização do sistema autônomo e o padrão motor tende a
evoluir. Por meio do sistema de organização de estados, o bebê regula os
estímulos externos pela mudança de seu estado de consciência: sono profundo,
sono leve, sonolência, alerta, semialerta, choro (Fujinaga et al, 2007; Kao et al,
2011).
A IG é o tempo transcorrido desde a concepção até o momento do
nascimento. Por métodos clínicos é impossível determinar o momento da
concepção, podendo ser inferido de forma indireta a partir da data da última
menstruação (DUM). Este método de uso universal é tanto mais confiável quanto
8
melhor a mãe se recordar das datas das suas menstruações e quanto mais
regulares sejam seus ciclos. Quando a mãe desconhece a DUM, pode se
recorrer aos seguintes métodos. Durante a gestação: medição do fundo do útero,
medição do tamanho do feto pela ecografia (abaixo de 20 semanas). Após o
nascimento, realiza-se o exame somato-neurológico do recém-nascido (RN):
para os RN com IG maior que 28 semanas, o método de Capurro tem sido
amplamente empregado, podendo ser realizado logo ao nascer (método
somático). Para os RN saudáveis e com mais de 6 horas, é feito o somático e
neurológico. Ambas formas têm apresentado alta correlação com a DUM, sendo
menor para os RN pequenos para a IG. Nestes RN tem sido observada uma
subestimação da IG a partir da 35 semana (Brasil,1994; Brasil,2014).
Ao associar o peso à IG, o RN é classificado segundo o seu crescimento
em peso intrauterino: RN (GIG): peso acima do percentil 90. RN adequado para
a IG (AIG): peso entre o percentil 10 e 90. RN (PIG): peso abaixo do percentil 10
(Brasil,1994; Brasil,2014).
O período neonatal corresponde ao termo RN, e refere-se aos bebês
nascidos até 28 dias de vida (Pachi, 2003; Tamanini e Goldani, 2018).
A prematuridade pode ser caracterizada com o nascimento de bebês com
menos de 37 semanas de IG, menor que 259 dias. Os bebês recém-nascidos
pré-termo (RNPT) são classificados como: prematuros extremos, menor que 28
semanas de IG; muito prematuros de 28 a 31 semanas e 6 dias de IG;
prematuros moderados a tardios de 32 a 36 semanas e 6 dias de IG. Considera-
se pós-termo quando a IG é igual ou maior que 42 semanas. Essa definição
segue os estudos da distribuição estatística dos partos, e foi promulgada pela
OMS (WHO, 1977; Pachi, 2003; Goldenberg, 2008; Brasil, 2014).
9
Os RNPT apresentam imaturidade neurológica e do sistema
estomatognático, circunstâncias que o impedem da alimentação via oral. Há
também presença de morbidades devido à instabilidade das funções vitais
respiratórias, circulatória, cardíaca, termorreguladora e gastrointestinais, sendo
estas relacionadas à própria imaturidade da prematuridade. Na maioria dos
casos há incoordenação da SDR, entre os prematuros nascidos com IG inferior
a 34 semanas (Fujinaga et al, 2003; Pagliaro e Silvério, 2017).
Bebês com malformações congênitas, características sugestivas de
síndromes, alterações ou deformidades crânio-facias, infecções e alterações
neurológicas na maioria das vezes, podem apresentar inicialmente ou de forma
sistemática dificuldades no desempenho e coordenação da
sucção/deglutição/respiração (SDR), e conforme a gravidade do caso a
necessidade de permanência na unidade de terapia intensiva (Neiva et al, 2014;
Fujinaga et al, 2017; Pagliaro e Silvério, 2017).
Yamamoto et al (2009), concluíram que a IG dos RN interfere diretamente
nos resultados obtidos na avaliação da SN, demonstrando que o grupo de RN
com maior IGC (idade gestacional corrigida) foi o que apresentou melhor
coordenação da SDR, além de melhor desempenho em relação ao número de
sucções, desse modo RNT podem apresentar também melhor eficiência do
desempenho da SN ou SNN.
São denominados RNT, bebês nascidos com IG de 37 semanas
completas (Pachi, 2003; Brasil, 2014).
Os neonatos classificados como normais/saudáveis RNT apresentam
capacidade de receber alimento via oral, ou seja, já apresentam coordenação e
harmonia no ritmo da SDR (Sanches, 2004; Kao et al, 2011; Fujinaga et al, 2017).
10
Segundo Hernandez (2018), a sucção é intrinsecamente vital e reflexa,
pois permite a ingestão do leite, logo após o nascimento, garantindo a
sobrevivência do neonato. Dentre as funções orais, a sucção nos primeiros anos
de vida da criança tem como papel ser um importante estimulador do
crescimento craniofacial, pois seu desempenho promove a ativação das
estruturas estomatognáticas, como lábios, língua, bochechas, ossos e músculos
da face, proporcionando adequado crescimento e desenvolvimento motor oral
(Neiva e Leone 2006; Bervian, 2008; Faleiro, 2010; Vargas, 2014; Kurtz, 2015).
A sucção esperada no RN caracteriza-se por grupos de sucções
alternadas com pausas, de forma rítmica e sincronizada (Caetano e Fujinaga,
2003; Sanches, 2004; Neiva, 2006; Arvedson, 2010; Xavier, 2013; Mc Grattan,
2016). O RN deve sugar de maneira harmônica, com ritmo, força e sustentação,
o que inclui adequação nos seguintes aspectos: reflexo de busca e de sucção,
vedamento labial, movimentação de língua e mandíbula, coordenação S/D/R e
ritmo de sucção, ou seja, eclosões de sucção alternadas com pausas (Kao et al,
2011; Vargas, 2014; Medeiros, 2018).
No entanto, como a sucção é um ato reflexo no início da vida, podemos
observar dificuldades e variações no desempenho da mecânica da sucção,
mesmo na população de bebês saudáveis e a termo. Essas dificuldades podem
estar associadas a várias causas, como imaturidade neurológica transitória,
consequências dos tipos de partos (cesária, normal ou fórceps), disfunções orais
momentâneas, condições anatômicas desfavoráveis da anatomia das mamas ou
quadros de alterações metabólicas, como a hipoglicemia neonatal, sendo esta
última o objeto de correlação desta pesquisa (Sanches, 2004; Brasil, 2009;
Valério et al, 2010)
11
A atuação fonoaudiológica junto ao RNT é promover uma alimentação
segura e eficiente através da coordenação SDR. Atualmente há, por parte dos
profissionais de saúde e das diretrizes das políticas públicas, um enorme esforço
para que os RN mantenham o aleitamento materno exclusivo até os seis meses
(Brasil, 2009; Brasil, 2016; Bianchini et al, 2017).
No entanto, o RNT pode apresentar risco de hipoglicemia, pois, após o
nascimento faz a transição do meio intrauterino para o mundo extrauterino. Tal
fato se deve à elevada taxa de utilização de glicose para manutenção da
homeostase do corpo, visto que a massa cerebral do RN é proporcionalmente
maior em relação ao tamanho corporal (Cornbalth et al, 2000; Rodrigues et al,
2007; SBP, 2014; Harris et al, 2017; Lourenço, 2017).
A hipoglicemia transitória neonatal pode ocorrer neste período de
estabilização homeostática do metabolismo da glicose no RN, seu manejo
necessita ser cauteloso, e deve-se levar em consideração o processo fisiológico
de adaptação metabólica do RN, evitando a separação mãe-bebê que poderá
interferir no processo essencial do AM nas primeiras horas de vida (Brasil, 2009;
SBP, 2014).
O RNT necessita manter a alimentação frequente, pois suas reservas de
glicogênio são capazes de fornecer glicose por aproximadamente 4 horas entre
as mamadas (SBP, 2014). Desse modo, o próprio aleitamento materno (AM)
exclusivo e sob livre demanda é a indicação para a manutenção do nível de
glicose circulante no neonato a termo, sendo possível na maioria das vezes, a
estabilidade glicêmica evitando-se a hipoglicemia transitória neonatal (Boccolini
et al, 2013; Pereira, 2013; Brasil, 2014).
12
Cabe ressaltar que, existem mecanismos protetivos do próprio organismo
do RN para a manutenção da glicemia nas primeiras horas de vida. O RN utiliza
os aminoácidos armazenados no músculo, o piruvato, o lactato e o glicerol como
substratos essenciais para a produção hepática da glicose. Da mesma forma, o
cérebro e o sistema nervoso podem utilizar os corpos cetônicos como fonte de
energia nas situações de jejum prolongado (Adamkin et al, 2011; Tin, 2014;
Thornton et al, 2015).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a hipoglicemia é
definida como a diminuição no aporte de glicose circulante na corrente
sanguínea, e a persistência deste quadro pode trazer prejuízos ao sistema
nervoso central do recém-nascido (WHO, 1997; Cornblath et al, 2000; Freitas,
2009; SBP, 2014).
Costa et al (2017) concluíram que, dos 119 prontuários pesquisados, 28%
dos RN apresentaram hipoglicemia como um dos fatores preditores para
admissão de RN em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Harris et al (2012) investigaram a incidência de hipoglicemia neonatal em
RN identificados de risco (RNPT, PIG, GIG, e RN de MD). Dos 514 RN com fator
de risco para hipoglicemia, 51% apresentaram hipoglicemia, sendo quase
comum nesta população e com risco para serem transferidos para unidade de
terapia intensiva neonatal (UTINEO), principalmente nas primeiras 6 horas após
o parto.
