REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL

UTI NEONATAL: SALA DE INTENSODESENVOLVIMENTO CEREBRAL

Paulo R. MargottoEscola Superior de Ciências da

Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

27/11/2008

Desde 1950: grandes avanços na medicina perinatal marcos: Surfactante pulmonar, CPAP, Corticoterapia pré-natal

Redução da mortalidade em 78%(RN < 1000g): 20,5/1000 – 4,5/1000 (2004)

Muito destes prematuros: com lesão permanente em seus

órgãos vitais: Olhos, Pulmões, Cérebro, Trato gastrintestinal

Prematuridade? Suporte de vida? Novos tratamentos? (não comprovados)

(nova epidemia de distúrbios iatrogênicos)

Causas?

Neoiatroepidemia

Ramachandrappa,Jain,2008)

Erro médico: importante parte da iatrogenia

-Erro de execução: ação planejada não se completou

-Erro de planejamento: uso de um plano errado

Eventos adversos: 3,7% pacientes hospitalizados – 13,6% - morte (50% preveníveis)

Sistema de Saúde Americano: 180.000/ano por erro médico preveníveis

Queda de 3 jumbos a cada 2 dias

: economia de 17 – 29 bilhões/dólares/ano

Margotto,PR (ESCS) Ramachandrappa,Jain,2008

Prevenção

Probabilidade de evento adverso: ↑ 6% para cada dia de Hospital 47% dos eventos adversos na UTI Neonatal -1,2 /100 altas de prematuros (0,6% <2000-2400g x 5,2% em 500-749g)

-Ocorre mais em Hospitais de ensino

-Medicação (10vezes a dose

-Produtos no sangue

-Agentes nutricionais

Lerner et al(2008): UTI Neonatal: 1 erro/4 dias de internação (84,2%: medicação!)

Suresh,2004; Kanter,2004 Snijders, 2007 Ramachandrappa,2008

Nutrição Parenteral(NP)

-Introduzida nos anos 70/nos anos 80:lipídios- Nos RN < 1500g: AA na 1ª prescrição-melhora tolerância a glicose, previne o ↑ K+ e o ↑ da insulina

- Colestase: -40 – 60% com NP prolongada

redução:introdução precoce da nutrição enteral(NE)

Leone 2007 , Boher 2007

-menos sepse-atinge mais rápido a NE plena-menos enterocolite necrosante

Previne hiperglicemia

Cateteres vasculares centrais

-Cianose de extremidade distal – risco de gangrena

(cateter umbilical arterial em L3 – L4)

-Trombose (venosa e arterial)

-59% (C. venoso umbilical e 30% cateter arterial umbilical)

-Infecção: S.epidermidis, gram-,fungo,

-Tamponamento cardíaco: 1 – 3% (30-50% mortalidade)

A ponta do cateter deve ficar 1- 2 cm antes do átrio (na VC)

- Derrame pleural: cateter em artéria pulmonar Pereira F, Noronha,N,2007

Tamponamento Cardíaco em Recém-nascidocom Cateter Percutâneo Venoso Central

Alta osmolaridade da solução de nutrição parenteral (1319mOsmol/l)

Pereira,F, 2007

Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente

A Sehgal,2007

A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis complicações.

Margotto,PR (ESCS)

TAMPONAMENTO CARDÍACO:PICC• -1-3% (mortalidade:30-50%)• -migração para o coração• -Nadroo et al (2001):390 PICCs -perfuração do miocárdio: 29% -efusão do pericárdica: 43%• PREVENÇÃO: ponta do catéter 1-2 cm antes do átrio

(RN prematuro e a termo), porém na veia cava• Nowlen(2002): rápida piora cardiorrespiratória

irresponsiva

Pericardiocentese (Mortalidade caiu de 75% para 8%)

Derrame Pleural

Raio X :-derrame pleural à direita-ponta do cateter na artéria pulmonar direita

-Reavaliar a posição do cateter diversas vezes

-Evento cardio-respiratório inesperado

Mensagens

Pereira,FD

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (RP) A maior iatroepidemia vista ma medicina moderna

Descrita a 1º vez em Boston por Clifford (1941) Prematuridade e a exposição ao O2: principais fatores

