“O desafio sem fim da hipoglicemia”

Dra. Sheridan Waldron

O bom controle glicêmico reduz as complicações a longo prazo do diabetes

0

10

20

30

Critérios de avaliação microvascularesp = 0,0099

% d

e pa

cien

tes

com

eve

nto

0

10

20

30Infarto do miocárdiop = 0,052

0 3 6 9 12 15Tempo desde a randomização (anos)

UKPDS (diabetes do tipo 2)

IntensivoConvencional

% d

e pa

cien

tes

com

eve

nto

MicroalbuminúriaRis

co r

ela

tivo

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

HbA1c (%)

15

10

5

0 6 7 8 9 10 1211

DCCT (diabetes do tipo 1)

20

↓ 25%

↓ 16%

DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.UKPDS Research Group. Lancet 352:837-853, 1998

“O controle do diabetes é complexo e apenas parcialmente bem-sucedido, devido aos efeitos da hipoglicemia”

Dr. Philip Cryer

Relação entre HbA1c, hipoglicemia e complicações

HbA1c (%)

5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0

ComplicaçõesHipoglicemia grave

10,5

DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.

Risco Relativo

Definição de hipoglicemia

A tríade de Whipple:

1. sintomas de glicemia baixa

2. glicemia baixa documentada

3. alívio dos sintomas com carboidratos

Complicações da hipoglicemia

• Morte e trauma – pacientes e pessoas próximas!• Dano cerebral crônico (raro, exceto em jovens)• Precipitação de crises médicas• Ansiedade/depressão• Níveis glicêmicos menos bem controlados• Hiperglicemia excessiva

Sintomas de hipoglicemia - Categorias

• Sintomas neurogênicos (< 50 mg/dl ou <2,8 mM)

• Sintomas neuroglicopênicos (< 40 mg/dl ou <2,2 mM)

• Podem ser sutis

• Freqüentemente exclusivos de um indivíduo

Sintomas de hipoglicemia

• Os limiares da hipoglicemia são dinâmicos– Controle insatisfatório do nível glicêmico =

sintomas em concentrações mais altas de glicemia

– Controle rígido = baixo nível glicêmico sem

sintomas

• A maior parte das hipoglicemias não é

reconhecida

Classificação da hipoglicemia

• Leve/moderada

• Grave

• Noturna

• Dependente do nível de consciência– carboidrato oral (evite o hipertratamento)

– Trate a causa

• Inconsciente -- tratamento intravenoso – Glucagon 1 mg IM/SC (0,5 mg < 10 anos de idade)

– Bolus IV de dextrose (25 g)

– Trate a causa

– 20% de redução na insulina imediatamente

• Tenha cuidado com a hipoglicemia recorrente, grave e prolongada

Tratamento da hipoglicemia

Hipoglicemia

• Todas as três defesas contra o

desenvolvimento da hipoglicemia estão

prejudicadas no diabetes do tipo 1:

– redução da insulina

– aumento do glucagon (defeito de sinalização)

– aumento da adrenalina (atenuada)

Diabetes do tipo 1 com hipoglicemia assintomática

• ~ 25% de adultos não selecionados têm

hipoglicemia assintomática

• freqüência 6 vezes maior de hipoglicemia grave

• Os preditores são: idade avançada, longa duração,

hipoglicemia mais grave, hipoglicemia bioquímica

registrada com freqüência

Contra-regulação

• DM tipo 1 de longa duração - gradual

• Hipoglicemia grave - aguda

– Defeito na contra-regulação (glucagon e adrenalina)

– Menos autonômico, portanto os sintomas

neuroglicopênicos aparecem primeiro

– Levam semanas ou meses para restabelecer o nível

inicial

Controle da hipoglicemia assintomática

• Revise os cuidados pessoais • Modifique a atividade física e/ou ingestão de carboidratos• Controle menos rígido • Mais monitoramento glicêmico domiciliar nos momentos

críticos• Sistema de monitoramento glicêmico contínuo• Bombas

Prevenção da hipoglicemia e suas complicações

• A hipoglicemia deve ser abordada em cada contato

• A pessoa compreende:

– o ciclo temporal dos medicamentos usados?

– o impacto dos alimentos, exercício, drogas, álcool?

– seus sintomas únicos (mudança de sintomas)?

– o auto-monitoramento da glicemia e o uso do controle-padrão para

refinar o regime?

– o plano alimentar, inclusive a necessidade de lanches?

– a necessidade de auto-monitoramento glicêmico antes de

atividades críticas, como dirigir um automóvel?

Hipoglicemia

• Prevenção

– Enfoque tanto os baixos quanto os altos

• Não vá para cama com glicemia < 126 mg/dl (<7mmol/l)

• Evite glicêmia < 63 mg/dl (<3,5 mmol/l) durante o dia

– Reduza a dose de insulina – hipoglicemia leve vs grave

– Análogos

– Estratégias para a “grande noite fora”

– Tempo

– Dirigir e questões médico-legais

Hipoglicemia – diabetes do tipo 2

• A hipoglicemia aumenta com o tempo

• A secreção de glucagon diminui

• Resposta ineficaz à hipoglicemia

• A hipoglicemia pode ocorrer, mesmo sem

um secretagogo

Fatores de risco para a hipoglicemia no diabetes do tipo 2

• Idade avançada

• Longa duração

• Uso de múltiplos medicamentos

• Disfunção renal e/ou hepática

• Hospitalização recente

• Sulfoniluréia (especialmente de longa ação) ou

insulinoterapia

Dados comparativos - Resumo

• A gliclazida e a glipizida causam menos hipoglicemia

que a glibenclamida

• A glimepirida causa menos hipoglicemia que a

glibenclamida

• A gliclazida MR causa menos hipoglicemia que a

glimepirida

Tratamento da hipoglicemia com perda de consciência

Perda da consciência com insulina

Perda da consciência com glibenclamida

Hipoglicemia – Grupos especiais grávida com tipo 1 no primeiro trimestre (semanas 8 – 16) x 4

• < 2 anos– dano cerebral

– maior risco convulsão induzida pela hipoglicemia e epilepsia

• crianças mais velhas

– redução na função cognitiva em testes psicométricos

Meta para o nível glicêmico: > 90 ou 108 mg/dl (> 5 ou 6 mm/l)

em crianças até a idade de 6 anos

“Eu não saio sozinha. Examino minha glicemia oito vezes por dia. Mantenho os níveis glicêmicos altos, apesar de saber que tenho complicações e elas estão piorando. Estou entre a cruz e a espada. E odeio isso.”

Impacto psicossocial

• Afeta toda a família– Filhos– Pressão conjugal

• Afeta o trabalho/carreira

• Afeta dirigir o carro

• Afeta a socialização

Impacto psicossocial

• Afeta o comportamento– Inapropriado– Alterações de humor e agressividade – Aparência de “bêbado”

• Afeta o bem-estar– Medo– Culpa– Ansiedade– Baixos níveis de felicidade

Resumo

• A hipoglicemia é comum e impede a euglicemia

• Causa morbidade física recorrente, morbidade

psicossocial e, algumas vezes, a morte

• Nosso objetivo é alcançar o melhor controle

possível e, ao mesmo tempo, reduzir os riscos

da hipoglicemia.