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CONTEDO PREFCIO 1. A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA. MBITO DE ACO. CARACTERIZAO GERAL 2. CARACTERSTICAS DO DOENTE DERMOPTICO. ATENDIMENTO: AMBULATRIO E INTERNAMENTO 3. A PELE COMO RGO DE REVESTIMENTO - Pele e aparncia - Organizao estrutural do rgo e relao com as funes - Alteraes cutneas e mtodo de observao da pele - Registos: observaes e ocorrncias - Fotografia clnica em Dermatologia - Exames complementares em Dermatologia 4. PADRES DE REACO CUTNEA - Eczema - Psorase - Eritrodermia - Dermatoses bolhosas - Conectivites - Outros padres de reaco cutnea 5. ACES EXGENAS SOBRE A PELE E MUCOSAS - Agentes biolgicos. Simbiose,. infeco e infestao Descontaminao microbiolgica Acidentes de exposio ao sangue Infeco hospitalar (nosocomial) Piodermites Viroses cutneas Micoses

2Infestaes por parasitas animais Doenas por transmisso sexual (venreas)

- Agentes fsico-qumicos Queimaduras trmicas e qumicas Queimadura solar. Hipersensibilidade luz. Fotoproteco 6. ALTERAES CUTNEAS DEGENERATIVAS E NEOPLSICAS - Envelhecimento e foto-envelhecimento da pele - Dermatoses dos membros inferiores - Doente acamado. lcera de decbito - Cancro na pele 7. TERAPUTICA DERMATOLGICA - Mdica - Cirrgica - Pensos e ligaduras 8. BIBLIOGRAFIA DE REFERNCIA

Prefcio A importncia da Enfermagem em Dermatologia tem-se acentuado nos ltimos anos de modo progressivo, em consonncia com o desenvolvimento cientfico da rea a que respeita e com a criao de novas tcnicas de diagnstico e de tratamento, a condicionar o alargamento da esfera de aco dos respectivos profissionais. Verifica-se neste, como em outros sectores mdicos e cirrgicos, rpida evoluo da aco assistencial, progressivamente complexa e exigente, em que Enfermagem so cometidas tarefas cada vez mais diferenciadas e de maior responsabilidade. A importncia da Enfermagem em Dermatologia tem-se acentuado nos ltimos anos de modo progressivo, em consonncia com o desenvolvimento cientfico da rea a que respeita e com a criao de novas tcnicas de diagnstico e de tratamento, a condicionar o alargamento da esfera de aco dos respectivos profissionais. Verifica-se neste, como em outros sectores mdicos e cirrgicos, rpida evoluo da aco assistencial, progressivamente complexa e exigente, em que Enfermagem so cometidas tarefas cada vez mais diferenciadas e de maior responsabilidade.

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Em simultneo, os novos profissionais surgem com formao universitria mantendo, como elemento-chave, a tradio tica que a Enfermagem preserva, de disciplina e de cumprimento de obrigaes e deveres. No seu conjunto, os factos referidos justificam e a explicam o desenvolvimento de uma actividade profissional que na Dermatologia e Venereologia se afirma e adquire justificada solidez. O fenmeno evolutivo referido origina, como contrapartida, necessidade acrescida de aprofundamento de conhecimentos, com natural e explicvel avidez pela formao contnua, que permita perfeita compreenso dos actos praticados, nico modo de se assumir responsabilizao adequada. Impe-se, assim, esforo pedaggico na compilao e de matrias, seja em cursos formais, seja em forma escrita, onde se sistematize doutrina, se revejam temas, se aprofundem tpicos e informaes tcnicas, muitos deles em rpida mudana e actualizao. Nesta perspectiva, constituindo a cooperao entre mdicos e enfermeiros a essncia do exerccio profissional harmnico e complementar, compreende-se que, nas aces formativas de Enfermagem, a participao dos primeiros seja imprescindvel. O presente texto sobre Enfermagem Dermatolgica constitui corolrio do referido anteriormente. Ele nasceu de um Curso que decorreu na Clnica Dermatolgica do Hospital de Santa Maria, leccionado por mdicos e enfermeiros ao longo de algumas semanas. A sua utilidade indiscutvel determinou a elaborao do presente volume, compilado aps o referido Curso, que se espera constitua ponto de partida para novas iniciativas desta rea cientfica, tcnica e profissional, da maior importncia assistencial nos nossos dias. A publicao agora promovida, como Suplemento, nos Trabalhos da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia, rgo oficial dos dermatologistas portugueses, encerra um duplo significado simblico - o da importncia intrnseca da matria a que respeita, e da comunho de esforos e de interesses de classes profissionais que se associam e completam em actividade cientfica e profissional com objectivo comum do benefcio dos doentes. Impe-se uma palavra de agradecimento a todos quanto, de um modo ou de outro, deram o seu contributo e apoio, quer na execuo do anteriormente citado "Curso de Enfermagem Dermatolgica", quer directamente na elaborao do presente volume que surge, assim,

4como obra de envolvimento colectivo do pessoal mdico e de enfermagem da Clnica Dermatolgica Universitria do Hospital de Santa Maria. Sem distino de nomes, a todos dirijo o meu reconhecimento pessoal. Na elaborao do volume foi determinante a ajuda dos Drs. Mayer-da-Silva, Cirne de Castro e Joo Pedro Freitas, pela reviso crtica e sugestes. Devo realar o encorajamento recebido da Enfermeira Duarte Gonalves na planificao e execuo da projecto. Nele foi tambm muito importante o apoio de secretariado e elaborao grfica da secretria da Clnica Ana Maria Duarte Rocha e da tcnica Ana Paula Franco. Prof. F. Guerra Rodrigo Director da Clnica Dermatolgica Universitria Hospital de Santa Maria - Lisboa

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INDICE: Pg.

1.A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA. MBITO DE ACO. CARACTERIZAO GLOBAL...............................................................................6

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1. A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA. MBITO DE ACO. CARACTERIZAO GLOBALA Dermatologia a especialidade mdico-cirrgica que estuda o rgo pele e as doenas que nele se manifestam. Importa, no entanto, acentuar que a sua designao oficial de Dermatovenereologia, a qual se mantm na maioria dos pases, porque as doenas venreas representam problema clnico e sanitrio relevante de que os dermatologistas se ocupam. No presente texto, por razes prticas, adoptamos contudo a designao abreviada, de uso mais simples e corrente. As afeces que integram a Especialidade so muito variadas quer na expresso clnica, quer na gravidade quer, ainda, nas causas que as originam. A visualizao directa das alteraes cutneas origina que a fisionomia clnica das dermatoses seja evidente, permitindo muitas vezes a formulao imediata do diagnstico, a qual necessita por vezes de confirmao por mtodos complementares. A gravidade das afeces cutneas oscila entre a completa benignidade e a grande malignidade. O estabelecimento do prognstico das dermatoses constitui assim necessidade imperativa, que necessita ser transmitida de modo adequado ao doente e familiares. As causas das dermatoses so muitas vezes consideradas como endgenas (causa interna) e exgenas (causa externa). Esta dicotomia no constitui regra absoluta, porque frequentemente as causas so mltiplas e combinadas. A procura da natureza causal de determinada dermatose, representa passo obrigatrio na atitude mdica para o esclarecimento e aco perante a doena. As caractersticas gerais referidas - doenas evidentes observao imediata, gravidade varivel e causa nem sempre imediatamente identificvel, justificam o frequente estado de esprito de intranquilidade e mesmo de ansiedade do doente perante a dermatose. Esta disposio anmica acentua-se quando a situao clnica no claramente interpretada pelo mdico assistente, se os tratamentos institudos no conduzem a melhoria rapidamente objectivvel ou se o prognstico inicialmente estabelecido no se confirma. Provavelmente em nenhuma Especialidade como na Dermatologia se compreende a razo de ser do aforismo clssico - "o doente desculpa um erro de diagnstico mas no perdoa um erro de prognstico". A simplicidade anedtica da expresso encerra, contudo, ilao importante quanto necessidade de sentido crtico nas informaes a transmitir ao doente, sobretudo na perspectiva do prognstico - a que tem inegvel direito, mas devem ser correctas, adequadas sua compreenso e cultura, filtradas pelo rigor tcnico e pautadas pelo bom senso. O papel da Enfermagem fundamental para este objectivo. O primeiro contacto do doente estabelece-se frequentemente com o enfermeiro e esta vai constituir frequentemente a ligao privilegiada de comunicao com o mdico. indispensvel a sua aco complementar aps a informao transmitida pelo mdico, esclarecendo dvidas e ajudando a ultrapassar dificuldades, veiculando ao mdico, como retorno, no s informaes clnicas que julgue relevantes, como igualmente as reaces e estado anmico do doente ou familiares.

7A Dermatovenereologia reveste-se de acentuada feio de medicina e cirurgia de ambulatrio. Este facto no exclui, contudo, a necessidade de internamento de determinados doentes, por razes de dificuldades de diagnstico, da extenso da doena, da sua gravidade ou de regimes teraputicos especiais. Nas enfermarias de Dermatologia necessria a presena de mdico especialista durante 24 horas, o qual simultaneamente fornece apoio ao servio de urgncia, como sucede no Hospital de Santa Maria. As enfermarias de Dermatologia so por via de regra autnomas nos hospitais centrais, eventualmente integradas noutros servios sobretudo por razes econmicas. A necessidade da privacidade especial dos doentes dermatolgicos e a especificidade da teraputica tpica constituem factores limitativos importantes desta ltima atitude. considervel o nmero de subespecialidades e de tcnicas especficas de diagnstico e de teraputica, ligadas Dermatologia. Encontram-se individualizadas, em muitos Servios de Dermatologia, consultas especiais dirigidas a determinados grupos etrios (Dermatologia Peditrica e Dermatologia Geritrica), correspondentes a certas patologias (Doenas Transmitidas Sexualmente, Oncologia Cutnea, Conectivites, Dermatoses Bolhosas, lcera de Perna), ou ligadas a procedimentos especiais de diagnstico e teraputica (Dermatologia de Contacto, Cirurgia Cutnea, Fototerapia, Roentgenterapia Superficial). Os requisitos para Enfermagem competente so assim diversos em funo da especificidade das actividades praticadas e justificam informao minuciosa dos componentes cientfico e tcnico de cada uma, das reas referidas. Nos servios hospitalares de Dermatologia, a maior parte dos doentes que a acorre portadora de afeces de diagnstico clnico imediato, resolveis em regime ambulatrio. Entre estas destacam-se as doenas de natureza parasitria e infecciosa. Constituem grupo importante as doenas inflamatrias da pele (eczema, urticria, psorase) e, muito em especial, as dermatoses iatrognicas, causadas por intolerncia administrao ou aplicao tpica de medicamentos. Destacam-se ainda as neoplasias da pele, cujo aumento tem sido progressivo. No internamento, predominam as neoplasias cutneas, linfomas, formas extensas de psorase, toxidermias, urticria e infeces. Os objectivos principais de internamento so: esclarecimento de situaes clnicas de diagnstico duvidoso; tratamento de casos de elevada gravidade que no tm possibilidade de serem resolvidos em regime ambulatrio; acompanhamento ps-operatrio de doentes operados. Muitas vezes no primeiro caso os internamentos so de curta durao; no segundo caso frequente o seu prolongamento, pela dificuldade de controlo de algumas afeces dermatolgicas (pnfigos e outras dermatoses bolhosas, eritrodermias). Os internamentos podem executar-se pela urgncia central, pela consulta externa, programada por chamada e por transferncia. Nos hospitais centrais, por via de regra a modalidade mais comum a primeira, a menos frequente a ltima. CARACTERSTICAS DO DOENTE DERMOPTICO. ATENDIMENTO: AMBULATRIO E INTERNAMENTO