A retinopatia severa necessitando de crioterapia ocorreu 4 vezes

no alvo de Sat 88 - 98% , além de maior necessidade de VM

(31 x 13,9 dias) e maior incidência de peso < P3 na alta (45% x 17%)Tin, 2001

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

Chow L C(2003)

Alvo de Sat: 85 – 96% (≥ 32 sem);

85 – 93% (< 32 sem)

Desmame de O2 (Sat 93 – 95%)

Calibrar o oxímetro entre 80 – 95%

Enfermagem: assinar o protocolo / monitorada

Margotto,PR (ESCS)

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

Resultados:

-queda dramática da RP ou RP com cirurgia a laser:500-999g

-eliminação da severa RP:750-999g

Aschner, 2008

Alvos sugeridos: 85 – 92 – 93% RN com DBP, HPP: 92 – 96%

Chow, 2003

“Exposição à hiperóxia leva à morte celular no desenvolvimento cerebral”

Hyperoxic exposure leads to cell death in the developing brain

Uluc Yis a,*, Semra Hız Kurul a, Abdullah Kumral b, Serap Cilaker c,

Kazım Tug˘yan c, Sermin Genc d, Osman Yılmaz e

Brain & Development 2008 Oct ;30 (9): 556–562

Resultados • Efeitos da densidade neuronal em hiperoxia:

Estudo sugere que a morte neuronal induzida pela hiperoxia pode ter

parte na responsabilidade da deficiência cognitiva e

motora desenvolvida posteriormente em prematuros.

CA1-hipocampo

Margotto,PR (ESCS)

Efeitos da hiperoxia na densidade neuronal no córtex pré-frontal. Ampliações de secção coronal partir do córtex pré-frontal tecidos cerebrais de ratos do grupo controle (A) e grupo de hiperoxia (B), coradas com cresilo violeta. A densidade neuronal é significativamente menor no grupo de hiperoxia.

Margotto,PR (ESCS)

• Efeitos da hiperoxia sobre a morte celular (A) e Peso dos cérebros (B)

A B

Hiperoxemia/Hipocapnia (1ª 2 h) x Paralisia Cerebral (PC) em

RN com asfixia perinatal: Apgar < 5 – 5º min

Morte, severa PC, cegueira, surdez e atraso do desenvolvimento

-Hiperoxemia severa (> 200 mmHg): OR: 3,85 (1,67- 8,8- p =0,002)

-Se associada a hipocapnia severa (20mmHg): OR: 4,56 (1,4-14,9-

P=0,0012)

Klinger G, 2005Margotto,PR (ESCS)

Sala de Parto: 1º horas de ouro

Não buscar a cor rósea (Sat O2 > 90%)

- Kamlin CO (2006): ↑ progressivo da Sat O2 (começa com 60%)

- Rabi Yet al (2006): cesariana x parto normal

8 min: Sat O2 média de 85%

Sala de Parto: 1º horas de ouroOximetria de Pulso (OP)da Sala de Parto

Pulso direito (Mariani G et al, 2007)

Diferença significativa nos 1º 15 min

Colin Morley(2008): A OP fornece: - FC/ SatO2 Nomograma: 5”: SatO2 < 60 – 70% Oxigênio

(nova ferramenta na reanimação neonatal)

Impacto ambiental na UTI NeonatalO Nascimento prematuro

desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal (período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral)

rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebraisAfeta várias áreas críticas do cresc.cerebral:

Migração celular Sinaptogênese Mielinização Organização do cérebro

Cérebro sem habilidade de interaçãoCom o estress, ruido, luz

O desenv. Sensorial neonatal amadurece em uma seqüência especifica:audição visão

Na UTI: desenvolvimento ao mesmo tempo

VandenBerg KA, 2007

Impacto ambiental na UTI NeonatalCuidados do Desenvolvimento

Objetivo: minimizar o estresse para o cérebro Visão: rápido desenv. conexões neuronais visuais (28 – 34 sem)

a luz impacto direto na organização do SNC Cobrir pálpebras luminosidade permitir ritmo circadiano

Audição: prematuros são vulneráveis a altos ruídos Hiperatividade Alterações dos sinais vitais Hipertensão arterial hemorragia intraventricular

Monitorar níveis de ruídoConversas Telefone (80 decibéis) Bater na isolete (80decibéis)Alarme (80 decibéis)

VandenBerg KA, 2007

Hipotensão arterial

PAM (pressão arterial média) < 30 mmHg: 98%

tratados

(derivado de estudo confuso: Watkins, 1989)

