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HIPOGLICEMIA E LESÃO CEREBRAL
NO NEONATO
José Evaldo Leandro Júnior
Médico residente de neurologia infantil
INTRODUÇÃO
Glicose e oxigênio
A maior fonte de aporte de glicose é a corrente
sanguínea
Definição de hipoglicemia
Capacidade neural do RN de demonstrar
consistentemente através de sintomas quando o limite
inferior é ultrapassado
O aumento da demanda cerebral através de insultos
deletérios ao cérebro (ex: hipoxemia e isquemia)
Então, como definir?
DEFINIÇÃO
Através de comparação com RN saudáveis não
alimentados nas primeiras horas de vida
“Hipoglicemia significante”
Glicose < 30 mg/dl no sangue total (<35 mg/dl no
plasma) no RN a termo
Glicose < 20 mg/dl no sangue total (<25 mg/dl no
plasma no RN pré-termo
DEFINIÇÃO QUÍMICA DE HIPOGLICEMIA (P<5)
< 35 mg/dl, 0-3 horas
<40 mg/dl, 3-24 horas
< 45 mg/dl, > 24 horas
Srinivasan G, Pildes RS, Cattamanchi G, Voora S, et al: Clinical laboratory observations: Plasma
glucose values in normal neonates – a new look, J Pediatr 109:114-117, 1986
LOGARITMO DE DIAS DE HIPOGLICEMIA MENOR QUE 2,6 MMOL/L (47 MG/DL)
RELACIONADA COM O BAYLEY MENTAL DEVELOPMENT INDEX E BAYLEY
PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT INDEX AOS 18 MESES (IDADE CORRIGIDA)
EM UMA SÉRIE DE 433 PREMATUROS
Lucas A, Morley R, Cole TJ: Adverse neurodevelopment outcome of moderate neonatal
hypoglycaemia, BMJ 297:1304-1308, 1988
DEFINIÇÃO INDIVIDUALIZADA
Varia com:
Fluxo sanguíneo cerebral
Hipotensão
Aumento da utilização de glicose (ex: crises epilépticas,
lesão hipóxico-isquêmica ou asfixia)
ASPECTOS METABÓLICOS NORMAIS
Glicose é o combustível
primário do cérebro
As taxas
desproporcionalmente
altas de produção de
glicose x cérebro
desproporcionalmente
grande
O cérebro regula a saída
hepática de glicose
Tamanho
LesãoBier DM, Leake RD, Haymond MW: Measurement of true
glucose production rates in infancy and childhood with 6,6-
dideuteroglucose, Diabetes 26:1016-1023, 1997.
Importante para a
síntese de lipídios,
unidades de ribose e
síntese do ácido
nucléicoInibida pela
quantidade de
ATP
95
%
5%
12%
PRINCIPAIS MUDANÇAS BIOQUIMICAS INICIAIS
NO CÉREBRO DEVIDO À HIPOGLICEMIA
↓↓ Glicose cerebral
↑ Glicogênio → Glicose
↓↓ Taxa metabólica cerebral de glicose
N~↓ Taxa metabólica cerebral de oxigênio
↑ Taxa metabólica cerebral de lactato
↓ ATP, fosfocreatina
↓ Aminoácidos, ↑ Amônia
?↑ Utilização de corpos cetônicos
↓ Síntese de acetilcolina
PRINCIPAIS MUDANÇAS BIOQUIMICAS TARDIAS
NO CÉREBRO DEVIDO À HIPOGLICEMIA
↓↓↓ Glicose cerebral
↓↓↓ Taxa metabólica cerebral de glicose
↓ Taxa metabólica cerebral de oxigênio
↓ ATP, fosfocreatina
↑ Taxa metabólica cerebral de lactato
↓↓ Aminoácidos (exceto glutamato e aspartame),
↑ Amônia
↓ Fosfolipídios, ↑ Ácidos graxos livres
↑ Ca intracelular, ↑ K extracelular
↑ Glutamato extracelular
↓ Glutationa, ↑ estresse oxidativo
RELATIVA RESISTÊNCIA DO CÉREBRO RN
Utilização energética reduzida
Aumento do fluxo sanguíneo cerebral até com
hipoglicemia moderada
Aumento da entrada e utilização do lactato
Resistência cardíaca à hipoglicemia
HIPOGLICEMIA E HIPOXEMIA/ASFIXIA
Vannucci RC, Vannucci SJ: Cerebral carbohydrate metabolism during hypoglycemia and anoxia in newborn rats,
Ann Neurol 4:73-79, 1978
Efeito deletério da hipoglicemia na vulnerabilidade à anóxia