Thonton et al. (2015) referem que entre as 24-48 horas de vida, os
neonatos normais fazem a transição da vida intrauterina para a vida extrauterina,
e que distinguir a regulação transitória da glicose neonatal em RN e hipoglicemia
persistente é importante para o diagnóstico imediato e a realização do tratamento
13
eficaz, evitando consequências, incluindo convulsões e prejuízos permanentes
para o cérebro. Este autor refere também que, a hipoglicemia persistente, na
maioria das vezes, resulta de uma doença congênita ou genética, defeito na
regulação da secreção de insulina, deficiência de cortisol e / ou hormônio do
crescimento, ou defeitos no metabolismo de glicose, glicogênio e ácidos graxos.
Já a hipoglicemia transitória neonatal pode ocorrer devido a adequação da
homeostase do RNT nesta fase do meio intrauterino para o extrauterino.
A determinação das concentrações de glicose no sangue é extremamente
importante para a condição diagnóstica em RN, no entanto ainda são
controversos os achados e definições seguras, quanto ao nível de corte para o
manejo da hipoglicemia neonatal (Adamkin et al, 2011; Oliveira, 2017;
Voormolen et al, 2018).
O Ministério da Saúde define que o valor de corte para a condição de
tratamento do controle glicêmico no RN com hiperglicemia é acima de 145 mg/dl,
e para hipoglicemia a glicose plasmática deve ser abaixo de 45 mg/dl, tanto para
RNT quanto prematuros. O teste glicêmico com fitas reagentes para dosagem
glicêmica é o mais utilizado nos hospitais. Este tipo de procedimento permite
uma rápida resposta diagnóstica, embora possua limitações de sensibilidade
para concentrações glicêmicas abaixo de 40 mg/dl. Desse modo, é importante
realizar a medida da glicemia plasmática para confirmação dos resultados
(Rodrigues et al, 2007; Adamkin et al, 2011; BRASIL, 2014; SBP, 2014; Thornton
et al, 2017).
Rasmussen et al. (2017) realizaram estudo retrospectivo sobre a evolução
nacional do uso do guideline para prevenção em hipoglicemia neonatal. Em um
coorte de 22.725 recém-nascidos foram identificados antes e depois da
14
implementação da diretriz nacional e classificados pela WHO 1900- CID 10, que
indicam os riscos para hipoglicemia (pequeno ou grande para IG, prematuridade,
asfixia, MD ou com uso de insulina), e concluíram que houve diminuição da
incidência estimada de hipoglicemia nos neonatos após a implementação das
diretrizes. Reforçam a importância das orientações aos cuidados com RN de
risco para hipoglicemia, visto que é um quadro comum em neonatos (5% á 15%)
e pode causar desfechos neurológicos adversos.
Segundo Oliveira (2017), foi considerado que as evidências científicas
atuais não são tão confiáveis para diferenciar seguramente os valores glicêmicos
normais dos anormais para o RN, demonstrando que a definição de limites de
corte glicêmicos é bastante discutida e controversa entre a comunidade
científica. (Adamkin et al, 2011; SBP, 2014; Rasmussen et al, 2017).
Voormolen et al. (2018) estudaram 506 neonatos cujas mães
apresentavam quadro de diabetes gestacional, e verificaram alta incidência de
média e severa hipoglicemia, tanto para os bebês cujas mães faziam uso de
insulina, como para as mães que fizeram dieta controlada. Diante dos achados,
propuseram uma rotina de testes de glicose para hipoglicemia neonatal nas 12
primeiras horas de vida em neonatos, independente das mães usarem ou não
insulina ou do peso do bebê, a fim de se evitar danos cerebrais ou distúrbios
endócrinos nos RN.
Kozen et al. (2018) discutiram que a admissão de bebês ao tratamento
neonatal para correção da hipoglicemia ou hiperglicemia pode causar a
separação do bebê às mães, podendo afetar o AM e estar associado a
procedimentos dolorosos e de alto custo. Evidenciou também que a incidência
prevaleceu em 66% para RNT com fatores de risco para hipoglicemia neonatal.
15
A hipoglicemia neonatal deve ser considerada no RNT, quando estes
apresentarem níveis de glicose abaixo de 45 mg/dl. Existem grupos de RNT de
risco para hipoglicemia, como os RN PIG, os GIG, os RN com restrição de
crescimento intrauterino, os RN filhos de MD ou que apresentaram o quadro de
diabetes gestacional (DG) (Fabretti, 2006; Adamkin et al , 2011; SBP, 2014; Lise
et al, 2017; Kozen et al, 2018). O acompanhamento e a medida do nível de
glicemia devem continuar por 12 horas no pós-parto dos RN de MD e nos RN
GIG, enquanto que para os RN PIG devem manter o monitoramento da glicemia
até 24 horas após o nascimento. A alta desses RN só deve ocorrer após a
estabilização da glicemia (Harris et al, 2012; SBP, 2014; Thomton et al, 2015).
Quando não for possível manter a glicemia, deve-se instituir tratamento
intravenoso e manter o AM. Se houver dificuldades na oferta do leite da mãe ou
na coleta, pode ser utilizado leite humano pasteurizado. Na impossibilidade do
leite materno, então ofertar a fórmula láctea (Bianchini et al, 2017). No entanto,
o RNT com peso adequado para IG (AIG) não apresenta riscos significativos,
pois possui um suporte necessário de carboidratos, e há também capacidade
para utilizar os mecanismos de controle da glicemia plasmática, diferentemente
dos RN dos grupos de risco (BRASIL, 2014).
Neste sentido, o incentivo à amamentação precoce torna-se uma
ferramenta para a prevenção da hipoglicemia e garantia calórica para o RNT
(SBP, 2014; Bianchini et al, 2017; Oliveira, 2017).
Muitas vezes no dia a dia, encontramos situações e sintomas de disfunção
oral nos relatos e queixas das mães ou da equipe da enfermagem, sobre as
dificuldades no aleitamento materno (Sanches, 2004; Kimura et al, 2009,
Marques e Melo, 2008; Junges et al, 2010). Existem diversos artigos de pesquisa
16
envolvendo protocolos de avaliação para verificar a prontidão e a sucção dos
RNPT e lactentes para liberação da alimentação via oral (VO) (Caetano et al,
2003; Neiva e Leone, 2006; Fujinaga, 2007; Arvedson et al, 2010; Xavier, 2013;
Neiva et al, 2014; Vieira, 2015; Lau, 2015, Mc Grattan et al, 2016; Medeiros et
al, 2018).
A alta hospitalar do RN da maternidade depende em grande parte da
habilidade na função alimentar via oral eficiente e segura, através da
coordenação dos movimentos de SDR. O desempenho da sucção nutritiva deve
estar pleno, ou seja, mantendo-se eficiente e eficaz para saciar a necessidade
nutricional e metabólica do RN (Xavier, 2013; Hernandez, 2018).
A função oromotora é um pré-requisito para o desenvolvimento
neuropsicomotor e das funções estomatognática do RN, uma vez que se
relaciona à ingestão de nutrientes através da sucção, proporciona a interação
com o meio social e estimula o desenvolvimento da fala (Kao et al, 2011; Vargas
et al, 2014).
Segundo Douglas (2006), a boca do recém-nascido caracteriza-se pela
sua sensibilidade gustativa e tátil, que permite reconhecimento de objetos, dedo
e o mamilo da mãe. A parte anterior da língua se apresenta sensível aos os
estímulos mecânicos (dedo ou mamilo) e se posiciona entre os lábios, formando-
se a fronte linguo-labial, que tem a função de detecção ou conhecimento do
mundo externo, constituindo-se no ponto de iniciação dos reflexos de procura e
sucção. Salienta-se que, a partir dos receptores de tato do sistema linguo-labial
do bebê, integram-se reflexos na formação reticular, esta já formada, que vão
regular a respiração, por uma parte e, por outra, a sucção, a deglutição, as
posturas de cabeça e do pescoço adotadas durante a amamentação. Descreve
17
ainda, conjunto de receptores localizados no palato mole, na parede posterior da
faringe e na mesma articulação temporomandibular, e estes ao serem
estimulados representam o início de um influxo sensitivo potente para o sistema
nervoso central, que integra respostas neuromusculares complexas, cujo
objetivo visa à proteção e à sobrevivência do bebê, através da coordenação SDR
para alimentação via oral (VO).
Valério et al (2010) verificaram que as disfunções orais também são
causas para o não estabelecimento da amamentação nas 48 horas de internação
na maternidade, e estas devem ser identificadas precocemente visto que podem
ser corrigidas e assim se evitar o desmame precoce. Também concluíram que
as maternidades devem possuir equipe capacitada no manejo do aleitamento
materno, e manter profissionais atentos às alterações do sistema sensório motor
oral, sendo que dos 588 binômios mãe-recém-nascidos, 57,3% apresentaram
alteração na mamada, e a frequência da disfunção oral foi de aproximadamente
30%.
Mosele e Fujinaga (2014) avaliaram 152 binômios mãe/bebê internados
em alojamento conjunto na maternidade e concluíram que há necessidade de
novos estudos sobre o uso de instrumentos para a avaliação da sucção em
bebês a termo, visto que o próprio instrumento de avaliação da sucção do RN na
alimentação no seio não pode ser considerado um preditor do comportamento
do bebê no seio materno, e a literatura não traz outros instrumentos de avaliação
ou pesquisa sobre o desempenho e ou aspectos fisiológicos da sucção em RNT.