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A Dermatologia uma Especialidade mdico-cirrgica. A maior parte dos doentes que necessita de cuidados dermatolgicos, de mbito mdico ou cirrgico, sofre de problemas circunscritos de pequena gravidade, muitas vezes resolveis pelo mdico de famlia. Em casos de diagnstico mais difcil, de interpretao menos clara ou de actuao mais complexa, impe-se a interveno do dermatologista. As doenas de pele so frequentes. Cerca de 5 a 10% da totalidade dos doentes que acorrem s consultas de Medicina geral sofrem de problemas dermatolgicos. Importante igualmente o nmero muito elevado de entidades dermatolgicas. Calcula-se que existam cerca de 2.000 afeces cutneas susceptveis de classificao diagnstica, desde as muito comuns at s excepcionais. Admite-se que cerca de 20% dos doentes com afeces cutneas necessitam de tratamento dermatolgico orientado por dermatologista. O dermatologista , assim, um especialista muito procurado. No perodo de um ano, mais de 1% da populao em geral consulta um dermatologista. A referida procura mais acentuada nas mulheres do que nos homens. A gravidade da maioria das dermatoses no muito elevada, mas h excepes: toxidermias (sndroma de Lyell), dermatoses bolhosas auto-imunes (pnfigos, penfigides), neoplasias (carcinomas, melanoma maligno, linfomas), conectivites, constituem exemplos demonstrativos. O peso das dermatoses muito elevado em Medicina do trabalho, sobretudo por intolerncia adquirida no manuseamento de produtos, instrumentos e equipamentos utilizados na actividade profissional. As dermatoses observadas em consulta externa so por conseguinte muito variadas, mas dominam claramente o panorama nosolgico as neoplasias benignas e malignas, as parasitoses e infeces, o eczema, as dermatoses "reaccionais" entre as quais avultam as de natureza medicamentosa (toxidermias); certas afeces predominam em grupos etrios particulares, por exemplo a acne na adolescncia, as neoplasias malignas na idade avanada. Certo nmero de caractersticas nas afeces cutneas permitem retratar genericamente o "doente dermoptico", determinar o modo como valoriza a doena e reage perante ela. Como elemento fundamental, avulta o facto das dermatoses serem sempre "visveis" e, embora ocasionalmente se encontrem em rea coberta pelo vesturio, o doente ou os familiares tm a noo constante da sua presena. Assim, no doente dermatolgico tomam relevo especial as caractersticas seguintes : Repulsa que as dermatoses muitas vezes originam - sentida pelo doente como importante transtorno na sua vida de relao, com consequncias funestas em determinadas situaes, nomeadamente nas de

9ndole familiar ou profissional. O prurido que as dermatoses por vezes ocasionam - frequentemente penoso, sobretudo se localizado em locais onde o acto de coar perturbador ou vexatrio, como na rea ano-genital. A descamao de algumas dermatoses - condiciona problemas desagradveis. As escamas ao soltarem-se sugerem menos limpeza ou desleixo. O receio de contgio ou de malignidade - representa preocupao frequente, que o doente ou familiares muitas vezes no conseguem eliminar, mesmo com conhecimento satisfatrio da sua natureza. A noo popular de que as afeces cutneas so crnicas e de tratamento difcil - gera em muitos doentes ansiedade e desnimo. O desejo de resoluo rpida da dermatose - leva muitas vezes auto-medicao, ou aconselhada por curiosos, o que complica, altera e agrava ocasionalmente o problema clnico. As caractersticas mencionadas justificam muitos comportamentos do doente dermatolgico quando acorre consulta da especialidade pela primeira vez: frequente procurar urgncia na marcao da consulta, revelar impacincia e ocasionalmente ansiedade perante o mdico. Estudos sobre esta matria evidenciaram que em cerca de um tero de todos doentes presentes em consultas de Dermatologia valorizvel a coexistncia de factores emocionais. Perante o mdico, muitas vezes ignora ou omite elementos da anamnese, convicto de que so irrelevantes. Alm disso, porque considera que o diagnstico formulado pela simples observao, espera garantia de evoluo favorvel da doena quando recebe as indicaes teraputicas. Com certa frequncia, na sequncia do referido, resiste a outros exames para alm da observao das leses e revela impacincia quando pressionado para a sua execuo. Assim, no atendimento inicial, e tambm nos subsequentes, o papel do enfermeiro crucial, incutindo confiana e tranquilidade, explicando o modo como decorrer o atendimento e a observao mdica. A serenidade nesta circunstncia essencial. As consultas de Dermatologia so sempre muito concorridas, sendo nelas que se resolve a maioria dos problemas clnicos. Contudo, em certo nmero de casos, o internamento necessrio ou mesmo imperativo.

Os motivos seguintes determinam a maioria dos internamentos em Enfermarias de Dermatologia: 1. Realizao de procedimentos auxiliares, necessrios para confirmao de um diagnstico e / ou para esclarecimento de interpretao patognica. 2. Investigao clnica perante possibilidade da dermatose constituir manifestao cutnea de doena geral (conectivites, sndromas para-neoplsicas, etc.).

103. Tratamento de doenas que afectam reas extensas do tegumento (psorase ou eczema extensos) ou de prognstico reservado (pnfigos, linfomas, toxidermias). 4 Tratamento mdico especfico impraticvel no domiclio, interveno cirrgica ou situaes que impem vigilncia clnica permanente (corticoterapia elevada e prolongada, quimioterapia citosttica). 5. Tratamentos que no podem ser efectuados no domiclio por razes de dificuldades sociais, pela idade, via de administrao de frmacos ou cumprimento rigoroso da teraputica.

Existem em Portugal 6 unidades de internamento autnomo em Dermatologia: em Lisboa - Hospital do Desterro (43 camas), Hospital Curry Cabral (18 camas) e Hospital Santa Maria (21 camas); em Coimbra Hospitais da Universidade (29 camas); no Porto - Hospital de S. Joo (28 camas). Outros Hospitais mantm a possibilidade de internamento de doentes em Unidades Polivalentes de Internamento ou em Servios de Medicina Interna. Esta situao constitui soluo precria, de recurso, mal adaptada a doentes dermatolgicos, onde a especificidade dos actos praticados necessita conjunto de mtodos, competncias e atitudes que apenas se podem conjugar em unidades de internamento especialmente dedicadas em exclusivo especialidade.

Normas genricas para a recepo do doente na Enfermaria 1.Conhecimento prvio, junto do mdico, da situao clnica e de outros problemas eventuais do doente 2.Verificar se o boletim de internamento est correctamente preenchido 3.Esclarecer o doente sobre as normas do Servio 4.Apresentar o doente ao pessoal e outros doentes 5.Mostrar as instalaes de utilizao individual e as colectivas 6.Conceder o apoio necessrio, ajudar na resoluo de problemas e dificuldades, sejam familiares, profissionais ou outras 7.Adequar o local de instalao do doente s suas necessidades 8.Observar o doente no sentido de reconhecimento de outros problemas, psquicos e fsicos (prteses, dificuldades de mobilizao) 9.Registar em etiqueta prpria no leito o nome do(s) mdico(s) responsveis pelo doente (por via de regra Assistente e Interno hospitalares) 10.Organizar o processo clnico. Alm dos impressos prprios, verificar se o doente traz consigo quaisquer elementos para juntar ao processo, nomeadamente relatrios mdicos, anlises clnicas, resultados de biopsias ou exames de imagem e medicamentos que toma em ambulatrio.

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Cap. 3. A pele como orgo de revestimento

Pele e aparncia Organizao estrutural do rgo e relao com as funes Alteraes cutneas e mtodo e observao da pele Registos: observaes e ocorrncias Fotografia clnica em Dermatologia Exames complementares em Dermatologia O aspecto da superfcie da pele caracteriza o ser humano. Contribui para definir a raa e o sexo. O desenho da superfcie define-o ser nico na Natureza, de que constituem exemplo bem demonstrativo a individualidade das impresses digitais. Molda o corpo e evolui ao longo do tempo, modificando o aspecto individual, do nascimento senescncia. Em razo das suas caractersticas estruturais, que lhe proporcionam resistncia e flexibilidade, protege o organismo das agresses exteriores, fsicas, qumicas, biolgicas. Interfere decisivamente em algumas funes gerais do organismo, contribuindo para a sua homeostasia situao de equilbrio (do grego homoios = semelhante + stasis = permanncia) A pele sintetiza, por exemplo, vitamina D, indispensvel ao desenvolvimento geral do indivduo e, para finalidade metablica local, transforma nas glndulas sebceas a hormona masculina testosterona no seu composto mais activo di-hidro-testosterona. Atravs de elementos celulares prprios existentes na epiderme (clulas de Langerhans), efectua vigilncia e reconhecimento imunitrio de substncias que franqueiam a pele e eventualmente penetram no seu interior. Produz pigmento (melanina) por meio de clulas denominadas melancitos, protegendo assim o organismo da aco prejudicial da luz solar. Coopera nos mecanismos gerais de regulao circulatria (hemorregulao) e contribui para manter constante a temperatura do organismo, como rgo efector de dissipao ou de conservao calrica. rgo dotado de capacidade sensorial discriminativa muito apurada, informa com preciso o indivduo das caractersticas do meio exterior e das suas variaes.

PELE E APARNCIA A aparncia do indivduo, seja a concreta, seja aquela que muitas vezes imaginada pelo prprio, representa reflexo, em grande parte, do aspecto da sua pele. A preocupao em manter uma aparncia esteticamente "agradvel", para si prprio e para o seu semelhante, justifica frequentemente queixas dos doentes e a sua preocupao, por vezes profunda, com problemas dermatolgicos insignificantes. Neste mbito de correlao entre o psiquismo dos doentes e os aspectos de modificao da pele, por exemplo relacionados com a evoluo natural do rgo, explicam-se os receios exagerados do significado

12de alteraes cutneas e, noutras circunstncias, a fixao obsessiva em tratamentos mdicos, em aces de cirurgia correctora ou esttica ou, ainda, em cuidados cosmticos. Em certas afeces psiquitricas, a pele constitui rgo-alvo privilegiado, como na deluso de parasitose (em que o indivduo "sente", "v", "colhe" e "identifica" na pele micrbios ou outros agentes hipotticos de doena), na dismorfofobia (sintomas e sinais dermatolgicos inexistentes) e outras fobias (venereofobia, cancerofobia, etc.). frequente acentuarem-se fenmenos de comportamento cancerofbico por exemplo, aps campanhas dirigidas deteco precoce de cancro da pele. Outro tipo de situao de ndole psicopatolgica, consiste na provocao de alteraes cutneas, seja para obter quaisquer tipo de benefcios (afectivos, profissionais, indemnizaes), seja por perturbao primariamente psicognica, cuja interpretao e atitude so por vezes difceis, necessitando quase sempre de uma cooperao interdisciplinar, onde o papel do enfermeiro pode ser decisivo. Entre estas afeces sobressaem, pelo interesse clnico prtico, a dermatite artefacta, a patommia e as escoriaes neurticas. A dermatite artefacta (do latim ars = arte + facio = fazer), mais frequente em adolescentes do sexo feminino, consiste na auto-provocao de leses, provocadas de modo mais ou menos consciente, negando categoricamente a sua execuo. Na patommia ( do grego pathos = doena + mimesis = imitao) h uma doena dermatolgica que o doente deliberadamente agrava, ou da qual induz recorrncia. As escoriaes neurticas consistem na produo de escoriaes induzidas pelo acto de continuamente coar, picar ou de qualquer modo raspar a pele. Na maior parte dos casos o doente admite "necessidade" incontrolvel de executar estes actos - alegando prurido incoercvel, por exemplo. Esta perturbao mais frequente em doentes do sexo feminino, com falta de auto-confiana, em "stress" ou depresso. A anlise do modo de provocao de leses e as medidas para resoluo do problema subjacente, em cooperao com psiquiatra e com o dermatologista, requer muitas vezes a aco discreta e eficaz do profissional de enfermagem, em aces estabelecidas e pautadas casa a caso.

