HIPOGLICEMIA na prática clínica`Hipoglicemia espontânea`

Dra. Cristina da Silva Schreiber de Oliveira

Endocrinologista titulada pela SBEM

Doutora em Ciências Médicas pela USP

cristina22oliv@gmail.com

FISIOLOGIA

• Fígado = glicogênio

• Manutenção dos níveis de glicemia dependem:

- glicogenólise e gliconeogênese intactas

- substrato para a gliconeogênese ( aminoácido, glicerol e lactato)

- suprimento energético para sintetizar glicose e corpos cetônicos

- sistema endócrino normal para integrar estes processos ( sinais maiores : glicose , insulina, glucagon)

FASES DA HOMEOSTASE DA GLICOSE

• FASE ABSORTIVA : a glicose vem + de carboidratos exógenos ( 3-4 horas após a ingestão) , glicemia e insulina ↑ e glucagon ↓;

• FASE PÓS ABSORTIVA : fase de glicogenólise ( a insulina volta ao basal,há ↑ de glucagon – fígado glicogenólise) . Principal consumidor é océrebro .

• JEJUM PRECOCE / INTERMEDIÁRIO: inicia após 12 a 16 horas de jejum. Suscetibilidade para Hipoglicemia é maior se houver alteração da gliconeogênese.

Raciocínio clínico – Tríade de Whipple

1.Sintomas e/ou sinais de hipoglicemia

2.Glicemia diminuída no momento do sintoma ( não HGT )

3.Resolução dos sintomas/sinais quando a hipoglicemia for corrigida.

+

GLICEMIA < 55 mg/dl (não diabéticos)

Kittah, N. E., & Vella, A. (2017). MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Pathogenesis and management ofhypoglycemia. European Journal of Endocrinology, 177(1), R37–R47.

Teste de Jejum prolongado 72 horas

• Jejum por 72 horas ou até sintomas desenvolverem-se na presença de hipoglicemia ( glicemia <55)

• Insulina, glicemia, Beta hidroxibutirato, pró- insulina, peptídeo C a cada 6 horas , assistido;

• Observar sintomas durante o teste; Se hipoglicemia – coleta dos exames e reversão dos sintomas com glicose e/ou glucagon;

Hipoglicemia jejum

• INSULINOMA • INSULINOMA• INSULINOMA

Bem mais raros:

• Tumor não célula Beta

• Hipoglicemia pancreática não-insulinoma

• Hipoglicemia auto-imune

INSULINOMA – o “bad boy” da Hipoglicemia espontânea

• Raro ( 1 em 1 milhão)

• Geralmente único

• 10% multifocal ( MEN 1)

• Usualmente adenoma – raro maligno

• ~1% fora do pâncreas

• 30% menor que 1 cm

• Classicamente – HIPO jejum

NIPH – Hipoglicemia pancreática não insulinoma

• 0,5 – 5% casos hiperinsulinemia orgânica

• Hipo mais pós prandial , porém com Teste 72h as vezes negativo

• DD# com Sd. Auto anticorpo anti insulina e com Insulinoma

• Na criança ↔ mutações genéticas do canal sensível a K - pâncreas

• Adulto ↔ talvez mudanças genéticas REATIVAS a cirurgia bariátrica

FORA DO PÂNCREAS ...Hipoglicemia por Tumor não ilhota

• Tumores grandes e mesenquimais ( > 2 kg em tamanho!) –leiomiosarcomas, mesoteliomas, fibrosarcomas.

• Carcinoma hepatocelular ( mas não doença metastática para o fígado)

• Tumores corticais da adrenal

• Carcinoide ( brônquico, íleo , pancreaes )

• AdenoCA de pulmão , estômago , colon

• Malignidades hematológicas ( pseudohipoglicemia)

Hipoglicemia pós bariátrica

• Hipoglicemia com sintomas severos ~ 1% dos pacientes Y-de-Roux(diabéticos ou não);

• Causas: síndrome de dumping tardio, administração factícia de insulina ou hipoglicemiantes oral e a NIPHS.

• No dumping tardio ou hipoglicemia reacional podem ocorrer sintomas neuroglicopênicos em resposta à alta liberação insulínica por ingestão de alimentos com alto índice glicêmico.

• Frequente a associação com manifestações vasomotoras, relacionadas ao dumping precoce, sendo elas mais preponderantes na sintomatologia.

• A resolução da condição ocorre com readequação dietética e apoio psicológico, sem necessidade de adição de tratamentos farmacológicos ou cirúrgicos.

Hipoglicemia reativa : “ Mixed meal – test” Mixead meal test – 5 horas

• I - Informações sobre o exame- O exame compreende dosagens seriadas de insulina, peptídeo C e glicose (basal, 30, 60, 90, 120,150, 180,210 , 240, 270 e 300 minutos após estímulo com refeição mista preconizada pelo laboratório ( 60% glicídios, ou conforme solicitação médica).