O estudo de Fujinaga et al (2017) avaliou 139 binômios mãe-bebê
nascidos a termo saudáveis, correlacionando os achados do protocolo de
avaliação do frênulo lingual para bebês com os achados do protocolo de
18
observação da mamada da UNICEF. Na avaliação do frênulo da língua, apenas
um bebê apresentou alteração e este não apresentou dificuldades na
amamentação. E na avaliação dos 138 binômios, cujo RNT não apresentou
alteração do frênulo da língua, 82 deles (59,4%) não demonstraram nenhuma
dificuldade durante o AM. Desse modo, a pesquisa demonstrou que não
houveram subsídios suficientes para estabelecer associação entre alteração no
frênulo lingual e AM.
Medeiros et al. (2018) propuseram a análise dos itens do Protocolo de
Acompanhamento Fonoaudiológico - Aleitamento Materno, e a elaboração de
um guia instrucional para o mesmo. Cinco (5) avaliadores com experiência em
aleitamento materno (AM), doutores, docentes e com 30 anos na área
fonoaudiológica materno infantil fizeram parte da pesquisa como avaliadores.
Foram avaliados os 3 itens de observação: mãe, RN e situação de AM, contidos
no protocolo publicado pela autora em 2006. Este estudo concluiu que a análise
do conteúdo, aparência do protocolo e a elaboração do guia instrucional foram
realizadas de forma satisfatória pelos avaliadores, possibilitando sua utilização
na área fonoaudiológica, assim como posterior validação para a população
específica de RNT, visto que ainda não há na literatura protocolo fonoaudiológico
específico para RNT validado.
O formulário para observação e avaliação clínica do aleitamento materno
é o protocolo sugerido pela WHO (2004) e UNICEF, sendo este muito utilizado
nas pesquisas. Nele são abordados e observado os itens: posição do RN e da
mãe durante a amamentação, estabelecimento de laços afetivos, anatomia e
sucção, dando ênfase ao comportamento do bebê e à importância da posição
durante a mamada, além dos aspectos comportamentais da mãe e a sua saúde
19
das mamas. A observação do binômio mãe-bebê possibilita uma atuação mais
efetiva e direta dos profissionais da saúde, permitindo identificar se a mãe
precisa de auxílio e qual o tipo de auxílio, favorecendo assim o estabelecimento
da amamentação. Neste formulário, o item sucção é também avaliado através
da observação do avaliador (boca aberta, lábio inferior projeta-se para fora,
língua do bebê assume a forma de um cálice ao redor do bico do peito,
bochechas de aparência arredondada, sucção lenta e profunda com períodos de
atividade e pausa, é possível ver e ou ouvir a deglutição (Carvalhaes e Corrêa,
2003; Vieira et al, 2015; Calegari, 2016; Fujinaga et al 2017). No entanto, este
formulário de avaliação não traz muitas especificidades quanto ao desempenho
oromiofuncional da sucção, visto que o item relacionado a sucção também é de
forma observacional.
Segundo Calegari et al (2016), 43 RNT foram avaliados pelo formulário de
observação da mamada UNICEF, e estes apresentaram boa prontidão para
sugar a mama materna na primeira mamada, uma vez que prevaleceram estar
ativos, apresentaram boa frequência de sucção e, na condução da mamada, a
maioria dos sinais apresentou-se favorável a ela.
A avaliação da SNN permite ao fonoaudiólogo observar e avaliar cada
característica do desempenho da sucção do RN, facilitando o raciocínio para um
diagnóstico da função motora oral, e desse modo, podendo intervir de maneira
adequada com relação à alimentação (Jacques, 2010).
Nesta pesquisa, foi escolhido e utilizado o protocolo formulário de
avaliação da SNN elaborado por Neiva (2008) para avaliação do desempenho
da sucção dos RNT. Cabe salientar que, este protocolo foi elaborado e validado
na população de bebês prematuros. No entanto, os itens que compõem a
20
avaliação são possíveis e pertinentes também para a população de RNT, pois
tratam dos aspectos ou comportamentos da sucção, e estes são esperados
dentro dos padrões de normalidade para os bebês a termo. Este protocolo é
dividido em 12 itens para avalição do desempenho da SNN: reflexo de procura,
sucção iniciada facilmente, vedamento labial, acanolamento de língua,
peristaltismo da língua, elevação e rebaixamento da mandíbula, coordenação
movimentos lábio, língua e mandíbula, ritmo e força de sucção. Esta avaliação é
realizada pelo fonoaudiólogo de forma objetiva e direta, através do dedo
enluvado na região perioral e região anterior do palato ou gengiva do bebê, e
desse modo há possibilidade de se avaliar os itens descritos acima (Sanches,
2004; Fujinaga, 2007; Neiva, 2008; Faleiros, 2010; Neiva, 2014; Medeiros,
2018).
A partir da revisão da literatura podemos levantar hipóteses que, RNT
pode e deve apresentar características morfofuncionais e metabólicas
adequadas para desempenhar a SNN e SN, e utilizar-se de recursos e reservas
metabólicas do próprio corpo e do aleitamento materno, para manter o
desempenho da alimentação VO através da amamentação.
2. Objetivos
22
2.1. Objetivo geral
Verificar se há correlação entre a hipoglicemia transitória neonatal e os
resultados da avaliação fonoaudiológica da sucção.
2.2. Objetivos específicos
Verificar a presença do déficit de sucção em RNT, no período de
internação na maternidade, nas primeiras 48 horas de vida pós-natal com
diagnóstico de hipoglicemia, e qual o seu fator causal.
Verificar se o desempenho da SNN nos RN com hipoglicemia difere nos
momentos de avaliação até 20 horas de vida pós-natal (SNN1) e próximo da
alta hospitalar, entre 40 e 50 horas de vida pós-natal (SNN2).
Caracterizar o padrão de sucção da população de RNT normais e RNT
com diagnóstico de hipoglicemia, e eleger sinais clínicos oromiofuncionais
referentes ao desempenho da SNN em RNT com diagnóstico de
hipoglicemia.
Verificar se a presença de sinais clínicos alterados, interferem no
desempenho da SNN.
3. Método
24
3.1. Tipo de estudo
O caráter deste estudo teve como característica o tipo longitudinal e cego.
Cabe ressaltar que para este estudo, os dados clínicos do RNT não foram
identificados no prontuário antes da avaliação do desempenho da SNN, a fim de
não comprometer de forma tendenciosa o momento da avaliação e resultado dos
itens da SNN, visto que a literatura revisada traz o déficit de sucção como um
dos sintomas da hipoglicemia transitória neonatal.
3.2. Procedimentos éticos
Projeto foi encaminhado à Comissão Científica do Curso de
Fonoaudiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo (FCMSCSP), sendo este aprovado. Foi solicitada autorização ao diretor
clínico do Hospital Carlos Chagas (Apêndice 1) e autorização da chefe do
setor de Neonatologia (Apêndice 2), sendo estes responsáveis do hospital e
setor de maternidade para a coleta de dados e avaliação dos bebês, com
autorização e liberação de ambos para a pesquisa na instituição. A pesquisa
foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) com parecer
consubstanciado sob o no. 3.033.305 (Apêndice 3).
25
Aos pais e/ou responsáveis pelos bebês que se adequaram nos critérios
de inclusão, foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) (Apêndice 4) para terem ciência da proposta do trabalho/pesquisa e
autorização para realização do mesmo.
3.3. Casuística
A amostra desta pesquisa foi constituída de forma aleatória e por
conveniência. Foram avaliados 102 RNT nascidos na maternidade do Hospital
Carlos Chagas, no período de outubro a dezembro de 2018. Obtivemos 85 RNT
saudáveis e 17 RNT com diagnóstico de hipoglicemia. Todos os RNT foram
avaliados pela fonoaudióloga pesquisadora na presença do responsável, na
maior parte a mãe, no alojamento conjunto (AC).
A pesquisa apresentou a distribuição equilíbribrada para a característica
sexo, obtivémos 50% dos RNT do gênero feminino e 50% do gênero masculino.
3.3.1. Critérios de inclusão
Foram incluídos na pesquisa os RNT saudáveis que apresentavam
padrão respiratório estável à avaliação fonoaudiológica, e RNT com fatores
causais e diagnóstico de hipoglicemia. Os valores de referência clínica
estabelecido para o presente estudo, conforme níveis de glicemia < que 45mg%
ou 45 mg/dl, segundo (Cornbath, 2000, Pachi, 2003; Wilker, 2005; Brasil, 2014;
26
SBP, 2014). De acordo com a Academia Americana de Pediatria e OMS, os
testes para controle de glicemia devem ser realizados somente aos recém-
nascidos considerados de risco ou aos sintomáticos (SBP, 2014; Brasil, 2014;
Tin, 2014; Hosagasi et al, 2017; Rasmussen et al, 2017; Thomton et al, 2017;
Kozen et al, 2018).
3.3.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos os recém-nascidos com diagnóstico de malformação
congênita, sindrômicos, alterações craniofaciais, prematuros, alterações
neurológicas e/ou outras alterações que necessitassem ser transferidos para
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, em razão do risco desta população
apresentar alterações no padrão de sucção de etiologia diversa.