ORGANIZAO ESTRUTURAL DO RGO E RELAO COM AS FUNES A pele o maior rgo do corpo, com superfcie total que ultrapassa 1,5 m2 , embora seja pouco espessa entre 0,5 mm nas plpebras e cerca de 4 a 5 mm nas palmas e plantas. O seu peso global, incluindo a hipoderme, ora 16 a 18% do peso corporal. Assim, para um indivduo adulto com 75 Kg, o peso da pele ultrapassa os 12 Kg. A resistncia rotura muito elevada: suporta uma traco superior a 1kg/cm2. Simultaneamente revela capacidade considervel de distenso - cerca de 10 a 15% das suas dimenses, na pele do adulto.

13Possui uma vascularizao extremamente rica: em cada cm2 de superfcie cutnea existem mais de 0,5 m de vasos. O dbito circulatrio mdio global da pele foi calculado em 500 ml/minuto. Caracteriza-se, ainda, por elevada capacidade de eliminar suor: mediante estmulo trmico elevado, em perodo curto, perde entre 2 a 3 mg/cm2/minuto; em situaes extremas, a eliminao total de suor pode atingir 10 l/dia. um rgo estratificado constitudo por epiderme e derme e hipoderme. A epiderme formada pelas clulas epiteliais (ceratincitos), onde reside uma das principais defesas do rgo contra a penetrao de produtos exteriores. Integradas na epiderme encontram-se ainda os melancitos (responsveis pela cor da pele), as clulas de Langerhans (constituem a primeira linha de "identificao" imunitria das substncias que franqueiam a epiderme) e clulas sensoriais denominadas clulas de Merkel. A derme a camada do rgo situada em ligao ntima com a epiderme, responsvel pela caracterstica resistncia da pele rotura (fibras de colagnio) e pela sua elasticidade (fibras elsticas). A quantidade de gua existente na derme muito elevada, preenchendo, juntamente com a denominada substncia fundamental, todos interstcios drmicos. Na derme encontram-se integrados os vasos (arterolas, vnulas, capilares, linfticos) e os nervos, que se ramificam gradualmente da profundidade para a superfcie. Igualmente se encontram numerosas clulas na derme: umas so "residentes" - fibroblastos, histicitos, macrfagos, mastcitos; outras so migratrias e provm do interior dos vasos - linfcitos, granulcitos neutrfilos e eosinfilos. A pele ainda dotada de unidades pilossebceas (plo e glndula sebcea anexa) e de glndulas sudorparas (crinas e apcrinas). Denominam-se genericamente como "anexos" da epiderme, porque so constitudas por invaginaes deste componente cutneo. Epiderme e derme assentam sobre uma camada fibro-adiposa denominada hipoderme, constituda por septos fibrosos que prolongam a derme e por clulas adiposas.

ESQUEMA GERAL DAS ESTRUTURAS CUTNEAS: -EPIDERME E ANEXOS -- Ceratincitos -- Melancitos -- Clulas de Langerhans -- Clulas de Merkel - DERME -- Fibras --- Colagnias --- Elsticas

14-- Substncia fundamental -- Clulas --- Residentes --- Migratrias -- Vasos -- Nervos - HIPODERME -- Septos fibrosos -- Lbulos adiposos

Clulas epidrmicas (ceratincitos) e ceratinizao Os ceratincitos multiplicam-se na camada basal da epiderme e diferenciam-se progressivamente da profundidade para a superfcie, onde se transformam em finas lamelas achatadas (clulas crneas) completamente preenchidas por protenas genericamente denominadas ceratinas. A este fenmeno denomina-se ceratinizao. As clulas crneas encontram-se recobertas com a gordura e outros produtos segregados pelas glndulas sebceas e sudorparas.. Se existe muito sebo, a pele oleosa - seborreia, pele seborreica. Se existe pouco sebo, a pele tem aspecto seco, o que se refere como xerose (pele xertica). A seborreia frequente nos jovens, na puberdade e adolescncia. Na xerose, a pele descamativa, por vezes com pequenas fissuras e, frequentemente, ocasiona prurido. Observa-se frequentemente nos indivduos idosos. A ceratinizao representa o principal meio que a epiderme possui para evitar a penetrao de substncias slidas ou lquidas do exterior para o interior. Esta funo designa-se tradicionalmente como funo-barreira e reside na camada crnea. Se a camada crnea no existe, por leso da pele, as substncias que contactam a superfcie penetram facilmente atravs do tegumento e, eventualmente, entram na circulao sangunea podendo exercer aces gerais. Importa ainda referir que algumas substncias podem atravessar a epiderme mesmo com a camada-barreira ntegra. So conhecidas situaes potencialmente graves pela aplicao sobre a pele de substncias txicas que, pelas suas caractersticas qumicas tm a capacidade de atravessar a camada-barreira. Esto neste caso os compostos organofosforados usados como insecticidas agrcolas. O seu contacto acidental com a pele ou, por ignorncia, com a finalidade de eliminar parasitas (piolhos, percevejos), pode originar a morte. Noutros casos certas substncias relativamente incuas podem, em concentraes mais elevadas, penetrar atravs da pele sobretudo quando existem alteraes da superfcie que originem leso da camada-barreira.

15Sucedeu h anos em Frana caso gravssimo que originou a morte em algumas dezenas de bebs pela aplicao de p de talco contendo o anti-sptico hexaclorofeno cuja concentrao, por lapso de fabrico em determinado lote, era dez vezes superior ao valor normal.

RISCO DE ABSORO DE MEDICAMENTOS ATRAVS DA PELE: No tratamento tpico das dermatoses necessrio cuidado com aplicaes de determinados medicamentos, face ao risco da absoro per-cutnea, sobretudo nas circunstncias seguintes: quando os produtos podem originar toxicidade ou efeitos gerais indesejveis reas "desnudadas", sem epiderme. crianas (massa corporal pequena em relao superfcie da pele); doenas cutneas muito extensas (maior superfcie de absoro); tratamentos prolongados (acumulao do frmaco absorvido)

Clulas pigmentares (melancitos) e melanognese Os melancitos situam-se entre as clulas basais da epiderme. A produo do pigmento melanina denomina-se melanognese. A melanina produzida segundo um ritmo prprio em cada indivduo, o qual determina a cor da pele individual, fenmeno correntemente designado como melanizao. A referida cor resulta assim da intensidade da sntese de melanina, por programao gentica das clulas e no do nmero de melancitos existentes. A melanina, depois de sintetizada pelos melancitos, transferida para os ceratincitos vizinhos. Os melancitos sintetizam mais melanina se forem estimulados pela radiao ultravioleta - efeito de "bronzeamento". Quanto maior a melanizao, maior a proteco contra a aco da radiao sobre a pele.

Fototipos cutneos e risco de exposio exagerada luz Importa assim salientar a noo que a pigmentao da pele (melanizao) constitui o principal factor de defesa contra a aco nociva da radiao solar. Os indivduos de tez muito branca, que sintetizam menos melanina perante a exposio radiao ultravioleta da luz solar, sofrem queimaduras com grande facilidade, mesmo com exposies curtas e a horas de baixa intensidade luminosa. Tambm nestes indivduos, os efeitos prejudiciais tardios de

16exposies contnuas e/ou repetidas ao sol (envelhecimento, cancerizao) so muito mais pronunciados que naqueles que se bronzeiam mais facilmente. Nos indivduos de raa negra os melancitos produzem grande quantidade de melanina, o que lhes confere a cor negra e grande eficcia de proteco anti-luminosa. Nunca sofrem queimadura solar, mesmo com exposies luminosas intensas e as aces deletrias tardias so muito menos pronunciadas. Estes factos constituem a base que permite definir os denominados fototipos da pele humana: fototipo 1 - indivduos albinos, ou de raa branca com tez extremamente clara: perante uma determinada exposio, a pele sofre sempre queimadura e nunca bronzeia; fototipos 2, 3, 4 - indivduos tambm de raa branca, com cor de pele progressivamente mais "morena"; fototipo 5 - indivduos intensamente morenos ou mestios; fototipo 6 - raa negra: perante a mesma exposio a pele nunca se queima e o seu grau de pigmentao melnica sempre mximo. Vascularizao Os vasos e os nervos da pele ramificam-se progressivamente da profundidade para a superfcie da derme at chegarem juno dermo-epidrmica. Os vasos sanguneos da profundidade so artrias e arterolas, ramificam-se at se transformarem em capilares (ansas capilares nas papilas drmicas) e drenam depois o sangue em sentido inverso em vnulas e veias de dimetro progressivamente mais largo. Entre o sistema arterial e o venoso pode haver, na profundidade, comunicaes artrio-venosas que constituem trajectos de circulao preferencial quando esto abertos; estas comunicaes so inervadas pelo sistema nervoso autnomo. A manuteno temperatura corporal resulta do equilbrio entre a produo e a dissipao de calor. O calor aumenta, por exemplo, durante o exerccio fsico, em temperatura ambiente elevada ou em situaes patolgicas (febre). Nesta circunstncia o sistema nervoso autnomo fecha as comunicaes artrio-venosas, obrigando o sangue a preencher o territrio capilar perifrico, expondo-se para arrefecimento, mais prximo da superfcie do tegumento. Este fenmeno complementado pela entrada em funes das glndulas sudorparas crinas. O humedecimento da superfcie, com passagem do suor do estado lquido ao gasoso acentua de modo intenso a dissipao trmica. Verifica-se, assim, que a integridade do sistema circulatrio cutneo fundamental para a manuteno da constncia da temperatura corporal. Se o indivduo sofrer de inflamao difusa da pele (eritrodermia, psorase, eczema extenso, por exemplo) fica em estado de grande depleo calrica se a temperatura exterior for inferior do seu corpo. Se, pelo contrrio, a temperatura exterior for superior do seu organismo, tende a suceder o inverso, podendo ficar com temperatura elevada, sem que este facto corresponda a qualquer situao patolgica. indispensvel vigiar a temperatura destes doentes, que so "friorentos", mas tambm necessrio

17cuidado com o aquecimento excessivo, o qual pode originar hipertermia por vezes acentuada e sbita.

AQUECIMENTO DOS DOENTES COM DERMATOSES DIFUSAS Os doentes com inflamao generalizada da pele (eritrodermia) tm muito frio, mas no podem ser aquecidos excessivamente, por exemplo com radiadores dirigidos directamente para o leito. Como o sistema de regulao termo-circulatria da pele ineficaz, tendem a "adquirir" o calor externo, com aumento descontrolado da temperatura corporal .