• II - Critérios de realização- Este exame é realizado somente com solicitação médica.- Este exame requer um jejum de oito horas (com exceção de água pura, que pode ser ingerida). Para crianças menores de 9 anos de idade que não consigam ficar esse período sem se alimentar, o tempo de jejum deve ser orientado pelo médico que solicitou o exame.

• III - Preparo- Manter dieta habitual, sem restrição de carboidrato (massas, açúcar e doces) nas 72 horas que antecedem o exame.- Não fazer uso de laxante na véspera do exame.- Não fazer esforço físico antes do exame (no mesmo dia do exame).

• Atenção:- Caso o cliente apresente diarréia nos dois dias que antecedem o exame ou no mesmo dia de sua realização, a prova deve ser agendada para outra data.

• IV - Recomendações durante o teste- O cliente deve evitar andar e não pode fumar ao longo da prova.- A ingestão de qualquer tipo de alimento é proibida durante o exame.

“Mixed meal test”

• 2.Método

• - Ensaio eletroquimioluminométrico, para determinação da insulina.- Ensaio eletroquimioluminométrico, para determinação de peptídeo C.- Enzimático, para determinação da glicose.

• 3.Valor de referência

• - Insulina (em jejum):-- Indivíduos com glicose normal (inferior a 100 mg/dL) e IMC até 25: 2 a 13 mU/L-- Indivíduos com glicose normal (inferior a 100 mg/dL) e IMC entre 25 e 30: 2 a 19 mU/L-- Indivíduos com glicose normal (inferior a 100 mg/dL) e IMC acima de 30: 2 a 23 mU/L

• - Glicose (em jejum): 75 a 99 mg/dL- Peptídeo C (em jejum): 1,1-1,4 ng/mL

•Hipoglicemia pode ocorrer a partir dos 180 minutos e é considerada significativa se menor que 45 mg/dL

• 4.Interpretação e comentários

• - Este teste pode ser útil na pesquisa de resistência à insulina e na investigação de hipoglicemia após ingestão alimentar. A q ueda nas taxas de glicose pode ocorrer de 3 a 4 horas depois da alimentação, particularmente em pessoas que comem muito rapidamente e preferem refeições ricas em carboidratos. Além disso costuma ser observada após a ingestão de álcool e em indivíduos com insulinoma ou com anticorpos antiinsulina. É possível detectar a hipoglicemia a partir dos 180 minutos. Considera-se o resultado significativo quando a glicemia se mostra inferior a 45 mg/dL. Entretanto, muitos indivíduos apresentam alguns sintomas dessa condição com glicose superior a 45 mg/dL, em geral mais decorrentes do grau de oscilação das taxas do que do valor absoluto.- Já para o diagnóstico de resistência à insulina, observa-se que, em indivíduos normoglicêmicos (sem o diagnóstico de diabetes mellitus), a dosagem basal desse hormônio apresenta alta correlação com os diferentes índices de resistência à insulina.

Hipoglicemias factícias

• Outubro 2017 – Distrito Federal

• Delegada tem certeza de que pais provocaram hiperinsulinismo em bebê

• Ministério Público acusa os pais do menino, de apenas 2 meses, de tentativa de homicídio, por meio da administração proposital de insulina na criança

https://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/cidades/2017/10/09/interna_cidadesdf,632524/delegada-tem-certeza-de-que-pais-provocaram-hiperinsulinismo-em-bebe.shtml

Nas factícias ... Lembrar !Novas insulinas – contém aminoácidos!

https://www.aacc.org/publications/cln/articles/2016/january/solving-the-mystery-of-unexplained-hypoglycemia

História de Hipoglicemia

• Descartar intolerância a lactose ( paciente confunde sintomas )

• Glicemia menor que 60 NEM SEMPRE é DOENÇA!

• Nem todo comportamento bizarro ou convulsão é hipoglicemia!

• Observar outros sintomas associados ( hipotensão postural, sintomas neuroglicopênicos ...)

• Não ter pressa em diagnosticar ! ( Rever primeiro : Whiple)

• Paciente crítico : maior chance de desenvolver hipoglicemia

• Ingesta alcóolica + gastrectomia vertical e/ou Bypass = sempre investigar o álcool / ingesta alcóolica como potencial causa da HIPO;

• Jovens + exercício : descartar baixo estoque glicogênio prévio ao exercício;

"Na anamnese siga cada linha do pensamento, mas não interrogue apenas o essencial; nunca sugira. Leve em consideração as próprias palavras do doente“

WILLIAN OSLER (1849-1919)

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14/04/2019

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