Neiva et al (2014) e Fujinaga et al (2017), ao realizarem seus estudo sobre
a avaliação da SNN em RNPT e desempenho do AM em RNT respectivamente,
utilizaram também o mesmo critério de exclusão, a fim de garantir a amostra
estudada sem desvios
3.4. Material
Os materiais utilizados no presente estudo foram:
• Folha do TCLE (Apêndice 4)
• Formulário de Avaliação da SNN (Neiva, 2008) (Anexo 1)
27
• Folha de coleta - Protocolo de coleta dos dados, elaborado pelas
autoras, reunindo tanto registro de dados de prontuário, sinais
clínicos, como os dados da avaliação da SNN do RN (Anexo 2)
• Luvas de procedimento de vinil
• Álcool gel 70% para higiene das mãos
3.5. Procedimento
O atendimento fonoaudiológico ao RNT no AC, faz parte do serviço de
fonoaudiologia desta instituição. No entanto, para a viabilidade desta pesquisa a
rotina dos atendimentos foram modificados durante o período da coleta de dados
e avaliação da SNN dos bebês. Os demais profissionais fonoaudiólogos da
equipe mantiveram os atendimentos, nas orientações ao aleitamento materno e
avaliação do frênulo lingual.
As avaliações foram realizadas pela fonoaudióloga pesquisadora a
cegas, ou seja, sem a coleta anterior dos dados no prontuário ou que houvesse
alguma informação por parte médica ou da equipe de enfermagem. Foi solicitado
também, que a equipe de enfermagem não fizesse comentários verbais sobre o
estado clínico e sobre o manejo do aleitamento materno no momento da
avaliação, caso estivesse presente no AC. Este cuidado foi tomado para
minimizar informações pertinentes ao estado do RNT ou que tenha sido
necessário coleta de exames ou adequação do nível de glicose com a prescrição
e oferta de glicose ou leite artificial / fórmula láctea. Tais comentários poderiam
trazer um viés ao estudo, podendo tornar o estudo tendencioso e afetar o
28
resultado da avaliação do desempenho da SNN durante o momento da aplicação
do formulário.
Para organização da coleta, foram anotados apenas o número do quarto
e a obtenção da etiqueta do RN correspondente ao nome da mãe (RN de ), cujos
dados da data de internação, número de identificação e data de nascimento do
bebê estão disponíveis. Foram etiquetadas as folhas do TCLE e a folha protocolo
de coleta de dados (anexo 2). Cabe ressaltar que, o formato de impressão em
etiqueta desses dados é uma rotina padrão dentro da maternidade, para
identificação do RN para todo e qualquer procedimento.
Para o presente estudo foi criado uma folha/protocolo de coleta dos dados
única (anexo 2), para agilizar o momento da avaliação. Nesta folha foram
anotados os dados de identificação do RN (data e horário do nascimento, sexo,
número do registro hospitalar).
Com o intuito de verificar possíveis impactos desempenho da SNN, foram
acrescentados cinco itens denominados sinais clínicos à folha protocolo de
coleta: IG, peso, Apgar, icterícia e frênulo lingual.
Quanto aos dados relacionados ao quadro e diagnóstico de hipoglicemia,
foram coletados e anotados os dados referentes aos fatores causais ou de risco
para hipoglicemia em neonatos (MD,DG, PIG, GIG, retardo de crescimento
intrauterino, entre outros), índice glicêmico, período / horário que foi realizado o
teste da glicemia capilar periférica, e a prescrição médica para uso / oferta de
fórmula láctea /volume em ml, caso houvesse necessidade).
Nesta mesma folha foi incluído um quadro elaborado pela pesquisadora,
para posterior tabulação das notas e escore total, contendo todos os doze itens
29
do Formulário de Avaliação da SNN (Neiva, 2008) (anexo 1), facilitando dessa
forma, a anotação do resultado do desempenho da SNN no AC.
O formulário de avaliação da SNN é composto por doze itens
relacionados ao desempenho da sucção do RN, e estão distribuídos em itens
positivos e negativos. Os itens positivos são: reflexo de procura; sucção iniciada
facilmente; coordenação dos movimentos de lábios, língua e mandíbula; força e
ritmo de sucção. E os Itens negativos são: presença de mordidas, excursões
exageradas da mandíbula e sinais clínicos negativos, como sinais de estresse
(choro, soluços, engasgos).
Sobre a forma e como realizar a avaliação dos doze itens do
desempenho da SNN, segue descrição abaixo.
Itens positivos:
Reflexo de procura: presente quando após o toque digital na região peri-
oral, o RN fez a abertura da cavidade oral e movimentos de cabeça em direção
ao estímulo.
Sucção iniciada facilmente (SIF): presente quando após o toque do dedo
enluvado na região intraoral (língua, palato, gengiva) apresentou-se o reflexo de
sucção, iniciando os movimentos de sucção.
Quanto aos lábios, foi observado o vedamento labial presente quando se
percebe o fechamento completo dos lábios ao redor do dedo enluvado (ação do
músculo orbicular da boca e bucinadores) impossibilitando a visualização da
língua, e resistência à retirada do dedo enluvado.
Para a avaliação da língua, foram observados o acanolamento de língua
e o peristaltismo. O acanolamento de língua apresentou-se quando se sentiu a
ponta da língua envolvendo e pressionando o dedo enluvado contra a papila ou
30
palato, e a formação de um sulco na região central do dorso da língua através
do contato entre bordas laterais da língua e o palato. Já o peristaltismo da língua
esteve presente quando se sentiu sucessivamente o movimento de elevação e
rebaixamento do dorso da língua em direção ao palato mole, resultando em
contato entre palato mole e dorso da língua, seguido de ausência de contato,
variando a pressão intraoral.
Na avaliação da mandíbula observamos, elevação e rebaixamento de
mandíbula presente quando se observou o movimento de abertura e fechamento
da mandíbula, realizado pela ação dos músculos masseter, temporal e
pterigóideo medial.
Observamos a coordenação dos movimentos de lábios, língua e
mandíbula, presente quando se observa um movimento harmônico, integrado e
sincronizado destas estruturas resultando na sucção.
A força de sucção foi observada através da pressão exercida pela língua
durante a sucção contra o dedo e contra a papila, indiretamente; e pela
resistência frente à retirada do dedo (pressão intraoral). Consideramos presente
quando o RN pressiona o dedo com a língua e lábios e, ausente, quando realiza
o movimento de língua sem pressionar o dedo e/ou sem oferecer resistência à
retirada do estímulo.
O ritmo de sucção foi considerado presente quando ocorrem eclosões de
sucções (presença de 3 ou mais sucções com intervalo menor ou igual à 2
segundos) alternadas com pausas (duração maior ou igual a 3 segundos), com
frequência de sucção aproximada de 1 sucção por segundo. Caso o ritmo esteja
ausente, registrar se ocorrerem pausas muito longas ou sucções isoladas (1 ou
2 sucções isoladas que podem ocorrer mais de uma vez ao longo da avaliação).
31
Itens negativos:
Avaliação da mandíbula – mordidas: foi considerada presente quando
houve predomínio do movimento de elevação e rebaixamento da mandíbula com
força e pressionamento excessivo do dedo enluvado contra o palato, sem a
presença do movimento ântero-posterior da sucção.
As excursões exageradas da mandíbula foram consideradas presente,
quando se observou o rebaixamento exagerado de mandíbula podendo
impossibilitar o vedamento labial e/ou o acanolamento de língua e/ou a criação
da pressão intraoral.
E para finalizar, foram observados os sinais clínicos de estresse, se
houveram presença de choro, náuseas/reflexo nauseoso, tosse, soluço, caretas
faciais exageradas, irritabilidade, movimentação corporal descoordenada ou
exagerada durante ou após a execução da avaliação da SNN.
O formulário de Avaliação da SNN apresenta em cada item avaliado, um
valor numérico e ao final de cada grupo avaliado totaliza-se uma nota. Ao
finalizar o protocolo obtivemos um escore total de cada RNT e as possibilidades
de indicação VO. Os valores são: para a pontuação final menor que 33, sugere-
se não ofertar nada VO ou baixo desempenho. Para valores entre 33 e 49
pontos, liberar VO com conforme a condição clínica do RN e o acompanhamento
do fonoaudiólogo ou desempenho satisfatório. E a pontuação igual ou superior
a 50 pontos liberação VO ou bom desempenho da SNN sem necessidade de
acompanhamento.
A divisão do tempo em horas pós-parto para realização da avaliação da
SNN foi realizada em dois momentos a fim de se avaliar se há ou não mudanças
32
no desempenho da SNN durante as quarenta e oito horas de internação na
maternidade, visto que a literatura revisada refere que RNT apresentam um
tempo de homeostase fisiológica dentro deste período. SNN1 refere-se ao
primeiro momento da avaliação, sendo de zero a vinte horas pós-parto, e SNN2
o segundo momento da avaliação, sendo de quarenta a cinquenta horas pós-
parto, já próximo da alta hospitalar.
Cabe ressaltar que, os RNT que se apresentaram dentro dos fatores de
risco para hipoglicemia ou o diagnóstico, realizaram o exame para verificação do
índice glicêmico durante o período de uma a duas horas pós-parto, e a realização
da correção metabólica imediata através da oferta de fórmula láctea, conforme
as diretrizes da SBP (2014) e protocolo desta instituição.
Quanto ao momento da avaliação da SNN no AC, a mãe ou o
responsável pelo RN, receberam uma breve explicação verbal da pesquisa e foi
solicitado a assinatura do TCLE (Apêndice 4). Em seguida, foram avaliados os
doze itens do Formulário de Avaliação da SNN e anotados na folha protocolo de
coleta dos dados. em dois momentos: SNN1 e SNN2. Foram anotados todos os
itens referentes ao desempenho da SNN na folha de coleta e avaliação.
