HIPOGLICEMIA E LESÃO CEREBRAL

NO NEONATO

José Evaldo Leandro Júnior

Médico residente de neurologia infantil

INTRODUÇÃO

Glicose e oxigênio

A maior fonte de aporte de glicose é a corrente

sanguínea

Definição de hipoglicemia

Capacidade neural do RN de demonstrar

consistentemente através de sintomas quando o limite

inferior é ultrapassado

O aumento da demanda cerebral através de insultos

deletérios ao cérebro (ex: hipoxemia e isquemia)

Então, como definir?

DEFINIÇÃO

Através de comparação com RN saudáveis não

alimentados nas primeiras horas de vida

“Hipoglicemia significante”

Glicose < 30 mg/dl no sangue total (<35 mg/dl no

plasma) no RN a termo

Glicose < 20 mg/dl no sangue total (<25 mg/dl no

plasma no RN pré-termo

DEFINIÇÃO QUÍMICA DE HIPOGLICEMIA (P<5)

< 35 mg/dl, 0-3 horas

<40 mg/dl, 3-24 horas

< 45 mg/dl, > 24 horas

Srinivasan G, Pildes RS, Cattamanchi G, Voora S, et al: Clinical laboratory observations: Plasma

glucose values in normal neonates – a new look, J Pediatr 109:114-117, 1986

LOGARITMO DE DIAS DE HIPOGLICEMIA MENOR QUE 2,6 MMOL/L (47 MG/DL)

RELACIONADA COM O BAYLEY MENTAL DEVELOPMENT INDEX E BAYLEY

PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT INDEX AOS 18 MESES (IDADE CORRIGIDA)

EM UMA SÉRIE DE 433 PREMATUROS

Lucas A, Morley R, Cole TJ: Adverse neurodevelopment outcome of moderate neonatal

hypoglycaemia, BMJ 297:1304-1308, 1988

DEFINIÇÃO INDIVIDUALIZADA

Varia com:

Fluxo sanguíneo cerebral

Hipotensão

Aumento da utilização de glicose (ex: crises epilépticas,

lesão hipóxico-isquêmica ou asfixia)

ASPECTOS METABÓLICOS NORMAIS

Glicose é o combustível

primário do cérebro

As taxas

desproporcionalmente

altas de produção de

glicose x cérebro

desproporcionalmente

grande

O cérebro regula a saída

hepática de glicose

Tamanho

LesãoBier DM, Leake RD, Haymond MW: Measurement of true

glucose production rates in infancy and childhood with 6,6-

dideuteroglucose, Diabetes 26:1016-1023, 1997.

Importante para a

síntese de lipídios,

unidades de ribose e

síntese do ácido

nucléicoInibida pela

quantidade de

ATP

95

%

5%

12%

PRINCIPAIS MUDANÇAS BIOQUIMICAS INICIAIS

NO CÉREBRO DEVIDO À HIPOGLICEMIA

↓↓ Glicose cerebral

↑ Glicogênio → Glicose

↓↓ Taxa metabólica cerebral de glicose

N~↓ Taxa metabólica cerebral de oxigênio

↑ Taxa metabólica cerebral de lactato

↓ ATP, fosfocreatina

↓ Aminoácidos, ↑ Amônia

?↑ Utilização de corpos cetônicos

↓ Síntese de acetilcolina

PRINCIPAIS MUDANÇAS BIOQUIMICAS TARDIAS

NO CÉREBRO DEVIDO À HIPOGLICEMIA

↓↓↓ Glicose cerebral

↓↓↓ Taxa metabólica cerebral de glicose

↓ Taxa metabólica cerebral de oxigênio

↓ ATP, fosfocreatina

↑ Taxa metabólica cerebral de lactato

↓↓ Aminoácidos (exceto glutamato e aspartame),

↑ Amônia

↓ Fosfolipídios, ↑ Ácidos graxos livres

↑ Ca intracelular, ↑ K extracelular

↑ Glutamato extracelular

↓ Glutationa, ↑ estresse oxidativo

RELATIVA RESISTÊNCIA DO CÉREBRO RN

Utilização energética reduzida

Aumento do fluxo sanguíneo cerebral até com

hipoglicemia moderada

Aumento da entrada e utilização do lactato

Resistência cardíaca à hipoglicemia

HIPOGLICEMIA E HIPOXEMIA/ASFIXIA

Vannucci RC, Vannucci SJ: Cerebral carbohydrate metabolism during hypoglycemia and anoxia in newborn rats,