Inervao Efectua-se por meio de nervos: sensitivos; do sistema nervoso autnomo Os primeiros conseguem grande apuro discriminativo na colheita perifrica das sensaes. A distribuio segmentar dos nervos sensitivos na pele muito caracterstica. Cada rea inervada por um nervo sensitivo, de um e outro lado do tegumento, denomina-se dermtomo . Esta distribuio explica, por exemplo, a fisionomia clnica do herpes zoster. Os nervos do sistema nervoso autnomo conduzem estmulos que so independentes da vontade. Destinam-se inervao dos vasos e das glndulas sudorparas e originam contraco ou dilatao de vasos comunicantes entre arterolas e vnulas permitindo, deste modo, aumentar ou reduzir o dbito sanguneo. A estimulao das glndulas sudorparas promove a secreo de suor. Anexos cutneos So assim designados correntemente os folculos pilossebceos (pelos e glndulas sebceas anexas), as glndulas sudorparas crinas e apcrinas e as unhas. A sua formao constitui-se a partir das clulas epidrmicas, que se diferenciam para organizar as estruturas referidas. A distribuio dos anexos e respectivas funes so muito complexas e variadas (Quadro 3.1). Colaboram em mecanismos de proteco da pele e do organismo em geral.

QUADRO 3.1 - Anexos da pele: distribuio e principais funes

18Anexos: Pelos Distribuio: Todo corpo, excepto palmas das mos e plantas dos ps Funes principais: Proteco da pele Anexos: Glndulas sebceas Distribuio: Todo corpo, excepto palmas das mos e plantas dos ps Funes principais: Secreo de gordura para lubrificao da superfcie da pele Anexos: Glndulas sudorparas crinas Distribuio: Todo corpo Funes principais: Produo de suor, para ajudar dissipao calrica no controlo da regulao trmica do indivduo Anexos: Glndulas sudorparas apcrinas Distribuio: Axilas, virilhas, regio genital Funes principais: Secreo apcrina, responsvel pelo odor corporal. possvel que este contribua para mecanismos complexos de estimulao sexual , por meio de hormonas volteis (feromonas) Anexos: Unhas Distribuio: Dedos Funes principais: Proteco e cooperao na actividade manual (preenso)

ALTERAES CUTNEAS E MTODO DE OBSERVAO DA PELE Como rgo de fronteira, situado entre o meio interior e o meio exterior, a pele "reage" em funo de estmulos internos e externos. Este facto permite considerar grandes "padres clnicos reaccionais" da pele (Ver, pg....), frequentemente de causa endgena (gentica, imunitria, etc.), cuja expressividade permite o seu reconhecimento com relativa facilidade pela observao directa. A reaco da pele traduz-se por modificaes fisiolgicas ou patolgicas que determinam: manifestaes sentidas pelo prprio (prurido, ardor, dor, etc.) e constituem sintomas subjectivos ou simplesmente sintomas (do grego symptoma = acontecimento); alteraes visveis do tegumento - sintomas objectivos, mais correctamente denominados como sinais*. * No confundir com a mesma palavra utilizada correntemente em linguagem popular para designar os

19nevos pigmentados - pequenas manchas ou ppulas escuras, resultantes de acumulao de "clulas nvicas", as quais constituem tipo particular de melancitos.

Os "sintomas objectivos" dermatolgicos so referidos e sistematizam-se como leses cutneas elementares. O reconhecimento destas leses indispensvel para: sua classificao e utilizao de terminologia correcta; interpretao das alteraes da pele que conduziram s leses; estabelecimento do diagnstico. As leses cutneas elementares representam, assim, as manifestaes da doena da pele, as quais se denominam genericamente como dermatoses. Na Medicina e na Enfermagem dermatolgicas so fundamentais a observao e o registo objectivo, cuidadoso e minucioso dos sintomas e sinais respeitantes pele, mucosas e faneras (cabelos, pelos e unhas). A fotografia constitui mtodo complementar indispensvel, mas no substitui o registo descritivo escrito.

Qual o mtodo geral de observao de um doente dermatolgico? conveniente que o "acto mdico" dermatolgico seja efectuado sempre que possvel com a assistncia de enfermeiro/a, mas sem presena prxima de outras pessoas, nomeadamente familiares ou outros doentes. Inicia-se pelo interrogatrio, que visa conhecer o modo como a doena se iniciou e o seu perfil evolutivo, desde o incio at ao momento actual, seguindo-se a colheita dos antecedentes pessoais e familiares e, finalmente a observao. Normalmente, em consulta de ambulatrio, o interrogatrio efectuado com mdico e doente sentados. Salvo indicao em contrrio, durante o exame dermatolgico o doente deve estar deitado. O ambiente deve ser confortvel. O enfermeiro deve verificar condies da sala e do leito onde se realiza a observao. Segue-se exame da pele. No desnudamento, impe-se absoluto respeito pelo pudor do doente, o qual deve permanecer tapado/a com lenol. Neste fase, o auxlio do enfermeiro frequentemente indispensvel. A observao deve ser sistemtica, com luz natural, abrangendo sempre a totalidade do rgo, com o recato adequado. As reas em observao devem manter-se destapadas apenas o tempo necessrio. A utilizao de lupa frequentemente necessria e o recurso a irradiao artificial denominada "luz de Wood" constitui apoio, nalgumas circunstncias, para a formulao do diagnstico. No exame do doente o mdico necessita de um conjunto de instrumentos que devem, em princpio, ser colocados em tabuleiro prprio, mesmo que eventualmente a sua utilizao no seja requisitada:

20Material para observao dermatolgica -luvas de observao, em plstico ou latex -algodo hidrfilo -compressas esterilizadas -caixa com alfinetes -esptulas de madeira -lcool a 95% -parafina lquida -termmetro -esfigmomanmetro -estetoscpio -lupa -lminas de vidro -lanterna elctrica

extremamente importante conhecer hbitos na actividade do doente, profissionais, domsticos, no lazer, de higiene e proteco da pele, de cosmtica, etc.. De igual modo relevante o conhecimento de tratamentos efectuados anteriormente, dermatolgicos ou outros, alm dos medicamentos que o doente usa, quer receitados por mdico, quer por auto-medicao. frequente o doente no valorizar este ltimo elemento, por no o considerar de interesse, ou por outras razes. E ainda fundamental o conhecimento de afeces que podem relacionar-se com os problemas dermatolgicos e que o doente omite, muitas vezes na convico de que a situao da sua pele independente do restante organismo. A recolha deste tipo de informaes, o papel do enfermeiro/a muitas vezes determinante, no contacto com o doente e com os familiares.

Como reconhecer as leses cutneas elementares? necessrio certo treino. A classificao fcil na maioria dos casos e fundamental que se utilize sempre a nomenclatura correcta na designao das leses. Como se classificam as leses cutneas elementares?

21Dividem-se em: primrias e secundrias: -PRIMRIAS --mancha --ppula --ndulo --tumor --vescula --bolha --pstula -SECUNDRIAS --escama --crosta --eroso -- ulcerao --fenda -- cicatriz --atrofia Definio das leses cutneas elementares: Mancha: alterao circunscrita da cor da pele Ppula: caracteriza-se por relevo na superfcie da pele e contedo slido, dimetro inferior a 1 cm Ndulo: contedo slido, maior que a ppula Tumor*: contedo slido, maior que o ndulo. * Na palavra tumor h que distinguir o significado semiolgico do patolgico, uma vez que a mesma designao se utiliza tambm correntemente como sinnimo de neoplasia. Vescula: leso com relevo na superfcie da pele, pequena, contedo lquido Bolha: contedo lquido, maior que a vescula Pstula: : leso com relevo na superfcie da pele, contedo purulento Eroso: soluo de continuidade da pele, superficial e pequena. Se linear chama-se escoriao Ulcerao: soluo de continuidade maior e mais profunda que a eroso Fenda ou fissura: ulcerao linear profunda Cicatriz: alterao cutnea resultante da reparao dos tecidos. Pode ser hipertrfica ou atrfica Quelide: tipo especial de cicatriz hipertrfica, que surge em indivduos predispostos; de incio acompanhase de inflamao, gradualmente ultrapassa os limites da rea lesada onde se estabeleceu e adquire por vezes grandes dimenses

22Atrofia: reduo dos elementos constituintes da pele.

Outros termos usados para caracterizar alteraes cutneas: Generalizao: compromisso geral da pele, sem qualquer rea poupada Eritema: mancha rosada ou vermelha que desaparece vitropresso Petquia: idem, mas que no desaparece vitropresso Prpura: conjunto de petquias Exantema: erupo cutnea de pequenas manchas Enantema: idem, nas mucosas Rosola: exantema de pequenas manchas rosadas resolutivas Telangiectasia: dilataes vasculares visveis na pele Eritrodermia: eritema generalizado, com descamao, aumento de espessura da pele e prurido Discromia: alterao da cor; aumento - hipercromia; reduo - hipocromia Liquenificao: espessamento da pele, com acentuao do desenho da sua superfcie

REGISTOS: OBSERVAES E OCORRNCIAS Os registos em Enfermagem revestem-se de importncia fundamental, pelas informaes que representam. Estas so frequentemente do maior interesse na avaliao do estado clnico do doente, no conhecimento da progresso da doena, nas decises tomadas e nos procedimentos adoptados.

Os registos possuem significativo valor mdico-legal, quando exarados em documentos do processo clnico do doente. Podem eventualmente ser decisivos no apuramento e na atribuio de responsabilidades profissionais. Como regras bsicas, os registos devem: -ser autnticos, sem interpretaes ilcitas -usar linguagem clara, concisa, pertinente e objectiva -utilizar termos correctos, sobretudo na perspectiva cientfica -conter mensagens facilmente interpretveis pelo leitor -ser escritos com ortografia correcta e legvel

23-ser assinados, com nomes imediata e claramente compreensveis

Os registos em Enfermagem constituem mtodo de arquivo de dados. Deste modo, permitem anlises retrospectivas, eventualmente com significado estatstico, facilitam a anlise crtica e avaliao das actividades desenvolvidas, bem como a eventual reformulao de planos de cuidados. Favorecem, ainda, o planeamento de actividades e asseguram a continuidade dos servios de Enfermagem. Possuem, finalmente, inegvel interesse na determinao dos custos assistenciais. As normas seguintes para os registos de enfermagem constituem directrizes emanadas da Organizao Mundial de Sade, pormenorizam as regras bsicas referidas e destacam-se pela sua importncia: registar sempre observaes de factos, sem julgamentos ou concluses; incluir todas as informaes necessrias por ordem cronolgica, escrevendo em todas as linhas de modo a que seja impossvel alterar a ordem (devem conter: data e hora); elaborar os registos o mais prximo possvel da hora a que os cuidados foram prestados; no registar antes de executar qualquer tarefa, nem deixar registos importantes para o final do turno quanto mais complicada for a situao maior deve ser a rapidez em fazer o seu registo; registar sempre a situao, quer haja ou no evoluo significativa; registar o aparecimento de um novo problema; registar a reaco do doente s aces desenvolvidas; no generalizar - por exemplo, se o doente teve dificuldade em dormir (insnias) no usar termos vagos como: "passou mal a noite" (focar: dor eventual, hora a que comeou a dormir); seguir a poltica da instituio sobre os registos e complement-la com interpretao e execuo estabelecidas em base slida; indicar sempre quem forneceu qualquer informao (doente, familiar, etc.)