PAM < I.G> : 87,5% usam

(Associação Britânica de Perinatologia, 1992)

Clínicos do Canadá: combinam com sinais clínicos

perfusão

diurese Dempsey, Barrington, 2006Barrington, 2008

Hipotensão arterialTratamento: Inotrópicos Dopamina: ↑ PA por vasocontricção (Estimula receptores α 1 – α2) -pode ↓ D. Cardíaco

-profundo efeito endócrino

Importante neurotransmissor - pára a prod de prolactina modulador do sistema límbico - desaparece pulso GH

- inibe TSH e ↓ T3

- ventilação/”drive” respiratório

Alerta: uso de dopamina por longos dias

em cérebro em desenvolvimento numa fase críticaBarrington, 2008

(deficiente neurodesenvolvimento)

Alerta: uso de dopamina por longos dias em cérebro em desenvolvimento numa fase crítica

Receptores da dopamina: importantes no Desenvolvimento do cérebro!

Corioamnionite e Lesão Cerebral: 1º Golpe

Prováveis Mecanismos (Wu Y, 2003)

Lesão direta no cérebro neonatal (citocinas)

Inflamação da placenta interrupção da troca

gasosa e fluxo lesão hipóxica isquêmica

cerebral

Febre Materna (prejudicial ao desenvolvimento

do cérebro)

Corioamnionite e Lesão Cerebral: 1º Golpe

Rocha G,2007: Efeitos da citocinas pró-inflamatórias

Hipotensão

Obstrução vasos sangüíneos

Efeito adversos nos oligodendrócitos, mielina

PREMATURIDADE? BAIXO PESO?

Rocha G,2007:LPV:

OR:1,94 (1,03 – 4,61)

Wu Y,2003: Paralisia Cerebral

RN a termo/ próximo termo: OR: 4,1 (1,6 – 0,1)

controle

LPV: leucomalácia periventricular

• Corioamnionite: 1º Golpe

Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatóriasA corioamnionite: o risco de DBP (se o RN não for

ventilado)A exposição a endotoxina amadurecimento

pulmonar

Por efeito direto no trato respiratório (corticóide : efeito aditivo)

V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória Displasia broncopulmonar

(OR: 13,4)

Libera mediadores inflamatórios Circulação Sistêmica

Lesão Cerebral Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A (2004)

o inicio da VM é a chance que temos de lesar o pulmão do RNPT, principalmente se

inflamação pré-natal

2º Golpe

corioamnionite : Como evitar o 2º golpe

Corticosteróide pré-natal:

-potente inibidor da síntese de citocinas pró-inflamatórias

-aumenta o desenvolvimento dos oligodendrócitos

Ventilação mecânica:

excelente oportunidade de lesar o pulmão (OR:13,4 > 7 dias)

-recrutar granulócitos aos pulmões

-aumenta a expressão das citocinas pró-inflamatórias no pulmão

parada da septação alveolar e inibição do desenv.vascular

Usar com objetivos : Extubar mais precoceO’ Shea M, 2002 Kadhin H, 2001 Van Marter, 2002 Jobe H, 2002 Tremblay H, 1999 Margotto P, 2004Margotto,PR (ESCS)

Hipercapnia permissiva : ventilação mecânica

estratégia de PaCO2 50-55mmHg-pH >7,20

Objetivo: ventilação menos agressiva:

-desvio da Curva de dissociação da Hb para a direita

(melhor extração de O2 aos tecidos)

-melhor débito cardíaco

(devido a menor pressão média de vias aéreas)

-menor pressão de pico/menor volume corrente

EVITA A HIPOCAPNIA

Carlos WA,2007

Margotto,PR (ESCS)

Hipercapnia permissiva: Hemorragia Intraventricular

Hagen EV et al (2008): 371 RN < 32 sem

129 RN (45 – 55 mmHg) x 242 RN (35 – 44 mmHg)

Carlos MA, 2007

Hemorragia intraventricular OR IC 95%

Qualquer hemorragia 1,0 0,59 – 1,80

Severa Hemorragia 1,2 0,52 – 2,80

Severa Hemorragia ou morte 1,10 0,53 – 2,40

Com Apgar 1 min de 1 3,60 1,10 – 11,20

Com Apgar 1 min de 2 2,50 1,0 – 6,30

Margotto,PR (ESCS)