Ann Neurol 4:73-79, 1978

Efeito deletério da hipoglicemia na vulnerabilidade à anóxia

HIPOGLICEMIA

Na isquemia:

Autorregulação vascular prejudicada

Na crise epiléptica:

Aumento do consumo energético

Redução do fluxo sanguíneo cerebral

ASPECTOS CLÍNICOS

Incidência varia com:

Termo x pré-termo

Tempo de screening

Tempo e tipo de alimentação

Controle da temperatura

Ventilação

Circulação

Definição de hipoglicemia

ASPECTOS CLÍNICOS

CATEGORIAS DE HIPOGLICEMIA

Precoce transicional-adaptativa

Associada a causa secundária

Clássica transitória

Severa recorrente

Excesso de glicose intraparto

GIG (diabética ou não-diabética)

Hipotermicos

Asfixiados (principalmente pré-

termos

Desordens do SNC (asfixia,

hemorragia intracraniana e

anormalidades congênitas)

Sepse

Lesão por frio

Cardiopatia congênita

Ocorre principalmente em RN

de termo policitêmicos

ASPECTOS CLÍNICOS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPOGLICEMIA

RECORRENTE OU PERSISTENTE

Hiperinsulinismo Hiperinsulinismo congênito (nesidioblastose, adenoma)

Síndrome de Beckwith-Wiedemann

Macrossomia (sem síndrome de Becwith-Wiedemann)

Deficiências endócrinas Pan-hipopituitarismo

Deficiência isolada do hormônio do crescimento

Deficiência de cortisol (irresponsividade ao ACTH, deficiência isolada de glicocorticóides, terapia esteroidal materna, hemorragia adrenal, síndrome adrenogenital)

Hipotireoidismo

Deficiência de glucagon

Defeitos metabólicos hereditários Metabolismo do carboidrato (galactosemia, deficiência de glicose-6-fosfato

[doença de von Gierke], deficiência de glicogênio sintetase, deficiência de frutose-1,6-difosfatase, deficiência da fosfofenolpiruvato carboxinase)

Metabolismo dos aminoácidos (doença do xarope de bordo, tirosinemia hereditária)

Metabolismo dos ácidos orgânicos (deficiência de piruvato carboxilase, acidemia propiônica, acidemia metilmalônica), disordens mitocondriais

Metabolismo dos ácidos graxos (deficiências de carnitina palmitil transferase I e II e acil-coenzima A deidrogenase de cadeia média e longa)

ASPECTOS CLÍNICOS

Estupor (usualmente leve a moderada) – 100% (?)

Tremores – 81%

Crises epilépticas – 58%

Apnéia ou outras anormalidades respiratórias – 47%

Irritabilidade – 41%

Hipotonia – 26%

Cornblath M, Schwartz R: Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy, 2nd ed, Philadelphia: 1976, Saunders

PROGNÓSTICO

Depende da instalação rápida da terapia

Mortalidade por hipoglicemia não tratada é rara

Sequelas incluem principalmente:

Distúrbios do desenvolvimento neurológico

Na função intelectual

Alterações visuais

Déficits motores, especialmente, espasticidade e ataxia

Síndromes epilépticas

Microcefalia

QUANDO TRATAR

Dificuldade nas definições

HGT < 45 mg/dl

Pode ser menor nas primeiras 3 horas de vida

TERAPIA DA HIPOGLICEMIA NEONATAL

RN sintomático

Glicose: 200mg/kg: 2 ml/Kg de glicose a 10% IV

Seguido do bólus ou se o RN estiver assintomático

Glicose: 8 mg/kg/min IV

Se taxas de glicose maiores que 12 mg/kg/min

forem necessárias para normoglicemia

Tratamento dependerá da doença de base:

hiperinsulinismo, defeitos hormonais, defeitos

metabólicos

Reduzir a glicose lentamente

Reduzir 2 mg/kg/min a cada 6 – 12 horas, mantendo o

HGT entre 70 - 100

RESPOSTA AO MINIBOLUS NA HIPOGLICEMIA

Lilien LD, Pildes RS, Srinivasan G: Treatment of neonatal hypoglycemia with

minibolus and intravenous glucose infusion, J Pediatr 97:295-298, 1980