Os registos das ocorrncias durante os servios de Internamento devem merecer do profissional de Enfermagem um particular cuidado: devem ser registadas todas ocorrncias com exactido, veracidade e rigor; descrever qualquer dado anormal nos doentes a seu cargo (por exemplo, aparecimento de dor - incio, localizao precisa, tipo, irradiao, etc.); descrever com pormenor, para facilitar a possvel interpretao posterior;

24evitar comentrios irrelevantes; registar sempre o que foi executado na teraputica ou tcnicas.

As notas de Enfermagem no internamento devem ser exaradas diariamente e constituem uma das principais peas dos registos efectuados, porque reflectem o que se passou no turno do servio do profissional.

Importa no esquecer registar: observaes do doente relativas e pertinentes quanto sua situao clnica; aces de diagnstico e/ou teraputica ocorridas (electrocardiograma, presena de dietista, observao mdica especializada, etc. etc.); aces de enfermagem realizadas; aces prescritas pelo mdico e executadas; reaces durante actos praticados (intolerncia a medicamentos, etc.) acontecimentos do internamento (admisso, transferncia, bito) Finalmente, no descurar determinadas normas legais: seguir as regras institucionais em vigor sobre os registos; nunca alterar registos no processo clnico do doente; no caso de lapso traar com linha recta, escrever "erro" e assinar; registar objectivamente - evitar expresses como "parece que..."

O processo clnico e a ficha clnica permanecem como as peas centrais do registo clnico. A sua preservao, mantendo-se bem organizados e arrumados deve constituir preocupao do enfermeiro. No deve ser esquecido que estes documentos representam o doente em aspectos privados e legais, e que se encontram sujeitos a sigilo profissional.

A forma de registo varia em funo de normas institucionais ou de hbitos locais, mas os factos que se

25registam so constantes (Quadro 3.2). A sua consulta por estranhos no profissionais de sade, vedada por princpio, depende de autorizao mdica, eventualmente da Direco do Servio, ou mesmo da Direco Hospitalar. Os princpios de tica profissional, nestes casos, necessitam ser salvaguardados e a defesa do doente devidamente acautelada. Fichas e processos clnicos no podem estar em acesso livre nem ser retirados do Servio salvo por razes justificadas e no devem ficar abandonados fora do seu local de arquivo. O seu transporte para fora do Hospital, s poder assim verificar-se por razes ponderosas. A sua presena em arquivo devidamente catalogado, seja pelas tcnicas tradicionais, seja por sistemas informatizados e computorizados, constitui princpio fundamental e pedra de toque de qualquer Servio de aco mdica. A existncia de arquivos centrais, em que so mantidos os elementos clnicos de vrias especialidades, correspondentes a actos assistenciais realizados em tempos sucessivos, aumenta a responsabilidade dos profissionais de sade na organizao e conservao do processo clnico individual. Quadro 3.2 :Tipo de registos no processo clnico e referentes a outros actosmdicos e de enfermagem CONTEDO: Processo clnico Histria clnica Observaes mdicas (dirio) Exames auxiliares de diagnstico Prescrio de tratamentos Dirio e notas de enfermagem FORMA: Pasta com vrios tipos de folhas e requisies CONTEDO: Marcao de exames FORMA: Quadro ou agenda CONTEDO: Plano de cuidados FORMA: Quadro / folha CONTEDO: Registo de medicamentos / dietas FORMA: Dossier / cartes CONTEDO: Registo de pensos FORMA: Dossier / folha CONTEDO: Sintomas ou sinais de toxicidade FORMA: Folha / mapas (processo)

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CONTEDO: Sinais vitais / balano hdrico FORMA: Grficos / folhas / mapas CONTEDO: Guia de acolhimentos FORMA: Folheto / livro CONTEDO: Educao para a sade FORMA: Ensino directo / material didctico CONTEDO: Registo da alta (mdico / enfermagem) FORMA: Folhas / carta / plano

FOTOGRAFIA CLNICA EM DERMATOLOGIA A fotografia um processo de produo de imagens permanentes, donde o seu papel de excelncia como registo documental em Dermatologia. O rgo pele constitui, pela sua posio e significado, um dos motivos mais acessveis em fotografia. A fotografia utiliza-se para captar "o que se v" no doente, em determinado momento. Constitui registo exacto, rpido e cmodo. A execuo de fotografias em tempos sucessivos permite efectuar a sua comparao e analisar a evoluo das situaes clnicas assim registadas. Em consequncia, facilita a apresentao e estudo de sinais ou indicadores clnicos, leses, tratamentos ou de diversos actos mdicos. O seu papel didtico em Dermatologia igualmente muito importante. Apesar da enorme divulgao da fotografia, da vulgarizao dos diversos tipos de cmaras, filmes e da facilidade de manipulao do equipamento moderno, continua a no ser fcil a obteno de boas fotografias clnicas, particularmente em Dermatologia. A pele e sua patologia tm caractersticas e simbologia prprias, que dificultam a aco registo em fotografia. A fotografia clnica em Dermatologia exige: alguns conhecimentos tcnicos; muito treino; bom senso; bom equipamento; sentido esttico;

27conhecimento dermatolgico. O fotgrafo deve estar devidamente habilitado com experincia suficiente do material, do seu manuseio e conhecer o que se pretende fotografar em cada caso. As fotografias devem ser sempre executadas em sala adequada. Importa acentuar que na enfermaria ou salas de tratamento raramente se obtm boas fotografias, por falta de condies de iluminao devidamente padronizadas, em regra mistas (luz artificial e luz dia) alm da dificuldade de enquadramento e de fundos.

A sala de fotografia, o equipamento e outros meios necessrios necessitam estar sempre em condies ptimas de utilizao - cmara, sistema de iluminao, filtros, filme, fundos, resguardos, compressas, luvas. A temperatura da sala tem que ser adequada ao desnudamento e deve ser dada ateno privacidade necessria. No esquecer o preenchimento do livro de registo, com o detalhe que o mesmo impe.

O doente a fotografar. Requisitos indispensveis Importa recordar, na preparao do doente, que um indivduo que sofre e colocado em situao de inferioridade. Para quem est diminudo, a fotografia, ao contrrio da radiografia, ecografia ou das anlises clnicas, no constitui a priori um "exame clnico" til ou necessrio. Pelo contrrio, o acto de se despir, expor as suas "mazelas", "deformidades" ou "leses", e ainda por cima sab-las registadas e no futuro poderem ser observadas por estranhos, embaraoso e gera frequentemente resistncia. A estes factos soma-se o significado da "violao da intimidade" pela nudez exposta. portanto necessrio "tacto" e empatia com o doente, explicando-lhe de forma simples, concisa, mas decidida, as razes da necessidade do registo, o seu beneficio pessoal directo e indirecto, de modo a obter a anuncia e, rapidamente, sem demoras constrangedoras, proceder sesso de fotografia. Na preparao do doente para a execuo das fotografias, necessrio: 1. conhecer as respostas s perguntas seguintes: quando vai ser fotografado? por quem vai ser fotografado? onde vai ser fotografado?

28que vai ser fotografado? 2. verificar o "estado" de reas ou leses a fotografar tm fcil "acesso"? esto "limpas"? esto aplicados cremes, pomadas, pastas (com ou sem cor) ? foram aplicados produtos corantes? h pensos, ligaduras ou restos de material de penso aderentes? mostram-se com o aspecto habitual? (evitar manipulaes desnecessrias antes da fotografia, como limpeza de descamao, retirada de crostas ou de quaisquer fragmentos das leses); retirar adornos (brincos, colares, pulseiras, anis, etc.) e limpar cosmticos 3. programar ida-e-volta sala de fotografia doente desloca-se facilmente? necessrio transport-lo? necessria ajuda na sala de fotografia? vesturio simples e de fcil manuseio? ser necessrio despir completamente o doente? vo ser expostas reas intimas? necessrio levantar e efectuar penso no estdio? no regresso enfermaria necessrio refazer pensos/ligar/tratamentos ? proceder a registo da sesso fotogrfica em notas de ocorrncias Para obteno de bons registos fotogrficos so necessrios: bom equipamento "fotogrfico" e bom "fotgrafo". Deixemos de parte o "fotgrafo" - pea chave da fotografia, para quem necessrio um mnimo de preparao, fora do mbito deste texto. Deve ser acentuado que "bom equipamento fotogrfico" no significa equipamento fotogrfico sofisticado, complexo ou muito dispendioso.. A gama de material oferecido hoje em dia no mercado varia desde o equipamento fotogrfico tipo profissional at simples cmara de foco fixo com "flash" incorporado, conseguindo-se uma relao preo/qualidade muito favorvel. O que necessitamos para uma boa fotografia dermatolgica? 1. Cmara: A mais usada e mais adequada para a maioria das situaes a que usa filme de 35mm, tipo reflex, sem flash incorporado (mas incorporvel), aberturas variveis e focagem manual, com lente do melhor ndice possvel. O elemento mais importante da cmara fotogrfica a lente. Comeam a divulgar-se as primeiras cmaras digitais para uso pessoal. Infelizmente a grande maioria das

29que se encontram disponveis no mercado no tm resoluo suficiente para obteno de registos clnicos de qualidade. As vantagens deste tipo de fotografia so, contudo, substanciais: manuseio fcil e variado; possibilidade de fotografar em condies de fraca luminosidade; no existncia de processos de revelao, dado que a fotografia electronicamente transferida para um computador, ou vdeo, ou mesmo observada imediatamente, a partir da cmara, em televisores convencionais . Com recurso a equipamento electrnico adequado podem obter-se, como produto final, fotografias convencionais a partir das digitais. 2. Iluminadores: 1 possibilidade - acoplado cmara como "flash" electrnico de baixa potncia, sincronizvel pela prpria ao efectuar disparo. Se possvel "flashes" mltiplos, pequenos, lateralmente colocados em relao lente e regulveis em relao a leses. 2 possibilidade, no estdio - iluminadores com lmpadas luz-de-dia, o mais potentes possveis, com difusores para "banho de luz"; pequenos Iluminadores facilmente colocveis para aumento de detalhes e contrastes. 3. Fundos: A escolha dos "fundos" contra os quais se fotografa os doentes muito importante. Varia com a cor da pele e as cores das leses. Recomenda-se para peles claras o fundo preto, para peles escuras o verde ou azul. Evitar motivos no lisos. Evitar quaisquer estruturas que possam ser captadas na fotografia (mveis, equipamento, materiais de observao ou de penso, etc.). 4. Filmes: Existe actualmente uma grande variedade de filmes. Agrupam-se genericamente em: "positivos" ou "reversveis" a preto/ branco e cores, destinados a diapositivos ou a revelao qumica com produo directa de positivo (tipo "Polaroid"); "negativos" a preto e branco e a cores - destinados a reproduo em papel. So comercializados em vrios formatos, o mais divulgado dos quais o de 35 mm. Os filmes a cores so balanceados para o "tipo" de iluminao para que foram fabricados - tipo A para fotografia com luz artificial (3400K), tipo B para tungestnio (3200K), "daylight tvpe" para luz dia (5500K). Existem filmes ditos profissionais, para aplicaes prprias. Comercializam-se filmes com diferentes sensibilidades luz ("velocidade"). Os mais difundidos so pelculas tipo "daylight" com sensibilidades entre 100 e 200 ASA. Encontram-se comercializados 3 tipos de filme a "preto / branco" : sensveis ao azul (sensveis luz azul e parcialmente ao ultravioleta), ortocromticos (sensibilidade aumentada aos verdes) e pancromticos (sensveis a todas as cores da luz visvel). Quando se fotografa a preto e branco pouco importa a "quantidade" da luz. O uso de filtros adequados