Corticosteróide Pós-Natal

Do pequeno ganho a curto prazo dor a longo prazo

Melhora clínica significativa riscos clínicos significativos

Murphy (2001): ↓35% volume substância cinzenta

Barrington (2001): Metanálise com 1052 RN

Paralisia Cerebral (RR :2,86; 1,95 - 4,19) NNT:7 Distúrbio Neurológico (RR: 1,66; 1,26 - 2,10) NNT: 11

Buiner M, 2008:Agrava a hipotiroxinemia da prematuridade 6 – 9 h: ↓ TSH e T3

(a hipotiroxinemia da prematuridade está associada a deficiente desenvolvimento)

- Uso de Esteróide pós-Natal

- Os estudos diferem , principalmente na dosagem e no tempo de uso

- Estudos iniciais: Altas doses, longo tempo (42 dias)

- Quais RN devem receber esteróide?

- RN com 14 – 21 dias de vida, dependentes do respirador, lesão pulmonar progressiva

-Objetivo extubar: dentro de 3 dias

-Se não ocorrer extubação, suspender

Nova Displasia Broncopulmonar

Margotto PRMargotto,PR (ESCS)

- Corticosteróide pós-natal:- Dose preconizada por Alan Jobe

- Dexametasona: 0,1 mg/Kg/dia por 3 dias- Evolução: a extubação foi possível – O RN respondeu!

- 0,1 mg/Kg/dia: 3 dias- 0,05 mg/Kg/dia: 3 dias

Tem estudos de follow-up com estas doses?- Experimentos animais:

- apoptose neuronal - redução da divisão celular- redução da diferenciação das cel. neuronais- redução da mielinização

Corticosteróides pós-natais para a displasia broncopulmonar: para onde devemos ia partir de agoraautor(es): Paulo R. Margotto

USAR PARA EXTUBAR!!!

- Corticosteróide pós-natal- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses

(regime conservador)- Parikh Na et al (2007): Resultados:

- ↓ volume tecidual cerebral: 10,2%- ↓ volume tecidual cortical: 8,7%- ↓ substância cinzenta subcortical: (19,9%)- ↓ cerebelo: 20,6%

(Alterações significativas mesmo com o controle da IGpc, peso ao nascer e DBP)

Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas

Corticosteróide pós-natal: qual é o melhor?

-2004 (Watterberg): 360 pacientes: hidrocortisona precoce com indometacina

estudo terminou devido a perfuração gástrica

-2007 (Rademaker): 226 RN com hidrocortisona x 164 RN controles

-5mg/kg/dia: 4x (7 dias); 3x (5dias); 2x (5dias);1x (5dias)

Seguimento:

-Ressonância magnética: lesões cerebrais semelhantes

-Paralisia cerebral/Disfunção Motora: semelhante aos grupos

A HIDROCORTISONA É UM ESTERÓIDE SEGURO

Corticosteróide pós-natal: qual é o melhor?

(2008): DEXAMETASONA X HIDROCORTISONA

-Karemaker (Holanda): 156 RN (52 casos com dexa/52 casos com hidrocortisona, 52 casos controles): UTIs diferentes

DOSES: Hidrocortisona: 5mg/Kg/dia com diminuição de 1mg/kg/dia (22 d) Dexametasona: 0,5mg/kg/dia com diminuição de 0,1mg/kg;dia (21d)

Efeitos clínicos semelhantes -IDADE ESCOLAR:

-Supressão do eixo hipófise-adrenal com a dexametasona

-Problemas comportamentais (atenção e social) em meninas com dexametasona -Alterações na resposta imunomoduladora com maior risco de doenças autoimunes na vida adulta com

a dexametasona -Ratos tratados com dexametasona:severo curso da encefalomielite experimental autoimune, modelo

animal para esclerose múltiplo no adulto -

Corticosteróide pós-natal: qual é o melhor?

Por que a hidrocortisona pode não estar relacionada ao déficit neurológico a longo prazo?

-dexa: potente ação antinflamatória (25 a 30 x a da hidrocortisona efeitos neurológicos adversos

-dexa:se liga a receptores de glicocor./hidrocortisona se liga a receptores mineralocor.