A avaliação do sinal clínico frênulo lingual foi realizada pela própria
pesquisadora e registrado na folha protocolo de coleta de dados, sendo esta
inspeção realizada conforme as orientações do protocolo de avaliação do frênulo
lingual para bebês (Martinelli, 2014). Este procedimento foi realizado a fim de se
verificar se a presença do frênulo lingual alterado traria prejuízos para o
desempenho da sucção de RNT. Ressaltamos que a avaliação do frênulo lingual
nos bebês é um procedimento de rotina desta maternidade e, é realizado em
todos os RN pela equipe de fonoaudiólogas do hospital.
33
Para a avaliação o fonoaudiólogo pesquisador utilizou luvas
descartáveis para a realização da avaliação do desempenho da SNN. O RN foi
posicionado no próprio berço, em decúbito elevado. O dedo mínimo enluvado
(mão direita) foi introduzido na cavidade oral do RN, e avaliado o desempenho
da SNN, mantendo tempo mínimo de até 5 minutos conforme a recomendação
(Anexo 1), a fim de se observar possíveis mudanças ou não, no comportamento
e desempenho da sucção. Em seguida, anotado os dados na folha protocolo de
coleta de dados, (Anexo 2) no AC. Finalizada a avaliação, mantivemos o RNT
na posição vertical por alguns segundos e em seguida o deixamos aos cuidados
da mãe, no berço ou no colo, conforme a preferência desta.
Após os dois momentos de avaliação da SNN 1 e SNN2 do RNT no AC,
a pesquisadora identificou o prontuário do RNT avaliado junto ao posto de
enfermagem. Então, foram coletados os dados do prontuário médico do RNT
com solicitação ou não da prescrição do exame de controle da glicemia capilar
durante as primeiras 48 horas de vida. Foram anotados os dados de identificação
e caracterização do RN, os dados referentes aos sinais clínicos (IG, peso, Apgar,
icterícia), fatores causais da hipoglicemia, como do quadro metabólico da mãe e
os dados de índice glicêmico do RN, assim como os dados da prescrição médica
para a oferta de fórmula láctea para adequação do nível de glicemia, conforme
descrito anteriormente.
O número de RNT avaliados durante o dia pela fonoaudióloga
pesquisadora, variou conforme o número de nascimentos daquele dia ou do dia
anterior, e também conforme a disponibilidade da avaliadora.
Todos os dados da coleta e avaliação da SNN foram tabulados, para
posterior tratamento e análise do ponto de vista estatístico.
4. Resultados
35
Nesta seção serão apresentados os resultados referentes ao
desempenho da SNN nos RNT saudáveis e nos RNT com hipoglicemia, e seus
sinais clínicos.
4.1 – Avaliação do desempenho da SNN segundo o tempo transcorrido
pós-natal
A avaliação do desempenho da sucção foi realizada em dois momentos.
O primeiro momento correspondeu a avaliação logo após o nascimento, até no
máximo 20 horas pós-parto, e chamamos de SNN1. O segundo momento
ocorreu no período entre 40 e 50 horas pós-parto, a fim de se observar o
desempenho do RNT mais próximo da alta hospitalar, sendo denominado SNN2.
FIGURA 1. Box-plot da amostra dos RNT, sugerindo o desempenho VO conforme o
score total, no 1º momento da avaliação (0 – 20 h/ SNN1) e 2º momento (40 – 50h
/SNN2)
36
Na amostra SNN1, observamos que a prevalência do desempenho da
sucção permaneceu entre 33 e 50 pontos, mantendo-se VO, e se necessário
acompanhamento e oferta de complemento de fórmula láctea via copinho. No
entanto, para SNN2 todos os RNT permaneceram acima de 50 pontos, indicativo
do sucesso no desempenho da sucção /VO.
A análise estatística para SNN1 e SNN2 demonstrou, segundo os
resultados obtidos pela análise do Teste de Willcoxon, que SNN1 e SNN2
apresentaram diferença significante (p <0,001).
4.2 – Avaliação da SNN em RNT saudáveis e RNT com hipoglicemia
FIGURA 2. Distribuição da amostra, segundo a presença ou não de hipoglicemia no 1º
momento – SNN1
A figura 2 ilustra a distribuição dos RNT conforme a presença ou não de
hipoglicemia durante o 1º momento da avaliação (SNN1). Dos 102 RNT,
dezessete (N=17) apresentaram o diagnóstico de hipoglicemia, conforme a
coleta de informações do prontuário, e oitenta e cinco (N=85) não apresentaram
21
1549
12
32
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Até 32 33 a 49 50 ou mais
Faixa SNN1 - Momento 1 (Até 20horas)
hipoglicemia
S/ hipoglicemia
37
alterações no nível de glicose no sangue. Para o grupo de bebês com
hipoglicemia, observamos que doze RNT permaneceram abaixo de 33 pontos.
Três RNT ficaram entre 33 a 49 pontos, e dois RNT apresentaram 50 ou mais
pontos. No grupo de bebês sem hipoglicemia, obtivemos vinte e um RNT que
permaneceram abaixo de 33 pontos. Quinze RNT ficaram entre 33 a 49 pontos,
e quarenta e nove RNT apresentaram 50 ou mais pontos.
Nesta figura 2 notamos que os RN com diagnóstico de hipoglicemia
apresentam maior dificuldade de sucção nas primeiras horas de vida (SNN1),
mantendo escore abaixo de 33 pontos para VO segura. Já a amostra de RN sem
hipoglicemia, mantiveram a prevalência do desempenho de sucção para VO.
FIGURA 3. Distribuição da amostra, segundo a presença ou não de hipoglicemia no 2º
momento – SNN2
Os 102 RNT mantiveram bom desempenho da SNN no segundo momento
da avaliação, apenas três RNT (2,9%) permaneceram abaixo de 33 pontos. Dez
RNT (9,8%) ficaram entre 33 a 49 pontos, e oitenta e nove RNT (87,3%)
apresentaram 50 ou mais pontos.
3 10 89
0 0 0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Até 32 33 a 49 50 ou mais
Faixa SNN - Momento 2 (40 a 50 horas)
hipoglicemia
S/ hipoglicemia
38
Cabe ressaltar que neste segundo momento, todos os RNT com
diagnóstico de hipoglicemia mantiveram a prescrição do complemento de 20ml
de fórmula láctea VO através da oferta do copinho, e mantendo as orientações
para o aleitamento materno sob livre demanda, conforme protocolo médico do
hospital. Desse modo, 100% do RNT com hipoglicemia, mantiveram o limiar
acima do limiar mínimo sugerido pela SBP (2014), mantendo-se a estabilidade
clínica para a alta hospitalar.
TABELA 1. Análise comparativa do desempenho da sucção entre SNN1 e SNN2
SNN1 SNN2
Até 32 33 a 49 50 ou mais Total Percentual
Até 32 3 4 26 33 32,4%
33 a 49 0 5 13 18 17,6%
50 ou mais 0 1 50 51 50,0%
Total 3 10 89 102 100,0%
Percentual 2,9% 9,8% 87,3% 100,0%
Manteve 58 56,9%
Piora 1 1,0%
Melhora 43 42,2%
Teste McNemar (p <0,001)
Conforme demonstrado na Tabela 1, com uso do Teste de McNemar, que
os RNT apresentaram mudanças no desempenho da sucção, com significância
estatística (p <0,001). Observamos que, os RNT mantiveram bom desempenho
na SNN em 56,9%, e melhoraram o desempenho da SNN em 42,2%. Em um
caso, houve piora momentânea do desempenho da sucção (SNN2). Buscando
os dados deste bebê na folha de coleta, observamos que o RNT havia finalizado
a mamada no SM e em seguida sua SNN foi avaliada.
39
FIGURA 4. Curva ROC para a correlação Sensibilidade x Especificidade do protocolo
de avaliação da SNN para RNT com hipoglicemia.
A Curva ROC (FIGURA 4) foi obtida a partir dos escores de cada um dos
doze itens do protocolo de avaliação da SNN (Neiva, 2008). O protocolo de
avaliação utilizado no estudo apresentou sensibilidade e especificidade para
avaliação do desempenho da SNN na população de RNT com hipoglicemia (P:
< 0,001 e A: > 0,770).
40
QUADRO 1. Distribuição da amostra de RNT com diagnóstico de hipoglicemia x fator causal.
Causa da hipoglicemia Qte %
DG 8 47,1%
PIG 3 17,6%
GIG 3 17,6%
MD 1 5,9%
MD/GIG 1 5,9%
DG/GIG (fator 1 5,9%
Legenda: fator materno; fator do RN; fator materno + fator do RN
Neste estudo foram encontrados e avaliados 17 RNT com alterações no
nível de glicose, ou seja, com o limiar de referência abaixo de 45 mg/dl. Quanto
ao fator causal da hipoglicemia (Quadro 1), observamos que a hipoglicemia pode
estar associada ao quadro metabólico da mãe durante a gestação, ou ao próprio
metabolismo do RN. A presença de diabetes gestacional (DG) foi a maior
ocorrência com 47,1% em oito RNT, e presença de mãe diabética (MD) com
5,9% em um RNT. Para a hipoglicemia no RN relacionada ao fator peso x IG,
obtivemos três RNT GIG e três RNT PIG com 17,6% para cada grupo. E quando
houve dois fatores causais associados, obtivemos um caso de MD/GIG e um
caso DG/GIG com 5,9% em ambos os casos.