30indispensvel para o sucesso. 5. Registos: O registo fotogrfico constitui acto imprescindvel para que o documento-fotografia tenha utilidade. Sem ele, o documento perde valor ou , muitas vezes, intil. So necessrios 2 registos distintos: O primeiro registo efectuado no acto de fotografar, por exemplo em livro convenientemente organizado para o efeito, onde consta necessariamente: nome do doente, idade, provenincia, nmero do processo clnico ou de ficha de consulta; diagnstico rea fotografada e tipo de leso fotografada condies de execuo da fotografia O segundo registo corresponde ao documento final (diapositivo, papel), o qual numerado com tinta indelvel e colocado no local prprio (por exemplo arquivador de diapositivos ou envelopes para fotos). O referido registo consiste por via de regra em dossier com folhas amovveis correspondentes a diagnsticos por ordem alfabtica. O arquivo fotogrfico de um Servio de Dermatologia material nico de trabalho, aprendizagem e informao. Deve estar protegido (at pela "privacidade" dos dados que contem), e devidamente catalogado. A catalogao deve ser feita de modo a permitir consulta fcil e rpida. 6. Escolha do tipo de fotografia: Os documentos que se pretendem obter variam de caso para caso e necessitam por via de regra de indicaes precisas do mdico que solicita a fotografia. Como princpio geral, aconselhvel fotografar tanto quanto possvel em situaes "standard", previamente conhecidas e anteriormente experimentadas. O princpio vlido quer em relao localizao, distncia e iluminao da rea a fotografar, quer em relao aos parmetros manuais da mquina (flash, focagem, valor de abertura, velocidade do disparo) ou de automatismo, se for este o caso. Por vezes, em caso de dvida, aconselhvel repetir a fotografia com pequenas variaes de um destes parmetros (por exemplo, valor da abertura). Convm no esquecer, no entanto, que a tcnica dispendiosa - no repetir fotos se no for absolutamente necessrio. As situaes mais comuns so as seguintes: fotografia de uma situao-padro determinada (leso cutnea, por exemplo) com carcter de documentao; fotografias antes-e-depois, por exemplo leso cutnea no momento da observao e depois da sua cura.

31Neste caso, as condies de fotografia devem ser idnticas - nomeadamente a distncia da lente leso, iluminao e abertura; registo progressivo, basicamente com o mesmo objectivo da anterior, mostrando a evoluo seriada das leses, por exemplo, aps actos cirrgicos; fotografias especiais, por exemplo com luz ultravioleta para captar fluorescncia de leses.

EXAMES COMPLEMENTARES EM DERMATOLOGIA Biopsia da pele A biopsia cutnea para exame histopatolgico com fim de diagnstico constitui acto muito frequente na prtica dermatolgica. Na maior parte dos casos executa-se com puno cortante, pela comodidade, rapidez e simplicidade do procedimento. Ocasionalmente, a tcnica do puno utilizada para exrese de pequenas leses cutneas. Encontram-se comercializados punes descartveis de biopsia, circulares, de diversos dimetros: usam-se mais frequentemente os de 3, 4, 5 e 6 mm. Existem tambm punes de forma elptica, com interesse em leses alongadas ou quando se pretende efectuar sutura. Quando se deseja obter fragmento de maiores dimenses do que o proporcionado pelo puno, utiliza-se bisturi. Em leses exofticas nas quais se pretende realizar exame histolgico, realiza-se por vezes exrese tangencial com bisturi, designada correntemente como "shaving". A curetagem constitui procedimento muito frequente em Dermatologia, para exrese de pequenas leses, eventualmente com objectivo de exame histolgico. Existem comercializadas curetas descartveis de dimetros diversos. Utilizam-se mais frequentemente as de 4 e 7 mm de dimetro. Aps a biopsia com bisturi ou puno, executada sob anestesia local, o ferimento pode-se deixar cicatrizar por segunda inteno ou efectua-se aproximao dos bordos com um ou mais pontos de sutura. Na curetagem e no "shaving" no se efectua sutura. A execuo da biopsia cutnea no necessita preparao prvia. O doente deve ser esclarecido, no entanto, acerca do objectivo e da inocuidade do acto que vai ser praticado. Deve ser assegurado que o doente concorda com a realizao do exame, embora s em situaes excepcionais se imponha autorizao escrita. A actuao do enfermeiro inicia-se no contacto com o doente e preparao do material. Durante a execuo da biopsia deve encontrar-se disponvel no apoio ao mdico e. se para isso for solicitado, preenche a requisio, introduz o fragmento no frasco com o fixador, regista o nome do doente no frasco, de preferncia em etiqueta auto-colante e promove o seu envio ao laboratrio.

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MATERIAL PARA BIOPSIA CUTNEA: luvas esterilizadas cetrimida PVP iodada compressas de gaze esterilizada 10 x 10 cm seringa de 5 ml com agulha 5 cm x 0.5 mm xilocana a 2%, com e sem adrenalina punes descartveis (dimetros indicados pelo mdico) curetas descartveis (dimetro indicado pelo mdico) cabo de bisturi lminas de bisturi (ou bisturi descartvel) 1 porta-agulhas 1 pina de pontas finas 1 gancho pequeno 1 tesoura de pontas finas 1 seda de sutura 000 ligadura rolo de adesivo frasco com formol, com rtulo ebonite para sujos recipiente para objectos cortantes requisio para o laboratrio

Citologia esfoliativa (citologia de Tzanck) A utilizao do epnimo Tzanck deriva da utilizao por este autor do exame citolgico para confirmao do diagnstico do pnfigo. No entanto, o exame citolgico utiliza-se em outras situaes clnicas. Consiste na realizao de um esfregao em lmina de vidro e sua colorao por tcnica adequada, normalmente com corante de Giemsa. Este produto, constitudo por azul de metileno/eosina, muito utilizado em citologia geral e hematologia. O exame citolgico efectuado a maior parte das vezes em ulceraes cutneas, no aspirado de bolhas ou, ainda no pavimento destas, por raspagem, aps ter sido cortado o respectivo tecto.

33A execuo deste exame necessita apenas de bisturi para a raspagem e de lminas de vidro. O mdico executa o esfregao na lmina de vidro e, aps secagem ao ar, coberta com outra lmina. O conjunto embrulhado em papel onde se escreve o nome do doente e a designao "Tzanck". Envia-se ao Laboratrio de Histopatologia acompanhado da respectiva requisio em impresso idntico ao das biopsias. Exame micolgico para pesquisa de dermatfitos A pesquisa de fungos dermatfitos (ver Parasitoses) executa-se normalmente no couro cabeludo, em escamas raspadas da superfcie cutnea e em fragmentos de unhas. A colheita efectua-se: no couro cabeludo, com pina de extremidades espatuladas, do tipo das pinas de epilao; em leses cutneas superficiais, com lmina de bisturi; nas unhas, com alicate corta-unhas. A eventual limpeza prvia das leses efectua-se com ter, no se utilizando qualquer outro anti-sptico. O material recolhido colocado entre duas lminas de vidro e estas embrulhadas em papel. No exterior escreve-se o nome do doente, idade, provenincia, tipo de material colhido (cotos de cabelos, escamas de pele, unha), local da colheita (nas unhas, no esquecer se so do p ou da mo, e qual o dedo) e data da colheita. Entregar no laboratrio de micologia. Preencher requisio do laboratrio, se a houver. Exame micolgico para pesquisa de leveduras Na maior parte dos casos o produto a analisar constitudo por exsudados ou pus. Se o material abundante, pode ser aspirado com seringa e esta enviada ao laboratrio. Se escasso, colher com zaragatoa estril, introduzir em tubo prprio e enviar ao laboratrio sem demora, dado o risco de secagem que inviabiliza a pesquisa. No esquecer identificao do material entregue e preencher requisio, se a houver.

Biopsia heptica Constitui tcnica invasiva gastro-enterolgica, mas a realizao frequente em Dermatologia justifica a sua meno. Executa-se de facto com frequncia para controlo de alteraes hepticas em doentes com formas graves de Psorase a quem administrado metotrexato. frequentemente executado na Enfermaria, no prprio leito do doente. importante informar o doente da realizao do exame e suas vantagens, explicar o procedimento e moderar receios, de modo a obter a indispensvel colaborao e anuncia respectiva. Apenas em casos excepcionais necessria autorizao escrita Se o exame se realiza durante a manh o doente deve-se manter em jejum, at duas horas depois da biopsia. Se realizado noutro perodo, contactar o mdico que vai realizar o exame .

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CONFIRMAR SE FORAM REALIZADOS E / OU ESTO PRESENTES: hemograma com contagem de plaquetas tempo de protrombina e APTT* ( ambos no superiores a 10 dias) *abreviatura de activated partial thromboplastin time ecografia heptica radiografia p. a. trax protocolo correctamente preenchido e citografado

MATERIAL PARA BIOPSIA HEPTICA: conjunto (kit) prprio para biopsia heptica campos (1 operatrio e 1 tratamento) seringas: 2 de 10 ml para anestesia da pele agulhas p/inj.subcutnea (2) e intramuscular (2) soro fisiolgico - frasco de 100 ml ou ampolas luvas cirrgicas (2 pares) compressas esterilizadas l0x10 - 2 pacotes PVP iodada drmico xilocaina a 2% frasco com formol (c/ identificao do doente) adesivo ebonite para sujos contentor para objectos cortantes requisio para o laboratrio

Cuidados: -antes da biopsia --avaliao dos parmetros vitais --posicionar o utente em decbito lateral esquerdo -durante a biopsia

35--ateno a qualquer alterao do estado geral -aps a biopsia --posicionar em decbito lateral direito --ateno ao estado geral --vigilncia no local (penso)

Cap. 4. Padres de reaco cutnea. Eczema. Psorase. Eritrodermia. Dermatoses bolhosas. Conectivite

Eczema Psorase Eritrodermia Dermatoses bolhosas Conectivites Outros padres de reaco cutnea

A noo de que a pele "reage" a estmulos variados, endgenos e exgenos, constitui um dos fenmenos mais marcantes em Dermatologia. A pele "reage" com vasodilatao perante uma situao emocional - o fenmeno de "corar", to caracterstico na face. Reage com aumento da transpirao cutnea - na fronte e lbios, perante um estmulo gustativo enrgico; nas palmas das mos, perante um estmulo emocional; nas axilas, perante um estmulo trmico. Reage com formao de ppulas eritematosas fugazes, pruriginosas, se contactar com urtigas - por isso essa expresso reaccional se denomina urticria. A pele da face "reage" durante a puberdade, por estimulao hormonal, com erupo caracterstica - a bem conhecida acne juvenil. Outros e mltiplos tipos de reaco se poderiam assim enunciar, como exemplos. O facto justifica o ttulo do presente captulo, onde se abordam alguns aspectos de afeces dermatolgicas frequentes e importantes, caracterizadas por se exprimirem clinicamente por "padres de reaco" caractersticos.