-menor vida média da hidrocortisona (8-12hs x36-72hs)-dexa:preservativo bissulfito (tóxico aos neurônios)-não afeta o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (dificuldades

do aprendizado)

Uso de esteróides : situações excepcionais,

baixas doses, menor tempo,esteróide menos tóxicoHidrocortisona:1mg/kg/dose 3x/dia- 5-7 dias

Rademaker, 2008Margotto,PR

Analgesia e Sedação

Morfina

-898 RN entre 23 – 32 sem , ventilados

( 449 – placebo/449 – morfina)

Tendência a maior incidência de LPV

Maior intolerância alimentar

Maior duração da ventilação mecânica (mais pneumotórax))

Maior incidência de hipotensão arterialAnanda KJ, 2004 , 200

Hall R, 2005Bandharr, 2005Margotto,PR (ESCS)

MidazolamNão recomendado para RN pré-termo 3 ensaios clínicos randomizados (Arya, Jacqz-Airgraw, Anand)Inconclusivo quanto a segurança e efetividade na sedação do RN

Efeitos adversos Deficiente nível de consciência Movimentos discinéticos Mioclonia Atividade epileptiforme ↓ do FSC (devido a queda da PA) pior se associado ao fentanil Dirige os neurônios paras o suicídio!

Margotto, PR,2006, Olney,2004, Farber,2003

Suicídio Neuronal

Refluxo Gastroesofágico

-imaturidade do esfíncter esofagiano inferior

-Apnéia x Refluxo: estimulação de quimioreceptores

(3-3,5% do refluxo chega a orofaringe)

Djeddi (2008):

31 RN e lactentes

do intervalo QT

-a hipercalemia (fator significante)

-RN >32 semanas

DOMPERIDONA:

Margotto,PR (ESCS)

-Na Reanimação: pH intramiocárdico, reduzindo a probabilidade de êxito reanimação.

perfusão coronariana

nenhuma alteração nas taxas de mortalidade

paciente hipoventilado acúmulo CO2 acidose intracelular

AHA: ventilação com oxigênio, massagem cardíaca e o retorno da circulação espontânea, são os pilares do equilíbrio ácido-base

durante o reanimação cardíaca.

Bicarbonato de sódio: terapia basicamente inútil

Aschner J, Poland R (Outubro, 2008)

-Apesar de > 50 anos de experiência com o NaHCO3 não há suporte de benefícios em RN com acidose metabólica

-Possíveis efeitos adversos:

flutuação nos níveis sanguíneos cerebrais, hemorragia intracraniana, diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos, acidose intracelular incontrolável, agravos á injúria miocárdica e deterioração da função cardíaca

Portanto clínicos devem resistir ao impulso e deixar o uso rotineiro de bicarbonato em RN com acidose

metabólica

Bicarbonato de sódio: terapia basicamente inútil

Hipócrates, ao redor do ano 430 aC, propôs aos médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro da sua obra Epidemia:

"Pratique duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente".

Uso profilático de fenobarbital após resolução da convulsão neonatal: Guillet R (2008):avaliação

• Farwell et al (1990):Convulsão febril (8-36 meses idade): estudo randomizado de fenobarbital profilático

-sem diferenças no follow-up na recorrência de conv. febris ou não febris

-crianças tratadas: pior desenvolvimento neurocomportamental

• Exposição do cérebro em desenvolvimento ao fenobarbital consequências deletérias (Sulzbacher, 1999;van der Pol,1991)

• Estudos observacionais: sem diferenças na recorrrência de convulsões (epilepsia) com suspensão precoce x tardia do fenobarbital (Gal, 1985;Clancy, 1991)

• 1/4 das crianças com conv. neonatal >=1conv. adicional na infância a despeito da profilaxia (Guillet, 2007)

-O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no amanhã para o RN prematuro

-Devemos estar atentos ao intenso desenvolvimento cerebral que está ocorrendonestes prematuros

Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia:-ser menos invasivos

-propiciar ambiente sem ruído, sem luz excessiva-menos agressivos nas drogas

A DIFERENÇA ESTÁ NO AMANHÃ: SÃO INDIVÍDUOS COM POTENCIALDE 70-80 ANOS DE VIDA!

www.paulomargotto.com.br Margotto,PR (ESCS)

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL

UTI NEONATAL: SALA DE INTENSODESENVOLVIMENTO CEREBRAL!

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27/11/2008Pense agoraem tudo isso...