41
4.3 – Caracterização do padrão oromiofuncional da SNN em RNT sem
hipoglicemia (saudáveis) e RNT com hipoglicemia
Legenda: RP – Reflexo de procura; SIF - Sucção iniciada facilmente; VL – Vedamento labial; AC – Acanolamento de língua; PE – Peristaltismo; ER – Elevação/rebaixamento;CM – Coord Mov lábios/língua/mandíb.; FS – Força de sucção; RS – Ritmo de sucção; M – Mordidas; EEM – Excursões exageradas da mandíbula; SE – Sinais de estresse.
* = únicos itens com possibilidades de resposta apenas PRESENTE (=SEMPRE) ou AUSENTE
FIGURA 5. Distribuição da amostra, segundo os doze itens de avaliação do protocolo
de SNN em RNT sem hipoglicemia (N=85)
Os itens investigados de Reflexo de Procura (RP) e Sucção Iniciada
Facilmente (SIF) apresentaram maior equilíbrio nos RNT sem hipoglicemia, com
cerca de metade da amostra com resposta positiva de presença destes itens
(resposta de presença em 51,8 5% e 54,1%, respectivamente) (FIGURA 5).
A maior parte dos itens positivos foram presentes em todos os RNs. Os
RNT sem hipoglicemia tiveram escore final do protocolo acima de 33 pontos,
demonstrando desempenho satisfatório ou bom desempenho na SNN.
Os itens negativos também foram verificados neste grupo quase na sua
totalidade, ainda que não identificados com frequência alta.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
RP* SIF* VL AC PE ER CM FS RS M EEM SE
sempre
na maior parte
no início ou fim
ausente
itens positivos itens negativos
42
Legenda: RP – Reflexo de procura; SIF - Sucção iniciada facilmente; VL – Vedamento labial; AC – Acanolamento de língua; PE – Peristaltismo; ER – Elevação/rebaixamento;CM – Coord Mov lábios/língua/mandíb.; FS – Força de sucção; RS – Ritmo de sucção; M – Mordidas; EEM – Excursões exageradas da mandíbula; SE – Sinais de estresse
* = únicos itens com possibilidades de resposta apenas PRESENTE (=SEMPRE) ou AUSENTE
FIGURA 6. Distribuição da amostra, segundo os doze itens de avaliação do protocolo
de SNN em RNT com hipoglicemia. (N=17).
Conforme a Fig. 6, os RNT hipoglicêmicos apresentaram maior número
de respostas ausentes para a presença de reflexo de procura e sucção iniciada
facilmente, assim como tiveram a resposta ausente com maior ocorrência
comparado ao verificado no grupo sem hipoglicemia. Verificamos poucos RNs
com resposta “sempre” para os itens avaliados. A resposta “no início ou fim” foi
a mais identificada em todos os itens avaliados.
Para os itens negativos, obtivemos ausência de sinais de estresse nos
RNT com diagnóstico de hipoglicemia. Para Excursão Exagerada de Mandíbula,
apesar de ter ocorrido, cerca de 23% dos RN não apresentaram, sendo resultado
melhor do obtido com o grupo de RNT sem hipoglicemia.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
RP* SIF* VL AC PE ER CM FS RS M EEM SE
sempre
na maior parte
no início ou fim
ausente
itens positivos itens negativos
43
QUADRO 2. Caracterização do desempenho da SNN1 em RNT com diagnóstico de
hipoglicemia.
RNT com diagnóstico de hipoglicemia (N= 17)
SNN 1 Pontuação Qte %
Reflexo de procura
Não 0 15 88,2
Sim 4 2 11,8
Sucção iniciada facilmente
Não 0 15 88,2
Sim 4 2 11,8
Vedamento labial
I/F 4 10 58,8
> parte 8 1 64,7
Sempre 12 6 100,0
Acanolamento
Nunca 0 4 23,5
I/F 3 10 82,4
> parte 6 1 88,2
Sempre 9 2 100,0
Peristaltismo
Nunca 0 3 17,6
I/F 3 11 82,4
> parte 6 1 88,2
Sempre 9 2 100,0
Elevação e rebaixamento da mandíbula
Nunca 0 3 17,6
I/F 3 10 76,5
> parte 6 2 88,2
Sempre 9 2 100,0
Coordenação movimentos - lábios, língua e mandíbula
Nunca 0 3 17,6
I/F 5 11 82,4
> parte 10 1 88,2
Sempre 15 2 100,0
Força de sucção
I/F 4 2 11,8
> parte 8 13 88,2
Sempre 12 2 100,0
Ritmo de sucção
I/F 4 3 17,6
> parte 8 13 88,2
Sempre 12 2 100,0
Mordidas
I/F -1 7 41,2
Nunca 0 10 100,0
Excursões exageradas de mandíbula
I/F -1 4 23,5
Nunca 0 13 100,0
Sinais de estresse Nunca 0 17 100,0
Legenda: itens positivos; itens negativos
44
O Quadro 2 demonstrou que os RNT (N=17) com diagnóstico de
hipoglicemia apresentaram desempenho menor durante o momento da
avaliação da SNN1. Nos itens considerados positivos, manteve-se a prevalência
dos resultados para os itens: na maior parte, e no início ou fim (I/F). Quanto aos
itens negativos (mordidas, excursões exageradas de mandíbula e sinais de
estresse), pudemos observar menor sinais comparado ao grupo sem
hipoglicemia. Para o item mordidas, 7 RNT apresentaram. Para a presença de
excursões exageradas da mandíbula, 4 RNT apresentaram no início ou no fim
da sucção e 13 nunca. E para o item sinais de estresse, não foi observado em
nenhum RN da amostra deste grupo.
Cabe ressaltar que, ambos os itens, reflexo de procura e sucção iniciada
facilmente, mantiveram o resultado Não para 15 RNT, e o Sim para apenas 2
RNT.
4.4 – Caracterização dos Sinais Clínicos
Os sinais clínicos avaliados neste estudo foram, respectivamente: idade
gestacional, peso, Apgar, icterícia, frênulo lingual.
45
FIGURA 7. Box-plot da IG.
A figura 7 demonstra que com relação à IG ao nascimento, manteve maior
prevalência para RNT nascidos com 38 a 39 semanas, e as variações da
amostra ocorreram de 37 a 40 semanas.
FIGURA 8. Distribuição da amostra em %, segundo a IG.
A figura 8 demonstra que a maioria ( 32% a 49 %) dos RNT nasceram
entre 38 a 39s de IG, 15% nasceram de 37s e 4% em 40s.
15%
32%
49%
4%
37 38 39 40
46
FIGURA 9. Box-plot segundo a média do peso ao nascimento.
A amostra estudada demonstrou que a prevalência do peso ao
nascimento ficou entre 2,30 e 3,40 kg, sendo que houve RNT com peso mínimo
de 2,28 kg (RNT PIG) e peso máximo de 4,00 kg (RNT GIG) (FIGURA 9).
FIGURA 10. Distribuição da amostra em %, segundo o Apgar.
3% 3%
47%
1% 1% 3%
40%
2%
APGAR 7/8 7/9 8/9 8/10 9/8 9/9 9/10 10/10
47
Na figura 10 verificamos que 96% dos RNT apresentaram nota de Apgar
acima de 8 em ambos os momentos de registro, sendo 47% com nota 8/9 e 40%
notas 9/10. Apenas 3% tiveram 7/8 e outros 3% tiveram 7/9. Os índices de Apgar
indicam pontuação igual ou maior que 7 para RNT dentro dos critérios de
normalidade.
FIGURA 11. Distribuição da amostra segundo a presença de Icterícia
A figura 11 demonstra a presença de icterícia, aumento de bilirrubina no
sangue. Obtivemos apenas 1% dos RNT com alteração, e 99% não
apresentaram sintomas da alteração ou icterícia.
99%
1%
NÃO
SIM
48
FIGURA 12. Distribuição da amostra segundo a presença de frênulo lingual alterado
Quanto à presença de frênulo lingual (FIGURA 12), verifica-se a presença
de frênulo lingual alterado em 6% dos RNT avaliados.
QUADRO 3. Teste Qui-Quadrado do frênulo lingual x SNN1 x SNN2
Foi utilizado o teste Qui-Quadrado para análise da correlação frênulo
lingual alterado com relação ao desempenho da SNN nos dois momentos
avaliados. Verificamos que não foi detectada significância estatística para a
correlação pesquisada: presença do frênulo lingual alterado e o desempenho da
SNN1 (P1=0,656) e ou SNN2 (p=0,628), nível de significância (p 2>0,05).
94%
6%
NÃO
SIM
Chi-Square Tests
SNN1 Value df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square ,842(a) 2 ,656
Chi-Square Tests
SNN2 Value df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square ,931(a) 2 ,628
5. Discussão
50
Os RNT devem apresentar coordenação no padrão de SDR, com força e
ritmo de sucção, visto que são bebês saudáveis e com IG acima de 37 semanas
(Sanches, 2004; Arvedson, 2010; Valerio, 2010; Oliveira, 2017; Medeiros, 2018).
Quanto à população de RNT com diagnóstico de hipoglicemia, observamos que
a maioria das pesquisas, diretrizes e guideline sobre hipoglicemia trouxeram o
déficit de sucção como um dos sintomas para alteração metabólica (Rodrigues
et al, 2007; SBP, 2014; Thornton et al, 2015; Bianchini et al, 2017; Hosagasi et
al, 2017; Lise eta al, 2017; Rasmussen et al, 2017; Kozen et al, 2018). Neste
estudo pudemos concluir que, o desempenho da SNN em RNT com diagnóstico
de hipoglicemia apresentou variações quanto aos sinais oromiofuncionais
estudados.