ECZEMA Ezema constitui o tipo mais comum de inflamao da pele e um dos seus "padres de reaco" mais

36caractersticos - clinicamente com prurido, eritema, ppulas e vesculas. Usa-se muitas vezes a palavra dermite (ou dermatite) como sinnimo de eczema. Na realidade, dermite significa exclusivamente inflamao da pele, enquanto eczema corresponde a um tipo especial de dermite. O eczema sempre pruriginoso e surge: ou de modo agudo, podendo desaparecer; ou de modo crnico, por vezes com evoluo em crises. O eczema agudo por via de regra exsudativo - corresponde ao que na linguagem popular designado como "eczema hmido". A cronicidade do eczema decorre com secura da superfcie (corresponde ao "eczema seco", tambm em expresso popular) e a pele sofre progressivo espessamento, sempre com prurido, observando-se aumento do desenho reticulado da sua superfcie (liquenificao). O eczema crnico pode eventualmente sofrer crises de agudizao. A causa do eczema variada. A nomenclatura dos diversos tipos clnicos de eczema encontra frequentemente justificao nas referidas causas: eczema de contacto: originado pelo contacto de substncias sobre a pele. eczema de contacto alrgico: a substncia responsvel origina uma reaco alrgica quando contacta com a pele. eczema de contacto traumtico ou "irritativo": a substncia responsvel origina uma resposta inflamatria apenas pelas suas propriedades "irritantes". eczema atpico: surge originado por um mecanismo alrgico particular, denominado "atopia" (ver adiante). eczema de estase: tpico das pernas, causado pela estase circulatria eczema desidrtico: predominante nas mos e nos ps, surge em indivduos predispostos, sobretudo no tempo quente. Em alguns casos o eczema designado pelo local onde se estabelece. Trata-se de localizaes especialmente frequentes - por exemplo, eczema das mos, eczema dos ps, eczema das pernas. importante acentuar que, sob estas designaes, o eczema pode ser originado por causas diferentes. Assim, se a causa de um determinado eczema das mos for de contacto alrgico, designa-se como "eczema de contacto alrgico das mos". Na maior parte dos casos, combinam-se diversos factores na origem do eczema, embora um deles possa ser o predominante. Os eczemas de causa alrgica so muito importantes, pela frequncia e pelos problemas que originam. O que se entende por alergia? A palavra alergia significa "alterao na capacidade de reagir". Assim, se o organismo passa a "reagir" especificamente perante uma substncia (denominada alergeno), capacidade essa que no existia

37anteriormente, - o fenmeno denomina-se de "alrgico". H muitos tipos de reaco alrgica. A alergia de contacto e a atopia so apenas dois tipos de alergia que tm interesse especial em Dermatologia, no s porque originam inflamao da pele de tipo semelhante (eczema) mas ainda porque se trata de doenas frequentes e por vezes difceis de resolver. A alergia de contacto tambm denominada de "retardada" ou de "hipersensibilidade retardada". Esta designao significa que no indivduo alrgico (ou "sensibilizado") a um determinado produto, o contacto da pele com o produto determina uma reaco que apenas surge tardiamente, cerca de 12 a 24 horas depois, ocasionalmente mais tempo. Tambm denominada de "tuberculnica" porque corresponde ao tipo de sensibilizao que se observa na reaco tuberculina. Por contraposio, denomina-se hipersensibilidade "imediata" aquela em que a reaco originada pela substncia em causa surge imediatamente aps o contacto cutneo (ou administrao geral) do produto. Exemplo de alergia de contacto imediata verifica-se na sensibilizao ao ltex, a qual tem importncia nos profissionais de sade. Neste caso, o indivduo sensibilizado a esta substncia, quando utiliza por exemplo luvas de proteco em ltex, verifica imediatamente o aparecimento de ppulas urticariformes com prurido nas mos (urticria alrgica de contacto). Quando existe hipersensibilidade imediata de grau muito intenso, pode estabelecer-se risco de manifestaes clnicas gerais (crise asmatiforme, hipotenso arterial), as quais em casos extremos e muito raros podem culminar em quadro de choque (choque anafilctico). Eczema atpico A palavra atopia deriva do grego e significa "doena estranha". Esta palavra foi usada inicialmente por se ter verificado que, em certas famlias, existia uma frequncia anormal de asma brnquica, rinite e eczema, por vezes mais do que uma delas no mesmo indivduo, simultaneamente ou sucedendo-se no tempo. Sobressai assim nesta situao a noo de "herana" ou de "transmisso familiar" que condiciona a susceptibilidade para se sofrer destas afeces. Em termos prticos, no eczema atpico o que predomina a extrema "sensibilidade" da pele, que se inflama com grande facilidade mediante estmulos muito variados, na maior parte das vezes inespecficos. A idade de incio do eczema atpico varivel, mas surge muitas vezes na primeira infncia, por via de regra depois dos 3 meses de idade. O prurido intenso, a inflamao da pele na maior parte dos casos acentuada, a exsudao considervel. A evoluo caprichosa, com perodos de exacerbao intervalados por pocas de melhoria. Com o decorrer do tempo circunscreve-se, acantona-se em algumas reas e a pele tende a liquenificar-se. O tratamento do eczema atpico difcil, especialmente na criana,. A orientao por mdico dermatologista aconselhvel. O prurido persistente gera importante sofrimento na criana e necessita ser eliminado. A situao gera angstia nos familiares. No devem ser utilizados medicamentos gerais ou tpicos que no tenham sido

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prescritos pelo mdico. A ligadura das reas atingidas acalma o prurido e benfica na evoluo da doena.

OS PAIS DA CRIANA COM ECZEMA ATPICO NECESSITAM DE ACONSELHAMENTO E ORIENTAO

Importa esclarecer sobre o significado da doena e convenincia de evitar atitudes precipitadas, empricas ou de aconselhamento por leigos. A criana com eczema atpico deve ser pouco lavada: os banhos prolongados, a frico da pele durante a lavagem e durante a secagem, devem ser reduzidos ao mnimo. indispensvel grande cuidado com o vesturio: as crianas com eczema atpico toleram muito mal roupa de l ou com fibras sintticas. Usar em contacto com a pele apenas vesturio de algodo, de consistncia macia e textura suave, sem constries. A pele da criana atpica necessita ser "lubrificada" com uma emulso, tipo "leite corporal". A pele atpica por vezes no tolera bem os leos. Cuidado com e exposio solar e, sobretudo, com o calor! Embora a exposio radiao ultravioleta seja til, constituindo mesmo mtodo de tratamento nalgumas circunstncias, as primeiras exposies ao sol devem ser muito cautelosas. Se a doena se encontrar em actividade, a ida praia desaconselhvel. A eliminao emprica de produtos alimentares, na convico de que possam constituir factor causal da doena, no encontra na maior parte dos casos justificao plausvel. Se houver suspeita que parea fundamentada, ela deve ser referida ao mdico assistente. O eczema atpico no adulto frequentemente persistente e muito incomodativo. A orientao pelo mdico dermatologista indispensvel. Eczema de contacto alrgico Surge pelo contacto com substncias (alergenos) a que a pele se tornou alrgica. H assim uma primeira fase - de sensibilizao - de durao sempre indeterminada, em que o indivduo contacta contnua ou esporadicamente com o alergeno. Esta fase, contudo, no inferior a 5 a 7 dias. Quando o indivduo est sensibilizado, qualquer contacto com o alergeno determina, nesse local, uma reaco de eczema com intensidade varivel, que pode evoluir de forma aguda ou crnica, eventualmente com disseminao para alm da rea contactada. Em alguns casos, s se verifica eczema de contacto se, simultaneamente, houver exposio luz. Esta

39situao denomina-se de "eczema por foto-sensibilidade alrgica". O local de desencadeamento do eczema de contacto alrgico corresponde ao(s) ponto(s) de contacto com o objecto ou substncia a que o indivduo se encontrava sensibilizado. O intervalo entre o incio do contacto e o desencadeamento da reaco oscila, por via de regra, entre as 12 e 24 horas, ocasionalmente mais tempo. Quais so os alergenos mais comuns? So numerosos. Entre os mais frequentes citam-se: Certos metais, de que o nquel e o crmio merecem referncia especial. No caso do nquel, a alergia surge na maior parte dos casos pelo contacto com objectos de bijuteria como brincos, colares de fantasia e fivelas, por exemplo, fabricadas com este metal. No caso do crmio, a alergia estabelece-se perante o contacto de materiais que contm este metal, como os objectos de couro ou o cimento. O eczema de contacto pelo cimento corresponde frequentemente a doena profissional. Medicamentos de uso tpico. Importa acentuar que os medicamentos tpicos so a segunda causa mais frequente do eczema de contacto alrgico, quer pelo seu princpio activo, quer pelo excipiente ou pelos aditivos. Constituem exemplos de substncias de uso tpico sensibilizantes como o mercrio, anti-histamnicos, medicamentos anti-infecciosos, anestsicos locais, conservantes dos cremes e pomadas, lanolina, etc.. Os cosmticos, como os perfumes e o verniz das unhas Componentes das borrachas, resinas, corantes substncias vegetais, etc. Verifica-se, assim, que alm de causas iatrognicas (do grego iatros, relativo medicina + genesis, tambm do grego, origem), so importantes as causas relacionadas com o contacto com objectos de uso quotidiano, como o calado ou o vesturio, alm das causas ocupacionais e/ou profissionais, por exemplo: nos operrios da construo civil - o cimento, as tintas; nas cabeleireiras - as tintas do cabelo, os leos de permanente; nos padeiros - as farinhas, os conservantes; nos profissionais de sade - as luvas de borracha , os medicamentos; no trabalho domstico - as lavagens repetidas das mos, o uso de detergentes mais ou menos agressivos, a preparao de alimentos como o alho, a batata e a cebola. Importa acentuar, assim, que frequentemente o eczema de contacto alrgico adquire importncia como doena profissional ou ocupacional. Na confirmao do diagnstico do eczema de contacto alrgico a realizao de "provas epicutneas" com os alergenos suspeitos constitui tcnica da maior importncia e interesse. Estes alergenos encontram-se comercializados nas concentraes adequadas e em "baterias" especiais, a usar conforme as situaes e as suspeitas clnicas.

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O papel do profissional de Enfermagem pode ser determinante quando se encontra sob sua responsabilidade a execuo das provas epicutneas, aps as indicaes recebidas do mdico.

Provas epicutneas Consistem na aplicao, no dorso do doente em estudo, de adesivos providos de pequenos "depsitos" onde se colocam os alergenos. Os adesivos que se utilizam correntemente so os seguintes: 1. Finn Chamber - cmaras de alumnio de 8mm de dimetro colocadas em tiras de cinco ou dez ou individuais, sobre adesivo poroso. 2. IQ Chamber - cmaras de plstico com 10mm de lado, colocadas em tiras de dez sobre adesivo poroso. So cobertas por placas com dez alvolos, sobre as cmaras, que permitem guardar no frigorfico sries previamente preparadas em boas condies de conservao. 3. Leukotest - so tiras de adesivo com cinco locais de apsito, constitudos por algodo hidrfilo, rodeado por um anel de polietileno. No que respeita aos alergenos, utiliza-se correntemente no nosso Pas uma srie standard adoptada pelo Grupo Portugus de Estudo das Dermites de Contacto (GPEDC), que actualmente comporta trinta alergenos preparados em vaselina branca e fornecidos em seringas, excepto o formaldedo e o kathon CG, cujo veculo a gua e so fornecidos em frascos conta-gotas. Alm da srie standard h sries complementares como dos cosmticos, das cabeleireiras, veculos e conservantes, antibiticos, anti-inflamatrios, do calado e do vesturio, dos dentistas etc. que se utilizam conforme o quadro clnico e actividade do doente. No estudo do eczema de fotossensibilidade alrgica utilizam-se a "srie dos fotoalergenos" ou a "srie dos filtros solares", que so aplicadas na pele em duplicado para numa segunda fase, se efectuar irradiao de uma das sries. Preparam-se tambm os medicamentos ou os produtos trazidos pelo doente que possam ter interesse para o esclarecimento da situao.