HIPOGLICEMIA
Na isquemia:
Autorregulação vascular prejudicada
Na crise epiléptica:
Aumento do consumo energético
Redução do fluxo sanguíneo cerebral
ASPECTOS CLÍNICOS
Incidência varia com:
Termo x pré-termo
Tempo de screening
Tempo e tipo de alimentação
Controle da temperatura
Ventilação
Circulação
Definição de hipoglicemia
ASPECTOS CLÍNICOS
CATEGORIAS DE HIPOGLICEMIA
Precoce transicional-adaptativa
Associada a causa secundária
Clássica transitória
Severa recorrente
Excesso de glicose intraparto
GIG (diabética ou não-diabética)
Hipotermicos
Asfixiados (principalmente pré-
termos
Desordens do SNC (asfixia,
hemorragia intracraniana e
anormalidades congênitas)
Sepse
Lesão por frio
Cardiopatia congênita
Ocorre principalmente em RN
de termo policitêmicos
ASPECTOS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPOGLICEMIA
RECORRENTE OU PERSISTENTE
Hiperinsulinismo Hiperinsulinismo congênito (nesidioblastose, adenoma)
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Macrossomia (sem síndrome de Becwith-Wiedemann)
Deficiências endócrinas Pan-hipopituitarismo
Deficiência isolada do hormônio do crescimento
Deficiência de cortisol (irresponsividade ao ACTH, deficiência isolada de glicocorticóides, terapia esteroidal materna, hemorragia adrenal, síndrome adrenogenital)
Hipotireoidismo
Deficiência de glucagon
Defeitos metabólicos hereditários Metabolismo do carboidrato (galactosemia, deficiência de glicose-6-fosfato
[doença de von Gierke], deficiência de glicogênio sintetase, deficiência de frutose-1,6-difosfatase, deficiência da fosfofenolpiruvato carboxinase)
Metabolismo dos aminoácidos (doença do xarope de bordo, tirosinemia hereditária)
Metabolismo dos ácidos orgânicos (deficiência de piruvato carboxilase, acidemia propiônica, acidemia metilmalônica), disordens mitocondriais
Metabolismo dos ácidos graxos (deficiências de carnitina palmitil transferase I e II e acil-coenzima A deidrogenase de cadeia média e longa)
ASPECTOS CLÍNICOS
Estupor (usualmente leve a moderada) – 100% (?)
Tremores – 81%
Crises epilépticas – 58%
Apnéia ou outras anormalidades respiratórias – 47%
Irritabilidade – 41%
Hipotonia – 26%
Cornblath M, Schwartz R: Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy, 2nd ed, Philadelphia: 1976, Saunders
PROGNÓSTICO
Depende da instalação rápida da terapia
Mortalidade por hipoglicemia não tratada é rara
Sequelas incluem principalmente:
Distúrbios do desenvolvimento neurológico
Na função intelectual
Alterações visuais
Déficits motores, especialmente, espasticidade e ataxia
Síndromes epilépticas
Microcefalia
QUANDO TRATAR
Dificuldade nas definições
HGT < 45 mg/dl
Pode ser menor nas primeiras 3 horas de vida
TERAPIA DA HIPOGLICEMIA NEONATAL
RN sintomático
Glicose: 200mg/kg: 2 ml/Kg de glicose a 10% IV
Seguido do bólus ou se o RN estiver assintomático
Glicose: 8 mg/kg/min IV
Se taxas de glicose maiores que 12 mg/kg/min
forem necessárias para normoglicemia
Tratamento dependerá da doença de base:
hiperinsulinismo, defeitos hormonais, defeitos
metabólicos
Reduzir a glicose lentamente
Reduzir 2 mg/kg/min a cada 6 – 12 horas, mantendo o
HGT entre 70 - 100
RESPOSTA AO MINIBOLUS NA HIPOGLICEMIA
Lilien LD, Pildes RS, Srinivasan G: Treatment of neonatal hypoglycemia with
minibolus and intravenous glucose infusion, J Pediatr 97:295-298, 1980