A hipoglicemia descrita como a alteração metabólica mais frequente nos
RN, no entanto seu manejo ainda se mantém controverso na comunidade
científica (WHO,1997; Cornblath et al, 2000; Adamkin et al, 2011; Harris et al,
2012; Brasil, 2014; SBP, 2014; Thornton et al, 2015; Hosagasi et al, 2017;
Oliveira, 2017; Voormolen et al, 2018). Os dados discutidos e controversos na
literatura trazem dificuldades no manejo e na conduta de intervenção, no entanto,
todos definem que há uma incidência maior para a presença da hipoglicemia,
quando houver fator causal ou de risco (MD, DG, RN PIG, RN GIG, retardo de
crescimento intra-uterino).
No estudo de Hosagasi et al. (2017) sobre a incidência a de hipoglicemia
em RN de risco foi concluído que, dos 207 RN com diagnóstico de hipoglicemia,
houveram 12 casos de lactentes de MD (5,7%), 79 casos lactentes GIG (38,1%),
66 casos de lactentes PIG (31,8%) e 50 casos de lactentes prematuros tardios
(24,1%).
51
A presente pesquisa demonstrou que todos os RNT com diagnóstico de
hipoglicemia (n=17) apresentaram fator causal ou de risco, sendo que o fator
materno (MD ou DG) se apresentou em 53%, o fator do RN (PIG ou GIG) em
35,2% e os dois fatores associados (MD e GIG ou DG e GIG) em 11,8%. Assim
sendo, rastrear no prontuário dos RNT os possíveis fatores de risco para
hipoglicemia e realizar a avaliação do desempenho da SNN, auxiliará a equipe
neonatal no diagnóstico e intervenção precoce ao RN, visto que o resultado do
desempenho da SNN1 foi abaixo do esperado no primeiro momento de vida pós
parto, segundo a pontuação/score do formulário de avaliação utilizado (Neiva,
2008). Desse modo, identificar precocemente os RNT com fatores causais ou de
risco para hipoglicemia e avaliação do profissional fonoaudiólogo no
desempenho da SNN podem minimizar possíveis prejuízos ou agravos ao SNC,
decorrentes do nível de glicemia abaixo do limiar de segurança sugerido pela
SBP (2014).
Kao et al. (2011) concluíram que o padrão de SN de RNT apresentaram
intensidade da força de sucção maior e sequências de sucções acompanhadas
de pausas mais organizadas, quando comparadas a RNPT.
O presente estudo também concluiu que, a força e o ritmo de sucção
mantiveram bom desempenho na população de RNT sem hipoglicemia
(saudáveis) e RNT com hipoglicemia. No entanto, o reflexo de procura e sucção
iniciada facilmente apresentaram resultados diferentes. RNT sem hipoglicemia
(saudáveis) apresentaram maior presença de respostas ao reflexo de procura e
sucção iniciada facilmente, enquanto os RNT com hipoglicemia apresentaram
maior prevalência para as respostas “ausente”.
52
Avaliação SNN1 e SNN2 foi estabelecida em dois momentos divididos
pelo tempo transcorrido em horas pós-natal. Observamos a necessidade de
avaliar a SNN dos RNT em dois momentos, pois encontramos descrito na
literatura revisada que o RNT costuma ficar desperto nas primeiras horas pós
parto e depois pode dormir profundamente até 12 horas ou mais, visto que
apresenta reservas de glicogênio hepático ou faz uso de aminoácidos
armazenados no músculo para manter sua estabilidade metabólica (Adamkin et
al, 2011; Harris et al, 2012; SBP, 2014; Thornton et al, 2015; Oliveira, 2017;
Voormolen et al, 2018). Conforme as diretrizes da SBP (2014) para hipoglicemia
no período neonatal, após o clampeamento do cordão umbilical ao nascer, o
suprimento de glicose cessa de maneira abrupta e os níveis glicêmicos do RN
caem rapidamente, diminuindo fisiologicamente e se estabilizando nas primeiras
12 horas de vida através do AM ou das suas próprias reservas metabólicas,
sendo esta condição esperada para bebês saudáveis e sem fatores de risco para
hipoglicemia.
Verificamos neste estudo que os RNT sem hipoglicemia e com
hipoglicemia apresentaram diferença significante (Teste de Willcoxon, p <0,001)
para o desempenho da SNN 1 e SNN2. Porém, no momento SNN2 todos os RNT
apresentaram desempenho satisfatório e bom da SNN (escore final acima de 33
pontos), o que sugere maior possibilidade ao aleitamento materno.
Harris et al. (2012) concluíram que, dos 514 RN com fator de risco para
hipoglicemia, 51% tornaram-se hipoglicêmicos, e a maioria dos episódios (81%)
ocorreram nas primeiras 24 horas de vida pós nascimento. Este estudo corrobora
com os resultados da presente pesquisa, cujo diagnóstico de hipoglicemia se
manifestou na população (n= 17) de RNT com fator causal ou de risco para
53
hipoglicemia, e estes apresentaram desempenho da SNN1 inferior nas primeiras
horas pós-parto.
Quanto ao segundo momento SNN2, tempo de 40 -50 horas pós-parto, é
esperado que RNT possam apresentar bom desempenho da SNN assegurando
a VO eficiente e assim a alta hospitalar. Cabe ressaltar que, a amostra de RNT
com diagnóstico de hipoglicemia deste estudo mantiveram a oferta de
complemento de fórmula láctea para minimizar os riscos de hipoglicemia ou para
a adequação dos níveis de glicose circulante no sangue (Bianchini et al, 2017).
Pudemos verificar que, no segundo momento da avaliação (SNN2), tanto os RNT
saudáveis quanto os RNT com diagnóstico de hipoglicemia mantiveram o escore
de melhor desempenho para a SNN.
Segundo Thomton et al. (2017), a Sociedade de Endocrinologia Pediátrica
Americana desenvolveu guidelines para avaliar a hipoglicemia em neonatos,
lactentes e crianças, a fim de auxiliar o reconhecimento de desordens de
hipoglicemia persistente, bem como o diagnóstico e tratamento efetivo. No caso
do RN, durante o período entre 24 e 48 horas de vida, na fase da transição da
vida intrauterina para a vida extrauterina, podem ocorrer sintomas variados,
dentre eles o déficit de sucção. No presente estudo, verificamos relação
significativa entre os RN com hipoglicemia e desempenho baixo de SNN.
(p=0,001 teste qui-quadrado).
De acordo com os resultados encontrados neste estudo, pudemos
concluir que para SNN1, a maioria dos RNT saudáveis mantiveram-se entre 33
e 50 pontos, o que demonstrou desempenho satisfatório e bom na avaliação da
SNN respectivamente. Tais dados concluem que a amostra avaliada teria
condições para a manutenção VO através do AM. Para os RNT com diagnóstico
54
de hipoglicemia, pudemos verificar que os RNT apresentaram desempenho da
SNN com escore abaixo de 33 pontos e entre 33 e 49 pontos, o que demonstrou
dificuldades no desempenho da SNN, sendo identificado a necessidade da
oferta de complemento de fórmula láctea conforme a prescrição médica.
Na avaliação de SNN2, todos os RNT permaneceram com escores acima
de 50 pontos, sugerindo sucesso no desempenho da SNN. Verificamos relação
estatisticamente significativa (p<0,001 teste McNemar) com melhor padrão de
SNN do momento 1 para o 2, após correção da hipoglicemia. Logo, verificamos
a importância de se observar a adaptação metabólica dos RNT durante as 48
horas de internação. Vale ressaltar que todo RN deve receber alta hospitalar
apresentando estabilidade glicêmica.
O estudo realizado por Carvalhaes et al (2003) na população de 50 RNT
utilizou o formulário de observação e avaliação de mamada da UNICEF, e foi
criado um escore (bom – regular – ruim) para pontuar os itens deste instrumento.
Para o item de observação da sucção, apenas 6% apresentaram escore ruim,
12% regular e 82% bom. No entanto, o formulário utilizado foi de caráter
observacional para avaliar o comportamento da díade mãe-bebê, o que difere do
protocolo utilizado na presente pesquisa, cujo instrumento apresenta doze itens
de avaliação oromiofuncional totalizando um escore final para o desempenho da
sucção SN.
Vieira et al. (2015) utilizaram também o formulário de observação e
avaliação da mamada, para avaliar 20 díades mãe-bebê nas primeiras 24 horas
após o parto. Para o item sucção, foi observado que 95% dos bebês
apresentaram escore bom e apenas um (5%) regular. A atual pesquisa também
concluiu que houve bom desempenho da SNN nos RNT saudáveis nas primeiras
55
20 horas de vida pós-natal. No entanto, foi objeto deste estudo também verificar
o desempenho da SNN na população de RNT com hipoglicemia, e este estudo
demonstrou que RNT apresenta baixo desempenho da SNN nas primeiras 20
horas pós-natal.
Os resultados dos estudos de Carvalhaes et al. (2003) e Vieira et al. (2015)
evidenciaram que, a sucção no SM apresentou bom desempenho na população
de RNT durante o período de internação na maternidade, embora o desenho do
estudo e a escolha do protocolo de avaliação da sucção tenham sido diferentes.
Não foram encontrados estudos que tenham sido utilizados o protocolo de
avaliação da SNN em RNT, para assegurar o desempenha da sucção e liberação
VO para o AM, assim como estudos que fizessem a investigação da população
de RNT com diagnóstico de hipoglicemia.