MATERIAL NECESSRIO PARA EXECUO DE PROVAS EPICUTNEAS Adesivos para as provas ( indicao mdica)

41Srie de alergenos (indicao mdica) Lpis dermogrfico Tesoura Rolo de adesivo hipo-alergnico Frasco com ter Gaze hidrfila

Execuo: Explicar ao doente como vo os adesivos ser colocados Sentar o doente num banco Desnudar o dorso Os adesivos foram entretanto colocados na bancada, orientados no sentido horizontal. As cmaras so preenchidas da esquerda para a direita pelos alergenos pela ordem previamente estabelecida Os adesivos so colocados no dorso, de cima para baixo e da esquerda para a direita, evitando aplicar sobre a rea da coluna vertebral, para no se descolarem facilmente com os movimentos So delimitados com lpis dermogrfico Aplicar adesivo anti-alrgico de reforo Dever retirar os adesivos 48 horas mais tarde, uma a duas horas antes de se efectuar a 1 leitura s 48h No caso dos fotoalergenos os adesivos apenas so retirados na altura em que se irradia, s 48h Recomendaes ao doente: Manter os adesivos colados durante 48 horas: no pode lavar o dorso durante este perodo S retirar algum dos adesivos se ocorrer reaco inflamatria particularmente intensa Evitar exerccios fsicos ou outras aces que possam descolar os adesivos Se houver descolamento de algum dos adesivos, no os tentar recolar

PSORASE A Psorase doena comum - est presente em cerca de 2 a 3% da populao. Nas famlias em que h indivduos com Psorase, a prevalncia aumenta para cerca de 30%. Tal facto significa que existe tendncia, determinada geneticamente, para se sofrer de Psorase. Contudo, a transmisso no "obrigatria", por

42exemplo de pais a filhos. A afeco muitas vezes "salta" geraes. A causa da doena ainda se encontra mal esclarecida, mas as manifestaes cutneas resultam essencialmente da proliferao acentuada das clulas epidrmicas (ceratincitos) que, por esta razo, se acumulam e descamam na superfcie cutnea, com aspecto classicamente comparvel a fragmentos de cera. . Em qualquer doente, a Psorase pode estar: em "actividade", com expresso clnica varivel, por vezes discreta, outras vezes intensa; "latente", sem quaisquer manifestaes clnicas. Tipos clnicos e caractersticas mais importantes: Existem diversos tipos clnicos de Psorase, de que os mais importantes se esquematizam como segue: VULGAR ERITRODRMICA PUSTULOSA ARTROPTICA

Os tipos referidos (e ainda outros, menos comuns) podem associar-se entre si ou evoluir no tempo, de um tipo para outro.

Psorase vulgar a forma mais frequente. As leses elementares so manchas eritematodescamativas e constituem padro de reaco cutneo caracterstico. A cor do eritema varia entre o rosado e o vermelho vivo e a intensidade da descamao tambm varivel. As escamas por via de regra soltam-se com facilidade. corrente o compromisso das unhas, por vezes reduzido a discreto "picotado", outras vezes muito pronunciado e atingindo todas unhas. Inicia-se na maior parte dos casos no adulto jovem, mas nem sempre assim sucede - pode aparecer em qualquer idade. pouco ou nada pruriginosa, embora com excepes. As localizaes predominantes so os cotovelos e joelhos, regio dorsolombar e couro cabeludo. Pode disseminar em qualquer rea da pele, mas raramente compromete a face. Evolui de modo persistente, muitas vezes por surtos, com perodos de agravamento e de remisso. As leses, quando desaparecem, deixam a pele com aspecto normal. A Psorase vulgar no se acompanha de sintomas ou sinais gerais. Nas formas descritas como "artroptica" e "pustulosa generalizada" , pelo contrrio, existem importantes manifestaes gerais.

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Psorase eritrodrmica Resulta da generalizao da Psorase, isto , compromisso da totalidade da pele, no existindo qualquer rea poupada. Psorase artroptica Associa formas de expresso cutnea frequentemente grave e rebelde teraputica, com quadros de reumatismo intenso, progressivo, deformante e incapacitante, conduzindo com o tempo frequentemente invalidez. Psorase pustulosa Caracteriza-se, como o nome indica, pelo aparecimento de pstulas, muitas vezes sobre leses preexistentes de Psorase. Os casos de disseminao de Psorase pustulosa podem revestir-se de gravidade considervel. H, assim, dois tipos principais de Psorase pustulosa: uma localizada, muitas vezes nas mos e ps; outra disseminada, por vezes com importantes manifestaes gerais associadas (febre, prostrao, compromisso ocasional de rgos internos). Atitude perante o doente com Psorase O doente com Psorase deve ser informado com objectividade e clareza acerca da doena, orientado e apoiado nas suas dificuldades. Verifica-se frequentemente no doente a convico de que padecendo de afeco "incurvel", no "vale a pena" grande determinao no tratamento. Esta noo errada e necessita ser corrigida. De facto, a evoluo da doena ondulante, com remisses muitas vezes prolongadas, sendo possvel a sua induo com o tratamento correcto. As dificuldades experimentadas anteriormente pelo doente na sua vida de relao, quer originadas pela prpria doena, quer pelos tratamentos tpicos pouco eficazes e incomodativos, geram muitas vezes desnimo. Constituem ocasionalmente razo para que o doente se fixe na aplicao de corticosterides de alta potncia, os quais, possuindo no incio grande eficcia e rapidez na actuao, passam mais tarde a originar reactivao rpida da doena, quando o seu uso interrompido. O facto conduz muitas vezes e progressivamente utilizao diria, com graves inconvenientes: progressiva ineficcia da aco com agravamento progressivo da doena, pustulizao, atrofia cutnea, telangiectasias, infeces associadas, dispndio muito elevado, etc.. Em situaes extremas tem sido observadas situaes de hipercorticismo, por absoro percutnea dos corticides tpicos (doena de Cushing iatrognica).

44Noo tambm errnea, comum, frequente em mes, o da transmisso inevitvel da doena aos descendentes. O facto causa de ansiedade ou mesmo angstia, com a valorizao de qualquer pequena alterao cutnea na pele das crianas como representando o incio da doena. Outra ideia errada, que colocada ocasionalmente por indivduos menos esclarecidos, a possibilidade do contgio da doena. Mesmo que esta questo tenha sido clarificada, a sensao de repulsa que o doente sente nos conviventes e familiares constitui motivo de sofrimento. O risco de generalizao, com atingimento da face, sobretudo em mulheres jovens, representa muitas vezes receio que gera tambm angstia. Igualmente hipteses imaginadas de complicaes da doena, como a cancerizao, so referidas de modo ansioso e pouco racional, por vezes apenas formuladas de modo indirecto. Em qualquer dos casos, estas dvidas ou receios no devem ser minimizados ou encarados de modo displicente e sim objecto de esclarecimento sereno e minucioso. Mtodos de tratamento Consideram-se os tratamentos como locais ou gerais, estes ltimos por administrao oral ou parentrica. Nos tratamentos locais destaca-se pela inocuidade, eficcia e simplicidade a aplicao de radiao ultravioleta. Os medicamentos tpicos mais usados so os que se mencionam no Quadro 4.1. Contudo, existem tcnicas especiais de tratamento, que combinam os produtos referidos, das quais se mencionam a seguir as mais usadas. Quadro 4.1 Medicamentos tpicos mais usados na psorase MEDICAMENTO: CIDO SALICLICO EFICCIA: Pequena: remove sobretudo a descamao VANTAGENS: Incuo Simplicidade de aplicao. Formas e concentraes variadas. DESVANTAGENS: Pouco efeito sobre a afeco MEDICAMENTO: ALCATRES EFICCIA: Moderada VANTAGENS: Incuos. Econmicos. Tm interesse sobretudo em combinao com outros medicamentos DESVANTAGENS: Sujam pele e roupa. Odor desagradvel MEDICAMENTO: CRISARROBINA E CIGNOLINA EFICCIA: Elevada VANTAGENS: A eficcia relativamente constante DESVANTAGENS: Custo. Sujam pele e roupa. Irritantes primrios MEDICAMENTO: CORTICOSTERIDES EFICCIA: Elevada mas transitria. Recidiva inevitvel aps a interrupo

45VANTAGENS: Simplicidade de aplicao Boa tolerncia. DESVANTAGENS: Efeitos colaterais importantes. Custo elevado. MEDICAMENTO: CALCIPOTRIOL EFICCIA: Moderada aelevada VANTAGENS: Simplicidade de aplicao Boa tolerncia. DESVANTAGENS: absorvido, com efeitos colaterais significativos. Custo elevado

Mtodos clssicos de tratamento tpico Merecem referncia o mtodo de Goeckerman e o mtodo de Ingram, utilizados em regime hospitalar, seja em internamento permanente ou parcial ("hospital de dia" e "hospital de noite") . O uso destes mtodos muito antigo e, actualmente, na maior parte das Clnicas utilizam-se modalidades destes tratamentos com variaes apreciveis. O mtodo de Goeckerman utiliza o alcatro da hulha (coal tar), seja em forma pura ou incorporado em pasta, seja em soluto de alcatro saponificado (aplicao directa ou banho), em combinao com irradiao ultravioleta. O coaltar saponinado (tintura de alcatro mineral saponinado) obtido por "digesto" do alcatro mineral com tintura de quilaia e corresponde a uma emulso de leo em gua. Mtodo de Goeckerman: pasta de alcatro com concentrao entre 2 e 10% (indicao mdica) esptulas de madeira Aplicar com esptula o alcatro em todas leses e manter o doente embrulhado em lenol durante 2 horas. Em seguida, limpar a pele com parafina lquida e efectuar irradiao ultravioleta B em dose suberitematognica, depois de retirar completamente o alcatro.

O mtodo de Ingram utiliza combinao de crisarobina com alcatro e radiao ultravioleta (ver adiante). Crisarrobina um produto extrado da rvore dominada Andira araroba e conhecido h mais de um sculo como "p de Goa". Utiliza-se em concentraes crescentes ( por exemplo entre 1% e 5%), conforme a tolerncia da pele. A substncia activa a antralina (tambm referida como ditranol ou cignolina) e as concentraes usadas so inferiores s da crisarobina (entre 0,1 e 0.5%, excepcionalmente mais elevadas), empregadas tambm

46de modo crescente. O excipiente utilizado varivel (por exemplo vaselina), mas a associao com cido saliclico indispensvel, porque aumenta a estabilidade do produto. Existe especialidade farmacutica com concentraes de antralina de 0.1%, 0.25% e 0.5%, cuja principal vantagem a regularidade de aco, a qual no se consegue com os preparados de farmcia oficinal. Por via de regra o tratamento com a tcnica de Ingram utiliza banho prvio com coaltar saponinado, com 60ml de coaltar saponinado em 120 litros de gua.

MTODO DE INGRAM: A) Tratamento com alcatro como no mtodo de Goeckerman acima descrito; classic