Marques e Melo (2008) utilizaram em sua pesquisa, o formulário de
observação e avaliação da mamada da Unicef, e aplicaram em 100 binômios
mãe-RN saudáveis a termo, no período de 24 a 48 horas pós-parto na
maternidade. Os piores resultados foram os relacionados a sucção, 44% dos
binômios avaliados apresentaram de 4 a 6 comportamentos negativos
analisados (boca quase fechada, lábio inferior voltado para dentro, bochechas
tensas ou encovadas, sucções rápidas com estalidos, entre outros). Este
resultado corrobora com os achados da atual pesquisa, concluindo a
necessidade do acompanhamento ao RNT, no que tange ao desempenho da
SNN e SN com eficiência, sucesso e favorável ao AM.
Freitas (2009) concluiu que é imprescindível a observação a observação
da mamada pela equipe de enfermagem, em relação aos sinais clínicos
56
manifestados, e ao padrão de sucção do RN quando colocado para sugar no
SM.
O presente estudo traz colaborações à equipe neonatal, pois demonstrou
que RNT com diagnóstico de hipoglicemia apresentam desempenho de sucção
baixo ou satisfatório nas primeiras horas de vida pós-natal, mesmo após a
correção metabólica com a oferta de fórmula láctea. Desse modo, sugere a
necessidade do acompanhamento fonoaudiológico para estimulação e melhor
desempenho na coordenação da SDR.
Quanto ao sinal clínico frênulo lingual alterado, a amostra encontrada foi
de 6% dos RNT e pudemos verificar que não foi identificada significância
(p2>0,05) entre a alteração de frênulo lingual e o desempenho da SNN durante
o período de internação na maternidade, quando comparados na avaliação
SNN1 (p1=0,656) e SNN2 (p=0,628), Tal achado corrobora com o estudo dos
139 binômios mãe-bebê nascidos à termo de Fujinaga et al. (2017), no qual
também constatou que a presença do frênulo lingual alterado não interfere no
desempenho do AM.
6. Conclusão
58
A partir dos dados obtidos neste estudo, concluímos que:
- RNT apresenta variações no desempenho da SNN durante as 48 horas
pós-parto;
- RNT com diagnóstico de hipoglicemia apresenta baixo desempenho da
SNN nas primeiras horas de vida pós-parto;
- a ausência de reflexo de procura e de sucção iniciada facilmente podem
ser sinais sugestivos de dificuldade de RNT com hipoglicemia;
- o fonoaudiólogo que atua em ambiente hospitalar neonatal deve verificar
os dados sobre o índice glicêmico do RN avaliado, e sempre que
identificar baixo desempenho do padrão de SNN, sugere-se acompanhar
o desempenho da SNN e do AM posterior à intervenção médica de
correção metabólica. Espera-se adequação metabólica e da sucção após
a correção médica, no entanto, ainda sim recomenda-se a avaliação
fonoaudiológica para avaliar a qualidade efetiva do desempenho da
sucção e possível intervenção para aprimoramento e adequação da
coordenação da SDR do RNT.
- A presença do frênulo lingual alterado não interfere no desempenho da
SNN do RNT no período de internação na maternidade.
7. Anexos
60
Anexo 1 – Formulário de Avaliação da SNN (Neiva, 2008)
61
62
Anexo 2 - Protocolo de coleta dos dados
8. Referências Bibliográficas
64
Adamkin DH, Committee on Fetus and Newborn infants Clinical. Postnatal
glucose homeostasis in late-preterm and term. Pediatrics. 2011;127(3):575-9.
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Fonoaudiologia. São Paulo, 2007.
.
73
RESUMO
Calciolari RCBL. O Impacto da Hipoglicemia Transitória Neonatal no
Desempenho da Sucção de Recém-Nascidos a Termo. Dissertação (Mestrado).
São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2019
Introdução: A atuação do fonoaudiólogo na avaliação do desempenho da
sucção de RNT poderá auxiliar com eficiência, o manejo do aleitamento materno
e a equipe neonatal durante o período de internação nas maternidades.
Objetivo: Avaliar se há alterações no desempenho da SNN de RNT com
diagnóstico de hipoglicemia transitória neonatal e RNT saudáveis. Método:
Foram avaliados 102 RNT, com Apgar acima de 7 pontos, peso entre 2.30kg e
4.00kg, IG entre 37 e 40 semanas. Obtivemos 85 RNT saudáveis e 17 RNT com
diagnóstico de hipoglicemia. A avaliação da SNN foi realizada em dois momentos
SNN1 (0 -20 horas) e SNN2 (40 – 50 horas) antes da alta hospitalar. Comparou-
se os desempenhos da SNN entre os RNT saudáveis e RNT com diagnóstico de
hipoglicemia. Resultados: Observamos significância estatística para o
desempenho da SNN durante SNN1 x SNN2 (p <0,001) quando comparados
através do Teste de McNemar, RNT apresentaram mudanças no desempenho
da sucção, com significância estatística. Observamos que, os RNT mantiveram
bom desempenho na SNN em 56,9%, e melhoraram o desempenho da SNN em
42,2%. A Curva ROC apresentou sensibilidade e especificidade para avaliação
do desempenho da SNN na população de RNT com hipoglicemia. P: < 0,001 e
A: > 0,770. Conclusão: RNT saudáveis e com diagnóstico de hipoglicemia
apresentam mudanças no desempenho da SNN nas primeiras 48 horas de vida.
Palavras chaves: comportamento de sucção, recém-nascido, nascimento
a termo, hipoglicemia, doenças do recém-nascido.
74
ABSTRACT
Calciolari RCBL. Neonatal transiente hypoglycemia in sucking performance of
newborn terms. Thesis (Master Degree). São Paulo: Santa Casa de São Paulo
School of Medical Sciences; 2019
Introduction: The role of the speech therapist in evaluating the performance of
the suckling of newborm term can efficiently assist the management of
breastfeeding and the neonatal team during the period of hospitalization in
maternity wards. Objective: To evaluate if there are changes in the non-nutritive
sucking (NNS) of newborn term with diagnosis of neonatal transient
hypoglycemia and healthy newborn terms. Method: Were evaluated 102
newborn terms, with Apgar above 7 points, weight between 2.30kg and 4.00kg,
gestacional age between 37 and 40 weeks. We obtained 85 healthy newborns
and 17 newborns diagnosed with hypoglycemia. The NNS assessment was
performed at two NNS1 (0-20 hours) and NNS2 (40-50 hours) moments before
discharge. NNS performances were compared between healthy infants and
newborn terms with diagnosed hypoglycemia. Results: We observed statistical
significance for the NNS performance during NNS1 x NNS2 (p <0.001) when
compared through the McNemar Test, newborn terms showed changes in suction
performance, with statistical significance. Were observed that the newborn terms
maintained a good performance in the NNS in 56.9% and improved the
performance of the NNS in 42.2%. The ROC Curve presented sensitivity and
specificity for the evaluation of the NNS performance in the population of newborn
terms with hypoglycemia P: <0.001 and A:> 0.770. Conclusion: Healthy
newborn terms and diagnosed hypoglycemia newborns present changes in NNS
performance in the first 48 hours of life.
Key words: sucking behavior, newborn, term birth, hypoglycemia,
newborn deseases.
.
Listas
76
1. LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Box-plot da amostra dos RNT, sugerindo o desempenho VO
conforme o score total, no 1º momento da avaliação (0 – 20 h/ SNN1) e 2º
momento (40-50h/SNN2) ..................................................................................35
FIGURA 2. Distribuição da amostra, segundo a presença ou não de hipoglicemia
no 1º momento – SNN1 .....................................................................................36
FIGURA 3. Distribuição da amostra, segundo a presença ou não de hipoglicemia
no 2º momento – SNN2 .....................................................................................37
FIGURA 4. Curva ROC para a correlação Sensibilidade x Especificidade do
protocolo de avaliação da SNN para RNT com hipoglicemia .............................39
FIGURA 5. Distribuição da amostra, segundo os doze itens de avaliação do
protocolo de SNN em RNT saudáveis ................................................................41
FIGURA 6. Distribuição da amostra, segundo os doze itens de avaliação do
protocolo de SNN em RNT hipoglicêmicos ........................................................42
FIGURA 7. Blox-plot da IG ................................................................................45
FIGURA 8. Distribuição da amostra em %, segundo a IG ..................................45
FIGURA 9. Box-plot segundo a média do peso ao nascimento ..........................46
FIGURA 10. Distribuição da amostra em %, segundo o Apgar ...........................46
FIGURA 11. Distribuição da amostra segundo a presença de icterícia ..............47
FIGURA 12. Distribuição da amostra segundo a presença de frênulo lingual
alterado..............................................................................................................48
77
2. LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Análise comparativa do desempenho da sucção entre SNN1 e
SNN2.................................................................................................................38
3. LISTA DE QUADROS
QUADRO 1. Distribuição da amostra de RNT com diagnóstico de hipoglicemia x
fator causal ........................................................................................................40
QUADRO 2. Caracterização do desempenho da SNN1 em RNT com diagnóstico
de hipoglicemia ...................................... ...........................................................43
QUADRO 3. Teste Qui-Quadrado do frênulo lingual x SNN1 x SNN2 ................48
Apêndices
79
Apêndice 1 – Termo de Autorização ao responsável pelo setor de
neonatologia
80
Apêndice 2 – Termo de Autorização do diretor clínico do hospital
81
Apêndice 3 – Autorização CEP
82
83
84
Apêndice 04 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos pais